TUTORIAL 1

BLOK RESPIRASI

SKENARIO : Lagi-lagi batuk darah

Pak Bebun adalah seorang anggota pasukan kuning yang hidup bersama istri dan keempat anaknya, serta 2 cucunya yang masih balita. Usia pak Bebun saat ini 55 tahun, tinggal di daerah sekitar pabrik rokok reco pentung. Pak Bebun seorang perokok berat, tiap harinya sekitar 10-15 batang rokok yang digulung sendiri dihisapnya sampai habis.

Lanjutan..
Suatu hari pak Bebun batuk-batuk dengan sedikit sesak, kemudian oleh istrinya dibawa kerumah sakit terdekat, dari anamnesis didapatkan bahwa pak Bebun sudah mwnderita batuk-batuk sejak 3 bulan yang lalu disertai haemoptoe dan kali ini adalah yang ketiga kalinya. Pada pemeriksaan didapatkan: vital sign dalam batas normal, konjungtiva anemis. Ronchi pada apex paru kanan dan kiri, stem fremitus normal.

Klarifikasi istilah
Stem fremitus : getaran yang terasa pada palpasi berasal dari laring menjalar ke bronchus. (dorland) Haemoptoe : dahak yang bercampur darah yang disebabkan lesi pada pembuluh darah di paru (ipd) Ronchi : suara pernapasan yang kasar dan kering yang disebabkan oleh obstruksi salauran nafas di tenggorokan atau saluran bronchus (dorland)

Lanjutan
Dyspnea : (sesak nafas) yaitu keluhan yang sering memerlukan penanganan darurat tetapi intensitas dan tingkatannya dapat berupa rasa tidak nyaman di dada yang bisa membaik sendiri (ipd) Batuk : suatu refleks nafas yang terjadi karena adanya rangsangan reseptor iritan yang terdapat di seluruh saluran nafas (ipd)

TOPIK
Haemoptoe Ronchi apex paru Batuk sejak 3 bulan lalu Sesak

DISEASE
Bronkiektasis PPOK (bronkhitis kronik dan emfisema) Ca paru TB paru Pneumonia

RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana etiologi dan patofisiologi dari haemoptoe ? 2. Bagaimana hubungan rokok terhadap gejala yang timbul pada pasien ? 3. Apa saja definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinik,anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan dari DD? 4. Bagaimana mekanisme ditemukannya ronchi apex kiri dan kanan? 5. Bagaimana mekanisme batuk?

HIPOTESIS
1. - Etiologi : infeksi, neoplsma, pnyakit kardiovaskuler - Patofisiologi :

2.- sesak nafas 3. Ronchi :

LEARNING OBJECTIVE
1. Mahasiswa mampu mengetahui tentang anatomi, histologi dan fisiologi sistem pernafasan. 2. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan tentang haemoptoe. 3. Mahasiswa mampu mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gejala klinik,anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,prognosis, komplikasi , pencegahan dan penatalaksanaan dari DD (bronkiektasis, Ca paru, Pneumoni, Tb Paru, PPOK (Bronkhitis kronis dan emfisema paru))

PEMBAHASAN

Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi

HEMOPTISIS

DEFINISI
Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara. Warna darah merah segar dan tampak bercampur dengan lendir dan tampak berbusa karena ada gelembung udara.

ETIOLOGI
Tanda-tanda batuk darah: 1. Didahului batuk keras yang tidak tertahankan 2. Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam saluran napas 3. Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan 4. Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari kemudian warna menjadi lebih tua atau kehitaman 5. pH alkalis 6. Bisa berlangsung beberapa hari 7. Penyebabnya : kelainan paru

1. 2. 3.

Keradangan Tuberkulosis Bronkiektasis Pneumonia Bronkitis Neoplasma Ca paru Adenoma Lain-lain Infark paru Mitral stenosis Trauma Hipertensi pulmonal primer

PATOFISIOLOGI
Faktor resiko Iritasi bronkus & bronkiolus Hipersekresi mukus

infeksi

Inflamasi mukosa jalan nafas

Arteri bronkialis hipertrofi

hemoptoe

 Pembagian: Pursel: Derajat 1: bloodstreak Derajat 2: 1 30 ml / 24 jam Derajat 3: 30 150 ml / 24 jam Derajat 4: 150 500 ml / 24 jam Massive : > 500 ml / 24 jam Johnson: Single hemoptysis: < 7 hari Repeated hemoptysis: > 7 hari Frank hemoptysis: darah saja

DIAGNOSIS
Anamnesis Deskripsi hemoptisis
- blood-streaking dengan sputum mukopurulen atau purulen bronkitis - Produksi sputum kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum bronkitis kronik eksaserbasi akut. - Demam dengan blood-streaked purulent sputum pneumonia - sputum yang berbau busuk abses paru - produksi sputum kronik dan banyak bronkiektasis - Pleuritic chest pain akut dan dispneu dengan hemoptisis emboli paru.

 Pemeriksaan lab o DL o Sputum Pemeriksaan Penunjang o Foto Thorax

PENATALAKSANAAN
Tujuan: Menghentikan perdarahan Mencegah obstruksi jalan napas Dukungan terhadap fungsi vital pasien Terapi penyakit dasar Terapi Konservatif Bila perdarahan sedikit (15-20 ml/24 jam) pasien cukup ditenangkan Pasien diistirahatkan, tirah baring hindari manipulasi dada berlebihan Bila darah keluar banyak jangan diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan
darah sedikit dapat diberi antitusif Oksigen Cairan/ Transfusi darah Antibiotik Sedasi ringan

Terapi Bedah: 1. Terapi kolaps 2. Embolisasi arterial 3. Reseksi paru

Indikasi tx bedah: 1. Batuk drh profus, sulit dihentikan konservatif 2. Batuk drh berulang, sering masif

KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Komplikasi: Asfiksia krn sufokasi, syok hipovolemik, pneu-monia aspirasi, atelektasis, penyebaran infeksi Kematian asfiksia & syok Prognosa, ditentukan oleh: 1. Derajat batuk darah 2. Penyakit dasar 3. Penanganan

TB

Definisi
Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA).

 Indonesia termasuk urutan ke 5 besar. Selain itu, TBC dapat juga menyerang kulit, kelenjar limfe, tulang, dan selaput otak. TBC menular melalui droplet infeksius yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus, TBC juga ditularkan melalui susu. Pada keadaan yang terakhir ini, bakteri yang berperan adalah Mycobacterium bovis.

Klasifikasi WHO :
Terapi TB dibagi menjadi 4 kategori: Kategori 1 ditujukan terhadap : -kasus baru dengan sputum positif -kasus baru dengan bentuk TB berat Kategori 2 ditujukan terhadap : -kasus kambuh -kasus gagal dengan sputum BTA positif. Kategori 3 ditujukan terhadap : -kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas. -kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori 1. Kategori 4 ditujukan terhadap : -TB kronik.

Cara penularan:
Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk. Pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Patogenesis :
Dibagi menjadi : 1.Tuberkulosis primer 2.Tuberkulosis sekunder

Tuberkulosis primer
Penularan pada primer terjadi akibat kuman di batukkanudara droplet nuclei. kuman dapat bertahan hidup di tempat lembab, selama beberapa hari bahkan sampai beberapa bulan.

Gejala klinis :
Demam hilang timbul, dapat mencapai 40-41 c, dipengaruhi daya tahan tubuh. Batuk / Batuk darah adanya iritasi bronkus membuang produk* radang keluar. Sifat batuk : batuk kering (non-produktif) setelah timbul peradangan produktif (menghasilkan sputum) jika berlajut batuk darah karena pecahnya pembuluh darah pada (bisa juga ada ulkus pada dinding brokus). Sesak nafas jika infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru paru. Nyeri dada jika infiltrasi radang sudah sampai pleura pleuritisjika bergesekan akan nyeri dada. Malaise anoreksia, tdk ada nafsu makan, BB menurun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll.
0

 Gejala khusus Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejangkejang.

Pemeriksaan fisis :
Adanya konjungtiva anemis Subfebris BB menurun Bila lesi di apeks paru infiltrat agak luas perkusi redup, auskultasi suara napas bronkial. Didapatkan juga suara ronki basah, kasar dan nyaring.

Pemeriksaan penunjang :
Radiologis Laboratorium - Darah - Sputum - Tes tuberkulin

Penegakan Diagnosis
Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rontgen dada (thorax photo). Uji tuberkulin.

 Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah.

 Ada empat hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan definisi kasus-yaitu Organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paru Hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung : BTA positif atau BTA negative Riwayat pengobatan sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati Tingkat keparahan penyakit : penyakit ringan atau berat

TERAPI
DOTS (Direct Observed Treatment Shortcourse). Obat yang digunakan adalah kombinasi dari : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, dan Streptomycin. Pengobatan dilakukan dalam waktu 6-8 bulan secara intensif dengan diawasi seorang PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk meningkatkan ketaatan penderita dalam minum obat.

Komplikasi :
Digolongkan menjadi 2 : - Komplikasi dini : pleuritis, efulsi pleura, emfisema, laringitis, poncets arthropathy. - Komplikasi lanjut :Obstruksi jalan nafas SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru,sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Pneumonia

Definisi
Pneumonia:
Peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Istilah yang dipakai bila peradangan terjadi oleh infeksi akut (merupakan penyebab tersering) Bedakan dengan pneumonitis
Pneumonitis : proses peradangan non infeksi

Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan

Pneumonia komunitas Pneumonia Nasokomial

Endemik , terjadi diluar RS Pada anak muda/orang tua

Didahului perawatan di RS
Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronis

Pneumonia recurens

Pneumonia aspirasi Pneumonia pada gangguan Imun

Alkoholik Usia tua

Pada pasien transplantasi AIDS

Klasifikasi Pneumoni berdasarkan lokasi

Pneumonia lobaris
konsolidasi mengenai 1 lubus / lobuslobus paru infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus.

Pneumonia lobularis/bronchopneumoni

Etiologi
Pneumonia Komunitas
Str. Pneumoniae M. Pneumoniae Chlamydia pneumoniae H. Infuenzae S. aureus, Ps. Aeruginosa

Pneumoni Nasokomial
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (selang infus) P. aeruginosa dan Enterobacterium ( pemakaian ventilator)

 Pneumonia gangguan Imun

Jamur, mikobakterium, virus

Pneumonia Aspirasi
kuman anaerob obligat ( Peptococcus, Klebsiella pneumoniae, Staphyiococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteriodes melaninogenicus, Peptostreptococcus)

Patofisiologi
Pada bacterial pneumonia, infeksi menjadi triggers terjadinya alveolar inflammation and edema. Hal ini mengakibatkan terbentuknya area ventilasi lambat dengan perfusion yg normal. Capillaries become engorged with blood, causing stasis. As the alveolocapillary membrane breaks down, alveoli fill with blood and exudate, resulting in atelectasis.

 In viral pneumonia, the virus first attacks bronchiolar epithelial cells. This causes interstitial inflammation and desquamation. The virus also invades bronchial mucous glands and goblet cells. It then spreads to the alveoli, which fill with blood and fluid. In advanced infection, a hyaline membrane may form.

 In aspiration pneumonia, inhalation of gastric juices or hydrocarbons triggers inflammatory changes and inactivates surfactant over a large area. Decreased surfactant leads to alveolar collapse. Acidic gastric juices may damage the airways and alveoli. Particles containing aspirated gastric juices may obstruct the airways and reduce airflow, leading to secondary bacterial pneumonia.

Gejala Klinis
Batuk Produksi sputum Pleuritic chest pain Demam Wide range of physical signs, from diffuse, fine crackles to signs of localized or extensive consolidation and pleural effusion Dyspnea Tachypnea Malaise Penurunan suara nafas

Penegakkan Diagnosis
Untuk pengarahan Tx, bentuk & luas penyakit, tingkat keparahan, perkiraan jenis kuman. Anamnesis : (utk mengetahui m.o. penyebab)
Evaluasi faktor Px/predisposisi (PPOK H. Influenza; peny. Kronik (kuman jamak); kejang (aspirasi gram (-), anaerob; dll) Usia pasien : bayi (virus), muda (M. Pneumonie), dewasa (S. pneumonia) Awitan : cepat.akut dgn rusty coloured sputum (S. Pneumoniae); perlahan dgn batuk,dahak sedikit (M. Pneumoniae)

 Pmx Fisik : Tergantung etiologi, usia, keadaan klinis

Awitan akut : kuman patogen (S. Pneumoniae, Streptococcus spp, Staphylococcus) awitan insidious, ringan pd lansia klasik/ imunitas : kuman << patogen/oportunistik (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, dll) Tanda konsolidasi paru : perkusi paru pekak, ronki nyaring, suara pernafasan bronkial

Pemeriksaan Penunjang
Non Invasif
Foto torak AP-lateral Darah perifer lengkap Kultur sputum dan pewarnaan Gram Kultur darah (spesifik, 10-15 %) Deteksi cepat antigen dan serologik

Invasif
Pungsi pleura Bronchoalveolar lavage Biopsi transbronkial Open lung biopsy

Foto torak
Petunjuk etiologi Virus : corakan bronkovaskuler bertambah, peribronchial cuffing, overaeration. Mikoplasma : biasanya konsolidasi lobaris Bakteri : pneumococcus : air bronchogram S aureus : difuse bilateral, corakan peribronhial bertambah, infiltrat halus sampai ke perifer. Manfaat menunjang diagnosis, tidak menentukan etiologi menentukan luas/beratnya penyakit menentukan komplikasi tindak lanjut normal dalam 3-4 minggu

Pemeriksaan darah
Lekositosis (>15.000/ul) sering dijumpai Dominasi netrofil (pergeseran ke kiri) bakteri LED dan CRP tidak khas

Penatalaksanaan
Antimicrobial therapy (varies with causative agent) Humidified oxygen therapy Mechanical ventilation High-calorie diet and adequate fluid intake Bed rest Analgesics Positive end-expiratory pressure to facilitate adequate oxygenation in patients on mechanical ventilation for severe pneumonia

Komplikasi
Infeksi ekstrapulmoner Meningitis Arthritis Endokarditis Perikarditis Peritonitis Empiema

Non-infeksi ekstrapulmoner Gagal ginjal Gagal jantung Emboli paru/infark paru IMA

Komplikasi lain : ARDS, gagal organ jamak, pneumonia nosokomial

Pencegahan
Pneumonia Komunitas (di luar negeri) Pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokus pada :
Orang beresiko tinggi (gangg. Imunologi, penyakit paru kronik, hepar, ginjal, jantung) Penghuni rumah jompo/rumah penampungan penyakit kronik Usia > 65 th

Pneumonia Nosokomial
Faktor inang Nutrisi adekuat Reduksi/penghentian Tx imunosupresif Tempat tidur kinetik Obati penyakit dasar Hindari penghambatan histamin tipe 2 dan antasid Faktor alat << obat sedatif dan paralitik Jaga sal. Ventilator bebas dari kondensasi Hindari intubasi dan reintubasi Dll Faktor lingkungan Pendidikan Menjaga prosedur pengontrol infeksi Cuci tangan, disinfektasi peralatan

Prognosis
Pneumonia Komunitas
20 % kasus MRS Pneumonia oleh pneumokokkus : mortalitas 5% (me pd lansia dgn kondisi buruk) Pneumonia influenza : mortalitas 59% (>> lansia)

Pneumonia Nosokomial
Angka mortalitas : 33-50% ( 70% bila termasuk yg meninggal akibat penyakit dasar) Penyebab kematian Bakteremia (t.u. Ps. Aeruginosa / Acinobacter spp.)

BRONKITIS KRONIK

DEFINISI
Bronkitis kronik : suatu gangguan klinis yang ditandai oleh pembentukan mukus yang berlebihan dalam bronkus.

ETIOLOGI
Merokok Polusi udara yang lazim terjadi di daerah industri

PATOFISIOLOGI

GEJALA KLINIK
Batuk kronik, menghasilkan sputum. Hipoventilasi Sianosis, hoipoksemia dg polisitemia sekunder. Retensi CO2/ hiperkapnia kronik
Menyebabkan vasodilatasi perifer dan nadi kuat.

Edema Kor pulmonal Volume paru, DLCO,compliance paru normal.

ANAMNESIS
Keluhan awal :
Batuk ( dengan atau tanpa dahak ?)

Gejala yang menyertai :

Batuk yang disertai sesak, khususnya sputum purulen mungkin disebabkan oleh infeksi saluran napas atau proses radang kronik (batuk berdahak menahun).

Terpajan keadaan lingkungan atau obat tertentu :

Debu, asap, dan bahan kimia yang menimbulkan iritasi jalan napas berakibat terjadinya bronkospasme pada pasien yang sensitif.

PEMERIKSAAN FISIK
Temperatur < 35C atau > 41C atau tekanan darah sistolik < 90 mmHg menandakan keadaan gawat darurat. Pulsus paradoksus, pada fase inspirasi terjadi peningkatan tekanan arterial > 10 mmHg tanda ini bermanfaat dalam menentukan adanya kemungkinan udara terperangkap (air trapping),jika obstruksi saluran napas memburuk,variasi itu meningkat; jika obstruksi membaik, pulsus paradoksus menurun.

 Frekuensi napas < 5x/menit mengisyaratkan hipoventilasi dan kemungkinan besar respiratory arrest. Bila > 35x/menit menunjukkan gangguan yang parah.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan rutin 1. Faal paru Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP - Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. - Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

2. Darah rutin Hb, Ht, leukosit 3. Radiologi Foto toraks PA dan lateral Pada bronkitis kronik : Normal Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasusda emfisema terlihat gambaran :

Penatalaksanaan umum PPOK

Tujuan penatalaksanaan : - Mengurangi gejala - Mencegah eksaserbasi berulang - Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru - Meningkatkan kualiti hidup penderita

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi: 1. Edukasi 2. Obat - obatan 3. Terapi oksigen 4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi 6. Rehabilitasi

Penatalaksanaan
1. Edukasi: Berhenti merokok Pengunaan obat - obatan Penggunaan oksigen Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti

Penatalaksanaan
2. Obat - obatan - Bronkodilator - Antiinflamasi - Antibiotik - Antioksidan - Mukolitik - Antitusif

Macam - macam bronkodilator : Anti Kolinergik 2 agonist Xantin Kombinasi SABA + Antikolinergik Kombinasi LABA + kortikosteroid Antioksidan

Penatalaksanaan
3. Terapi Oksigen Tujuan : - Mengurangi sesak - Memperbaiki aktiviti - Mengurangi hipertensi pulmonal - Mengurangi vasokonstriksi - Mengurangi hematokrit - Memperbaiki fungsi neuropsikiatri - Meningkatkan kualiti hidup

Penatalaksanaan
4. Ventilasi Mekanik 5. Nutrisi 6. Rehabilitasi PPOK

Penatalaksanaan PPOK stabil

1. Penggunakan obat-obatan dengan tepat. 2. Terapi oksigen 3. Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. 4. Rehabilitasi 5. Evaluasi / monitor terutama ditujukan pada : -Tanda eksaserbasi - Efek samping obat - Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen

Penatalaksanaan PPOK eksaerbasi

1. Diagnosis beratnya eksaerbasi 2. Terapi oksigen adekuat 3. Pemberian obat-obatan yang maksimal a. Antibiotik b. Bronkodilator c. Kortikosteroid 4. Nutrisi adekuat 5. Ventilasi mekanik

Terapi Pembedahan
Bertujuan untuk : - Memperbaiki fungsi paru - Memperbaiki mekanik paru - Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi - Memperbaiki kualiti hidup

Komplikasi
1. Gagal napas - Gagal napas kronik - Gagal napas akut pada gagal napas kronik 2. Infeksi berulang 3. Kor pulmonal

PENCEGAHAN
1. Mencegah terjadinya PPOK - Hindari asap rokok - Hindari polusi udara - Hindari infeksi saluran napas berulang 2. Mencegah perburukan PPOK - Berhenti merokok - Gunakan obat-obatan adekuat - Mencegah eksaserbasi berulang

EMFISEMA

Emfisema Penyakit Paru Obstruktif Kronik Emfisema adalah penyakit yang gejala utamanya adalah penyempitan (obstruksi) saluran napas, karena kantung udara di paru menggelembung secara berlebihan dan mengalami kerusakan yang luas.

Faktor Resiko
PAPARAN ASAP TEMBAKAU OCCUPATIONAL DUST DEFISIENSI ALFA 1 ANTITRIPSIN

Klasifikasi
EMFISEMA ASINER PROKSIMAL (EMFISEMA SENTRI ASINER) EMFISEMA PAN ASINER EMFISEMA ASINER DISTAL

Emfisema Sentriasiner
proksimal asinus(bronkioli respi) terjadi scar(jar parut), dilatasi bronkioli, duktus dan sakus, pusat asinus melebar 2 bentuk emfisema sentriasiner: - Emfisema fokal: paparan debu inert (batubara) - Emfisema sentrilobuler: perokok

Emfisema panasiner
pelebaran seluruh asinus, 2 bentuk: fokal dan difus

Emfisema asiner distal

mengenai duktus dan sakus alveolaris, lobus bagian perifer sub pleura, septa interlobuler dan bundel bronkovaskuler.

ETIOLOGI
Terjadi perlahan-lahan akibat kerusakan parenkim paru-paru atau kerusakan saluran napas yang tidak reversible.

Polusi+rokok

Mengendap pd lap.mukus pd mukosa bronkus

Patofis

Aktivitas silia terhambat

Pergerakan cairan yg melapisi mukosa <<<

Iritasi pd sel epitel mukosa

Pengeluaran udara sulit

Pengisian udara>>

Paru-paru mengembang

Perobekan alveolus

Penyempitan sal.napas

Gejala Klinis
Pada awal gejalanya serupa dengan bronkhitis Kronis Napas terengah-engah disertai dengan suara seperti peluit Dada berbentuk seperti tong, otot leher tampak menonjol, penderita sampai membungkuk Bibir tampak kebiruan Berat badan menurun akibat nafsu makan menurun Batuk menahun

Diagnosis
1.Anamnesa : Riwayat menghirup rokok. Riwayat terpajan zat kimia. Riwayat penyakit emfisema pada keluarga. Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi misalnya infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara. Sesak nafas waktu aktivitas terjadi bertahap dan perlahan-lahan memburuk dalam beberapa tahun . Pada bayi terdapat kesulitan pernapasan berat tetapi kadang-kadang tidak terdiagnosis hingga usia sekolah atau bahkan sesudahnya .

 2.Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup). Dada berbentuk barrel-chest. Sela iga melebar. Sternum menonjol. Retraksi intercostal saat inspirasi. Penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi : vokal fremitus melemah. Perkusi : hipersonor, hepar terdorong ke bawah, batas jantung mengecil, letak diafragma rendah.

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal atau melemah. Terdapat ronki samar-samar. Wheezing terdengar pada waktu inspirasi maupun ekspirasi. Ekspirasi memanjang. Bunyi jantung terdengar jauh, bila terdapat hipertensi pulmonale akan terdengar suara P2 mengeras pada LSB II-III (1,2).

 3.Pemeriksan Penunjang : a.Faal Paru Spinometri (VEP, KVP). Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP 1 < 80 % KV menurun, KRF dan VR meningkat. VEP, merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya dan perjalanan penyakit. Uji bronkodilator - Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan 15-20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP 1 (1,2,6). b.Darah Rutin Hb, Ht, Leukosit.

 c.Gambaran Radiologis Pada emfisema terlihat gambaran : Diafragma letak rendah dan datar. Ruang retrosternal melebar. Gambaran vaskuler berkurang. Jantung tampak sempit memanjang. Pembuluh darah perifer mengecil (1,2,5,6). d.Pemeriksaan Analisis Gas Darah Terdapat hipoksemia dan hipokalemia akibat kerusakan kapiler alveoli (6).

 e.Pemeriksaan EKG Untuk mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan. f.Pemeriksaan Enzimatik Kadar alfa-1-antitripsin rendah.

PENATALAKSANAAN
a) Edukasi penderita dan keluarga Stop rokok, hindari paparan faktor iritan Rehabilitasi medis paru TERAPI : Terapi Bronkhodilator : : ipapropium bromide 3 x 400 g,aminofilin 3x1tab,salbutamuol 3x 200g, fenoterol 3x 200g b) Terapi oksigen c) Terapi antibiotika: - eritromisin 500 mg peroral - ampisilin 500 mg peroral atau intravena d) Terapi glukokortikoid= - terapi glukokortikoid intravena - prednison oral, 40-60 mg - beklometason, 100 mg

Komplikasi
Sering mengalami infeksi ulang pada saluran pernapasan Daya tahan tubuh kurang sempurna Proses peradangan yang kronis di saluran napas

BRONKIEKTASIS

DEFINISI
Adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi dan distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten, atau ireversible

ETIOLOGI
Kongenital cirinya bronkiektasis mengenai hampir seluruh cabang bronkus pada satu atau kedua paru Didapat - infeksi sering terjadi sesudah seseorang anak menderita pneumonia yang sering kambuh dan kronik - obstruksi bronkus

PATOFISIOLOGI
Bronkiektasis dinding bronkus rusak dan meradang kronik sel bersilia rusak pembentukan mukus ketegangan bronkus normal menghilang area yg terkena melebar dan lemas terbentuk kantong mukus

berbertambah >> mukus terakumulasi di kantong

tempat hidup nyaman untuk kuman berkembang biak bronkus tersumbat penumpukan mukus yang terinfeksi kuman merusak dinding bronkus sampai menembus pembuluh darah pembukuh darah pecah darah

bercampur dengan mukus sewaktu batuk, muncul darah

GEJALA KLINIS
Batuk kronik dengan jumlah sputum banyak terutama pada pagi hari setelah bangun tidur infeksi sekunder : sputum purulen infeksi sekunder anaerob : sputum berbau busuk tidak ada infeksi sekunder : sputum mukoid Hemoptoe akibat nekrosis atau destruksi atau mukosa bronkus yang mengenai pembuluh darah pemb darah pecah perdarahan

 Dispnea sesak nafas semakin buruk bila pasien beraktifitas Wheezing (mengi) adanyaobstruksi bronkus Demam berulang bronkiektasis penyakit kronik mengalami infeksi berulang pada bronkus atau paru-paru timbul demam berulang Warna kulit kebiruan dan pucat

Terapi
Pengobatan pasien Bronkiektasis terdiri dari 2 klmpok: 1. Pengobatan konservatif: - Pengobatan umum, - Pengobatan khusus, - pengobatan simtomatik 2. Pengobatan Pembedahan

Pengobatan konservatif
a. Pengobatan umum yang ditujukan thd semua

pasien bronkiektasis, meliputi: Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat bagi pasien Memperbaiki drainase sekret bronkus Dengan cara:
Melakukan drainase postural merup. Cara paling efektif u/ mengurangi gejala tetapi harus dikerjakan secara terus menerus Mencairkan sputum yang kental Mengatur posisi tempat tidur pasien Mengontrol infeksi sal. Napas

Lanjutan.
b. Pengobatan khusus
Kemoterapi pada bronkiektasis, dan dapat digunakan:
Secara kontinyu untuk mengontrol infeksi bronkus (ISPA) u/ pengobatan eksaserbasi infeksi akut pd bronkus/paru

Drainase sekret denagn Bronkoskop, keperluannya antara lain:

u/ menentukan dari mana asal sekret (sputum) Mengidentifikasi lokasi stenosis atau obstruksi bronkus Menghilangkan obstruksi bronkus Menghilangkan obstruksi bronkus dgn suction drainage daerah obstruksi (misalnya pd pengobatan atelektasis paru)

Lanjutan..
c. Pengobatan simtomatik
Pengobatan obstruksi bronkus apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yg diketahui dr hasil uji faal paru dpt diberikan bronkodilator. Pengobatan hipoksia pd pasien yg mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen. Pengobatan hemoptisis apabila terjadi hemoptisis, tindakan yg perlu diberikan adalah upaya menghentikan perdarahannya. Pengobatan demam perlu diberikan antibiotik yg sesusai, dosis cukup dan perlu ditambahkan obat antipiretik seperlunya.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan pembedahan: mengangkat (reseksi) segmen/lobus paru yang terkena (terdapat bronkiektasis). Indikasi pembedahan: Pasien bronkiektasis yang terbatas dan resektabel, yang tidak berspons terhadap tindakan-tindakan konservatif yang adekuat. Pasien bronkiektasis yang terbatas, tetapi sering mengalami infeksi berulang atau hemoptisis yang berasal dari daerah tsbt. Kontraindikasi: Pasien bronkiektasis dgn PPOK Pasien bronkiektasis berat Pasien bronkiektasis dengan komplikasi korpulmonal kronik dekompensata

Lanjutan..
Syarat-syarat operasi:
Kelainan (bronkiektasis) harus terbatas dan resektabel. Daerah paru yang terkena telah mengalami perubahan yg ireversibel. Bagian Paru yg lain harus masih baik, misalnya tidak boleh ada bronkiektasis atau bronkitis kronik.

Cara operasi: Operasi elektif : pasien-pasien yg memenuhi indikasi dan tidak terdapat kontraindikasi, yg yg gagal dalam pengobatan konservatif dipersiapkan secara baik untuk operasi. Operasi paliatif : ditujukan pada pasien bronkiektasis yg mengalami keadaan gawat darurat paru, misalnya terjadi hemoptisis masif (perdarahan arterial) yg memenuhi syarat-syarat dan tdk terdapat kontraindikasi operasi.

Lanjutan..
Persiapan operasi:
Pmrx faal paru : Pmrx spirometri, analisis gas darah (kalau perlu), Pmrx bronkospirometri (uji fungsi paru regional) Scanning dan USG (bila ada fasilitasnya) Meneliti ada tidaknya kontraindikasi operasi pd pasien

komplikasi
Bronkitis kronik Pneumonia dengan/tanpa atelektasis Pleuritis Efusi pleura Abses metastasis di otak Hemoptisis Sinusitis Kor pulmonal kronik (KPK) Kegagalan pernapasan Amiloidosis

Pencegahan
pengobatan dgn antibiotik atau cara-cara lain secara tepat terhadap semua bentuk pneumonia yg timbul pd anak, akan dapat mencegah (mengurangi) timbulnya bronkiektasis. Tindakan vaksinasi terhadap pertusis dan lain-lain (influenza, pneumonia) pada anak dapat pula diartikan sebagai tindakan preventif terhadap timbulnya bronkiektasis.

Prognosis
Prognosis pasien bronkiektasis tergantung pada berat ringannya serta luasnya penyakit waktu pasien berobat pertama kali. Pemilihan pengobatan scr tepat (konservatif ataupun pembedahan) dapat memperbaiki prognosis penyakit. Pada kasus-kasus yg berat dan tdk diobati, prognosisnya jelek, survivalnya tdk akan lebih dari 5-15 tahun.

CA PULMO

JENIS TUMOR PARU

Berdasar WHO 1999 Epithelial Tumors
Benignpapiloma, adenoma Preinvasive lesions Sq. Dysplasia/carcinoma Malignant Large cell Ca. Adenosquamous Ca. Ca. With pleomorphic sacromatoid Carcinoid tumor Ca. Of salicary gland type

Soft tisue tumor Mesothelial tumor Micellaneous tumor Lymphoproliferative disease Secondary tumor Unclasified tumors Tumor like lesions

PATOLOGI
Small Cell Lung Cancer

Non Small Cel Carcinoma

Karsinoma sel squamosa/karsinoma bronkogenik

Adenokarsinoma

ETIOLOGI
Karsinogen Polusi udara Genetik Teori onkogenesis

Gambaran Klinis
Lokal
Batuk baru/batuk hebat pada batuk kronis Hemoptisis Mengi Cavitas abses paru Atelektasis

Invasi Lokal Gx Peny.Metastasis Synd. Paraneoplastik Asimptomatik

DETEKSI DINI KANKER PARU:

- Anamnesis lengkap - Pemeriksaan fisik secara teliti
- Faktor predisposisi: umur, rokok, keluarga,
paparan jamur, infeksi nodul soliter paru

- Sitologi sputum: kalau perlu dilakukan

bronkhial brushing/washing/biopsi

PROSEDUR DIAGNOSTIK:
- Rongent dada PA dan lateral
- Bronkhografi, fluoroskopi, ventilation/perfusion scanning, USG - CT-scan - MRI - Bone scanning (bila diduga ada tanda metastasis
ke tulang)

- Trans torakal biopsi - Torakoskopi - Serologi/tumor marker: CEA, NSE, cyfra21-1

lebih sering dipakai untuk evaluasi

- Mediastinoskopi - Torakotomi

STAGING KANKER PARU: (sistem TNM)

TNM Stage 0 Stage I Stage II Tis T1-2 T1-2 Occult Ca Carcinoma N0 N1 Tx No In situ M0 M0 Stage IA Stage IB T1N0M0 T2N0M0 Mo 1997

Stage III A

T3
T1-3

N0-1
N2 N0-3

M0
M0 M0

Stage IIA
Stage IIB Stage IIIA

T1N1M0
T2N1M0 T1-3N2M0 T3N1M0

Stage III B

T4

T1-3

N3

M0

Stage IIIB

T4 Any NM0 Any TN3M0

stage IV
pto

T1-4

N1-3

M1

Stage IV

Any T any NM1

Keterangan: Tx: 1) tumor terbukti ganas atas dasar sekret

bronkhopulmoner tapi tidak nampak secara bronkhoskopi danradiologis; 2) tumor tidak dapat dinilai pada staging retreatment Tis: Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma) T1: Tumor, diameter < 3 cm

T2: Tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasis pada

distal hilus T3: Tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, perikardium, < 2 cm dari carina, terdapat atelektasis total T4: Tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura malignan
pto

N0: Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat N1: Metastasis KGB bronkhopulmoner atau ipsilateral hilus N2: Metastasis KGB mediastinal atau sub carina N3: Metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skaleneus atau supraklavikular M0: Tidak ada metastasis jinak M1: Metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll)
pto

RADIOLOGI
A.Foto Thoraks Pa /Lateral - Coin Lesion ` Tampak > 5 - Hillus Kasar / Melebar - Atelektasis - Bayangan Pneumonia Distal stenosis - Efusi Pleura Hemorhagis - Diafragma Letak Tinggi B. TOMOGRAFI C. BRONKOGRAFI PEMBUNTUAN BR D. ANGIOGRAFI SIRKULASI DARAH DIDAERAH TUMOR E. CT. SCAN

Treatment
Surgery Radiotherapy Chemotherapy Immunotherapy Hormontherapy Gentherapy

Surgery
Indication : NSCLC stage I& II, neoajuvant chemotherapy for stage III A , neoajuvant radiotherapy for V.Cava superior syndrom Lung function test FEV1 > 60% ,FVC normal contralateral.

Radiotherapy
Emergency case for Pancoast tumor w/ VCSS Preradiaton : Hb> 10gr%, platelate >100.000/dl WBC > 3000/dl Unfavourable group : PS < 70, Lung function test abnormal, loss of BW > 5% /2 mo Tumor inoperable: cobination Radio & Chemotheraphy

Chemotherapy
1. Syarat syarat sebelum chemotherapy: - Tampilan > 70-80 (Karnofsky) - Hemoglobin >10 g% - Granulosit >1500/mm3 - Trombosit > 100.000/mm3 - Fungsi hati baik - Fungsi ginjal baik (c.clearens>70/mt)

Evaluation of treatment
1. Subyective response : -performance status -body weight increase 2. Obyective response : - complate response - partial renponse - stabile renponse - progressive disease 3. Side effect of chemotherapy

PROGNOSIS:
- SCLC: medium survival time 3 bulan 1 tahun - NSCLC: skuamosa operatif 5 tahun 30%

PREVENSI:
- Merokok (-) - Khemoprevensi:
Asam retinoid Asam carotenoid Vitamin C Selenium N-acethyl-cystein Ginseng