Aseptri Wijaya 030.08.

044

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS

: : : : : :

Ny.H Wanita 68 tahun Ibu rumah tangga bone,sulawesi selatan 3 oktober 2013

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 3 oktober 2013

Keluhan utama : tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 SMRS Keluhan tambahan : bicara pelo sejak 1 SMRS Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri
lemah secara sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini dirasakan secara mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan pasien.riwayat sakit kepala disangkal,riwayat pusing berputar disangkal,riwayat trauma

disangkal,pasien juga menyangkal adanya mual dan muntah,pasien juga

menyangkal sebelumnya ada penurunan kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan gangguan pendengaran.Pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada kelainan.

 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan tidak terkontrol.Riwayat kencing manis disangkal,Riwayat sakit jantung disangkal,Riwayat sakit asma disangkal.dan Riwayat dirawat dirumah sakit sangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ayah

pasien.
Riwayat Kebiasaan Pasien Kebiasaan pasien gemar makan makanan seperti jeroan dan

makanan berlemak dan riwayat kebiasaan merokok ,konsumsi

minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang disangkal.

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala Mata Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: : : : : : : : : : : : :

tampak sakit sedang compos mentis 200/90 mmHg 112 x/menit 24 X/menit 36,9c normocefali pupil isokor,RCL +/+,RCTL +/+ dbn dbn dbn dbn akral hangat (+) di keempat ekstremitas edema (-) di keempat ekstremitas

GCS

: E4V5M6
Kanan Kiri

Rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Laseque Kernig Brudzinski I Brudzinski II

>70 >135 (-) (-)

>70 >135 (-) (-)

Saraf Kranialis N.OLFACTORIUS N.OPTIKUS N.OKULOMOTORIUS, N.TROKHLEARIS, N.ABDUSEN N.TRIGEMINUS N.FACIALIS N.VESTIBULOKOKHLEARIS

Kanan NORMOSMIA BAIK BAIK

Kiri NORMOSMIA BAIK BAIK

BAIK BAIK TIDAK DILAKUKAN

BAIK TERGANGGU TIDAK DILAKUKAN

N.GLOSOFARINGEUS, N.VAGUS, N.AKSESORIUS, N.HYPOGLOSSUS

BAIK

Parese N IX dan Parese N XII

Sistem motorik
Ekstremitas atas proksimal distal Ekstremitas bawah proksimal distal Sistem sensorik Proprioseptif Eksteroseptif Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Romberg test Disdiadokinesia : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Baik : Baik :55552222 :55552222

Finger to Finger
Heel to Knee Rebound Phenomenon Hipotoni

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik : (-) : (-) : (-)

Fungsi luhur Astereognosia Apraksia Afasia

Fungsi Otonom Miksi Defekasi Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensia Refleks fisiologis

: Inkontinensia urin (-) : Inkontinensia alvi (-)

: Baik : (-) : (-) Kanan Kiri

Biceps Triceps Patella Achilles

Refleks patologis

+ + + +
Kanan

+ + + +
Kiri

Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Hoffman tremner Klonus patella Klonus tumit

Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin

Hasil 6.700 4.97 12.0

Nilai Rujukan 5000-10.000 3.6 5.2 14 18

Hematokrit
Trombosit SGOT SGPT Ureum

37
298.000 15 16 27

38 46
150.000 400.000 < 31 < 31 17 43

Kreatinin
Trigliserida Kolesterol HDL kolesterol LDL kolesterol Asam Urat Glukotest

0.8
83 229 64 148 3.0 213

0.6 1
< 170 < 170 40 < 130 2.3 6.8 80 - 125

Kesan rontgen : paru normal Kesan CT-Scan Kepala : tak tampak perdarahan cerebri/cerebellum (normal CTScan Kepala )

3/10 Keluhan

4/10

5/10 Idem

6/10 Idem

Tangan dan Idem kaki kiri lemas sejak 1 SMRS dan bicara pelo 200/90mmHg 112x/menit 20x/menit 36,5 C E4V5M6 52 52 Tidak dinilai 140/90mmHg 84x/menit 20x/menit 36,5 C E4V5M6 52 52 Idem -

TD Nadi RR Suhu GCS Motorik Sensorik TRM N.Kranialis

36,5 C
52 52 Idem Idem

36,5 C
52 52 Idem Idem

Parese Idem N.facialis dan N.glosofaringe us

 Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini dirasakan secara mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan pasien.riwayat sakit kepala disangkal,riwayat pusing berputar disangkal,riwayat trauma disangkal,pasien juga menyangkal adanya mual dan muntah,pasien juga menyangkal sebelumnya ada penurunan kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan gangguan pendengaran.pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada kelainan. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Tekanan Darah : Tampak sakit sedang : 200/90 mmHg

Pemeriksaan Neurologis
Motorik N.Kranialis :53 : Parese N.facialis dan N.glossofaringeus

Laboratorium
Dari hasil laboratorium didapatkan adanya hiperkolesterolemia dan hiperglikemia

Radiologi
Kesan rontgen thorak Kesan CT-Scan kepala : Paru normal : Normal CT-Scan

Diagnosis Klinis

: Hemiparese sinistra

Diagnosis Etiologis :

SNH

Diagnosis Topis

: Hemisfer dextra

Non Medikamentosa Elevasi kepala 30

Pemberian O2 2liter/menit
Pembatasan Asupan lemak dan garam Fisioterapi

Medikamentosa

IVFD RL 14tpm
Injeksi Neulin 500mg 2 x 1 Injeksi Ranitidin 2 x 1amp Simvastatin 1 x 1tab

Amlodipine 5mg 1 x1tab

Ascardia 80 mg 1 x 1tab

Ad Vitam
Ad Fungsionam

: Bonam
: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad malam