DEMAM TIFOID

NADIRAH BINTI ROSLAN 030.08.288

PENDAHULUAN
Infeksi Salmonella terjadi di seluruh dunia dengan

Enteritis akut merupakan presentasi yang paling sering ditemukan yang biasanya bersifat self limiting disease. Demam enterik, atau demam tifoid, adalah penyakit sistemik berat yang klasik disebabkan oleh Salmonella ser. Typhi (Salmonella typhi) dan ditemukan terutama di negara berkembang, tetapi masih tetap ditemui di seluruh dunia.

1813 1826

Bretoneau melaporkan pertama kali tentang gambaran klinis dan kelainan anatomis dari demam tifoid

Cornwalls Hewett perubahan patologi

1829

Pierre Louismengeluarkan istilah typhoid yang berarti seperti typhus. Baik kata typhoid maupun typhus berasal dari kata Yunani typhos yang berarti asap/kabut. Terminologi ini dipakai pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu.

 Karier Bekerja sebagai tukang

masak Menularkan demam tifoid kepada 51 orang3 daripadanya meninggal dunia. Diisolasikan dan meninggal dunia karena pneumonia.

EPIDEMIOLOGI
Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun

Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun.

Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus. Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM berumur di atas lima tahun

Geographical distribution of typhoid fever Adapted by The Lancet from a figure published in Bull World Health Org 2004; 82: 351

ETIOLOGI
Salmonella mempunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa, namun tidak terhadap laktosa atau sukrosa Bakteri ini berasal dari feses manusia yang sedang menderita demam tifoid atau karier Salmonella typhi

Salmonella typhi

famili Enterobacteriaceae dari genus Salmonella

hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,40C selama satu jam dan 600C selama 15 menit

mampu bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam fagosit mononuklear folikel limfoid, hati, dan limpa

berbentuk batang, Gram negatif, tidak berspora, motile, berflagela, berkapsul,

tumbuh dengan baik pada suhu optimal 370C (150C410C), bersifat fakultatif anaerob,

Punya makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin

Salmonella typhi sekurang kurangnya mempunyai tiga macam antigen, yaitu: Antigen O = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil. Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut aglutinin

PATOLOGI & PATOFISIOLOGI

Hucksteppatologi dalam plaque Peyeri dalam empat fase. Keempat fase ini akan terjadi secara berurutan bila tidak segera diberikan antibiotik yaitu

Fase 1 : hiperplasia folikel limfoid

Fase 2 : nekrosis folikel limfoid selama seminggu kedua melibatkan mukosa dan submukosa

Fase 3 : ulserasi pada aksis panjang bowel dengan kemungkinan perforasi dan pendarahan

Fase 4 : penyembuhan terjadi pada minggu keempat dan tidak menyebabkan terbentuknya struktur seperti pada tuberkulosis bowel

Salmonella typhitubuh manusia bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi (10^3-10^9)

Lambung(1) jumlah kuman yang masuk dan (2) kondisi asam lambung.7

1)103-109 yang tertelan melalui makanan atau minuman. 2)pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat.

usus halus yang memiliki mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus

menembus epitel usus, kuman akan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis oleh monosit dan makrofag

demikian Salmonella typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak dalam fagosit karena adanya perlindungan oleh kapsul kuman.

plak peyeri pada ileum distal bakteri masuk ke dalam KGB mesenterium dan mencapai aliran darah melalui duktus torasikus menyebabkan bakteriemia pertama yg asimptomatis

akan masuk kedalam organorgan system retikuloendotelial (RES) terutama di hepar dan limpa sehingga organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan.

sini kuman akan masuk ke dalam peredaran darah, sehingga terjadi bakteriemia kedua yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis).

itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak disana, lalu kuman tersebut bersama dengan asam empedu dikeluarkan dan masuk ke dalam usus halus

Kemudian kuman akan menginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan tukak yang berbentuk lojong pada mukosa diatas plaque peyeri

perdarahan dan perforasi usus yang menimbulkan gejala peritonitis.1

bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatic antigen (lipopolisakarida

berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hypothalamus yang mengakibatkan terjadinya demam.1 Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

 Minggu 1 Demam dengan step ladder

Minggu 2 Tampak sakit berat

fashion Anoreksia Pusing Diare konstipasi

Demam tinggi ( 40O C) Lemas Distensi abdomen Splenomegali Hepatomegaly Rose spot (hari ke 7-10) dan bertahan 2-3 hari. Relatif bradiacardia Delirium Disorientasi

 Minggu 3 (komplikasi) perdarahan intestinal Perforasi usus Ensefalitis dll

Minggu 4 Fase penyembuhan Relaps (4-8%) pada

pasien yang tidak mendapatkan pengobatan aintibiotik Karier (1-5%) : >3 bulan masih mengekskresi S. typhi

BAYI DAN ANAK < 5 TAHUN

Jarang Gejala infeksi saluran nafas Diare

NEONATUS (transmisi vertikal)

Mulai 3 hari setelah lahir Muntah , diare, kembung Suhu bervariasi tapi bisa tinggi Kejang Hepatomegali, ikterus, anoreksia dan BB turun

PEMERIKSAAN PENUNJANG
membantu menegakkan diagnosis demam tifoid

dibagi dalam empat kelompok, yaitu : (1) pemeriksaan darah tepi; (2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman; (3) uji serologis; (4) pemeriksaan kuman secara molekuler.

PEMERIKSAAN DARAH TEPI

IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI ISOLASI / BIAKAN

-jumlah leukosit normal, bisa menurun atau meningkat, Trombositopenia hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri

ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots Awal-darah dan sumsum tulang Lanjut -urine dan feses

 Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan

meliputi: (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media empedu; dan (3) waktu pengambilan darah.

Volume
Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL

volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar 0.5-1 mL.Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah

Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut

Waktu pengambilan

Biakan darah Biakan sumsum tulang

Minggu 2
Biakan Feses Biakan Urine Biakan Sumsum tulang

Biakan Feses Biakan Urine Biakan Sumsum tulang

Minggu 1

Minggu 3

IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI UJI SEROLOGIS

(1) uji Widal; (2) tes TUBEX; (3) metode enzyme immunoassay (EIA); (4) metode enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA); (5) pemeriksaan dipstik.

Tes widal
reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) Harus memperhatikan faktor antara lain stadium penyakit, faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau nonendemis); faktor antigen; teknik serta reagen yang digunakan. sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point). RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998) mendapatkan hasil uji Widal dengan titer >1/200 pada 89% penderita

Tes TUBEX
Tes TUBEX merupakan tes

aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.

METODE ENZYME IMMUNOASSAY (EIA) DOT melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi.

METODE ENZYMELINKED IMMUNOSORBENT ASSAY (ELISA)

untuk melacak

antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi.

IDENTIFIKASI KUMAN SECARA MOLEKULER

mendeteksi DNA (asam

PEMERIKSAAN DIPSTIK
dikembangkan di Belanda dimana

nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat amplifikasi DNA dengan cara polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi

dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap

DIAGNOSIS BANDING

influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia.

tifoid yang berat, sepsis, leukimia, limfoma dan penyakit hodgkin

tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria

KOMPLIKASI
Intestinal Perdarahan usus Perforasi usus Ileus paralitik
Ekstra-intestinal kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. Darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan/atau disseminated intravascular coagulation (DIC) dan sindrom uremia hemolitik paru: pneumonia, empiema dan pleuritis hepar dan kandung empedu: hepatitis dan kolesistitis ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom GuillainBarre, psikosis dan sindrom katatonia

PENATALAKSANAAN
RAWAT JALAN.

tirah baring
isolasi yang memadai pemenuhan kebutuhan cairan

nutrisi
pemberian antibiotik.

 RAWAT INAP (kasus berat)

Terapi supportif -tirah baring -Nutrisi 1) cairan 2) diet -kebutuhan cairan -perbaiki gangguan elektrolit -observasi komplikasi

Kloramfenikol

Dosis yang diberikan adalah 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun 200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intravena

Ampisilin

Amoksisilin trimethoprim sulfametoksazol (TMP SMZ)

dosis 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemebrian oral

adalah TMP 10 mg/kg/hari atau SMZ 50mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis.

Kotrimoksazol Sefalosporin generasi ketiga Cefixime

Dapat digunakan untuk kasus yang resisten terhadap kloamfenikol, penyerapan di usus cukup baik Dosis oral yang dianjurkan adalah 30 40 mg/kgBB/hari.
Seftriakson Dosis yang dianjurkan adalah 50 100 mg/kgBB/hari, tunggal atau dalam2 dosis iv. Sefotaksim Dosis yang dianjurkan adalah 150 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3- 4dosis iv.

cefixime oral 1015mg/kgBB/hari

TATALAKSANA
ANTIBIOTIK LINI PERTAMA

Kloramfenikol
Ampisilin-amoksisilin Trimetoprim-Sufametoksazol ANTIBIOTIK LINI KEDUA Ceftriaxone

Cefixime ( efektif untuk anak)

Quinolone ( tidaqk dianjurkan untuk anak bawah 18)

TATALAKSANA (pedoman pengendalian demam tifoid MENKES)

 Obtundasi, stupor, koma dan syok deksamektason

intravena 93mg/kg diberikan dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan dengan 1ml.kg tiap 6 jam sampai 48 jam) disamping antibiotic yang memadai Laparotomiperforasi usus disertai penambahan antibiotic metronidazol dapat memperbaiki prognosis. Tranfusi trombosittrombositopenia yang dianggap cukup berat sehingga menyebabkan perdarahan saluran cerna pada pasien-pasien yang masih dalam pertimbangan untuk melakukan intervensi bedah

Karier

Penyakit saluran empedu (-)

kolelitiasis atau kolesistitis

Ampisilin (atau amoksisilin) dosis 40mg/kg/hari dalam 3 dosis per oral ditambah dengan probenecid 30mg/kg/hari dalam 3 dosis per oral

TMP SMZ selama 4-6 minggu

ampisilin 200mg/kgBB/hari dalam 4-6 dosis IV) selama 7-10 hari kolisistektomiamoksisilin 30mg/kgBB/hari dalam 3 dosis per oral selama 30 hari

PENCEGAHAN
Rute oro fekalpencegahan utama memutuskan

rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses, pemberantasan lalat, pengawasan terhadap kebersihan penjual makanan Makananpemanasan sampai suhu 57C beberapa menit dan secara merata.

kuman Salmonella typhi galur non patogen yang telah dilemahkan Vaksin oral (Ty-21a) respon imun pada vaksin ini termasuk sekretorik IgA Imunisasi

Vaksin Polisakarida Parenteral

Pemberian secara intramuskuler atau subkutan pada daerah deltoid atau paha. Imunisasi ulangan dilakukan tiap 3 tahun.

PROGNOSIS

Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi,

usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Dinegara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan.

KESIMPULAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik

bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Bakteri salmonella typhi bersama makanan / minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pencegahannya adalah higiene pribadi yang baik dan Imunisasi serta vaksinasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.

TERIMA KASIH