Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS ........................................
LEMBAR REGISTRASI

PUSKESMAS ...................................
LEMBAR REGISTRASI

Tanggal

Tempat :

Pemeriksa

No. Index

Nama KK

Nama Pasien

Umur

Kunjungan

: Baru/Lama

Pekerjaan

Alamat

Kode Desa

Jenis Pasien

: Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......

Tindak Lanjut

: Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........

Pengirim

: Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........

Unit : BP/Gg/KIA/Mata
No. KS/JPS :

(Th/Bl/Hr)

Jenis. Klm : L / P

Kode Dusun :

Kode

Diagnosis

B/L/KK

Kode

Obat

Jumlah

Kode

Tindakan

B/G

-----------------------------------------------------------------------------

Tanggal

Tempat :

Pemeriksa

No. Index

Nama KK

Nama Pasien

Umur

Kunjungan

: Baru/Lama

Pekerjaan

Alamat

Kode Desa

Jenis Pasien

: Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......

Tindak Lanjut

: Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........

Pengirim

: Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........

Unit : BP/Gg/KIA/Mata

(Th/Bl/Hr)

Jenis. Klm : L / P

Kode Dusun :

Kode

Diagnosis

B/L/KK

Kode

Obat

Jumlah

Kode

Tindakan

B/G

DINAS KESEHATAN

Tempat :

Pemeriksa

No. Index

Nama KK

Nama Pasien

Umur

Kunjungan

: Baru/Lama

Pekerjaan

Alamat

Kode Desa

Jenis Pasien

: Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......

Tindak Lanjut

: Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........

Pengirim

: Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........

Unit : BP/Gg/KIA/Mata
No. KS/JPS :

(Th/Bl/Hr)

Jenis. Klm : L / P

Kode Dusun :

Kode

Diagnosis

B/L/KK

Kode

Obat

Jumlah

Kode

Tindakan

B/G

----------------------------------------------------------------------------DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ........................................
LEMBAR REGISTRASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ........................................
LEMBAR REGISTRASI

No. KS/JPS

Tanggal

Tanggal

Tempat :

Pemeriksa

No. Index

Nama KK

Nama Pasien

Umur

Kunjungan

: Baru/Lama

Pekerjaan

Alamat

Kode Desa

Jenis Pasien

: Umum/Askes/JPS/Sekolah/Gratis/.......

Tindak Lanjut

: Rawat Jalan/Inap/Rujuk/ ..........

Pengirim

: Keluarga/Bidan/Kader/Dkn Bayi/.........

Unit : BP/Gg/KIA/Mata
No. KS/JPS :

(Th/Bl/Hr)

Jenis. Klm : L / P

Kode Dusun :

Kode

Diagnosis

B/L/KK

Kode

Obat

Jumlah

Kode

Tindakan

B/G

Anda mungkin juga menyukai