Laporan Kasus SEORANG LAKI-LAKI 33 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN TIMBUL BENJOLAN YANG SEMAKIN MEMBESAR DI LEHER BAGIAN

DEPAN SEJAK 3 BULAN YANG LALU

Oleh : Vidro Alif Gunawan, S.Ked

Pembimbing : dr. H. Rudyanto, Sp.B

Identifikasi
Nama Jenis kelamin Usia Kebangsaan Agama Status Pekerjaan Alamat : Tn.M : Laki-laki : 33 tahun : Indonesia : Islam : Menikah : Buruh Bangunan : Lr Omka no 986 kelurahan tlg lebuh OI Tanggal masuk : 21 Oktober 2013 No. RM : 401626

Anamnesis
Keluhan Utama Timbul benjolan di leher depan

Riwayat Perjalanan Penyakit

3 bulan SMRS os mengaku timbul benjolan dileher bagian depan awalnya benjolan tersebut kecil sebesar kelereng dan semakin lama semakin membesar dan terlihat jelas sebesar telur ayam hingga saat ini. Keluhan lain seperti nyeri menelan tidak ada,jantung berdebar (), keringat berlebih (-), tidak tahan ditempat panas atau dingin (-), mudah marah (-), gelisah (-), lelah (-), tremor (-). Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher. nafsu makan biasa, dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Dari keluarga tidak ada yang menderita Diabetes melitus (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi obat (-).

Riwayat Kebiasaan : Merokok (+). Minum alkohol (-). Olahraga (-).

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan

: Tampak sakit ringan : Compos mentis

: 130/80mmHg : 82x/menit : 20x/menit : 36,4C : 67 kg

Status generalis

Kepala Mata

: Normochepali, tidak ada deformitas : pupil isokor (+/+), palpebra edema (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+),eksopthalmus (-).
: bibir pucat (-/-), lidah kotor (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-

Mulut Hidung ) Telinga Leher

: Tidak ada kelainan : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid teraba membesar dan mengikuti pergerakan saat menelan, JVP normal

Paru-paru Inspeksi

: Kanan : Simetris Kiri : Simetris Palpasi : Stemfremitus simetris kanan&kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskulatasi : Suara nafas vesiculer (+/+), ronchi (/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan Batas kiri : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midclavikula Batas atas : sela iga II linea

kiri

Abdomen Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

: Simetris, datar, benjolan (-) : Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-) Hepar : tidak teraba membesar Lien : tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-) : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) : Bising usus (+) 3x/menit

Status lokalis : Regio Coli Inspeksi Tampak benjolan pada daerah coli,ukuran 3x5 cm ,Benjolan berbentuk bulat, berjumlah satu, warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan. Pembesaran KGB (-), jejas (-), luka (-) Palpasi Teraba benjolan pada daerah coli. Benjolan berbatas tegas, berbentuk bulat, berjumlah satu, teraba kenyal, permukaan licin, nyeri tekan (-), tidak teraba hangat dan teraba bergerak ke atas saat pasien menelan. Tidak teraba adanya pembesaran KGB.

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi Pemeriksaan T3 T4 TSH Hasil 0,78 ng/ml 6,12 ug/dl 1,59 ulu/ml Nilai normal 0,8 - 2,0 ng/ml 4,5 - 12,0 ug/dl 0,47 - 5,01 ulu/ml

Diagnosis Struma nodusa non toksik Diagnosis Banding Kista ductus tiroglussus

Penatalaksanaan Terapi Operatif

: thyroidektomi

Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

DAFTAR PUSTAKA 1.Sabiston,david. Buku Ajar Bedah. Bagian 1: hal 415- 425. Jakarta : EGC ; 1995 2.Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta. 3.Gardjito, Widjoseno et al (editor). 1997. Sistem Endokrin, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Hal. 925-945. Penerbit EGC. Jakarta 4.De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 2004., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta. 5.Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork. 6.Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta 7.Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine., http://www.emedicine.com/med/topic919.html (diakses tanggal 26 oktober 2013) 8.Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya 9.K Rismadi. 2010. Struma. Availbale at : http://www. repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf (diakses tanggal 24 oktober 2013) 10.Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999.,Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork