Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2013

Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan


untuk Program Diploma I (D1)

Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Tim Pelaksana bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2013 di TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM IP Terakhir Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma I Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratansebagai berikut : 1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (asli,bukan foto copy,scan/sejenisnya) 1 Lembar 2. Foto copy KHS Semester I (Satu)yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya berlaku bagi yang telah menempuh semester II (Dua) .Bukan Scan (1 Lembar) 3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di PerguruanTinggi, Pegawai Negeri Sipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Form terlampir) Bukan Scan 4. Bagi KaryawanSwasta/Perusahaan /LembagaNon Pemerintah/Badan Melampirkan Surat Ijin Belajar yang ditandatangani Oleh Direktur/Atasan Bukan Scan 5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi Bukan Scan 6. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang telah disetujui, KHS Semester I Sampai terakhir dan Transkip Nilai, dengan batas maksimal semester II (Dua) yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya.Bukan Scan 7. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Bukan Scan (1Lembar ) 8. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan( 1 Lembar ) 9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan(1 Lembar) 10. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar) Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.) Catatan : * )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 *)Program DiplomaI (D1) menggunakan map berwarna Kuning *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - II. (Program D1)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2013

Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan


untuk Program Diploma II (D2)

Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Tim Pelaksana bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2013

Di TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM IP Terakhir Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma II Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan: 1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli bukan foto copy,scan/sejenisnya) 1 Lembar 2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai denganSemester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnyaberlaku bagi yang telah menempuh minimal semester II (Dua). Bukan Scan (1 Lembar ) 3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidakberstatussebagaiDirekturPerguruanTinggiatauPejabat yang berkompeten di PerguruanTinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir)yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir)vBukan Scan 4. BagiKaryawanSwasta/Perusahaan /LembagaNon Pemerintah/BadanMelampirkanSuratIjinBelajar yang ditandatanganiOlehDirektur/AtasanBukan Scan 5. MelampirkanFoto copy legalitasijinpenyelenggaraandariDirjenDiktiDiknas RI danDirjenBinbagaDepag RI yang telahdilegalisirolehpengelola di setiapPerguruanTinggiBukan Scan 6. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang telah disetujui,KHS Semester I Sampai IVatau terakhir dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya, dengan batas maksimal semester IV (Empat).Bukan Scan 7. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1Lembar ). Bukan Scan 8. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar ) 9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak KecamatanBukan Scan (1Lembar ) 10. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar) Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.) Catatan : * )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 * )Program Diploma II (D2) menggunakan map berwarna Kuning *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - IV. (Program D2)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2013 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Diploma III (D3) Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM IP Terakhir dan *IPK* Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma III Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar) Asli bukan foto copy,scan/sejenisnya 2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, Transkip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya (1 Lembar) Bukan Scan 3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatussebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) Bukan Scan 4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan /Lembaga Non Pemerintah/Badan Melampirkan Surat Ijin Belajar yang ditandatangani Oleh Direktur/Atasan Bukan Scan 5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi Bukan Scan. 6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 lembar). Bukan Scan 7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar ) 8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1Lembar ) 9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. (1 Lembar ) 10. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.) Catatan : *)Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 *) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d V * )Program Diploma III (D3) menggunakan map berwarna Kuning. *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - VI. (Program D3)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2013 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Diploma IV (D4) Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq.Tim Pelaksana bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2013

Di TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM IP Terakhir dan *IPK* Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma IV Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratansebagai berikut: 1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar) Asli bukan foto copy,scan/sejenisnya 2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, Transkip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya berlaku bagi yang telah menempuh minimal semester II (Dua). (1 Lembar) Bukan Scan 3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidakberstatussebagaiDirekturPerguruanTinggiatauPejabat yang berkompeten di PerguruanTinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir)yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) Bukan Scan 4. BagiKaryawanSwasta/Perusahaan /LembagaNon Pemerintah/BadanMelampirkanSuratIjinBelajar yang ditandatanganiOlehDirektur/AtasanBukan Scan 5. MelampirkanFoto copy legalitasijinpenyelenggaraandariDirjenDiktiDiknas RI danDirjenBinbagaDepag RI yang telahdilegalisirolehpengelola di setiapPerguruanTinggiBukan Scan 6. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori ,ijin Penelitian,Judul Proposal yang telah disetujui,KHS Semester I Sampai Xatau terakhir dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya,dengan batas maksimal semester X (Sepuluh) (1 Lembar).Bukan Scan 7. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Bukan Scan (1Lembar ). 8. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan( 1 Lembar ) 9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan(1 Lembar) 10. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar) Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(.) Catatan : * )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 *) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d VII * )Program Diploma IV (D4) menggunakan map berwarnaHijau. *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - X. (Program D4)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Tenggarong, 3 Juli 2013

Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Strata 1 (S1)

Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di TENGGARONG
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM IP Terakhir dan *IPK* Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Orang Tua : Slamet Hariyadi : Banyuwangi, 29 Juli 1984 : Loa Ulung Rt. 07 Kec. Tenggarong Seberang : Universitas Kutai Kartanegara : Tehnik Pertambangan : II ( Dua ) : 12.11.108.701602.800716 : 3,10 dan 2,89 : Mahasiswa : 085 347 898 161 :: Bank Mandiri Syariah Rek No. 7054441295 : Anwar, Alm :: Hasanah : Dagang : Jln. Surangganti 16 Kec. Rogojampi. Kab. Banyuwangi Jawa Timur Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Strata 1 Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratansebagai berikut : 1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar) Asli bukan foto copy,scan/sejenisnya 2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, Transkip Nilai Indeks Prestasi Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya (1 Lembar) Bukan Scan 3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatussebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) Bukan Scan 4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan /Lembaga Non Pemerintah/Badan Melampirkan Surat Ijin Belajar yang ditandatangani Oleh Direktur/Atasan Bukan Scan 5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi Bukan Scan. 6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 lembar). Bukan Scan 7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar ) 8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1Lembar ) 9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. (1 Lembar ) 10. Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

( Slamet Hariyadi) Catatan : *) Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 *) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d VII *) Program Strata (S1) menggunakan map berwarnaHijau. *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i KHS dari Semester II - IX. (Program S1)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

..............................................................2013 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Magister Pasca Sarjana (S2) Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Tim Pelaksana bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2013 di TENGGARONG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Magister Pasca Sarjana (S2) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan (Bukan hasil Foto copy scanner) : 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Magister (S2) ( Asli ). Surat Keterangan telah diterima (Berlaku Bagi Mahasiswa (i) baru) dari Pengelola Program Magister (S2) ( Asli ). BuktipembayaranBiayaPendaftaran(Berlaku Bagi Mahasiswa (i) baru yang telah diterima) Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Sarjana S1 (1 Lembar ) Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya berlaku bagi yang telah menempuh minimal semester II (Dua). (1 Lembar) Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidakberstatussebagaiDirekturPerguruanTinggiatauPejabat yang berkompeten di PerguruanTinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) BagiKaryawanSwasta/Perusahaan / Lembaga Non Pemerintah/BadanMelampirkanSuratIjinBelajar yang ditandatanganiOlehDirektur/Atasan Melampirkan Foto copy ijin penyelenggaraan Program Pasca Sarjana (S2) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga Depag RI yang dilegalisir oleh Pengelola Program Magister ( 1 Lembar ) Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A)/Penelitian/Penulisan Tesis Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori (Bagi yang sudah bebas Teori),ijin Penelitian,Judul Proposal yang telah disetujui, dengan batas maksimal semester V (Lima) (1 Lembar) Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar ) Foto copy KTP Nasional yang berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar) Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar) Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon.( 1 Lembar) Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

P e m o h o n,

() Catatan : * )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013 *) Untuk Program S2 berkas permohonan menggunakan map berwarna biru

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - V. (Program S2)

..............................................................2013

Hal

: Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Doktor (S3)

Kepada Yth.Bupati Kutai Kartanegara Cq. Tim Pelaksana bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2013 di TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/tgl, Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM / NIRM Pekerjaan Nomor Telp. HP/Rumah No. Telp rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah PekerjaanAyah Nama Ibu PekerjaanIbu Alamat Orang Tua : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : .................................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : Bank ................................... Rek No. ................................................ : ........................... : ........................... : ........................... : ........................... : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Doktor (S3) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan (Bukan hasil Foto copy scanner) : 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Doktor (S3) ( Asli ). Surat Keterangan telah diterima (Berlaku Bagi Mahasiswa (i) baru) dari Pengelola Program Doktor (S3) ( Asli ). BuktipembayaranBiayaPendaftaran (Asli) (Berlaku Bagi Mahasiswa (i) baru yang telah diterima) Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Sarjana S2 (1 Lembar ) Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya berlaku bagi yang telah menempuh minimal semester II (Dua). (1 Lembar) Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidakberstatussebagaiDirekturPerguruanTinggiatauPejabat yang berkompeten di PerguruanTinggi , PegawaiNegeriSipi (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) BagiKaryawanSwasta/Perusahaan / Lembaga Non Pemerintah/BadanMelampirkanSuratIjinBelajar yang ditandatanganiOlehDirektur/Atasan Melampirkan Foto copy ijin penyelenggaraan Program Doktor (S3) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga Depag RI yang dilegalisir oleh Pengelola Program Doktor ( 1 Lembar ) Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A)/Penelitian/Penulisan Tesis Melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori (Bagi yang sudah bebas Teori), ijin Penelitian,Judul Proposal yang telah disetujui, dengan batas maksimal semester V (Lima) (1 Lembar) Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar ) Foto copy KTP Nasional yang berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar) Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar) Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon.( 1 Lembar) Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

6.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

P e m o h o n,

() Catatan : * )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA *) Untuk Program S3 berkas permohonan menggunakan map berwarna Merah *) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - V. (ProgramS 3)