PERSIAPAN PRE OPERATIF PASIEN DENGAN KELAINAN GINJAL

I.

PENDAHULUAN Ginjal merupakan salah satu organ vital. Ginjal memiliki banyak fungsi

utama yaitu filtrasi plasma dan ekskresi produk-produk limbah, mempertahankan keseimbangan cairan, osmolalitas, elektrolit, dan homeostasis asam-basa. Ginjal mengeluarkan enzim renin dan memiliki peran dalam pengaturan tekanan darah dan mensekresikan erythropoietin. Ginjal juga mengubah 25-hidroksikolekalsiferol menjadi 1,25-

dihydroxycholecalciferol (Vitamin D di tubulus ginjal proksimal, sehingga ginjal penting dalam homeostasis kalsium. Ginjal juga memiliki peran utama dalam metabolisme dan ekskresi berbagai macam obat. !ecara rinci fungsi ginjal adalah"
1. #enyaring plasma darah, memisahkan zat yang masih berguna untuk

dikembalikan ke dalam sirkulasi darah, dan mengeluarkan zat yang tidak berguna.
2. #eregulasi volume darah serta takanan darah dengan mengeluarkan atau

mempertahankan cairan tubuh yang dibutuhkan.

3. #eregulasi osmolaritas cairan tubuh dengan mengontrol pengeluaran

jumlah cairan dan zat yang terlarut.

4. #ensekresikan enzim renin, yang mengaktifkan mekanisme hormonal

yang mengontrol tekanan darah dan keseimbangan elektrolit.

5. #ensekresikan hormon eritopoietin, yang mengontrol jumlah sel darah

merah dan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

6. $ekerjasama dengan paru-paru untuk meregulasi %&'( dan keseimbangan

asam-basa cairan tubuh.

7. $erkontribusi terhadap homeostasis kalsium melalui perannya dalam

mensintesis calcitrol (vitamin D .

8. #endetoksifikasi radikal bebas dan obat dengan bantuan pero)isomes. 9. %ada keadaan kelaparan, melakukan glukoneogenesis, yaitu mendeaminasi

asam amino (menghilangkan *+,( , mengekskresikan kelompok amino seperti ammonia (+,- , dan mensintesis glukosa dari sisa molekul yang ada. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen dengan diafragma dan terletak pada rusuk posterior ke-.. dan ke-.(. /kuran ginjal adalah sekitar .0 cm ) 1 cm ) -cm. %ersarafan simpatis pada ginjal adalah dari 23 sampai 4., melalui ganglia seliaka dan aorticorenal. !umber saraf parasimpatis pada ginjal adalah saraf vagus.

II.

DISFUNGSI GINJAL
II.1

Penyakit Ginjal Kronis/Chronic Kidney Disease !KD" sebagaimana

%enyakit ginjal kronis5Chronic Kidney Disease (&6D

didefinisikan pada tahun (00( oleh Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (65D'78 dari ational Kidney !oundation adalah kerusakan ginjal atau

penurunan fungsi ginjal selama - bulan atau lebih. %roteinuria atau kelainan dalam tes pencitraan adalah penanda adanya kerusakan ginjal, sedangkan

penurunan laju filtrasi glomerulus5"lomerular filtration rate (G9: merupakan penanda adanya penurunan fungsi ginjal. #he patologi"
1. Diabetes glomerulosklerosis 2. %enyakit glomerular (primer atau sekunder 3. %enyakit vaskular (termasuk hipertensi dan microan"io$athy 4. %enyakit tubulointerstitial (termasuk obstruktif atau refluks nefropati 5. %enyakit Cystic 6. %enyakit pada penerima transplantasi ginjal (reaksi penolakan, toksisitas

ational Kidney !oundation mengklasifikasikan &6D berdasarkan

obat, kekambuhan penyakit ;pabila G9: kurang dari <0 m45min5..=- m( dianggap sebagai ambang batas untuk &6D. +ilai G9: bervariasi diantara jenis kelamin, usia, dan $#8 seseorang, dan biasanya diperkirakan dengan perhitungan berdasarkan pada level serum kreatinin5%erum Creatinin &ate (!&: . !eperti terlihat pada 2abel (.., terdapat 1 tingkatan yang berbeda dari penyakit ginjal kronis5Chronic Kidney Disease (&6D .

!tage . ( @

Deskripsi 6erusakan ginjal normal5peningkatan G9: dengan

G9: (m45min5..=- m( nilai >?0

6erusakan ginjal dengan peningkatan G9: <0-3? ringan %eningkatan G9: moderat %eningkatan G9: berat
3

-0-1? .1-(?

Gagal ginjal

A.1 (dialisis Ta#el $%& 2ingkatan dari penyakit ginjal kronis

!edangkan gagal ginjal didefinisikan apabila G9: kurang dari .1 m45min5..=- m( atau perlu dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal (Bone dan 4ee, (00? .

II.2

!e'era Ginjal Ak(t/Acute Kidney Injury (AKI"

2erdapat banyak definisi yang berbeda untuk perubahan akut pada fungsi ginjal. 8stilah gagal ginjal akut5'cute &enal !ailure (;:9 telah digantikan dengan istilah &edera Ginjal ;kut5'cute Kidney In(ury );68 . ;68 meliputi seluruh rentang ;:9 dari perubahan kecil dalam !&: sampai hilangnya fungsi ginjal hingga memerlukan dialisis. Dalam upaya untuk membakukan klasifikasi ;68, pada tahun (00@ 6elompok 'cute Dialysis Quallity Initiative (;D78 mengusulkan kriteria

:894C. !eperti yang ditunjukkan dalam 2abel (.( terdapat beberapa kriteria :894C yaitu resiko untuk disfungsi ginjal, cedera ginjal, kegagalan fungsi ginjal, kehilangan fungsi ginjal, dan penyakit ginjal stadium akhir. ,al ini berdasarkan pada pengukuran G9: atau !&: dan urin output (/' untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan gagal ginjal akut5'cute &enal failure );:9 . !ejak publikasi aDal mereka, kriteria :894C telah divalidasi dalam berbagai penelitian dari unit peraDatan intensif (8&/ , pasien pascaoperasi, dan rumah sakit. %ada tahun (00=, the 'ccute Kidney In(ury et*ork (;68+ mengusulkan modifikasi pada kriteria

:894C. !eperti terlihat pada 2abel (.-, definisi ;68+ menjelaskan - tahapan yang berbeda dari ;68 untuk menambahkan Daktu @3 jam untuk diagnosis ;68, dan perubahan kriteria untuk resiko, atau 2ahap . ;68, untuk memasukkan pasien dengan peningkatan tingkat !&: lebih besar dari atau sama dengan 0,- mg5d4 (:(<.@ mmol54 . +amun, dalam analisis 1 tahun lebih dari .(0.000 8&/ di ;ustralia, peneliti tidak menemukan perbedaan signifikan dalam kemampuan prediktif dari kriteria :894C dibandingkan dengan definisi ;68+.

2ingkat 6eparahan (6ategori RIFLE Risk

kriteria G9: /rine 'utput

!erum creatinine level increased ..1 A0.1 m45kg for < times or glomerular filtration hours rate decreased E(1F

Injury

!erum creatinine level increased ( A0.1 m45kg for times or glomerular filtration rate .( hours decreased E10F

Failure

!erum creatinine level increased - A0.1 m45kg for times or glomerular filtration rate .( hours or decreased E=1F or serum creatinine anuria level E@ mg5d4 hours for .(

Loss

&omplete loss of renal function for E@ Deeks

End-!tage disease

kidney +eed for renal replacement therapy for E- months

Ta#el $%$ 6riteria :894C

;68 dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya yaitu prerenal, renal, dan postrenal. %enyebab perioperatif yang paling umum dari ;68 adalah 'ccute #u+ular ecrosis (;2+ sekunder. !ebuah penelitian pada pasien 8&/

menemukan penyebab paling umum dari ;68 adalah syok septik, operasi besar, syok kardiogenik, hipovolemia, dan dru"-induced.

!tag e .

6riteria kreatinin !erum

6riteria /rine 'utput

6enaikan kreatinin serum lebih dari atau 6urang dari 0,1 ml 5 kg 5 sama dengan 0,-mg 5 d4 (: (<,@ mmol5l jam untuk lebih dari < atau meningkat menjadi lebih dari atau sama jam dengan .10F sampai (00 F (.,1 sampai ( kali lipat dari baseline. 6enaikan (b kreatinin serum lebih dari (00 6urang dari 0,1 ml 5 kg 5 F menjadi -00 F (E ( - untuk - - kali lipat jam untuk lebih dari .( dari baseline jam 6enaikan -c kreatinin serum lebih dari -00 6urang dari 0,- m4 5 kg F (E - kali lipat dari baseline (atau kreatinin 5 jam untuk (@ jam atau serum lebih dari sama dengan @,0 mg 5d4 G: anuria selama .( jam -1@ mmol5lH dengan peningkatan akut pada sedikitnya 0,1 mg 5 d4 G@@ mmol 5 l H Ta#el $%) 6lasifikasi ;68 berdasarkan ;68+

(b

-c

II.3

Faktor Risiko Pe*#e'a+an ,a'a Pasien AKI

%asien dengan penyakit ginjal sering membutuhkan intervensi bedah untuk akses vaskuler dan untuk masalah kesehatan yang berhubungan dengan kondisi komorbiditas. ;kses untuk dialisis adalah prosedur yang paling umum, diikuti

oleh prosedur penyakit pembuluh darah perifer, penyakit arteri koroner, dan transplantasi ginjal. !ecara keseluruhan, resiko bedah pada pasien ;68 telah diperkirakan sekitar . F. +amun, populasi pasien tertentu berada pada risiko yang lebih tinggi. 9aktor yang diidentifikasi sebagai penyebab meningkatnya resiko bedah pasien ;68 meliputi usia, riDayat penyakit ginjal, fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari -1 F, indeks jantung kurang dari .,= 45min5m (, hipertensi, penyakit pembuluh darah perifer, diabetes melitus, operasi darurat, dan jenis pembedahan yang dilakukan. :esiko operasi tertinggi meliputi operasi arteri koroner, operasi katup jantung, operasi aneurisma aorta, dan transplantasi hati.

III. III.1

PE-.EDAHAN PASIEN DENGAN KELAINAN GINJAL Pan'(an Pre O,erati/ se0ara U*(*

%anduan pre operatif untuk pembedahan elektif secara umum dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan %ur"ery ,rades dan ;!; "rades yang merupakan singkatan dari 'merican %ociety of 'nesthesiolo"ists. %emeriksaan yang dilakukan pada tiap-tiap kelompok tabel adalah pemeriksaan"
1. :ontgen dada polos (I-ray 2. C6G 3. %emeriksaan darah lengkap (!ull -lood Count. 4. ,aemostasis, termasuk %2, ;%22, dan 8+: 5. 2es fungsi ginjal (meliputi pengukuran potasium, sodium, kalium, urea

6. 2es glukosa darah 7. 2es /rin (untuk p,, protein, glukosa, keton dan darah5hemoglobin 8. Gas darah (untuk ;!; grades ( dan - saja 9. 2es fungsi paru (untuk ;!; grades ( dan - saja

Surgery Grades !onto+ Gra'e & *inor" Gra'e $ inter*e'iat" Gra'e ) -ayor" Gra'e 1 -ayor2" Ne(ros(r3ery !ar'io4as0(lar S(r3ery Cksisi lesi kulit, drainase abses payudara %erbaikan primer hernia inguinalis, eksisi varises vena pada kaki, ;rtroskopi, tonsilektomi5adenotonsilektomi ,isterektomi abdominal total, reseksi prostat endoskopik, Disektomi lumbal, tiroidektomi #otal (oint dis$lacement, operasi paru-paru, reseksi kolon -

Ta#el )%& %ur"ery ,rades ASA Grades ASA 3ra'e & ASA 3ra'e $ ASA 3ra'e ) ASA 3ra'e 1 pasien normal sehat yaitu tanpa riDayat medis yang signifikan !eorang pasien sistemik ringan !eorang pasien sistemik berat dengan dengan penyakit penyakit

!eorang pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup Ta#el )%$ ;!; "rades

$erdasarkan karakterisasi komorbiditas ringan dan berat, penyakit ginjal termasuk ke dalam ;!; grade ( dan -. Dimana ;!; grade ( apabila terdapat peningkatan kadar kreatinin tinggi (kreatinin E .00 umol54 dan A (00 umol54 , sedangkan ;!; grade - apabila fungsi ginjal yang buruk (kreatininE(00 umol54 dan dalam program dialisis (peritoneal atau hemodialisis .

Gra'e & ASA $

Gra'e & ASA )

10

Gra'e $ ASA $

Gra'e ) ASA $

11

Gra'e $ ASA )

Gra'e ) ASA )

Gra'e 1 ASA $

12

Gra'e 1 ASA )

III.2

E4al(asi Pre O,erati/ Pasien 'en3an Kelainan Ginjal

!elain penilaian anestesi rutin, pemeriksaan khusus lainnya harus dilakukan untuk mengevaluasi fungsi ginjal. Gagal ginjal kronis sering menyebabkan hipertensi dan dianggap sebagai adanya peningkatan aktivitas renin5sistem angiotensin. ,asilnya adalah dapat terjadi penyakit jantung iskemik dan penyakit pembuluh darah perifer. /rinalisis adalah salah satu pemeriksaaan laboratorium yang paling mudah, murah, dan informatif. ,ematuria dan adanya bakteri atau sel darah putih dapat

13

ditemukan pada mikroskop. $erat jenis urin merupakan indeks terhadap fungsi tubulus ginjal. 6emampuan untuk mengekskresikan urin terkonsentrasi (berat jenis E ..0-0 menunjukkan fungsi tubular baik, sedangkan berat jenis A..0.0 merupakan indikasi adanya penyakit ginjal. %roteinuria lebih dari .10 mg per hari biasanya menunjukkan adanya kerusakan glomerulus yang parah. Glikosuria biasanya menunjukkan adanya diabetes mellitus . ,itung darah lengkap dapat menunjukkan adanya anemia (normositik, normokromik , baik karena hematuria yang berlebihan, atau karena berkurangnya produksi erythropoietin oleh adanya gagal ginjal. 6reatinin plasma dan konsentrasi urea memberikan informasi yang baik mengenai fungsi umum ginjal. 6reatinin juga dapat digunakan untuk mengukur laju filtrasi glomerulus (G9: . 2est ( jam biasanya digunakan untuk kenyamanan pasien, namun tes (@ jam lebih akurat. +ilai normal pada Danita adalah 31-.(1 ml5menit dan ?1-.@0 ml5menit pada pria. Bika diduga terdapat gangguan fungsi ginjal, konsentrasi elektrolit serum harus diukur, namun hal ini biasanya tetap normal sampai terjadi penyakit ginjal berat. %ada gagal ginjal berat, penentuan arterial +lood "ases dapat menunjukan adanya asidosis metabolik karena ekskresi asam terganggu oleh ginjal. %emeriksaan lainnya seperti rontgen dada dan C6G mungkin diperlukan, tergantung pada gejala pasien dan komorbiditas yang dialami pasien. 6ondisi pasien harus dioptimalkan sebaik mungkin sebelum dilakukan operasi. ,ipertensi pada pasien harus dapat dikontrol dengan baik dengan obat yang sesuai. !etiap infeksi saluran kemih harus diobati dengan antibiotik yang sesuai.

14

2ransfusi rutin pre operatif pada pasien anemia biasanya tidak terlalu penting, dan biasanya transfusi dapat memicu terjadinya gagal jantung. /ntuk operasi elektif, terapi zat besi preoperatif atau terapi erythropoietin dapat digunakan untuk meningkatkan kadar hemoglobin. %asien dengan gagal ginjal berat mungkin memiliki gangguan cairan dan elektrolit hal ini harus diperbaiki sejauh mungkin, dan dapat menggunakan dialisis. Diabetes melitus merupakan penyebab yang paling umum terjadi pada pasien dengan masalah ginjal, pemberian premedikasi dapat digunakan jika diperlukan, dan antasid profilaksis harus dipertimbangkan pada pasien dengan gagal ginjal kronis. #engingat berbagai penyakit fungsi ginjal dapat menimbulkan banyak komplikasi, pasien dengan disfungsi ginjal yang akan menjalani operasi memerlukan evaluasi yang menyeluruh. #he ational Kidney !oundation

merekomendasikan penilaian berikut untuk pasien dengan &6D "

1. Diagnosis (jenis penyakit ginjal 2. 6ondisi penyerta 3. %everity atau keparahan penyakit, dinilai oleh tingkat fungsi ginjal 4. 6omplikasi, terkait dengan tingkat fungsi ginjal 5. :esiko hilangnya fungsi ginjal 6. :esiko untuk penyakit kardiovaskular

%enilaian ini berlaku untuk evaluasi pre operatif, tetapi penilaian tersebut harus dilakukan berdasarkan kebutuhan dan resiko bedah yang akan terjadi.

%asien dengan &6D mungkin memiliki masalah medis yang kompleks,

15

diantaranya" diabetes melitus, penyakit jantung, hipertensi, anemia, dislipidemia, malnutrisi, penyakit tulang, neuropati, dan secara keseluruhan menurunkan kualitas hidup. ;rea yang memerlukan koordinasi erat untuk menghindari konflik selama pembedahan tersebut, meliputi "
1. 2ujuan pre operatif" tekanan darah, Daktu dialisis 2. #edikasi dalam periode perioperatif 3. %emeriksaan laboratorium pre operatif 4. %emeriksaan pre operatif

III.3

T(j(an Pre O,erati/

,ipotensi intraoperatif dan penurunan perfusi ginjal sering dianggap sebagai faktor resiko selama periode perioperatif pada pasien ;68. %asien dengan hipertensi dan diabetes yang menjalani operasi non-cardiac dengan tekanan arteri rata-rata lebih besar dari ..0 mm,g berada pada peningkatan risiko hipotensi intraoperatif, serta hipotensi dan hipertensi yang terjadi dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi pada komplikasi jantung dan ginjal. 'leh karena itu, kontrol yang tepat pada tekanan darah pasien sebelum pasien menjalani operasi merupakan hal yang sangat penting. 4aporan ketujuh dari /oint ational

Committee mengenai pencegahan, deteksi, evaluasi, dan pengobatan hipertensi (B+& V88 merekomendasikan pasien dengan &6D atau diabetes harus memiliki tekanan darah kurang dari .-0530 mm,g sebelum menjalani operasi. /ntuk meminimalkan resiko volume overload, ketidakseimbangan elektrolit, dan

16

perdarahan uremik, persiapan yang harus diberikan untuk pasien yang memerlukan dialisis harus menerimanya dalam Daktu (@ jam perioperatif.

III.4

-e'ikasi 'ala* Perio'e Perio,erati/ dan an"iotensin II

'n"iotensin-convertin" en0yme inhi+itors (;&C8

anta"onists (;:; adalah obat yang umum digunakan pada pasien &6D dengan hipertensi, dan pada umumnya berhubungan dengan intraoperatif hipotensi, terutama pada pasien dengan induksi anestesi umum. %enghentian ;&C8 atau terapi ;:; dianjurkan setidaknya .0 jam sebelum dilakukan anestesi umum. ,al ini dilakukan untuk mengurangi resiko hipotensi postinduksi. #engingat adanya resiko penyakit kardiovaskular, stroke iskemik, dan penyakit arteri perifer, clo$ido"rel +isulfat (%lavi) adalah obat lain yang umum digunakan pada pasien &6D. +amun, penelitian literatur pada bedah jantung merekomendasikan menghentikan clopidogrel selama 1 sampai = hari sebelum dilakukan bedah jantung. 6eputusan untuk melanjutkan penggunaan clopidogrel akan bergantung pada penilaian risiko pendarahan selama operasi dan pemilihan teknik anestesi.

III.5

Pe*eriksaan La#oratori(* Pre O,erati/

$eberapa pemeriksaan laboratorium preoperatif direkomendasikan untuk pasien dengan &6D, tetapi pertanyaan yang lebih penting adalah apa yang harus dilakukan dengan hasil laboratorium tersebut. G9: harus dihitung tidak hanya untuk memastikan bahDa penyesuaian dosis yang dibuat tepat untuk dapat diekskresi melalui ginjal tetapi juga untuk membantu mengukur resiko

17

perioperatif yang mungkin terjadi. %rosedur bedah yang mendesak, seperti yang berhubungan dengan kanker atau cedera tulang, pada pasien dengan ;68 memerlukan evaluasi untuk menentukan apakah penyebab ;68 dapat ditangani sebelum masalah yang terjadi selama pembedahan semakin memburuk nantinya. ;nemia yang terjadi pada pasien memerlukan transfusi darah, suplemen zat besi atau erythropoietin. %creenin" pemeriksaan darah harus dilakukan sebelum operasi untuk mengetahui potensi kehilangan darah selama operasi. Gangguan elektrolit dan hiperkalemia merupakan masalah yang paling umum terjadi. $iasanya kadar kalium yang dianjurkan tidak melebihi 1-1,1 mmol54. +amun, terdapat penelitian yang menunjukkan bahDa hiperkalemia tidak berkaitan dengan peningkatan morbiditas pada pasien bedah akses vaskular atau ketika suksinilkolin digunakan sebagai pelemas otot. %enelitian ini menggaris-baDahi bahDa penanganan pasien dengan &6D memiliki kebutuhan individu yang berbeda-beda. !ecara keseluruhan, tingkat kalium preoperatif perlu dievaluasi dalam konteks laju perubahan dari tingkat sebelumnya, transfusi darah dapat dibutuhkan selama operasi, dan potensi perubahan peningkatan status asam5basa perioperatif.

III.6

Pe*eriksaan Pre O,erati/

4uasnya pemeriksaan preoperatif tergantung pada penyakit komorbiditas pasien dan mencakup pemeriksaan elektrokardiogram dan rontgen dada. %enyakit kardiovaskular adalah penyebab kematian nomor . pada pasien dengan gagal ginjal. /ntuk stratifikasi resiko kardiovaskular, 'merican Colle"e of Cardiolo"y1

18

'merican 2eart 'ssociation (;,;

pada tahun (00= merekomendasikan

pedoman evaluasi kardiovaskular perioperatif untuk pasien &6D yang akan menjalani pembedahan non-cardiac. %emeriksaan pre operatif yang biasa dilakukan untuk diagnosis pada pasien dengan penyakit ginjal kronis diantaranya" +o. %emeriksaan .. /rinalisis
-

+ilai +ormal

+atrium 6alium 6lorida urea kreatinin kalsium tingkat bikarbonat lengkap (full

@0-((0 mmol5d (1-.(1 mmol5d ..0-(10 mmol5(@h @.0-3.( mmol54 ?@-.@0 m45min5..=- m( .00--00 mg5(@h ((-(? mCJ54

(.

,itung darah +lood count."

-

,emoglobin

%ria" .@.0-.=.1(g5dl Kanita" .(.0-.<.0 (g5d4

,itung sel darah merah

%ria" @.1(-1.?0 ().0-5L4 Kanita" @.( M 1.@ ().0-5L4

,itung sel darah putih ,ematokrit

-.1-.(.0 ().0<5L4 %ria" @(-10 (F Kanita" -=-@= (F

19

#&V #&, #&,& :DK ,itung trombosit

30.0-?<..(f4 (=.1---.((pg --.@--1.1 ...1-.@.1(F .=(-@10().0-5L4

-.

Gas darah
-

%h %'( saturasi '( %&'( ,&'$C (kelebihan basa

=.-1-=.@1 30-.00 mm,g E?1F -1-@1 mmhg ((-(< mCJ54 -( sampai N(

@.

Kaktu pendarahan
-

%2 ;%22 8+:

? -.( sec (?--= sec 0.?-...

1.

%emeriksaan fisik
-

2ekanan darah

A .-0530 mm,g

<.

6adar elektrolit (diulang (-jam sebelum pembedahan

-

!odium (+a %otassium (6

.-1-.@1 mmol54 -.1-1.. mmol54 2idak ada kelainan

=.

:ontgen dada

III.7

Resiko Perio,erati/ Pasien 'en3an Kelainan Ginjal

20

:esiko bedah yang terkait dengan &6D dapat dibagi menjadi" kebutuhan operasi, teknik bedah, pergantian cairan dan kehilangan darah, kebutuhan analgesik, akses intravena, dan teknik anestesi yang dilakukan. 6ebutuhan operasi dapat dikelompokkan menjadi elektive, ur"ent, atau emer"ent. %embedahan emergensi dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien dengan &6D. %embedahan yang ur"ent dan elective dapat ditunda sampai status kesehatan pasien dapat dioptimalkan, terutama jika mereka memiliki ;68 secara bersamaan. !ekali lagi, bahDa komunikasi antara dokter dan pasien selama peraDatan primer sampai perioperatif sangat penting untuk merencanakan tindakan yang tepat. 2eknik bedah untuk pasien dengan &6D atau ;68 biasanya menggunakan nonionic contrast a"ent atau penggunaan laparoskopi intra-abdominal. +amun, penelitian sebelumnya menunjukkan bahDa pada pasien &6D dengan endovascular yang menggunakan nonionic contrast a"ent dapat meningkatkan resiko kematian pada pasien. !trategi yang paling terjadinya Contrast-Induced ideal untuk mencegah

e$hro$athy (&8+ tidak diketahui secara pasti,

tetapi rekomendasi saat ini meliputi hidrasi, menghindari obat nefrotoksik, pencegahan hipotensi, dan dimungkinan penggunaan adjuvant seperti +atrium $ikarbonat atau +-;cetylcysteine. %emeliharaan euvolemia dan perfusi ginjal merupakan tujuan yang sangat penting pada pasien dengan &6D atau ;68. +amun, penanganannya cukup sederhana, manifestasi pembedahan. #onitoring hipovolemia dapat ditutupi dengan anestesi dan invasif dapat meningkatkan penilaian, tetapi

21

menimbulkan penyakit, seperti sepsis, maldistribusi volume intravaskular akibat vasodilatasi, dan perubahan permeabilitas kapiler. 6ehilangan darah (+lood loss. intraoperatif dan pergantian cairan selama operasi dapat disebabkan oleh masalah tersebut. $iasanya tim anestesi akan berusaha untuk menjaga tekanan arteri ratarata lebih besar dari <1 sampai =0 mm,g, atau lebih tinggi untuk pasien hipertensi yang tidak terkontrol, /' E 0,1 ml 5 kg 5 jam, tekanan vena sentral .0 sampai .1 mm,g, dan $ulmonary artery *ed"e $ressure dari .0 sampai .1 mm,g. :esusitasi cairan biasanya ditangani dengan kristaloid, koloid atau produk darah yang diindikasikan. 6ristaloid merupakan bahan yang paling ideal, tetapi masih diperdebatkan dan banyak sumber merekomendasikan menggunakan cairan salin normal sebagai pilihan cairan intravena untuk pasien dengan disfungsi ginjal. &airan salin normal merupakan cairan hipertonik dan hiperkloremik dibandingkan dengan plasma. Volume yang lebih besar dari -0 ml5kg dapat menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik dan eksaserbasi hiperkalemia. !ebuah penelitian dari penerima transplantasi ginjal menemukan bahDa cairan salin normal untuk manajemen cairan berkaitan dengan insidensi terjadinya hiperkalemia dan asidosis dibandingkan pasien yang dikelola dengan &in"er 3actat solution. 6ebutuhan obat analgesik pada periode perioperatif merupakan hal yang penting dipertimbangkan mengingat bahDa opioid dapat terakumulasi pada pasien dengan &6D. 'pioid dikategorikan sebagai obat dengan resiko tinggi terhadap depresi pernapasan. 'bat anti-inflamasi non-steroid juga tidak dianjurkan untuk pasien dengan &6D atau ;68. %ilihan lain untuk penanganan nyeri sedang hingga

22

berat postoperatif adalah penempatan kateter saraf perifer, lon"-lastin" $eri$heral nerve +locks, atau kateter epidural.

III.8

Strate3i (nt(k -en3(ran3i Resiko .e'a+

1. 2ingkat %otassium

#eskipun tidak ada rekomendasi untuk nilai kalium pre operarif yang aman, suatu penelitian menyarankan untuk menghindari anestesi umum pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang memiliki tingkat kalium serum di atas 1,1 mCJ per 4 (1,1 mmol per 4 . +amun, kajian yang tidak dipublikasikan dari (.@ pasien dialisis terkait prosedur akses vaskular tidak menunjukkan peningkatan aritmia antara pasien yang memiliki kadar kalium preoperatif di atas 1,1 mCJ per 4, dibandingkan dengan mereka yang memiliki nilai kalium rendah. 8nsiden hiperkalemia pra operasi diperkirakan sebesar .?--3 F pada pasien dengan gagal ginjal kronis kronis atau gagal ginjal stadium akhir. %ilihan pengobatan termasuk $olystyrene +indin" resins, insulin yang dikombinasikan dengan de)trosa 8V, bikarbonat 8V , dan jika semuanya gagal diperlukan dialisis. Bika $olystyrene +indin" resins tidak dapat diberikan secara oral sebelum operasi, agen ini dapat diberikan melalui rektal -0 sampai <0 g setiap enam jam. %emberian bikarbonat 8V atau insulin-dekstrosa menyebabkan penurunan sementara tingkat kalium serum, tetapi dapat pulih seiring dengan Daktu. 'leh karena itu, pemberian bikarbonat 8V atau insulin-dekstrosa hanya sebagai solusi sementara untuk hiperkalemia melalui mekanisme intraseluler pergeseran kalium.

23

!ebaliknya, $olystyrene +indin" resins dan dialisis mampu menghilangkan kelebihan kalium.
2. Gangguan 6eseimbangan ;sam $asa

;sidosis metabolik kronis pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal tidak begitu berpengaruh terhadap peningkatan resiko perioperatif. +amun, asidosis pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau stadium akhir penyakit ginjal dapat menurunkan efektivitas beberapa anastetik lokal.
3. %erdarahan

/remia dapat menyebabkan disfungsi trombosit, yang akhirnya dapat mengakibatkan peningkatan perdarahan perioperatif. /ntuk meminimalkan komplikasi uremik tersebut, pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal harus menjalani cuci darah pada hari sebelum operasi. %endarahan adalah indikator yang paling sensitif dari tingkat disfungsi trombosit. ;gen antiplatelet, termasuk aspirin dan dipyridamole (%ersantine , sebaiknya tidak diberikan dalam Daktu =( jam sebelum operasi pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal atau penyakit ginjal kronis uremik. !elain itu, beberapa agen yang memiliki efek antiplatelet yang kecil pada pasien tanpa uremia dapat memiliki efek berlebihan pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal dan secara teoritis dapat meningkatkan risiko perdarahan intraoperatif. 'bat-obat tersebut diantaranya diphenhydramine ($enadryl , onsteroidal 'nti-

Inflammatory Dru"s (+!;8D , chlordiazepo)ide (4ibrium , dan cimetidine (2agamet .

24

!ejumlah kecil heparin digunakan selama hemodialisis, dengan residu efek antikoagulan yang berlangsung selama dua setengah jam. %engaruh heparin ini selama perdarahan intraoperatif tidak begitu jelas. 'leh karena itu, penggunaan heparin selama dialisis harus menunggu setidaknya .( jam setelah hemodialisis sebelum prosedur bedah invasif dilakukan.
4. ;nemia

6arena fungsi ginjal menurun, pasien cenderung mengalami anemia karena penurunan produksi erythropoietin oleh ginjal. #eskipun tidak ada standar yang dipublikasikan untuk tingkat hematokrit pra operasi yang aman pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, salah satu penelitian menunjukkan bahDa terdapat peningkatan komplikasi intraoperatif pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal dengan kadar hematokrit pra operasi dari (0 sampai (< F. #emperbaiki anemia berat secara signifikan dapat membantu menghindari komplikasi kehilangan darah perioperatif, serta efek hemodilutional yang mungkin terjadi jika mesin bypass jantung-paru harus digunakan. #engingat akan masalah ini, transfusi mungkin diperlukan dalam beberapa keadaan. +amun, transfusi darah intraoperatif dapat menyebabkan hiperkalemia. $erikut beberapa pilihan untuk memperbaiki peningkatan Daktu perdarahan pada penderita gagal ginjal, diantaranya"
-

Dialisis 8ntensif Desmopressin (DD;V% , 0,- mcg per kg 8V . jam sebelum pembedahan 6riopresipitat, .0 unit selama -0 menit 8V, efek harus terlihat jelas dalam Daktu . jam

25

Cstrogen terkonjugasi, 0,< mg per kg per hari 8V atau oral selama 1 hari, beberapa efek terlihat dalam < jam, tetapi efek puncak terjadi dalam 1 sampai = hari

2ransfusi $acked red cells untuk meningkatkan hematokrit setidaknya -0 persen

Bika operasi yang dilakukan merupakan pembedahan elektif, erythropoietin dapat diberikan untuk meningkatkan hematokrit ke nilai yang dapat diterima (-< persen . %engobatan harus dimulai beberapa minggu sebelum pembedahan, sehingga hormon memiliki Daktu yang cukup untuk meningkatkan hematokrit ke tingkat yang diinginkan. 2erapi Crythropoietin adalah pilihan yang sangat penting pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang keberatan dengan transfusi, sedangkan kekurangan zat besi selama terapi eritropoeitin harus diperbaiki dengan zat besi suplemen oral.
5. ;ntibiotik %rofilaksis

$anyak pasien dengan gagal ginjal kronis menerima antibiotik profilaksis sebelum prosedur pembedahan. #eskipun penggunaan vankomisin (Vancocin telah rutin digunakan untuk tujuan ini, namun bakteri menjadi lebih resisten terhadap obat ini. 'leh karena itu, sefalosporin generasi pertama dalam dosis yang tepat dapat menjadi pilihan terapi.
6. Cvaluasi :isiko Bantung

%enyakit jantung adalah penyebab terbesar kematian pada pasien dengan penyakit ginjal tahap apapun. !atu setengah dari semua kematian saat sebelum

26

dan setelah transplantasi ginjal adalah disebabkan penyebab jantung. 6arena tingginya prevalensi dan perkembangan yang cepat dari penyakit arteri koroner pada pasien dengan penyakit ginjal, evaluasi jantung harus diteggakkan secara tepat. %ada banyak pasien dengan penyakit ginjal kronis yang tidak bisa latihan memadai karena kondisi komorbiditas, dipyridamole sering digunakan untuk mencapai denyut jantung maksimal, namun obat ini dapat menyebabkan hipertensi. $eberapa pihak lebih suka menggunakan dobutamin (Dobutre) . %rosedur minor, seperti manipulasi akses, tidak memerlukan evaluasi jantung yang luas kecuali C6G pra operasi yang abnormal. :evaskularisasi jantung dapat menurunkan resiko intraoperatif dan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit ginjal.
7. ,ipertensi

,ipertensi pre operatif dan intraoperatif sangat umum terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 9aktor penyebabnya termasuk kecemasan, respon katekolamin yang terkait dengan stres pra operasi, dan hipertensi aDal yang disebabkan oleh gagal ginjal. Dengan beberapa pengecualian, pasien yang memiliki penyakit ginjal dan hipertensi harus terus diberikan terapi obat antihipertensi selama periode perioperatif. ;gen oral yang tidak dapat diberikan secara intravena, seperti metildopa (;l-domet , clonidine (&atapres , dan propranolol (8nderal , dapat digantikan dengan diberikan clonidine secara transdermal dua sampai tiga hari sebelum operasi atau dengan agen intravena. +amun, pada pasien dengan gagal
27

jantung kongestif atau sindrom nefrotik harus menghentikan obat tersebut dua atau tiga hari sebelum operasi. %enghentian diperlukan untuk menghindari kemungkinan penurunan volume dan hipotensi intraoperatif yang mungkin memperburuk fungsi ginjal. %enghentian penggunaan dari +!;8D, antihistamin, dan dekongestan secara tiba-tiba dapat menyebabkan hipertensi berat. 'leh karena itu, penghentian tibatiba agen ini harus dihindari segera sebelum pembedahan.

IV.

KESI-PULAN

%asien dengan &6D atau ;68 yang akan menjalani operasi sering mengalami masalah medis yang kompleks. Cvaluasi preoperatif harus dapat dilakukan secara optimal untuk mencegah resiko yang mungkin terjadi di kemudian hari. #eskipun begitu, pasien dengan &6D atau ;68 memiliki risiko morbiditas dan mortalitias yang tinggi selama periode perioperatif. 2ujuan perioperatif untuk euvolemia, pemeliharaan perfusi ginjal, dan menghindari nefroto)ins mungkin memerlukan modifikasi dalam anestesi yang dilakukan. peraDatan bedah atau

28

DAFTAR PUSTAKA

Denis, Banine. 3a+oratory &eference &an"e 4alues 5a"e '55 67. /niversity of #aryland !chool of #edicine. DDD.;%%.= lab reference range values.J)d ,art, C#. ;naesthesia for :enal !urgery. DDD.;nasthesia/6.com5Korld;naesthesia. Diundung @ 'ktober (0.-. Bones, Dean : and ,.2. 4ee. (00?. !urgery in the %atient Dith :enal Disease. #ed &lin + ;# ?- ((00? .03--.0?-. Clsevier 8nc. DDD.medical.theclinics.com. Diunduh tanggal @ 'ktober (0.-. 6rishnan, #ahesh. 5reo$erative Care of 5atients *ith Kidney Disease. (00(. Virginia, 'm !am 5hysician8 (00( 'ct .1O<<(3 ".@=.-.@==. 4evine, David. .??.. Care of #he &enal 5atient. %hiladelphia" !aunders. +ational 8nstitute for &linical C)cellence (+8&C . 5reo$erative #ests #he 9se of &outine 5reo$erative #ests !or :lective %ur"ery. 8ssue date" Bune (00-. +8&C &linical guideline =--!eptember .(003. &hronic 6idney Disease. +ational 8nstitute for ,ealth and &linical C)ellence. DDD.nice.org.uk " 4ondon. :iad K, &hung 9. (0... Continent-;ide 'naesthesia ,uideline< 5reo$erative :valuation of #he 'dult 5atient 9nder"oin" on-Cardiac %ur"ery . 2he Curopean !ociety of ;naesthesiology Cur B ;naesthesiol (0..O(3"<3@M =((. %ublished online .@ !eptember (0... !aladin, 6enneth !. (00-. 'natomy and 5hysiolo"y< #he 9nity of !orm and !unction =rd ed. #cGraD-,ill &ompanies. !tanley Br. .?3-. >anual of 5reo$erative and 5osto$erative Care - 2nd ed. /!" !aunders.

29

2oDnsend Br. (003. %a+iston #ext+ook Of %ur"ery< #he -iolo"ical -asis Of >odern %ur"ical 5ractice ? 1@th :d. &anada" Clsevier.

30