BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Plasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin. Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga. Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Plasenta previa terjadi pada dari !"" kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin akibat kelahiran preterm (sebelum waktunya). #elain itu kejadian anomali kongenital (kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak !,$ kali lebih tinggi pada plasenta previa.!-% Klasifikasi &lasifikasi plasenta previa menurut 'e #noo dalam Mochtar (!""!), berdasarkan pembukaan %-$ cm dibagi menjadi dua, yaitu($ . Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan %-$ cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. !. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan %-$ cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dapat dibagi menjadi( a. b. Plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi ostium bagian belakang. Plasenta previa lateralis anterior, bila sebagian menutupi ostium bagian depan

c.

Plasenta previa lateralis marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

&lasifikasi plasenta previa menurut )rowne dalam Mochtar (!""!) antara lain($ . !. ,. %. *ingkat + Lateral plasenta previa. Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. *ingkat ! + Marginal plasenta previa. Plasenta mencapai pinggir pembukaan *ingkat , + Complete plasenta previa.Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap. *ingkat % + Central plasenta previa #ecara umum plasenta previa dapat dibagi menjadi empat, yaitu(!,% . Plasenta previa totalis. -pabila jaringan plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. !. Plasenta previa parsialis. .aitu apabila jaringan plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. ,. Plasenta previa marginalis. .aitu plasenta yang tepinya terletak pada pinggir ostium uteri internum. %. Plasenta previa letak rendah. -pabila jaringan plasenta berada kira-kira ,-% cm di atas ostium uteri internum, pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Insidensi /yasu dkk. ( 00,), dalam suatu analisis terhadap National Hospital Discharge Survey dari tahun 010 sampai 021, menemukan bahwa plasenta previa menjadi penyulit pada ",$ 3 ( dari !"" persalinan). 'i Prentice Womens Hospital, 4rederiksen dkk. ( 000), melaporkan bahwa ",$$3 atau ( dari 2") pada hampir 0,.$"" kelahiran mengalami penyulit plasenta previa. 5rane dkk. ( 000) mendapatkan insiden ",,, persen ( dari ,"") pada hampir 0,.""" persalinan di provinsi 6ova #cotia. 'i Parkland Hospital, insidennya adalah ",!73 ( dari ,0") pada lebih dari 70.""" persalinan selama ! tahun.% Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas ," tahun juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada

kehamilan tunggal. 8terus tercatat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah, dilaporkan insidennya berkisar ,13!,03. 'i negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 3, mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. 'engan meluasnya penggunaan 8ltrasonografi dalam 9bstetri yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.! Faktor Resiko Penyebab plasenta previa belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa, antara lain($ . 8mur !. )anyaknya jumlah kehamilan dan persalinan (paritas) ,. :ipoplasia endometrium %. &orpus luteum bereaksi lambat $. *umor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 7. ;ndometrium cacat, seksio cesarea, kuretase, dan manual plasenta 1. &ehamilan kembar 2. <iwayat plasenta previa sebelumnya. Etiologi Penyebab blastokista berimplantasi di segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. *eori lain mengungkapkan salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas luka sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa. :ipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertropi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.!

Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga atau lebih awal, oleh karena telah terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. #ebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal, yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh bagian dari uri. 'engan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. 'emikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. 9leh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoida le leeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang berasal dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. 9leh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. 'emikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. 'arah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. #ebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. 8ntuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah ," minggu tetapi lebih leparuh kejadiannya pada umur kehamilan ,% minggu keatas. )erhubung tempat perdarahan terletak

dekat ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mempu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. 'engan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.! :al lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. #egmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. &edua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya pada kala /// karena plasenta sukar melepas dengan sempurna, atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.! Gambaran Klinik =ejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan kedua. /bu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. )iasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. &oagulapati jarang terjadi pada plasenta previa. >ika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan ?aginal *ousche (pemeriksaaan dalam vagina) oleh dokter tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang mungkin terjadi.! =ambaran klinik plasenta previa yang dapat ditemukan pada pasien adalah sebagai berikut (7

. Perdarahan pervaginam. 'arah berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal, tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari perdarahan sebelumnya. !. *anpa alasan dan tanpa nyeri. &ejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. ,. Pada ibu, tergantung keadaan umum dan jumlah darah yang hilang, perdarahan yang sedikit demi sedikit atau dalam jumlah banyak dengan waktu yang singkat, dapat menimbulkan anemia sampai syok. %. Pada janin, turunnya bagian terbawah janin ke dalam Pintu -tas panggul (P-P) akan terhalang, tidak jarang terjadi kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat menimbulkan aspiksia sampai kematian janin dalam rahim. Diagnosis Pada wanita dengan perdarahan uterus selama paruh terakhir kehamilan, plasenta previa atau solusio plasenta harus dicurigai. &emungkinan plasenta previa tidak boleh disingkirkan sampai pemeriksaan yang sesuai termasuk 8#= jelas membuktikan ketiadaannya. 'iagnosis plasenta previa jarang dapat dipastikan dengan pemeriksaan klinis, kecuali bila satu jari tangan dimasukkan melalui serviks dan plasenta diraba. Pemeriksaan serviks seperti ini jangan dilakukan kecuali apabila wanita yang bersangkutan sudah di meja operasi dengan segala persiapan untuk seksio sesarea segera, karena bahkan pemeriksaan paling hati-hati pun dapat menyebabkan perdarahan masif. #elain itu, pemeriksaan ini jangan dilakukan, kecuali apabila memang telah direncanakan pelahiran, karena dapat menyebabkan perdarahan yang sedemikian rupa sehingga janin perlu segera dilahirkan meskipun masih imatur. Pemeriksaan dou le set!up seperti ini jarang diperlukan karena lokasi plasenta hampir selalu dapat diketahui dengan 8#=.!,% #ecara ultrasonografi dapat kita lihat letak dari plasenta. Pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. :al ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk. *etapi

dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta. Perubahan posisi dari plasenta ini tampaknya disebabkan karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim. 'isarankan bagi wanita hamil dengan diagnosis plasenta letak rendah pada saat kehamilan muda untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada usia kehamilan ,!-,% minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak.1 Pada pemeriksaan inspekulo dengan menggunakan spekulum secara hatihati dilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina maupun varises pecah.$ Kom likasi -da beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. -da beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, yaitu(!,2 . &omplikasi pada ibu a. 'apat terjadi anemia bahkan syok b. 'apat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh c. /nfeksi karena perdarahan yang banyak d. Plasenta abruptio, yaitu pemisahan plasenta dari dinding rahim e. Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan histerektomi (operasi pengangkatan rahim) f. Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta !. &omplikasi pada janin a. &elainan letak janin. b. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi c. -sfiksia intra uterin sampai dengan kematian d. &ecacatan pada bayi

Penatalaksanaan #emua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. )ila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. #elanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada ( . &eadaan umum pasien, kadar hb. !. >umlah perdarahan yang terjadi. ,. 8mur kehamilan@taksiran )) janin. %. >enis plasenta previa. $. Paritas clan kemajuan persalinan.

Penanganan Eks ektif &riteria ( 8mur kehamilan kurang dari ,1 minggu. Perdarahan sedikit )elum ada tanda-tanda persalinan &eadaan umum baik, kadar :b 2 gr3 atau lebih. <encana Penanganan ( . /stirahat baring mutlak. !. /nfus ' $3 dan elektrolit ,. #pasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. %. Periksa :b, :5*, 59*, golongan darah. $. Pemeriksaan 8#=. 7. -wasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 1. -pabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan ,1 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

Penanganan Aktif &riteria 8mur kehamilan A ,1 minggu, )) janin A !$"" gram. Perdarahan banyak $"" cc atau lebih. -da tanda-tanda persalinan. &eadaan umum pasien tidak baik ibu anemis :b B 2 gr3. 8ntuk menentukan tindakan selanjutnya #5 atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. /ndikasi #eksio #esarea ( . Plasenta previa totalis. !. Plasenta previa pada primigravida. ,. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang %. -nak berharga dan fetal distres $. Plasenta previa lateralis jika ( a. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. b. #ebagian besar 98/ ditutupi plasenta. c. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 7. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Part!s er "aginam# 'ilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur dengan cara( . >ika pembukaan serviks sudah agak besar (%-$ cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drip. !. )ila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan #5.
3. *indakan versi )raCton-:icks dengan pemberat untuk menghentikan

perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Prognosis *elah terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat plasenta previa, suatu kecenderungan yang dimulai pada tahun 0!1 saat )ill menyarankan transfusi yang memadai dan seksio sesarea. #ejak tahun 0%$, saat Macafee dan >ohnson secara terpisah menyarankan terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh dari aterm, kecenderungan serupa terjadi pada angka kematian perinatal. Dalaupun separuh wanita memiliki kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi, persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya, karena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin prematur dapat menjalani penatalaksanaan ekspektatif.%