BAB II LAPORAN KASUS

A. Identitas Nama Umur Alamat : VL : 41 tahun : Desa Pulutan jaga I, Kecamatan Remboken, Kabupaten Minahasa, Propinsi Sulawesi Utara. Agama Pekerjaan : Kristen Protestan : Pegawai Swasta

Suku/bangsa : Minahasa/ bangsa Indonesia MRS : 28 Januari 2012

B. Anamnesis Keluhan utama : luka dan nyeri pada seluruh badan akibat terbakar Riwayat Penyakit sekarang : Luka dan nyeri pada seluruh badan akibat terkena api dialami penderita sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya rumah penderita terbakar sehingga penderita berusaha menyelamatkan diri keluar dari

rumah. Sebelumnya penderita dirawat di RS. Gunung Maria Tomohon selama 3 minggu dan telah dilakukan debridement pada tanggal 11 Januari 2012 dan tanggal 24 Januari 2012, kemudian dirujuk ke BLU. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

14

Riwayat penyalit dahulu : Penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, DM, hipertensi disangkal oleh penderita. Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga penderita tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit sepeti ini. Riwayat social : Kebiasaan merokok, konsumsi alcohol, kopi jamu dan obat-obatan tertentu disangkal oleh penderita.

C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : sedang : compos mentis : T: 120/80 mmHg, N: 90x/menit, regular, isi cukup. R: 20x/menit, S: 36,50c Kepala Mata : : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya positif. Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorokan Thorax Jantung : Tidak ditemukan adanya kelainan : Tidak ditemukan adanya kelainan : Tidak ditemukan adanya kelainan : pembesaran kelenjar getah bening -/: trakea letak tengah : simetris, terdapat luka bakar dengan jaringan eskar :I Pal Per : iktus cordis tidka tampak : iktus cordis tidak teraba : batas kiri sinistra batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
15

: ICS V linea midclavicularis

A Paru-paru :I Pal Per A Abdomen Inspeksi :

: M1>M2. T1>T2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 : Simetris kiri = kanan : Stem fremitus kiri = kanan : Sonor : Ronchi (-), Wheezing (-)

: cembung, terdapat luka bakar dengan jaringan eskar

Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: lemas, nyeri tekan (-) : tympani : bising usus (+) normal : Superior : terdapat luka bakar dengan jaringan eskar. Inferior : terdapat luka bakar dengan jaringan eskar.

Pemriksaan Status Lokalis Thorax : Regio hemithorax dextra, setinggi ICS III-IV linea midclavicularis : luka bakar dengan jaringan eskar. Luas Luka Bakar (LLB) 2% Abdomen : Region lumbalis dextra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 3% Ekstremitas superior : Regio antebrachi dextra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 3%. Regio brachi sinistra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 2%.

16

Regio antebrachi sinistra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 4%. Ekstremitas inferior : Regio femur dextra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 8% Regio cruris dextra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 9% Regio cruris sinistra : luka bakar dengan jaringan eskar. LLB 9%.

D. Pemeriksaan penunjang Hb Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin : 7,5 gr/dL : 5.400 /uL : 375 ribu/uL : 96 mg/dL : 15 mg/dL :0,4 mg/dL SGOT SGPT Natrium Kalium Clorida : 13 U/L : 19 U/L : 134 mEq/L : 3,4 mEq/L : 99 mEq/L

E. Diagnosis Combustio grade II-III LLB 40% ec Api

17

F. Sikap IVFD RL Kateter terpasang Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Ketorolac 3% 2 x 1 amp IV Metronidasol 3 x 500 mg drips IV Pro Debridement dengan General Anastesi (GA) elektif

18

Follow up 29 januari 2012 S O A P : nyeri luka : T: 110/70mmHg, N: 78x/menit, R: 22x/menit, S: 38,4oc : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : IVFD RL Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Ketorolac 3% 2 x 1 amp IV Metronidasol 3 x 500 mg drips IV Pro Debridement dengan General Anastesi (GA) elektif penderita menolak. Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan Periksa DL,Na K Cl, Ur Cr, GDS, SGOT SGPT, albumin Periksa Urinalisis, Konsul Gizi Konsul Rehabilitasi medic

30 Januari 2012 S O A : nyeri luka : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,4oc : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api

19

: IVFD RL Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Ketorolac 3% 2 x 1 amp IV Metronidasol 3 x 500 mg drips IV Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

31 Januari 2012 S O : nyeri luka : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : IVFD RL Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Ketorolac 3% 2 x 1 amp IV Metronidasol 3 x 500 mg drips IV Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

01 Februari 2012 S O : nyeri luka : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api

20

: Terapi lanjut Vip albumin Caps 3x4 Albumin 100 ml/hari Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

02 Februari 2012 S O : nyeri luka : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

03 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

21

04 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

05 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

06 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 76x/menit, R: 20x/menit, S: 37,4oc Luka terawat A : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api

22

: Terapi lanjut Ketorolac 3% 3x1 amp IV stop Antrain 3x1 amp IV Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim Balance cairan

07 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 84x/menit, R: 22x/menit, S: 37,2oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

08 Februari 2012 S O : (-) : T: 120/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 37,5oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

23

09 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

10 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

11 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

24

12 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

13 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + burnazim

14 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

25

15 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

16 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,2oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi oral : Cefadroxyl 500 mg tab 2x1 Antalgin 500 mg tab 3x1 Vit C 100 mng tab 3x1 Vip albumin Caps 3x4 Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream Periksa DL, Na K Cl, GDS, Ur Cr, SGOT SGPT, Albumin

26

17 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 22x/menit, S: 36,7oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

18 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

19 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

27

20 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 37,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

21 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

22 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

28

23 Februari 2012 S O : (-) : T: 120/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

24 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

25 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

29

26 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rawat luka dengan gaas steril dan NaCl 0,9% + Ialuset cream

27 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rencana rawat jalan control poliklinik bedah plastik

28 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Terapi lanjut Rencana rawat jalan control poiliklinik bedah plastik

30

29 Februari 2012 S O : (-) : T: 110/70mmHg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4oc Luka terawat A P : Combustio grade II-III LLB 40% ec Api : Rawat jalan control poliklinik bedah plastic.

31