Anda di halaman 1dari 16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA NEURODERMATITIS SIRKUMSKRPTA

1.1. Definisi Neurodermatitis sirkumskripta atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama, atau kebiasaan menggaruk pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit, utamanya pada permukaan kulit (Holden, 2004; Soter NA, 2003; Pakistan Association, 2006). Gejala dan tanda yang khas seperti gatal, terlikenifikasi, dan sirkumskripta yang dapat muncul di berbagai tempat dari tubuh merupakan karakteristik dari liken simpleks kronik yang juga dikenal sebagai neuroderamtitis sirkumskripta. Penyakit ini memiliki predileksi di punggung, leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan dan lutut (Pakistan Association, 2006; Anderws 2000). Neurodermatitis sirkumskripta merupakan proses yang sekunder ketika seseorang mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul pada pasien dengan kepribadian yang obsessif, dimana selalu ingin menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya (Holden, 2004; Soter NA, 2003; Champion, 1992). 1.2. Sinonim Nama lain dari liken simpleks kronikus adalah neurodermatitis sirkumskripta, istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut pula liken Vidal (Djuanda, 2006).

1.3.EtioPatogenesis & Patofisiologi Etiologi pasti neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui, namun diduga pruritus memainkan peranan karena pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon terhadap stres emosional. Selain itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan neurodermatitis seperti pada perokok pasif, dapat juga dari makanan, alergen seperti debu, rambut, makanan, bahan- bahan pakaian yang dapat mengiritasi kulit, infeksi dan keadaan berkeringat (Susan, 2008; Odom, 2000). Keadaan ini menimbulkan iritasi kulit dan sensasi gatal sehingga penderita sering menggaruknya. Sebagai akibat dari iritasi menahun akan terjadi penebalan kulit. Kulit yang menebal ini menimbulkan rasa gatal sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal kulit Odom, 2000; Holden, 2004). Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui (Susan, 2008; Odom, 200). Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi (Hogan, 2011). Beberapa jenis kulit lebih rentan mengalami likenefikasi, contohnya kulit yang cenderung ekzematosa seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi. Terdapat hubungan antara jaringan saraf perifer dan sentral dengan sel-sel inflamasi dan produknya dalam persepsi gatal dan perubahan yang terjadi pada liken simpleks kronis. Hubungan ini terutama dalam hal lesi primer, faktor fisik, dan intensitas gatal (Susan, 2008; Odom, 2000; Holden, 2004). Pada sebuah studi mengenai liken simpleks kronis dengan menggunakan P-phenylenediamine (PPD) yang terkandung dalam pewarna rambut menunjukkan bahwa terjadi perbaikan bermakna secara klinis gejala liken simpleks kronis setelah penghentian pajanan PPD; hal ini menunjukkan

bahwa dasar liken simpleks kronis adalah peran sensitisasi dan dermatitis kontak (Rajalakshmi, 2011). 1.4. Epidemiologi Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur mulai dari anakanak sampai dewasa. Kelompok usia dewasa 30 50 tahun paling sering mengalami keluhan neurodermatitis. Neurodermatitis dapat terjadi pada lakilaki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita terutama pada umur pertengahan Individu. Neurodermatitis jarang terjadi pada anakanak, karena neurodermatitis merupakan penyakit yang bersifat kronis dan dipengaruhi oleh keadaan emosi dan penyakit yang mendasarinya. Dilihat dari ras dan suku bangsa, Asia terutama ras mongoloid lebih sering terkena penyakit ini kemungkinan karena faktor protein yang dikonsumsinya berbeda dengan ras dan suku bangsa lainnya (Sularsito, 2005; Koenig 2012) 1.5.Gejala Klinis Keluhan utama dari neurodermatitis ialah gatal berulang. Pasien akan mengeluh gatal yang hilang timbul terutama saat sore hari. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk; setelah luka, baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri). Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edema, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi akibat digaruk. Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki (Sularsito, 2005; Siregar, 2013) Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis. Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan

tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap (hiperpigmentasi). Lesi biasanya multipel; lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm (Sularsito, 2005). Keparahan gatal dapat diperburuk bila pasien berkeringat, pasien berada pada suhu yang lembab, atau pasien terkena benda yang merangsang timbulnya gatal (alergen). Gatal juga dapat bertambah pada saat pasien mengalami stress psikologis. Pada pasien muda, keluhan gatal umumnya kurang dirasakan karena tidak begitu mengganggu aktivitasnya, akan tetapi keluhan gatalnya sangat dirasakan seiring bertambahnya usia dan faktor pemicu stressnya. Kelainan kulit yang terjadi bisa berupa eritem, edema, papul, likenifikasi (bagian yang menebal), kering, berskuama atau hiperpigmentasi. Ukuran lesi bervariasi, berbatas tidak tegas dan bentuk umumnya tidak beraturan. Lesi pada setiap individu pasien berbeda. Tidak ada penjelasan yang tegas mengenai berapa lama lesi pada neurodermatitis terbentuk (Siregar, 2013). Lesi tergantung dari sering dan lamanya pasien mengalami keluhan gatal dan menggaruknya. Dari pemeriksaan efloresensi, lesi tampak likenifikasi berupa penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang semakin terlihat, terlihat plak dengan ekskoriasi serta sedikit eritematosa (memerah) dan edema. Pada lesi yang sudah lama, lesi akan tampak berskuama pada bagian tengahnya, terjadi hiperpigmentasi (warna kulit yang digaruk berubah menjadi kehitaman) pada bagian lesi yang gatal, bagian eritema dan edema akan menghilang, dan batas lesi dengan bagian kulit normal semakin tidak jelas (Siregar, 2013, Murtiastuti, 2010).

regio dorsum pedis dextra, tampak plak hiperpigmentasi, soliter, bentuk oval, ukuran 4 x 6 cm,batas tegas, ireguler, permukaan likenifikasi, bagian sentral tampak eritem,sebagian erosi multipel, tepi permukaan ditutupi skuama sedang selapis warna putih. Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis (Hogan, 2011).

Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap. Lesi biasanya multiple, lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm. Temuan histopatologi pada liken simpleks kronis adalah hyperplasia epidermal, orthokeratosis, dan hipergranulosis dengan pemanjangan regular. Ditemukan sebukan sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas fibroblast bertambah kolagenmenebal (Hogan, 2011).

Plak dari liken simpleks berbatas tegas, hiperpigmentasi

Lichen simplex chronicus pada pergelangan kaki. permukaan kasar tergores (mengkritik), kulit menebal hiperpigmentasi)

liken simplek kronis. Batas tegas, terdapat hiperpigmentasi

1.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah: a. Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi

mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris (Wolff, A Lowell. et.all., 2008). b. Histopatologi Perubahan histopatologi likenifikasi pada neurodermatitis

sirkumskripta bervariasi tergantung dari lokasi dan durasinya. Paling sering ditemukan akantosis dan hiperkeratosis dengan berbagai tingkatan. Rete ridges tampak memanjang dengan semua komponen epidermis mengalami hiperplasia. Dermis bagian papil dan sub-epidermal mengalami fibrosis dan terdapat pula serbukan infiltrat radang kronis dan limfa histiosit di sekitar pembuluh darah. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik (sangat besar), akantosis dan hiperkeratosis dapat dilihat secara gross, dan rete ridges tampak ireguler namun tetap memanjang dan melebar (Susan, 2008; Odom, 2000).

1.7. Diagnosis Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku,

lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten (Wolff, A Lowell. et.all., 2008). Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi (Wolff, A Lowell. et.all., 2008). Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rate ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis (Djuanda, 2006).

1.8. Diagnosis Banding Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah : a. Plak psoriasis Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai

fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun dan residif (Wolff, A Lowell. et.all., 2008; Siregar, 2004). b. Dermatitis kontak alergi Penderita umunya mengeluh gatal pada area yang terpajan/kontak dengan sensitizer/alergen. Pada tipe akut : dimulai dari bercak eritematosa yang berbatas tegas(sirkumskripta), kemudian diikuti oleh edema, papulovesikel, vesikel, atau bula. Vesikel atau bula yang pecah dapat pecah kemudian menimbulkan erosi dan eksudasi(basah). DKA di tempat tertentu misalnya kelopak mata, penis, skrotum, gejala eritema dan edema lebih dominan daripada vesikel. Pada tipe kronik : kulit terlihat kering, berskuama (bersisik), papul, likenifikasi, mungkin juga fisur, dan berbatas tidak tegas.

DKA dapat meluas dengan cara autosensitisasi. Skalp(kulit kepala), telapak tangan, dan telapak kaki relatif resisten terhadap

DKA(karena lapisan epidermis yang tebal) (Sularsito, 2005; Susan, 2008). c. Dermatitis seboroik Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezia, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas (Djuanda, 2006). d. Dermatitis atopik Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Lokasi dermatitis atopik pada lipat siku dan lipat lutut (fleksor) hilang pada usia 2 tahun, pada neurodermatitis sirkumskripta pada siku dan punggung kaki (ekstensor) dan berlanjut sampai tua (Susan, 2008; Hunter, 2002).Liken Planus Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteristikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremitas, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku. (Djuanda, 2006; Susan, 2008).

10

1.9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah untuk mengurangi pruritus dan meminimalkan lesi yang ada dan menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau

intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin (Wolff Klauss, 2009). a. Kortikosteroid topikal Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat. Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara Intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atrophy (Susan, 2008; Odom, 2000; Richards, 2010; Stewart, 2010). 1. Clobetasol Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi. 2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%. Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit

polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler. 3. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % or ointment Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit

polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler. 4. Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%

11

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan (Richards, 2010). b. Obat oral anti anxietas, sedasi dan antidepresi Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada ssat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus. Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Obat ini penggunanaya untuk memperbaiki kualitas tidur. Pada pemberian oral, Amitriptilin diaborpsi dengan baik, kurang lebih 90% berkaitan dengan protein plasma dan tersebar luas dalam jaringan dan susunan saraf pusat (Stewarts, 2010). c. Agen anti pruritus Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamin secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedatif dan merangsang untuk tidur. Obat topikal menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal. 1. Dipenhidramin Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin. 2. Cholorpheniramine Bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori. 3. Hidroxyzine

12

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin diregion subkortikal sistem saraf pusat. 4. Klonazepam Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptorreseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA. d. Agen imunosupresor Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil. e. Immunodilator Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil (Wolff, 2009). 1.10. Prognosis Prognosis untuk penyakit neurodermatitis adalah : a. Lesi bisa sembuh dengan sempurna. b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.

13

c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat. d. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi. Biasanya prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien, apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai. Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini (Pedoman diagnosis, 2007).

14

DAFTAR PUSTAKA

Anderws. Diseases of the Skin Clinical Dermatology. 9th ed.Philadelphia(USA) ; 2000.p.58 Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. 5th ed. London : Blackwell Scientific Publications ; 1992. p. 578-580 Djuanda Adhi. 2006. Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI. h. 147-148. Hogan D J, Mason S H. 2011. Lichen Simplex Chronicus. Diakses dari www.emedicine.com 24 September 2013. Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Editors.Rooks textbook of dermatology ; Eczema, prurigo, lichenification, and erithroderma.7th.Italy : Blackwell scienc:2004.P. 1741-1743 Hunter John, John Savin, Marck Dahl editors. 2002. Clinical Dermatology: eczema and dermatitis. 3rd edition Blackwell publishing: p. 70. Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous manifestations of skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC,editors.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 8thed. New York : Mc Graw Hill 2012.p.158-162 Odom RB, James WD, Berger TG. 2000. Atopic dermatitis, eczema, andnoninfectious immunodeficiency disorders. Dalam: Andrews Diseasesof The Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WBSaunders. h. 69-94 Pakistan association, Linchen Simpleks Kronikus. Dermatology. 2006; 16:60, 6264. Cited on September 24th 2013. Available at http://indianjmedsci.org/journal /1123423-overview#showall Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007. Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, et al. 2011. Lichen simplexchronicus of anogenital region: Aclinico-etiological study. Indian J Dermat ol Venereol Leprol JanFeb; 77(1) : 28-36. Richards R N. 2010. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg Jan-Feb; 14(1). Siregar. 2004. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi Dua. Jakarta: EGC.

15

Soter NA. 2003. Numular Eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo Nodularis. Dalam: Freedberg IM, Eizen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York : Mc. Graw Hill: p. 160-162. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit 2nded. Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta,2013.p.135-7 Stewart KM. 2010. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on onecommon cause, lichen simplex chronicus. Dermat ol Clin Oct; 28(4): 669-80. Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI, Jakarta 2005. p. 129-153 Susan Burgin, MD. 2008. Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K,Freedberg IM, Auten KF, penyunting: Dermatology in generalmedicine, 7th ed, New York: Mc Graw Hill: p. 158-162. Wolff Klauss, A Lowell. et.all. 2008. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatricks Dermatologyin General Medicine7th Edition volumes 1 & 2. New York: Mc Graw Hill Medical: p. 198-200. Wolff Klauss. 2009. Lichen Simplex Chronicus. Dalam: Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGraw Hill Medical: p. 42-43.

16