TUTORIAL A-10

PEMICU 2

PEMICU
A, seorang laki-laki berusia 55 tahun datangke poliklinik dengan keluhan sesak napas berbunyi sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan semakin memberat dalam 1 hari ini dan sesak napas juga semakin memeberat walaupun hanya melakukan aktivitas ringan. A sebenarnya telah menderita sesak napas ini sejak 2 tahun yang lalu, dan kadang-kadang disertai batuk. Batuk dialami A sejak 1 minggu yang lalu dengan volume banyak dan dahak berwarna hijau. A biasanya mengkonsumsi obat yang dijual bebas di warung untuk mengobati sesak nafasnya, namun A merasa keluhan sesak nafasnya hanya berkurang saja dan tidak bisa hilang secara tuntas. A juga mengalami demam 1 minggu ini, tidak terlalu tinggi, namun saat ini demam nya sudah berkurang. A telah merokok sejak umur 30 tahun dengan 20 batang/hari dan sudah berusaha untuk mengurangi jumlah rokok nya.

Apakah yang terjadi dengan A?

MORE INFO
Pemeriksaan tanda vital TD: 120/80 mmHg, RR: 28x/menit, denyut nadi: 96 x/menit, temp: 37C. pada inspeksi secara keseluruhan tampak pursed lips breathing. Pemeriksaan toraks inpeksi: terdapat otot-otot bantu abdomen dan leher, bentuk toraks: barrel chest. Palpasi: stem fremitus melemah pada kedua lapangan paru. Perkusi: hipersonor pada kedua lapangan paru. Auskultasi: suara pernapasan melemah pada kedua lapangan paru disertai ekspirasi memanjang dan suara tambahan mengi pada seluruh lapangan paru Pada foto toraks : dijumpai gambaran hiperlusen pada kedua lapangan paru, bentuk jantung pendulum dan diafragma letak rendah Pemeriksaan drah rutin : Hb 13,8 gr/dl, leukosit 13.000/mm3, trombosit 200.000/mm3 dan LED 20 mm/jam. Dokter juga melakukan pemeriksaan analisa gas darah arteri. Hasilnya Ph: 7,32, PCO2: 55 mmHg, PO2: 79 mmHg, BE (Base Exes) : 3, Bikarbonat: 29 dan Saturasi Oksigen 95 % Faal ginjal dan faal hati: normal. KGD: normal. Hasil kultur sputum ditemukan Haemophillus influenza Pemeriksaan spirometri : VEP1=55%, VEP1/KVP=65% Bagaimana pendapat anda mengenai A sekarang? Bagaimana penatalaksanaan yang harus diberikan kepada A? Permeriksaan apalagi yang perlu dilakukan?

IDENTIFIKASI MASALAH
A, laki-laki berusia 55 tahun, sesak nafas berbunyi sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat walaupun hanya melakukan aktivitas ringan Riwayat sesak nafas sejak 2 tahun yang lalu Batuk sejak 1 minggu yang lalu dengan volume banyak dan dahak berwarna hijau Demam 1 minggu ini, tidak terlalu tinggi Merokok sejak umur 30 tahun, 20 batang/hari

HIPOTESA
COPD ( Chronic Obstructive Pulmonal Disease )

ANALISA MASALAH
Asap rokok bahan iritan merusak mukus cilliary tidak bisa terdorong keatas sesak nafas Fak. Risiko COPD: - merokok > 20 batang/hari - sesak nafas berbunyi - batuk, dengan dahak berwarna hijau Kandungan obat asma: - bronkodilator - steroid

LEARNING ISSUES
COPD a. Definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor risiko b. Klasifikasi c. Patofisiologi + patogenesis ( dihubungkan dengan manifestasi klinis ) d. Diagnosa ( anamnesis, pem.fisik, pem.penunjang, analisa gas darah, foto toraks, histopatologi, bronkoskopi ) e. Diffrential Diagnosa f. Penatalaksanaan g. Komplikasi dan prognosis

LEARNING ISSUE 1
Def, Epi, Etio & Fak.Risiko

DEFINISI PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial.
EPIDEMIOLOGI Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Depkes RI 1992, menunjukkan PPOK menduduki peringkat ke 6 dari penyebab tersering kematian

ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO

Kebiasaan merokok Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja Hiperaktiviti bronkus Riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang Genetik : defisiensi antitripsin alfa-1

LEARNING ISSUE 2
KLASIFIKASI

Beradasrkan GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease )

1. PPOK RINGAN Gejala : - Dengan atau tanpa batuk - Dengan atau tanpa produksi sputum - Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1 Spirometri : - VEP1 80% - VEP1 / KVP < 70% 2. PPOK SEDANG Gejala : - Dengan atau tanpa batuk - Dengan atau tanpa produksi sputum - Sesak napas derajat sesak 2 Spirometri : - 50% < VEP1 < 80% prediksi - VEP1 / KVP < 70%

3. PPOK Berat Gejala : - Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 - Eksaserbasi lebih sering terjadi Spirometri : - 30% VEP1 < 50% prediksi - VEP1/KVP < 70% 4. PPOK Sangat Berat Gejala : - Eksaserbasi dapat mengancam jiwa - disertai komplikasi kor pulmonalis atau gagal jantung kanan Spirometri : - VEP1 < 30% - VEP1/KVP < 70%

LEARNING ISSUE 3
PATOFISIOLOGI & PATOGENESIS

PATOGENESIS COPD

Patogenesis Iritan

Hipertrofi& Hiperplasia Kelenjar mukus& sel goblet Dinding menebal

Meningkat produksi mukus

infeksi

menurun fungsi mucociliary

Inflamasi

bertambah banyak penghasilan mukus

infiltrasi sel2 inflamasi (neutrofil)

pelepasan mediator2 inflamasi

inflamasi memburuk destruksi elastin pada dndg alveoli tekanan normal alveolar terhadap dinding bronkiol berkurang kolaps airway

penghasilan elastase

Bronkitis kronis
penurunan fungsi elastic recoil pada paru hiperinflasi emfisema

Patofisiologi dyspnea
1. Dynamic hyperinflation karena emphysema akan menyebabkan gangguan pada ekspirasi udara dyspnea 2. Tingginya kandungan CO2 dalam darah chemoreceptor di carotid body dan medulla tersensitisasi medulla oblongata otot pernafasan yaitu diafragma, otot interkosta interna dan eksterna dan otot abdominalis tachypnea + obstruksi karena bronkitis kronis dyspnea

Wheezing
Iritasi dari asap rokok aktivasi netrofil infiltrasi sel inflamasi dan rembesan protease proliferasi sel epitel (sel goblet, sel skuamus dan kuboidal), otot polos dan mekanisme scarring/ fibrosis obstruksi wheezing

Sputum
Definisi : bahan yang dikeluarkan dari paru, bronchus, dan trachea melalui mulut. Biasanya juga disebut dengan expectoratorian.

 Orang dewasa normal bisa memproduksi mukus (sekret kelenjar) sejumlah 100 ml dalam saluran napas setiap hari. Mukus ini digiring ke faring dengan mekanisme pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran pernapasan. Keadaan abnormal produksi mukus yang berlebihan (karena gangguan fisik, kimiawi, atau infeksi yang terjadi pada membran mukosa), menyebabkan proses pembersihan tidak berjalan secara adekuat normal seperti tadi, sehingga mukus ini banyak tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang, dan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang tinggi. Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mukus yang tertimbun tadi. Mukus tersebut akan keluar sebagai sputum.

Mekanisme batuk
Batuk dimulai dengan tarikan nafas dalam,diikuti dengan penutupan glottis,relaksasi dinding perut dan kontraksi otot terhadap glottis yang tertutup kemudian menghasilkan tekanan intrabronkus(cabang tenggorok) dan tekanan intrabronkus(dinding dada) positif yang maksimal Tekanan intrathoraks(dalam dinding dada) yang positif menyebabkan penyempitan trakea(pipa saluran nafas).waktu glottis terbuka,kombinasi perbedaan tekanan yang besar antara saluran nafas dan tekanan atmosfir bersamaan dengan penyempitan trakea,menghasilkan aliran udara yang amat kuat untuk mengeluarkan sputum(dahak) atau benda asing

LEARNING ISSUE 4
DIAGNOSA

1. Anamnesis
Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

2. Pemeriksaan Fisik
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi - Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) - Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) - Penggunaan otot bantu napas - Hipertropi otot bantu napas - Pelebaran sela iga - Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai - Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah Auskultasi suara napas vesikuler normal, atau melemah terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh

3. Spirometri
Diagnosa PPOK dapat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan Spirometri. Pada PPOK terjadi penurunan FEV1 Rasio FEV1/FVC < 70%

LEARNING ISSUE 5
DIAGNOSA BANDING

 Asma CHD Bronkiektasis SOPT

LEARNING ISSUE 6
PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI COPD

1. BRONKODILATOR
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan derajat penyakit Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi Jenis-jenis bronkodilator : Golongan Antikolinergik Golongan Agonis Beta-2 Kombinasi Antikolinergik dan Agonis beta-2 Golongan Xantin

2. Antiinflamasi (Kortikosteroid)
Berfungsi untuk menekan inflamasi yang terjadi (obat pilihan : Metilprednisolon atau Prednison)

3. Antibiotika
Hanya dipakai jika terdapat infeksi
Lini I : Amoksisilin Makrolid Lini II : Amoksisilin dan Asam Klavulanat sefalosporin kuinolon makrolid

4. Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup Digunakan N-asetilsistein

5. Obat Batuk
Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut Terutama pada bronkitis kronik (tidak untuk pemberian rutin)

Antitusif
Diberikan pada batuk kering

PENATALAKSANAAN NONFARMAKOLOGI

EDUKASI
Tujuan edukasi pada pasien PPOK: Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan Melaksanakan pengobatan yang maksimal Mencapai aktivitas optimal Meningkatkan kualitas hidup Edukasi diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya.

Bahan edukasi yang harus diberikan

Pengetahuan dasar ttg PPOK Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya Cara pencegahan perburukan penyakit Menghindari pencetus (berhenti merokok) Penyesuaian aktivitas

TERAPI OKSIGEN
Pemberian terapi oksigen sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya. Indikasi: PO2 <60mmHg atau saturasi oksigen <90% PO2 di antara 55-59 mmHg atau saturasi oksigen >89% disertai kor pulmonal, Ht>55% dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, peyakit paru

NUTRISI
Prinsip: Tinggi lemak rendah karbohidrat (hidrat arang) Turunkan asupan total hidrat arang hingga 35-40% dari total kalori, meningkatkan asupan lemak sekitar 40% dari total kalori, serta hindari makan berlebihan. Makan sedikit-sedikit tapi sering.

VENTILASI MEKANIK
Digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik.

REHABILITASI
Tujuan: meningkatkan toleransi latihan dan memperbaiki kualitas hidup. Terdiri dari 3 komponen:
1.Latihan fisis 2.Psikososial 3.Latihan pernapasan

INTERVENSI BEDAH
Bulektomi Bedah reduksi volume paru Transplantasi paru

LEARNING ISSUE 7
KOMPLIKASI & PROGNOSIS

KOMPLIKASI
1. Kor pulmonale Kor pulmonale disebabkan oleh peningkatan tekanan darah di arteri paru, yang membawa darah dari jantung ke paru-paru. Hal ini menyebabkan pembesaran dan kegagalan selanjutnya dari sisi kanan jantung. 2. COPD eksaserbasi akut Secara sederhana, eksaserbasi dapat didefinisikan sebagai memburuknya gejala PPOK. Banyak orang dengan PPOK menderita beberapa episode eksaserbasi akut setahun, yang sering menimbulkan rawat inap di rumah sakit meningkat, kegagalan pernapasan dan bahkan kematian. 3. Paru Hipertensi Hipertensi paru terjadi bila ada tekanan abnormal tinggi di dalam pembuluh darah paru-paru. Biasanya, darah mengalir dari jantung melewati paru-paru, di mana sel-sel darah mengambil oksigen dan mengirimkannya ke tubuh. Pada hipertensi paru, arteri paru menebal. Ini berarti darah kurang mampu mengalir melalui pembuluh darah.

4. Pneumotoraks Pneumotoraks didefinisikan sebagai akumulasi udara atau gas di ruang antara paru-paru dan dinding dada. pneumotoraks terjadi karena lubang yang berkembang di paru-paru, yang memungkinkan udara untuk melarikan diri dalam ruang di sekitar paru-paru, menyebabkan paruparu hancur sebagian atau seluruhnya. Orang yang memiliki PPOK memiliki risiko lebih besar untuk pneumotoraks karena struktur paru-paru mereka yang lemah dan rentan terhadap perkembangan spontan dari jenis lubang.
5. Sekunder polisitemia Polisitemia sekunder diperoleh dari kelainan langka yang dicirikan oleh kelebihan produksi sel darah merah dalam darah. Bila terlalu banyak sel darah merah yang diproduksi, darah menjadi tebal, menghalangi jalan melalui pembuluh darah yang lebih kecil. Pada pasien dengan COPD, polisitemia sekunder bisa terjadi sebagai tubuh mencoba untuk mengkompensasi penurunan jumlah oksigen dalam darah. 6. Kegagalan Respiratori Pernapasan kegagalan terjadi ketika paru-paru tidak dapat berhasil ekstrak oksigen yang cukup dan / atau menghapus karbon dioksida dari tubuh. Kegagalan pernafasan dapat disebabkan oleh beberapa alasan, termasuk PPOK atau pneumonia.

PROGNOSA
Prognosis keseluruhan untuk pasien dengan PPOK tergantung pada tingkat keparahan penyakit paru-paru dan apakah pasien terus merokok. Jika FEV1 (volume ekspirasi paksa setelah 1 detik) lebih besar dari 50% diperkirakan prognosis sangat baik, dengan kelangsungan hidup ini hanya sedikit pasien yang kurang dari pasien tanpa PPOK. Pasien dengan FEV1 lebih kecil dari 0,75 L (obstruksi sangat parah, lebih kecil dari 30% diperkirakan), memiliki tingkat kematian 1tahun sebesar 30% dan tingkat kematian 10 tahun sebesar 95%. Pada setiap tingkat penurunan paru-paru, prognosis meningkat ketika pasien berhenti merokok

Indikasi Rujukan

 PPOK derajat klasifikasi berat Timbul pada usia muda Sering mengalmi eksaserbasi Memerlukan terapi oksigen Memerlukan terapi bedah paru Sabagai persiapan terapi pembedahan

KESIMPULAN
A, menderita PPOK dengan derajat sedang dan masih stabil dengan indikasi rawat jalan.

SEKIAN. . . .
TERIMA KASIH. . . .