Anda di halaman 1dari 47

Company

LOGO

Infeksi Dengue
pada anak
DHF
• 2.5 Billion at Risk (now
including US)
DF
• 50-100 Million Cases
• 500,000 Hospitalized
• 25,000 Deaths
• Morbidity 1-3 weeks
Global Distribution of Dengue Virus
Serotypes, 2007

DEN-1
DEN-2
DEN-1 DEN-1
DEN- DEN-3
DEN-1 DEN-2 DEN-4 DEN-1
2
DEN-2 DEN-3 DEN-1 DEN-2
DEN-
DEN-3 DEN-4 DEN-2 DEN-3
3 DEN-1
DEN-4 DEN-3 DEN-4
DEN-2
DEN-1 DEN-4
DEN-3
DEN-2
DEN- DEN-4
DEN-3
2 DEN-1
DEN-4 DEN-2
DEN-3
DEN-4

Gubler,1998
Company
LOGO
Mengapa laju kejadian DBD terus
meningkat?

Industrialisasi Mobilitas
bungkus sekali manusia yang Urbanisasi
pakai cepat Tak
terkendali

Jumlah dan Pelayanan publik


Limbah ban dan
kapasitas Aedes dan perilaku
plastik yang sulit
meningkat kebersihan
hancur
kurang
Rantai penularan virus dengue
Manifestasi infeksi virus Dengue
Infeksi virus Dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam yang tak jelas Demam Dengue Demam Berdarah Dengue


(undiffrentiated fever) (kebocoran plasma)

Tanpa perdarahan Dengan perdarahan

DBD Tanpa renjatan DBD Dengan renjatan


(DSS)

Demam Dengue Demam Berdarah


Dengue
Patofisiologi infeksi dengue
Infeksi Virus Dengue

Trombositopenia
Demam Manifestasi Hepatomegali
Anoreksia Perdarahan Komplex AgAb
Muntah Permeabilitas Komplemen
vaskular naik

Perembesan I
Dehidra plasma
si • Hemokonsentrasi
• Hipoproteinemia II
• Efusi pleura
Demam Dengue • Asites
Derajat
Hipovolemia

DIC Syok III

Perdarahan GI Anoksia Asidosis


IV
Meninggal

Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV


Perjalanan klinis infeksi dengue

Days of illness 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Flushing
Temperature Ruam
40
Makulopapular
Ruam penyembuhan
Petikie
Mialgia dan atralgia
Shock Reabsorption
Potential Dehydration Bleeding Fluid overload
clinical issues
Organ Impairment

Platelet
Laboratory
changes Hematocrit

Viraemia IgM/IgG

Serology and
virology

Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery Phases


Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Demam dengue
• Masa inkubasi 3-8 (3-14 hari)
• Gejala tidak khas
 nyeri kepala
 nyeri tulang belakang
 Lelah, gejala ringan pada saluran napas
• Khas : suhu tinggi mendadak,
 kadang-kadang menggigil, flushed face
 nyeri belakang bola mata
 nyeri otot/ sendi
 Anoreksia, konstipasi, nyeri perut
• Demam 5-7 hari (bifasik)
• Ruam makulopapular
Demam dengue
• Perdarahan
 petekie,
 epistaksis,
 menorrhagia,
 jarang terjadi perdarahan hebat.
• Leukosit
 awal fase demam leukosit normal,
 kemudian menjadi leukopenia
• Trombositopenia dapat terjadi
• Transaminase dapat meningkat
Pengobatan Demam Dengue

•Tirah baring selama demam

•Antipiretik (parasetamol)

•Cairan & elektrolit oral


•jus buah, sirup, susu, oralit

•Monitor suhu dan laboratorium darah


MANIFESTASI KLINIS DEMAM
BERDARAH DENGUE

= GEJALA DEMAM DENGUE

disertai:
KECENDERUNGAN BERDARAH
&
TANDA KEBOCORAN PLASMA
Demam Berdarah Dengue
Empat gejala klinis
– demam tinggi
– manifestasi perdarahan (-)/(+)
– hepatomegali
– kegagalan sirkulasi
• Trombositopenia (<100.000)
• Terdapat tanda perembesan plasma
– hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
– penurunan kadar albumin
– cairan di rongga pleura, abdomen
• Tendensi terjadi syok hipovolemik
Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997
Klinis • Berat penyakit :
– demam mendadak tinggI  Derajat I : demam
2 - 7 hari dengan uji bendung +
– perdarahan ( termasuk uji  Derajat II : Der I
bendung + ) seperti
petekie, epistaksis dll ditambah perdarahan
spontan
– hepatomegali
 Derajat III : nadi cepat
– syok: nadi kecil & cepat
dengan tekanan nadi < 20, dan lemah, TN < 20,
atau hipotensi disertai hipotensi, akral dingin
gelisah dan akral dingin  Derajat IV : syok berat,
Laboratorik nadi tak teraba, TD tak
– trombositopenia terukur
(<100.000)
– hemokonsentrasi
(kadar Ht lebih 20% dari
normal )
Kriteria diagnosis WHO 1997
Hal-hal yang perlu diperhatikan

• Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD


• Kriteria
– Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia +
hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji
serologi
• Pemeriksaan berkala (klinis & lab)
• Penting untuk epidemiologi
Gejala klinis DD Gejala klinis DBD
demam dengue ++ Nyeri kepala +
dan +++ Muntah ++

demam berdarah + Mual +


++ Nyeri otot +
dengue
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan sal cerna +
+ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
DD vs DBD
• Tidak mungkin dibedakan pada awal
• Perembesan plasma pada DBD
• DD lebih sering dijumpai gejala penyerta
(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair,
mual, muntah, diare)
• DD dapat disertai perdarahan
• Perhatikan saat fever of defervescence (saat
suhu turun)
• Prognosis DD lebih baik dp DBD
Early Diagnosis of DF**/DHF*

Acute febrile illness with Sensitivity% Specificity% PPV


%
positive tourniquet test or 90 50-61
60-70
leukopenia <5,000/mm3
+TT and leukopenia
74 85 83
+TT and leukopenia (among 72.72**
53.33 76.31
DF)

* Kalayanarooj S, 1999
** Swadivorn S, 2001
Uji tornikuet
• Uji tornikuet dilakukan dengan mempertahankan
tekanan pada manset sebesar nilai rerata
(sistolik +diastolik : 2) selama 5 menit  hasil
positif ≥ 10 petikie dalam area 2.5 cm2.
• Hasil dapat negatif atau positif palsu pada
kondisi kegagalan sirkulasi (DBD derajat III dan
IV)
• Bila tes tornikuet pertama negatif, harus di
ulang.
Pemeriksaan laboratorium
penunjang
• Leukosit
 awalnya  menurun /normal,
 pada fase akhir  limfositosis relatif (LPB>15%),
 pada fase syok akan meningkat
• trombositopenia dan hemokonsentrasi
• kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit
• protein plasma menurun
• hiponatremia pada kasus berat
• serum alanin-aminotransferase meningkat
Pemeriksaan laboratorium
penunjang

Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis


(diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)

 Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)


 IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu
III, menghilang setelah 60-90 hari
 IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari
14, pada infeksi sekunder mulai hari 2.
 Uji HI, Dengue Blot ( single / Rapid / Duo )
Skema inkubasi dan timbulnya
kekebalan terhadap virus dengue
Interpretasi Uji Dengue Blot

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer

+ + Infeksi sekunder

- + Tersangka infeksi
sekunder
- - Tidak ada infeksi
Tata laksana
demam berdarah
dengue
Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7
hari
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu

Tersangka
DBD
Tidak ada
Ada kedaruratan
kedaruratan
Uji TORNIQUET
Tanda syok (+) (-)
Muntah terus menerus
Kejang Trombosit <100.000
Kesadaran menurun
Muntah darah
Berak hitam Trombosit >100.000 RAWAT JALAN

RAWAT INAP
Minum banyak 1,5 – 2 liter/hari Parasetamol, kontrol tiap har
Parasetamol, kontrol harian Sampai demam hilang
Dan cek Hb,Ht, trombosit
Nilai tanda klinis, cek JT,
ORANG TUA Ht bila demam menetap
Bila ada tanda syok dan Lab : lebih dari 3 hari
Hb/Ht naik Trombosit menurun
– BAWA KE RS
Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)
Atau perdarahan spontan
Ht tdk meningkat, trombositopeni
DBD I / II
tanpa kenaikan Ht

Penderita bisa minum?

YA TIDAK

Beri minum 1-2L/hari atau 1 sdm/5’ Muntah terus menerus


Bila suhu>38 C -> parasetamol
Bila kejang -> antikonvulsan IVFD NaCl/D5 1:3, rumatan
Periksa Hb, Ht, JT 6-12 jam
Monitor gejala klinis dan
laboratorium
Awasi tanda syok
Ht naik dan/ trombosit turun
Palpasi hati
Infus ganti RL
Ukur diuresis
Awasi perdarahan, BAGAN
Hb,Ht, JT 6-12j BERIKUT

Perbaikan klinis dan laboratoris ->


PULANG
RL/NaCl0,9 atau RLD5
DBD I-II dgn HT  / NaCl0.9 +D5

Cairan awal 5-7 ml/kg/jam

Tanda vital dan Ht tiap 6 jam

Perbaikan Tak ada perbaikan, gelisah, sesak


Ht  Nadi/TD stabil, Diuresis cukup Ht Nadi  TN <20, Diuresis kurang

5 ml/kg/jam Perbaikan / 10-15 ml/kg/jam, bertahap


perburukan

Tak ada perbaikan


Perbaikan
Tanda vital tidak
Ht  Nadi/TD stabil, Diuresis cukup
stabil

3 ml/kg/jam

Perbaikan Masuk protokol


Ht  Nadi/TD stabil, Diuresis cukup
syok

IVFD stop 24 - 48 jam


Bila TV/Ht stabil,
diuresis baik
DBD III
• Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal
• Penggantian volume plasma secepatnya
Cairan kristaloid dan atau koloid 10-20 ml/kg BB

• Evaluasi , apakah syok teratasi?


• Pantau tanda vital setiap 10 menit
• Catat balans cairan selama pemberian IVFD

Syok teratasi Syok tidak teratasi


Kesadaran membaik
Nadi kuat • Kesadaran Kesadaran menurun
TN>20 mm • Nadi / FJ Nadi lembut
Tidak sesak/sianosis • Tekanan darah TN<20 mm DBD IV
Ekstremitas hangat • Cap fill Sesak/sianosis
Diuresis cukup 1 cc/kg/jam• Ekstremitas Kulit lembab/dingin
• Diuresis Cek gula darah
• lab: AGD, elektr,
Cairan 10 cc/kg/jam
Lanjutkan Cairan 20 cc/kg/jam
Stabil Tambah koloid/plasma
dalam Lht dosis maks unt koloidSyok belum
24 jam teratasi
Cairan 5 cc/kg/jam, Ht stabil dlm 2 kali peme
Riksaan,  3 cc/kg/jam Ht turun Ht naik/tdk
24- 48 jam stl syok teratasi, Ht stabil/TV, diuresis ada
 INFUS STOP
Transfusi darah overload
koloid
PRC 10 ml/kg
Penggantian cairan dalam terapi DBD
Pemilihan cairan :  Jumlah cairan :
 Kristaloid :  Berat badan
Ringer Laktat (RL)  Hematokrit
Ringer Asetat
 Tekanan darah
(RA)  Dasar penilaian
NaCl 0.9% (NS)  Dehidrasi sedang
 Koloid
 Syok / presyok

Dekstran 40, HES


 Kecepatan
 Bolus, rumatan
Plasma
 Darah segar
Dugaan Terjadinya
Perdarahan
• Tanda klinik
 Gelisah, kesakitan
 Hipokondrium kanan nyeri tekan
 Abdomen membuncit
 Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
• Monitor
 Hb, Ht (menurun atau meningkat)
 Awasi pasca syok lama
 Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan
disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan
Indikasi Transfusi Darah

• Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi


trombosit)
• Indikasi pemberian trombosit
– klinis terdapat perdarahan masif
– jumlah trombosit rendah bukan indikasi
– suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis
Prognosis DBD pada
Anak
• Keterlambatan datang berobat
• Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
• Kurang mengenal tanda DBD yang
tidak lazim
• Kurang mengenal tanda kegawatan
Penyebab kematian pada deman
berdarah dengue

 Syok berkepanjangan (Prolonged shock)


 Kelebihan cairan
 Perdarahan masif
 Manifestasi yang jarang :
 Ensefalopati dengue
 Gagal ginjal akut

Suchitra N.
Ensefalopati DBD

►Diduga akibat disfungsi hati, udem otak,


►perdarahan kapiler serebral
►atau kelainan metabolik

Ketepatan diagnosis
• Ditandai dengan
kesadaran
 Bila ada syok, harus
diatasi dulu
menurun dengan  Pungsi lumbal setelah
atau tanpa kejang, syok teratasi, hati-hati
baik pada DBD trombosit < 50000/ul
dengan atau tanpa  Transaminase, PT/PTT,
syok gula darah, analisa gas
darah, elektrolit,
amoniak darah
Ruam penyembuhan
Kriteria pemulangan pasien
DBD
• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit > 50.000/ul
• Tidak dijumpai distres pernafasan yang disebabkan
oleh efusi pleura/asidosis
Konsep Salah pada Demam Berdarah
Dengue

• Demam + perdarahan = DBD


Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage
• Uji tourniquet positif = DBD
Uji Tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler
• Infeksi dengue yang tidak diobati dengan baik akan
menjadi DBD
Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan
menjadi berat, tapi DBD merupakan spektrum
klinis yang berbeda, tetap terjadi walaupun diobati
dengan baik
Konsep Salah pada Demam Berdarah
Dengue

• DBD merupakan penyakit pada anak


Semua umur dapat terkena

• DBD merupakan masalah masyarakat sosial


rendah
Semua kelompok masyarakat dapat terkena

• Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan


Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi
(syok berkepanjangan & syok berulang)
Kriteria diagnostik
baru
Revised Dengue Classification
DENGUE ± Warning Signs SEVERE DENGUE

With
Without 1.Severe plasma leakage
WARNING 2.Severe haemorrhage
SIGNS 3.Severe organ impairment

Probable Dengue
Live in / travel to dengue Warning Signs* 1. Severe plasma leakage leading to
endemic area. Fever and 2 • Abdominal pain or tenderness • Shock (DSS)
of the following criteria: • Persistent vomiting • Fluid accumulation with
 Nausea, vomiting
 Rash
• Clinical fluid accumulation respiratory distress
 Aches and pains • Mucosal bleed 2. Severe bleeding
Tourniquet test +ve • Lethargy; restlessness as evaluated by clinician
 Leucopenia
• Liver enlargement >2cm 3. Severe organ involvement
Any warning sign
• Laboratory: Increase in HCT  Liver: AST or ALT>=1000
Lab. confirmed dengue concurrent with rapid decrease  CNS: Impaired consciousness
(important when no sign of plasma leakage) in platelet count  Heart and other organs
* Requiring strict observation and medical intervention
Dengue Case Management
Classification Assessme Probable Dengue:
Live in / travel to endemic area plus
Fever and two of the f ollowing:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
•Leucopenia
• Tourniquet test positive
• Any warning sign Warning signs:
• Abdominal pain or tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
Lab.confirmed dengue • Lethargy; restlessness
(important when no sign • Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid
of plasma leakage)
decrease of platelet count

negati ve negati ve

Co-existing conditions
positive
Social circumstances

negati ve

Dengue without Dengue with


warning signs warning signs Severe Dengue

Group A Group B Group C


May be sent home Referred for in-hospital care Require emergency treatment
Group criteria Group criteria Group criteria
Patients who do not have warning signs Patients with any of the following Patients with any of the following features.
AND features: OR o Severe plasma leakage with shock and/or fluid accumulation with
who are able: respiratory distress
o To tolerate adequate volumes of oral o Co-existing conditions such as o Existing warning signs o Severe bleeding
fluids pregnancy, infancy, old age, o Severe organ impairment
o To pass urine at least once every 6 diabetes mellitus, renal failure
hours o Social circumstances such as
Management

living alone, living far from


hospital
Laboratory tests Laboratory tests Laboratory tests
o Full blood Count (FBC) o Full blood Count (FBC) o Full blood Count (FBC)
o Haematocrit (Hct) o Haematocrit (Hct) o Haematocrit (Hct)
o Other organ function tests as indicated
Treatment Treatment Treatment Treatment of compensated shock:
Advice for: o Encouragement for oral fluids o Obtain reference Hct before fluid therapy o Start I.V. fluid resuscitation with isotonic crystalloid solutions at 5-10
o Adequate bed rest o If not tolerated, start o Give isotonic solutions such as 0,95 saline, ml/kg/hr over 1 hr
o Adequate fluid intake intravenous fluid therapy 0,9% Ringer lactate, start with 5-7 ml/kg/hr for o Reassess patients’ condition,
o Paracetamol, 4 gram max. per day in saline or Ringer Lactate at 1-2 hours, then reduce to 3-5 ml/kg/hr for If patient improves:
adults and accordingly in children maintenance rate 2-4 hr, and then reduce to 2-3 ml/kg/hr or o I.V. fluids should be reduced gradually to 5-7 ml/kg/hr for 1-2 hr, then
less according to clinical response to 3-5 ml/kg/hr for 2-4 hr, then to 2-3 ml/kg/hr for 2-4 hr and then
Patients with stable Hct can be sent home Reassess clinical status and repeat Hct reduced further depending on haemodynamic status
o If Hct remains the same or rises only o I.V. fluids can be maintained for up to 24 - 48 hours
minimally -> continue with 2-3 ml/kg/hr If patient still unstable:
for another 2-4 hours o Check Hct after first bolus
o If worsening of vital signs and rapidly o If Hct increases/ still high (>50%), repeat a second bolus of crystalloid
rising Hct -> increase rate to 5-10 ml/kg/hr solution at 10-20 ml/kg/hr for 1 hr.
for 1-2 hours o If improvement after second bolus, reduce rate to 7-10 ml/kg/hr for 1-2
Reassess clinical status, repeat Hct and review hr, continue to reduce as above.
fluid infusion rates accordingly o If Hct decreases, this indicates bleeding and need to cross-match and
o Reduce intravenous fluids gradually when transfuse blood as soon as possible
the rate of plasma leakage decreases Treatment of hypotensive shock
towards the end of the critical phase. o Initiate I.V. fluid resuscitation with crystalloid or colloid solution at 20
This is indicated by: ml/kg as a bolus for 15 min
o Adequate urine output and/or fluid intake If patient improves
o Hct deceases below the baseline value in a o Give a crystalloid / colloid solution of 10 ml/kg/hr for 1 hr, then reduce
stable patient gradually as above
Monitoring Monitoring Monitoring If patient still unstable
o Daily review for disease progression: o Temperature pattern o Vital signs and peripheral perfusion (1-4 o Check Hct after the first bolus
 Decreasing WBC o Volume of fluid intake and hourly until patient is out of critical phase o If Hct increases/ still high (>50%), give colloid infusion at 10-20 ml/kg
 Defervescence losses o Urine output (4-6 hourly) over ½ to 1 hr, then reduce to 7-10 ml/kg/h 1-2 hr, then change back to
 Warning signs (until out of critical o Urine output – volume and o Hct (before and after fluid replacement, crystalloid solution and reduce rate as above
period) frequency then 6-12 hourly) o If HCT decreases, this indicates bleeding, see above
o Advice for immediate return to o Warning signs o Blood glucose Treatment of haemorrhagic complications:
hospital if development of any warning o Hct, white blood cell and o Other organ functions (renal profile, liver o Give 5-10 ml/kg of fresh packed red cells or 10-20 ml/kg of fresh whole
signs platelet counts profile, coagulation profile, as indicated) blood
o Written advice of management (e.g.
home care card for dengue)

Discharge criteria: o No fever for at least 24- 48 o Improvement in clinical status (general o Stable haematocrit without intravenous fluids
-> all of the following criteria hours well being, appetite, haemodynamic o Increasing trend of platelet count (usually preceded by rising WBC)
must be present status, urine output, no respiratory
distress)
Kesimpulan
• Seorang dokter harus memahami patogenesis Demam
Berdarah Dengue untuk bisa menatalaksana kasus DBD
dengan baik dan optimal

• Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini


dan pengambilan keputusan yang tepat akan
menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta
program penanggulangannya.
Terima kasih