Nama Siswa : ..................................................
Kelas : .................................................. BULAN
TANGGAL
JUMLAH
PARAF
Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Keterangan: - Pembayaran paling lambat tanggal 10 setiap bulannya
Serang, ..........................20....... Kepala Madrasah,