Presentasi kasus Discordance growth+PEB+KPD

Nama : Maria Ulfa Nim : 110.2008.145 Pembimbing : dr. Hushat Pritalianto , SpOG kepaniteraan ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Serang Fakultas Kedokteran Universitas YARSI RSUD Serang

Dokumentasi

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar

Etiologi : Bangsa, hereditas, umur Obat klomid & hormon gonadotropin Dizigotik Hambatan fase pra blastula, pasca blastula Hambatan pra primitive streak & pasca primitive streak

Jenis
1.

Kehamilan kembar monozigotik - Identik, homolog atau uniovuler - 1/3 dari monozigotik - Jenis kelamin sama - 2 amnion, 2 korion & 2 plasenta (1/3) - 1 plasenta, 1 korion & 1-2 amnion (2/3)

2.

Kehamilan kembar dizigotik - Heterolog, binovuler atau fraternal - Jenis kelamin sama atau berbeda - 2 plasenta, 2 korion & 2 amnion

Diskordansi Pertumbuhan

Diskordansi pertumbuhan adalah pertumbuhan yang terhambat pada salah satu janin dari sepasang kembar yang mempunyai perbedaan berat lahir 15-45 %. Bisa diukur melalui lingkar perut dan berat badan.

plasenta berdesakan

Pertumbuhan yang diskordan dapat terjadi pada

twins to twin tranfusion syndrom

implantasi plasenta yang buruk, atau anomaly kromosom.

TTS

Etiologi

Saat lahir, kembar yang lebih kecil

berada pada peningkatan risiko hipoglikemia

gangguan pengembanga n intelektual

Kriteria diagnosis

USG

doppler velosimetri

Pencegahan
Diagnosis dini Persalinan preterm Pengawasan hal-hal janin yang tepat Menggunakan USG dan doppler velosimetri

Pre Eklamsia Berat

BP > 160/110 mmHg Setelah 20 minggu usia kehamilan Faktor Resiko :

Patofisiologi

A. Penyebabnya sampai sekarang belum jelas. Penyakit ini dianggap sebagai suatu "Maldaptation syndrome" dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala akibat-akibatnya.

B. Maternal vascular desease Faulty placentation Excessive trophoblast

Reduced uteroplacental perfusion Endothelial activation

Gejala Klinis
1. Tekana darah systole >= 160 mmHg diastole .>= 110 mm Hg 2. Proteinuria >= 5 gram/24 jam atau kwalitatif 4+ (++++) 3. Oliguria. Jumlah produksi urine <= 500 cc/24 jam atau disertai kenaikan kadar kreatinin darah. 4. Adanya gejala-gejala impending eklampsia : gangguan visus, gangguan serebral, nyeri epigastrium, hiperrefleksia. 5. Adanya Sindroma HELLP ( H : Hemolysis , EL : Elevated Liver Enzymes, LP : Low Platelet Count )

6. Edema pada : pretibia, dinding perut, lumbosakral, wajah/tangan

Diagnosis
1. Kehamilan 20 minggu atau lebih 2. Didapatkan satu atau lebih gejalagejala pre-eklamsia berat (Gejala klinis)

Penatalaksanaan

Rencanakan persalinan pervaginam Protab PEB

1. Cegah kejang. DOC MgSO4 40% Syarat RR >16x/m Urin >30 cc/jam R. Patela +/+ Tersedia antidotum (Ca Glukonas) Loading MgSO4 20% 20cc/4gr bolus iv perlahan 5-15menit Maintanace MgSO4 40% 15cc/6gr drip dalam RL 500cc 20tpm Menurunkan TD. DOC Adalat Oros 2x30mg Mencari etiologi : konsul interna Mengetahui penyulit : cek lab H2TL, urin lengkap, kimia darah 2. Rencana terminasi kehamilan dalam 24 jam Induksi persalinan dengan noprostol tab pervaginam /6jam

Tindakan seksio sesar dikerjakan bila: - "Non Stres Test" jelek - penderita belum inpartu dengan skor pelvik jelek (Skor Bishop <> 5)

Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan.

Penyebab
Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan. Beberapa faktor risiko dari KPD : 1. Inkompetensi serviks (leher rahim) 2. Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) 3. Riwayat KPD sebelumya 4. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban 5. Kehamilan kembar 6. Trauma 7. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu 8. Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Gejala Klinis
Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda tanda infeksi yang terjadi.

Diagnosis
Pemeriksaan penunjang

Nitrazine, kertas ini mengukur pH (asambasa). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,17,3.

Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi jumlah air ketuban yang terdapat di dalam rahim.

Penatalaksanaan
<32-34 minggu dirawat hingga tidak keluar

<32-37minggu belum inpartu beri dexametasone, obs infeksi dan kesejatrahan janin

32-37 minggu inpartu , tidak ada infeksi , beri tokolitik dan induksi 24jam

32-37 minggu inpartu , ada infeksi, lakukan induksi dan nilai tanda infeksi

>37 minggu induksi dengan oksitosin dapat pula misoprostol 25-50ng / 6 jam hingga 4x

Penggunaan antibiotik pada kasus KPD memiliki 2 alasan. Yang pertama adalah penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi setelah kejadian KPD preterm. Dan yang kedua adalah berdasarkan hipotesis

Komplikasi KPD
Sindrom distress pernapasan Risiko infeksi Korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Prolaps atau keluarnya tali pusar Risiko kecacatan dan kematian janin

REKAMMEDIK

IDENTITAS

Nama

: Ny. H

Umur
Alamat Pekerjaan Agama No. RM Tanggal Masuk

:42 tahun
:Lempuyang, SERANG : Ibu rumah tangga : Islam : 01.21.78 : 25-03-2013

Keluhan Utama : Hamil dengan tekanan darah tinggi yang diketahui 1 hari SMRS

Anamnesis
Keluhan Tambahan : Mules-mules ingin melahirkan sejak 2 hari SMRS Keluar air-air dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS Keluar lendir bercampur darah sejak 1 hari SMRS

RPS
keluhan hamil tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh mules-mules ingin melahirkan sejak 2 hari SMRS

keluar air-air dari jalan lahir seperti air kencing namun tidak tertahan, berwarna jernih sejak 1hari SMRS. Pasien juga mengeluh Pasien juga mengeluh keluar lendir bercampur darah sejak 1 hari SMRS.

kehamilannya yang kesepuluh dan mengalami keguguran satu kali pada kehamilan yang ketiga.

Pasien mengatakan terdapat gerakan janin pada usia kehamilan 5 bulan.

Pasien mengatakan usia janinnya pasien mengatakan rutin sudah 9 bulan. memeriksakan kandungannya di posyandu maupun puskesmas. Pasien mengatakan sudah 2x di usg pada bulan ke 7 dan ke 9. Riwayat diurut pada kehamilan ini disangkal pasien.

Riwayat menstruasi :
Menarche : 12 tahun Siklus : teratur setiap bulan Lama : 7 hari Banyak : 3X ganti pembalut, tidak ada gumpalan darah Dismenorrhea : + Flour Albus :HPHT : 12 Juni 2012 TP : 19 maret 2013

Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 kali, selama 23 tahun Usia saat menikah : Istri : 20 tahun Suami : 19 tahun

Riwayat kehamilan dan Persalinan : 1. 1991, rumah, bidan, laki-laki, normal, meninggal
2.

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1991, rumah, bidan, perempuan, normal, hidup 1994, abortus, 1 bulan 1994, rumah, bidan, laki-laki, normal, hidup 1996, rumah, bidan, laki-laki, normal, hidup 1999, rumah, bidan, gemeli,laki-laki, perempuan, normal, laki-laki meninggal, perempuuan hidup 2001, rumah, bidan, perempuan, normal, hidup 2005, rumah, bidan, gemeli, perempuan, laki-laki , normal, hiup 2008, rumah, bidan gemeli, perempuan, hidup Hamil ini

Riwayat ANC

Pasien rutin memeriksakan dirinya ke bidan setiap bulan sejak usia kehamilan 3 bulan. Pasien diberi vitamin dan penambah darah. Pasien ditimbang dan diukur tekanan darahnya. Berat badannya bertambah selama kehamilan sesuai dengan usia kehamilan, tekanan darahnya normal yaitu 110/80 mmHg.

Riwayat kontrasepsi : Belum pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat imunisasi : Belum pernah imunisasi saat kehamilan ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma : disangkal Hipertensi : disangkal DM : disangkal Penyakit Jantung : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital : Tekanan darah : 160/90 mmHg Respirasi : 21 x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,o C BB : 54 kg TB : 153 cm

Status generalis

Kepala : normochepale, rambut hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/), refleks cahaya (+/+) THT : tidak ada keluhan Leher : pembesaran KGB (-) Thorax : simetris dalam keadaan statis dinamis Mammae : membesar, menegang, hiperpigmentasi pada papilla mammae dan areola mammae, tuberkel montgomery tampak jelas Pulmo : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor : S1S2 reguler, murmur sistolik (-), gallop (-) Abdomen : bising usus (+), status obstetrikus Ekstremitas : akral hangat, udem pretibial (-/-), refleks patella +/+

Status obstetri
Inspeksi : Dinding perut tampak tegang, perut membesar tanda kehamilan. Tidak tampak radang , linea nigra (+), striae gravidarum (+) Palpasi : leopold 1 : TFU = 38 cm Teraba bagian bulat, besar, lunak, tidak melenting. Leopold 2 : kanan : teraba tahanan memanjang Kiri : teraba tahanan memanjang

Leopold 3 : Teraba bagian bulat, besar, keras, melenting Leopold 4 : Divergen Auskultasi : DJJ : I : 154x , II: 147x His : 2x dalam 10 selama 20detik TBJ :-

Pemeriksaan Dalam

(VT) v/u/v : tenang portio : searah anterior Konsistensi : lunak Eficement : 60 % pembukaan: 3 cm ketuban : (+) rembes bagian terbawah : kepala penurunan : Hodge I penunjuk : sulit dinilai

Bishop score : portio: searah anterior:3 Konsistensi : lunak :3 Eficement : 60 % :2 pembukaan: 3 cm :2 penurunan : Hodge I :1 bishop score 11

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25-03-2013)

Haemoglobin : 11,5 g/dl Leukosit : 10.600 / ul Hematrokit :34,10% Trombosit :284.000/ul MCV : 99,5 MCH : 33,8 MCHC : 33,9 Gds : 86 g/dl Protein total : 6,2 gr/dL Albumin : 2,3 gr/dL Globulin : 3,4 gr/dL SGOT : 26 U/L SGPT : 14 U/L Kreatinin : 1,2 mg/dL Ureum : 27 mg/dL Asam urat : 6,7mg/ dL Cholestrol : 228 g/dl

Makroskopis Urin

Warna Urin Kuning keruh Bobot jenis PH Albumin Glukosa Keton Bilirubin Darah samar

:
: 1005 : 6,6 ::::-

Sedimen Urin Leukosit 1/ LP Eritrosit 1/ LP Epitel Kristal Jamur Bakteri

: 0: 0:+ :::+

Hasil USG

Janin : Gemeli hidup presentasi kepala-kepala placenta : korpus posterior grade III Amnion : cukup suspect monochorion dan monoamniotik BPD 1 : 85 mm ac : 365mm fw: 3300 gram djj : 120x BPD 2 : 89 mm ac : 279mm fw: 2206gram djj : 150x Lain-lain : Tampak acites pada bayi pertama Penilaian janin gemeli hidup presentasi kepala-kepala biometri sesuai 36 minggu suspect monochorionic monoamnionic + susp twins to twin tranfusion syndrom

DIAGNOSIS KERJA
Pre partum G10P10+2A1 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 Fase Laten dengan PEB + KPD 1 hari + susp Twin to twin syndrom Janin Ganda Hidup Presentasi Kepala kepala

Post partum P12+2A1 post partum spontan dalam induksi noprostol dengan discordance growth

PENATALAKSANAAN

Rencanakan persalinan pervaginam Protab PEB

1. Cegah kejang. DOC MgSO4 40% Syarat RR >16x/m Urin >30 cc/jam R. Patela +/+ Tersedia antidotum (Ca Glukonas) Loading MgSO4 20% 20cc/4gr bolus iv perlahan 5-15menit Maintanace MgSO4 40% 15cc/6gr drip dalam RL 500cc 20tpm Menurunkan TD. DOC Adalat Oros 2x30mg Mencari etiologi : konsul interna Mengetahui penyulit : cek lab H2TL, urin lengkap, kimia darah 2. Rencana terminasi kehamilan dalam 24 jam Induksi persalinan dengan noprostol tab pervaginam /6jam Injeksi antibiotic Amoxicillin 2gram Observasi Tanda tanda vital sign pasien Observasi HIS , djj dan kemajuan persalinan Motivasi MOW

PROGNOSIS
Kehamilan Persalinan

: ad malam : dubia ad bonam

Diskusi kasus
Permasalahan :

Apakah diagnosis sudah tepat?

Apakah penatalaksan aan sudah tepat?

Diagnosis masuk ditegakkan berdasarkan

G10P10+2A1 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 Fase Laten dengan PEB + KPD 1 hari + susp Twin to twin syndrom Janin Ganda Hidup Presentasi Kepala - kepala

Anamnesis Hamil dengan tekanan darah tinggi Mules-mules ingin melahirkan Keluar air-air dari jalan lahir Keluar lendir bercampur darah Pemeriksaan fisik Tekanan darah : : 160/90 mmHg Palpasi: pembesaran perut, ada gerakan janin, ballotement + . Auskultasi: DJJ + DJJ +

Pemeriksaan Penunjang

Tes nitrasine (+) USG : Terdapat 2 janin

Penulis mengusulkan pemeriksaan Dopler vilosimetri

Penulis Sependapat dengan PEB. Disebut Pre Eklamsia Berat karena tekanan darah pasien 160/90 sebagai kriteria PEB (160/110). Melalui tekanan darah tinggi pada saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan tidak ada riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya
Penulis Sependapat dengan KPD. Berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal touche tidak teraba ketuban pada janin. Pemeriksaan kertas lakmus (+) dan pemeriksaan fisik vagina touche.

Penulis tidak Sependapat dengan diagnosis susp Twin to twin syndrome diagnosis tersebut ditegakan melalui USG . Penulis mengusulkan diagnosis: G10P10+2A1 Hamil 40 minggu inpartu kala 1 Fase Laten dengan PEB + KPD 1 hari + dengan diskordance growth Janin Ganda Hidup Presentasi Kepala kepala. Karena pada saat kelahiran penulis menemukan 2 plasenta , 2 amnion

Penatalaksanaan

Penulis Sependapat dengan penatalaksanaan PEB Cegah kejang. DOC MgSO4 40%, Syarat : RR >16x/m, Urin >30 cc/jam, R. Patela +/+, Tersedia antidotum (Ca Glukonas) Loading MgSO4 20% 20cc/4gr bolus iv perlahan 5-15menit. MaintanaceMgSO4 40% 15cc/6gr drip dalam RL 500cc 20tpm. Menurunkan TD. DOC Adalat Oros 2x30mg. Mencari etiologi dengan konsul interna. Mengetahui penyulit dengan cek lab H2TL, urin lengkap, kimia darah.

Penulis Sependapat dengan terapi yang direncanakan, yaitu Induksi persalinan :dengan noprostol tab per 6 jam dengan syarat bishop <6

Penulis Tidak Sependapat dengan pemberian antibiotik profilaksis dengan injeksi amoxicilin 2gram , Penulis mengusulkan pemberian antibiotik dengan injeksi cefotaxime1gram karena cefotaxime adalah golongan sefalosporin generasi ketiga yang berkhasiat bakterisid dan menghambat sintesi mukopeptida dinding sel bakteri. Antibiotik ini cukup aman untuk ibu hamil dan baik untuk yang resisten terhadap penisilin serta aktivitasnya

Penulis Sependapat perbaikan keadaan umum, dikarenakan sebelum dilakukan terminasi keadaan umum penderita harus distabilkan dahulu. Penulis Sependapat dengan Observasi HIS , djj dan kemajuan persalinan karena sangat penting untuk mengetahui kemajuan persalinan serta keadaan janin.

Penulis Sependapat dengan motifasi MOW karena melihat usia pasien sudah tidak produktif dan melihat resiko-resiko untuk kehamilan selanjutnya.

Kesimpulan

Diagnosis pada pasien ini benar PEB dan KPD karena dilihat dari amanesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjangnya sesuai dengan teori. tetapi tidak setuju pada twin to twin syndrom karena setelah partus menemukan 2 plasenta dan 2 amnion

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien sudah tepat berdasarkan dari diagnosis, yaitu protap PEB, menjaga kesejatrahan janin .

SARAN
Diperlukan diagnosis lebih dini mengenai PEB pada antenatal care dan diskordance growth untuk kesejaterahan janin. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan MOW karena sudah tidak produktif untuk kehamilan lagi

Daftar Pustaka

Chittacharoen Apichart MD , dkk . 2000. Ultrasonographic diagnosis of discordant growthin twin pregnancies. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology Vol. 12, pp. 181-184 Fionnuala M. Breathnach. 2011. Definition of Intertwin Birth Weight Discordance American collage OBSTETRICS & GYNECOLOGY vol. 118

Kent EM, Breathnach FM, Gillan JE, 2012 . Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: ESPRiT Study. Am J Obstet Gynecol 2;207:220.e1-5.
N. Smiljan Severinski , dkk . 2004. Neonatal outcome in discordant eutrophic twins:Twin growth. Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Hospital Center Rijeka, School of Medicine, University of Rijeka, Cambierieva 17y5, 51 000 Rijeka, Croatia Jena Miller, MD, dkk . 2012. Discordant twins: diagnosis, evaluation and management. Am J Obstet Gynecol