JURNAL READING

MANAGEMENT GANGREN FOURNIER

Oleh : Laili Khairani H1A007033

Pem im in!: "r# H# Ari$ %&han' ()#*

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MAD+A *AGIAN,(MF *EDAH FAKULTA( KEDOKTERAN UNI-ER(ITA( MATARAM,R(UP NT* .01.
1

*A* I JURNAL I

Mene/emen Gan!ren F0rnier

A 12ra3 Gangrene Fornier adalah infeksi langka yang ditandai dengan cepat berkembangnya myonecrosis, yang mempengaruhi daerah-daerah seperti perineum, alat kelamin dan perianal. Studi retrospektif ini menyajikan pengalaman penulis dan prinsip mereka dalam mendiagnosis dini dan mengobati gangrene Fornier ini. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menunjukkan berbagai diagnosis dan kesulitan dalam menterapi yang sampai mengarah pada tingginya angka kematian jika tidak memperhatikan waktu. Kami disini menggambarkan tujuh pasien laki-laki dengan myonecrosis dan necroti ing fasciitis di daerah skrotum, perianal dan perineum. !atarata usia yang didapatkan adalah "# tahun $dari usia %& sampai "" tahun', dan rata-rata lama perawatan adalah (%,) hari $dari #* sampai +) hari', dengan angka kematian #*, $satu kasus'. -ang telah kami akui bahwa diabetes mellitus sebagai factor resiko, bersamaan dengan uretrostenosis dan penyakit lain yang berada pada daerah perianal $hemoroid, fisura anus, dan abses'. .ipotesis kami adalah bahwa kunci dari keberhasilan pengobatan adalah memenejemen sesegera mungkin setelah onset gejala, tahap dini dan necrectomy yang aggressi/e serta diberikan perlindungan antibiotic spectrum luas.

Pen"ah&l&an Gangrene Fornier adalah infeksi langka yang ditandai dengan perkembangan myonecrosis secara cepat, yang mempengaruhi daerah-daerah seperti perineum, alat kelamin dan perianal. .al ini lebih umum pada pria, antara usia *0 dan &0 tahun, dan jarang terjadi pada wanita, tetapi juga telah dijelaskan dapat terjadi pada anak-anak berusia kurang dari #% tahun. 1amun keadaan ini ditandai dengan angka kematian yang tinggi, terutama apabila didiagnosis pada tahap akhir dari penyakit ini.
2

2da dua jalur dalam penyebaran penyakit ini. 3ertama dari saluran cerna, biasanya dari daerah anorektal $abses' setelah dilakukan operasi hemoroid, trauma pada rectum dan lain sebagainya. -ang kedua adalah dari saluran urogenital setelah penggunaan kateter jangka panjang, periueretritis, dilatasi dengan alat pada stenosis uretra. Factor-faktor yang mempengaruhi onset perbaikan pada semua /arian dari penyakit ini adalah diabetes mellitus, alkoholisme, defisiensi imunologi, penyakit keganasan, insufisiensi ginjal dan hati. 3athogenesis dari penyakit ini masih belum diketahui secara pasti. 4nfeksi dapat terjadi pada fasia genitalia $5uck dan 6artos', fasia perineum $7olles', serta fasia dinding abdomen $Scarpa', dari segala arah, bahkan bisa mencapai hingga ketiak. 8eskipun terbukti bahwa sinergisme dari adanya mokroorganisme dalam perkembangan infeksi ini, biasanya dilakukan hemokultural yang bernilai negati/e. 5akteri yang umum ada yaitu 9. coli, pseudomonas aeroginosa, streptococcus putridis, staphylococcus, klabsiela, tetapi juga beberapa bakteri anaerob seperti 5akteriodes, 7lostridium perfringens dan 5acillus fragilis. 4nfeksi dimulai dari tampakan di bawah kulit yang normal. 8eskipun gejalanya adalah kemerahan, dan edema dari kulit skrotum dan perineum $dan kadang-kadang dari penis', gejalanya juga dapat menjadi berlainan. .al ini lebih sering pada kasus dimana terdapat abses yang sangat tersembunyi $seperti abses iskhiolateral' yang dapat diamati. Suspek diagnosis dapat berdasarkan gejala klinis yang tejadi hingga )0, dari kasus.

Pa1ien "an Me20"e 6ari periode tahun #::& sampai (000, ditemukan total & pasien. 8ereka berusia antara %& dan "" tahun $rata-rata "# tahun'. Semua pasien adalah laki-laki. Tiga diantaranya memiliki diabetes mellitus. 3ada tiga pasien ditemukan nekrosis pada daerah skrotum, dan empat didaerah perianal. Selain diabetes, kami juga mencatat factor resiko lain; uretrostenosis $( pasien', hemoroid $# pasien', abses iskiorektal $# pasien', sementara pada satu pasien tidak ditemukan factor resiko. Ha1il

3ada pasien dengan penyebaran penyakit perianal, kami mendapatkan yang disebut nekrosis anular hitam $5lack Spot' dimana pada peradangan telah menyebar cepat sampai lebih dalam lapisan jaringan. 6iantara agen penular didapatkan Streptokokus <-hemolitikus, 9nterococus Faecalis, 3seudomonas 9rogenosa dan 3roteus yang terisolasi, tetapi juga ditemukan campuran flora bakteri. 6ari bakteri anaerob, kami juga menemukan 5asilus Fragilis dan 7lostridium 3erfringens secara umum. =amanya gejala sebelum masuk itu mulai dari + sampai : hari $rata-rata %,*'. 5eberapa pasien harus diobati dengan necrectomy luas yang pada umumnya anestesi diulang setiap hari, sampai tercapainya keadaan yang memusakan tanpa infeksi yang nyata. 6ari tiga pasien kami menggunakan insisi dan drainase pada fase awal pengobatan, dan kemudian pada proses pengobatan kami juga menggunakan necrectomy. Kami biasanya menggunakan terapi antibiotic gabungan, menggunakan beberapa antibiotic, karena mi>ed infeksi. 6ari empat pasien yang kami lakukan rekonstruksi dengan menghancurkan jaringan pada skrotum dan perineum $menggunakan jahitan sekunder' tanpa transplantasi, sedangkan dua kasus yang lain pada seluruh area mengalami re-epitelisasi secara spontan. 3enutupan dari kecacatan dengan menggunakan kulit besar yang dapat dipindahkan tidak perlu dilakukan. 3engobatan berlangsung rata-rata (%,) hari, mulai dari #* sampai +" hari. Kami harus melakukan orkidektomi pada satu pasien, karena peradangan yang dimiliki mencapai testis. 3ada pasien dengan peradangan daerah perianal dan perineal, dilakukan insisi yang luas, eksisi jaringan nekrotik yang preformed, dan kami berhasil mempertahankan fungsi sfingter. Satu pasien meninggal, sementara enam pasien dipulangkan dalam keadaan sembuh. ?ksigenasi hiperbarik tidak dipertimbangkan. 3ada satu pasien kami harus melakukan kolostomi, dan pada suatu kolostomi suprapubik lainnya terkadang dibutuhkan.

Di13&1i 3enyakit ini merupakan penyakit langka yang ditandai dengan angka kematian yang tinggi, bekisar antara & sampai &%,. 3ada kali ini, hanya satu pasien $#*,+,' meninggal pada kondisi ini. 6i lain studi, diabetes mellitus adalah kondisi paling umum yang terkait dengan gangrene Fournier, sampai dengan %%,", kasus. 8eskipun sangat jarang, telah dijelaskan dapat terjadi pada wanita dan anak-anak.

8eskipun teori yang telah dikenal dan diterima penyebaran infeksi dari intra/askuler dengan melenyapkan endarteritis hipoksia pada sekitar pengembangan pembentukan nekrosis dengan kuman anaerob, gangrene Fournier masih memiliki entitas yang jelas. 6ari semua studi yang tersedia secara deskriptif didapatkan mikroorganisme penyebab terjadinya infeksi yang paling banyak berupa mikroorganisme anaerob, hal ini mengakibatkan meningkatnya penggunaan antibiotic dalam pengobatan. 3ande dan 8ewara mencatat terdapat penurunan frekuensi infeksi perineum pada periode tahun #:+)-#:&%, yang disebabkan oleh penggunaan antibiotic secara luas, dan perawat rumah sakit yang lebih baik.

!ea dan @yrick menekankan pentingnya periode waktu, antara terjadinya infeksi dan pengobatan secara dini, didapatkan bahwa dengan hal tersebut banyak pasien terselamatkan, setelah diberikan pengobatan dalam waktu * hari sejak awal infeksi, sedangkan pada pasien yang telah meninggal pengobatan dimulai pada hari ke-& dari infeksi. .asil yang sama didapatkan juga oleh penulis yang lainnya. 3asien kami mengakui pada hari ke-% $rata-rata' sejak awal infeksi. Semua pasien mengeluhkan nyeri yang sangat, hal ini juga diamati oleh penulis yang lainnya. 3rosedur diagnosis yang berguna bagi kami untuk memberikan informasi adalah ASG dan computed tomography, sedangkan nekrosis dan infeksi supuratif didiagnosis dengan biopsy aspirasi. .asil positif dari terapi pada enam pasien adalah efek dari terapi bedah secara agresif, menggunakan sayatan, drainase dan necrectomy yang disertai dengan pengobatan antibiotic. 3ada waktu Fournier, penyakit ini dianggap menjadi idiopatik. Sampai saat ini kita mengetahui penyebabnya, dan biasanya dengan cepat dapat dibedakan apakah asal infeksi adalah saluran pencernaan atau urogenital. Sebagai contoh dari pasien terakhir kami menunjukkan kemungkinan perkembangan penyakit ini yang jarang dan berat yaitu dari fisura anus yang sederhana. 4ni menunjukkan, bahwa pemeriksaan klinis awal pada pasien dengan nyeri dan tanda-tanda infeksi pada daerah perineum adalah sangat penting, dan bahkan walaupun tampakan inflamasi yang tidak mengkhawatirkan. Kami juga ingin menyebutkan bahwa dari beberapa makalah menggambarkan penerapan obat-obatan dan at aditif lainnya, sebagai kemungkinan penyebab infeksi yang mengarahkan ke gangren Fournier, dan juga pasien dengan hepatitis yang diinduksi alcohol dapat mempengaruhi. 5erbagai penulis melaporkan factor resiko tambahan yang mempercepat perjalanan penyakit ini serta mempersulit terapi, seperti diabetes mellitus, penyalahgunaan alcohol dan obat-obatan, oligophrenie, pasien dengan adanya dekubitus dan defisiensi imunologi. Sepanjang literature yang telah dicatat, bahwa semua penulis menyarankan pengobatan secara dini dan agresif. 8enggunakan pendekatan seperti pada sebagian besar pasien kami, yang harus kami berikan terapi rata-rata selama (%,) hari. 8organ, dkk. 8enekankan bahwa aplikasi antigen serum, diantara efek lainnya, dapat menghilangkan bau yang tak enak dari jaringan

nekrotik, seperti yang didapatkan dari satu pasien yang diperoleh dari gangrene Fournier berupa dekubitus sacrum. 8asalah seperti penurunan urine dari cystostomi, atau tinja dari kolostomi, merupakan suatu yang contro/ersial dan ditangani secara berbeda dari beberapa protocol pengobatan, dan kami menemukan bahwa hal ini harus diaplikasikan sesuai dengan kondisi dari indi/idu pasien tersebut. Sejak adanya pasien kami yang meninggal diakui terjadi keterlambatan dalam perjalanan penyakit, : hari dari onset infeksi, pembentukan abses iskiorektalis, kami mendapatkan bahwa keterlambatan dalam terapi pembedahan adalah penyebab utama dari kematian. Kasimpulan ini didasarkan atas beberapa kasus serupa yang telah dilaporkan dalam literature dimana hasil pengobatan dari gangrene Fourien akan lebih buruk pada pasien yang lebih tua, persentasinya naik hingga "0,. Kemungkinan kekambuhan dari kondisi ini bahkan beberapa tahun setelah pengobatan dapat terjadi.

*A* II JURNAL II

Penan!anan F0&rnier41 Gan!rene "en!an Te3ni3 *e a2 Ter2&2&) Te3anan Ne!a2i$ 5*e a2 -A67
Ke)a"a E"i20r' FG adalah kondisi gawat darurat bedah.Tatalaksana terdiri atas pemberian resusitasi cairan, antibiotic spectrum luas secara 4B, dan konsultasi bedah segera untuk dilakukan debridement dan drainase. 8asalah yang sering timbul pada FG adalah timbulnya defectClesi yang luas setelah dilakukan operasi debridement dan drainase. Amumnya lesi ini ditangani dengan pemasangan bebatCkompres luka yang diganti setiap hari dan lukaClesi dibiarkan sembuh sendiri. Kondisi ini menyebabkan lamanya perawatan di rumah sakit memanjang hingga beberapa minggu untuk menunggu penutupan luka sekunder. 3ada beberapa pasien, penutupan lesiCluka dengan cara donor kulit pernah coba dilakukan, tetapi teknik inipun tidak cukup praktis karena membutuhkan beberapa kali operasi dan selain itu juga memiliki resiko terjadinya kegagalan donor. 5erikut ini laporan kasus pasien dengan FG yang telah menjalani operasi drainase dan debridement dengan lesi sisa yang cukup besar dan ditangani dengan 5ebatCkompres tertutup bertekanan negatif $B27 dressing'.

Pre1en2a1i Ka1&1 "an Pen/ela1an Klini1 3asien laki-laki, usia +0 tahun, penderita 68 dan dirujuk oleh dokter umum yang merawatnya dengan keluhan berupa bengkak dengan masa kenyalCempuk pada daerah skrotum
9

dan region perianal sinistra sejak dua hari lalu disertai demam yang tidak membaik dengan terapi 2tibiotik oral. 6ari hasil pemeriksaan fisik didapat pasien sadar baik tetapi tampak septik dan febris. 3emeriksaan abdomen dalam batas normal. Terdapat area luas indurasi yang teraba lunak didaeraah sekitar perineum dan skrotum sinistra yang melebar hingga ke bagian bawah dinding abdomen sinistra. .asil pemeriksaan laboratorium menunjukan peningkatan jumlah hitung leukosit $#*,+) > #0D:C=' dengan peningkatan hitung neutrophil $#0,&)>#0D:C='. 3rotein serum 7 reacti/e juga mengalami peningkatan $(&:mgC='.pemeriksaan elektrolit dan urine lengkap dalam batas normal. 6ari hasil diatas, ditegakan diagnosis FG. Setelah itu, pasien mulai diberikan terapi 2ntibiotik sistemik yang diberikan 4B dan segera dilakukan operasi debridement dan dainase. 3enemuan intraoperati/e menunjukan adanya abses pada daerah ischiorectal seluas #%>#0cm yang meluas hingga skrotum dan dasar penis serta subfacial plane dan region fossa iliaka sinistra. 4nsisi dan drainase abses dilakukan dan bagian yang nekrotik didebridement. .asil postoperasi menyisakan lesi berupa ka/itas seluas #(>*cm yang tidak dapat tertutup secara primer. Antuk penyembuhan lesi, dilakukan pemesangan VAC dressing dengan tekanan negati/e diseting sebesar #(% mm.g. Setelah operasi pasien dalam keadaan baik dan suhu kembali normal. Selama perawatan control gula darah cukup memuaskan. 6ebridement dan pemeriksaan lukaClesi dilakukan kembali diruang operasi dengan anastesi pada hari ke-% dan ke-) setelah operasi awal. 3ada saat itu juga dilakukan penggantian bebatCkompres B27. .asil pemeriksaan lesi menunjukan proses penyembuhan berjalan cukup memuaskan. Terbukti dengan ditemukannya jaringan granulasi yang mulai terbentuk di dasar luka.3engantian 5ebat B27 dilakukan kembali pada hari ke-#( dan didapat lesi luka sudah mengecil sebesar #0>#(cm. .asil kultur dari luka menunjukan infeksi oleh banteri S.aureus resisten 8ethicillin, E. coli dan Klebsiella. !egimen antibiotic disesuaikan dengan jenis kuman dan setelah & hari pasca operasi awal pemberian antibiotic 4B diganti menjadi pemberian peroral. 3ada hari ke-(# post operasi awal, dilakukan pelepasan bebat B27 dan didapat luka sudah tertutup sempurna. =uka terlihat bersih dan pasien dipulangkan dalam keadaan baik.
10

Di13&1i FG ditatalaksana, setelah dilakukan debridement yang ekstensi/e, dengan bebat luka regular dan dibiarkan untuk mengalami penyembuhan sekunder. Tetapi, lesi yang luas memerlukan waktu yang panjang untuk dapat sembuh total dengan resiko infeksi sekunder bila 5ebatCkompres luka tidak diganti secara teratur. 8asalah utama terletak pada lokasi lesi yang berada didaerah perianal dimana daerah ini sulit untuk dipertahankan higienitasnya karena terpapar oleh urine dan feses secara langsung yang kemungkinan besar dapat mengontaminasi lesi menyebabkan infeksi sekunder yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka. 3emesangan bebat B27 diperkenalkan pertama kali pada tahun #::& oleh 2rgeta dan 8orykwas. Sejak itu, banyak laporan mengenai efektifitas dalam membantu proses penyembuhan pada luka terbuka, mengurangi waktu yang diperlukan untuk proses penyembuhanCpenutupan luka dan meningkatkan keberhasilan donor kulit. Antuk kasus lesi di daerah colorectal, selain dari lesi yang disebabkan FG, terapi ini juga digunakan pada lesi pilonidal, Alkus decubitus disekitar perineum dan fistula enterocutaneus. 5erdasar penjelasan diatas, dapat disimpulkan bahwa teknik bebat B27 cukup efektif untuk menangani lesi perianal yang luas dan kompleks. 6engan menggunakan teknik ini, dapat dicegah terjadinya perembesah eksudat dan cairan luka sehingga perawatan luka menjadi lebih mudah. Segel kedap udara mencegah kontaminasi feses dan urine kedalam luka, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Selain itu bebat B27 memungkinkan drainase lesi yang efektif bahkan pada lesi yang dalam, dan pada beberapa kasus dapat menghindari untuk membuat lesi lebih luas yang mungkin diperlukan untuk mendapat drainase yang lebih baik. 5ebat luka tradisional memerlukan pergantian bebat setiap hari. .al ini dapat menyebabkan nyeri dan meningkatnya ketidaknyamanan pasien serta merepotkan staff medis. 6isis lain, bebat B27 hanya membutuhkan pergantian setiap *)-&(jam. Sehingga jumlah penggantian bebat pada pasien berkurang. .al ini tentu saja dapat mengurangi rasa ketidaknyamanan pada pasien dan mengurangi beban kerja para staff medis. 5ebat B27 juga portable sehingga memungkinkan dilakukan rawat jalan sehingga pasien dapat dipulangkan lebih awal dengan bebat tetap terpasang. .al ini dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi

11

nosocomial dan permasalah lain akibat perawatan di rumah sakit yang memanjang yang sering muncul pada terapi bebat tradisional. 3erineum adalah lokasi yang cukup sulit untuk dipasang bebat. .al ini dikarenakan daerah ini punya banyak lipatan dan bagian yang bergerak seperti genitalia dan kaki sehingga bebat sulit untuk dipertahankan pada posisinya. Selain itu, sekresi urine dan feses yang melewati daerah perianal juga sangat mungkin dapat mengenai dan mengotori bebat dan bahkan dapat merembes kedalam luka. 5ebat kedap udara memang cukup sulit diaplikasikan pada kondisi ini, tetapi dengan teknik tertentu kondisi kedap udara dapat diciptakan. 3ertama, untuk memasang bebat B27 pasien paling baik berada pada posisi litotomi. Kedua, untuk bisa memasang bebat pasca operasi debridement luka harus dalam keadaan bersih dan kering. Ketiga, sebelum pemesangan bebat, pinggir luka sebaiknya dibungkusCdiaplikasi dengan bebat transparent ETegdermF sebelum dilakukan pemesangan bebat adhesi/e diseluruh luka. .al ini dapat membantu menciptakan kondisi kedap udara dan mempertahan bebat ditempat sehingga bebat adhesi/e lebih mudah diaplikasi. 6an yang paling utama, setelah dipasang alat suction secara insitu perlu dipastikan sisi lesi berada tetap berada disebelah bawah untuk membantu menciptakan kondisi kedap udaraCtekanan negati/e ketika suction diaplikasi dan mencegah merembesnya cairan luka pada bebat. 5ila cairan luka tetap merembes, pasta stomaheshi/e dapat membantu menutup lokasi perembesan. Gika diperlukan dapat dilakukan pemasangan kateter urine, bahkan dapat dilakukan pemesangan kateter suprapubis apabila lesi meluas hingga mengenai area sekitar meautus urethra. 3ada kasus berat yang mengenai dinding bawah abdomen dapat dilakukan nephrostomy percutan. Feses dapat dijauhkan dari daerah lesi dengan memasang alat menegement feses EFle>isealF. Tetapi, untuk bisa menggunakan alat ini rectum harus dikosongkan dari fese yang keras untuk itu pemberian softener feses diperlukan pada penggunaan alat ini. 3ilihan lain yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan kolonostomi sementara. 8eski didapat banyak manfaat dari aplikasi bebat B27. 3erlu diperhatikan bahwa terapi luka tekanan negati/e seperti bebat B27 tidak dapat dipalikasi pada semua pasien. Terapi luka tekanan negati/e dikontraindikasikan pada beberapa tipe lesi seperti lesi malignansi, lesi dengan
12

ekposure saraf dan /askuler, lesi dengan eksposure organ dan anatomisis organ. Selain itu juga dikontraindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi perdarahan, debridement yang kurang adekuat dan lesi disertai infeksi sekunder. Antuk itu, penting untuk pemilihan pasien secara cermat sebelum mengaplikasikan teknik ini untuk mecegah komplikasi yang tidak diharapkan.

Ke1im)&lan Terapi B27 membantu dalam penyembuhan luka terbuka yang luas pada daerah perianal dengan cara mengurangi terjadinya kontaminasi pada luka, memungkinkan mobilisasi pasien, dan mengurangi jumlah pergantian bebat. Kemampuannya untuk drainase ca/itas yang dalam juga memungkinkan insisi yang lebih kecil dibanding yang diperlukan pada bebat tradisional.

*A* III JURNAL III

13

(2&"i Ka1&1 : Gan!ren F0&rnier : Pen!el0laan L&3a +an! L&a1

Gi in1 (

A 12ra3 Seorang laki-laki, berusia *+ tahun dengan mengidap diabetes mellitus tipe (, yang mengalami infeksi berkembang pada pangkal paha kanan setelah terjatuh. 6ia didiagnosis dengan gangren Fournier, dan menjalani operasi empat kali untuk debridement bagian infeksi, jaringan nekrotik. Sebuah luka yang luas memanjang dari pangkal paha kanan memutar ke pantat kanan dengan margin ( cm dari anus telah terbentuk. Setelah #0 hari dibungkus dengan kasa normal saline, disarankan penggunaan balutan tekanan negati/e topical. 8asalah dengan penyimpangan dari margin luka, lokasi luka pada bagian slangkangan dan kedekatannya dengan anus telah diatasi dengan pendekatan ino/atif untuk menejemen luka. Pre1en2a1i Tuan =, berusia *+ tahun, dirujuk ke rumah sakit oleh dokternya dengan infeksi pada bagian selangkangan, diagnosis sementara sebagai selulitis. 3asien tampak pucat, tingginya #)% cm, dan berat badannya #*% kg. pasien mengehlukan kepada dokternya terjadi pembengkakan pada pangkal paha bagian kanan setelah terjatuh % hari yang lalu $sebelum ke dokternya'. 6ia juga mengeluhkan nyeri kepala, batuk, sakit tulang rusuk, dan merasa demam. 3asien diberikan resep 2ugmentin Forte untuk infeksi pada bagian dada yang dialaminya. =ima hari kemudian dengan cepat dia dikirim ke unit gawat darurat, terdapat pembengkakan eritematosa pada bagian pangkal paha kanan tepat di bawah scrotumnya, yang memanjang sampai kearah pantat, dengan kulit yang rusak tampak luas dan terdapat pus. 3asien demam dengan suhu +),% H7 dan pasien mengeluhkan nyeri pada pangkal paha yang signifikan dan mengalami disuria. 3asien dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan debridement pada luka, dilakukan pembersihan pada dua abses yang berkomuniasi pada pangkal paha kanan yang memiliki pus berbau busuk.
14

3ada hari berikutnya dari tim penyakit infeksi berkesimpulan akhir dan berpendapat bahwa infeksi tesebut merupakan gangrene Fournier, jenis necrosis facitis yang langka, lebih umum pada laki-laki dan terjadi terutama setelah cedera suatu area pada indi/idu yang mengalami diabetes mellitus atau yang mengalami imunokompromais. Gangrene Fournier dapat menyebabkan syok, ileus, delirium, kegagalan multiorgan dan kematian. 3enyeka dari pangkal paha yang menjadi lahan pemasukan dari perkembangan peradangan agalactiae yang moderat dan bakteroides yang berat. Ri8a9a2 Ke1eha2ann9a Tuan = telah menderita diabetes mellitus tipe ( sejak tahun #:::. 3asien menggunakan insulin yang digunakannya tidak teratur. Tuan = memiliki riwayat seulitis, apendisektomi, glaucoma, ortopneu dan asma ringan. 3asien menggunakan kacamata dan pasien mengalami sesak nafas apabila berakti/itas dan pada posisi tertentu. 6ari pengakuan pasien, tuan = sudah menggunakan obat insulin I46 dan 2ugmentin Forte T6S. 3asien tidak memiliki riwayat alergi. Ri8a9a2 L&3a Tuan = memliki luka yang panjang dari pankal paha kanannya diatas pubis sekitar ( cm pada bagian pinggir anal. =ukanya dalam, dengan terdapatnya jaringan subkutan yang hilang dan terdapatnya pembentukan rongga disepanjang pangkal paha kanan bagian atas. 8asih terdapat lapisan jaringan yang sloughy dengan luas sekitar setengah dari dasar luka. Sisa dari alas luka tersebut berbentuk bintik-bintik merah muda. Terdapat # cm potongan dari jaringan nekrotik yang tersisa. 3ada luka tersebut sedikit berbau busuk. Terdapat eksudat .emoserous dan terdapat permasalahan dengan penahanannya. Kulit disekitarnya tampak eritematosa dengan terdapat daerah kacil yang berupa maserasi. 6elapan hari kemudian, luka pada bagian pantat panjangnya #0 cm, lebarnya #* cm dan kedalamannya sekitar ( cm. =uka pada bagian selangkangan tampak tidak teratur dan kedalamanya sampai * cm, dengan ditelusuri hingga % cm sepanjang selangkangannya. 6ebridement tambahan dilakukan untuk tujuan antibiotic 4B $klindamisin, siprofloksasin, dan tikarsilin untuk penggunaan selama + hari, diikuti dengan " hari penisilin dan metronida ole' untuk menghentikan fasciitis tersebut.
15

T&/&an Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui analisis kritis pada pasien dan lukanya serta untuk merumuskan bukti solusi dalam memenejemen luka yang mencakup pendekatan yang holistic. Pen!el0laan 8enejeman awal luka termasuk pembedahan debridement sebanyak empat kali dari gangrene memperpanjang periode selama & hari. 6ebridement dilakukan untuk membersihkan sejumlah besar pus dan jaringan nekrosis. 3ada luka tersebut dipenuhi dengan kasa pro/idoneiodine intraoperatif. 3enulis pertama memperlihatkan, luka melanjutkan mekanis debridement dari dasar luka. 3ada hari ke-#0, luka tersebut dinilai untuk memungkinkan pembalutan tekanan negati/e. Staf bedah dan keperawatan berpendapat bahwa luka tersebut terlalu dekat dengan anus untuk menjaga secara rapat untuk alasan berikut; Keringat yang berlebihan didaerah selangkangan, yang dapat mengangkat balutan dari selaput. 8argin luka yang tidak rata dengan disertai banyaknya lipatan kulit, yang bisa membuat penggunaan pakaian sulit. Garak ke anus, yang dapat membatasi daerah tersebut untuk dapatnya pergantian dari selaput, dan mengakibatkan kotaminasi feses pada luka dan terjadi pencabutan dari balutan. Stress pada perbaikan sekunder untuk mobilisasi dan gerakan diatas tempat tidur, yang dapat mencabut dari balutannya. 6ari pengalaman penulis sebelunya, dengan menggunakan balutan tekanan negati/e, kemungkinan akan memberikan solusi. tuan = ketika dia membantu dalam mengubah 56 normal dengan saline kasa bungkus, yang digunakan untuk

16

Tehni3 Pem al&2an 6alam tehnik mengganti memiliki banyak langkah untuk memastikan kepatuhan dari pergantian selaput ke kulit. 3ada bagian tersebut dipersiapkan dengan menjepit rambut kemaluan. 3ada bagian kuit benar-benar dibersihkan dan dikeringkan. Sebuah pembatas yang digunakan untuk menyeka di sekeliling kulit yang mebantu dalam perlengketan selaput yang telah terganti, dan melindungi kulit apabila balutan bocor. 3erawat lain membantu untuk memegang lipatan kulit dan meregangkan kaki, mempertahankan permkaan tetap halus ketika mengalami regenerasi selaput. 2walnya luka tersebut dilakukan debridement dari sejumlah kecil yang mengelupas. 3ada luka selangkangan pertama kali dilumuri busa dan selaput dibalut, dan terpasang tubing. Kemudian tuan = di dimiringkan ke sisi kirinya sehingga luka pada pantat dapat dipersiapkan. 8emperhatikan luka pada bagian pantat paling belakang bahwa waktu minimal yang dihabiskan pada daerah ini sebelum tekanan negatif diterapkan, mencegah tercabutnya selaput melalui perembesan dari eksudat di bawah selaput. 5alutan slaput yang dipotong menjadi lebih kecil untuk lebih mudah dikelola dalam pemotongan sehingga memudahkan aplikasi. 5alutan slaput yang ditempatkan tepat dibagian atas anus, mengikuti kontur. Sebuah lubang sekitar ( cm kemudian dipotong pada bagian selaput balutan untuk memberikan celah untuk flatus. Sebuah bantalan penyerapan ditempatkan dilipatan anal untuk menyerap bagian
17

yang menguap. 5agian pantat diikat dengan pita yang fleksibel, mencegah terangkatnya balutan pada saat mergerak. Tekanan negatif yang diberikan sekitar (% mm.g yang berkelanjutan sesuai dengan guideline. 8eskipun dari riwayat pasien, tuan = memberitahukan penulis bahwa ia biasanya 525 setiap (-+ hari sekali. .al ini menjadi keuntungan agar balutan dapatdibiarkan utuh sampai pasien memiliki keinginan untuk 525. 3ita luar $plester' dapat dibuka, dan selaput balutan dipotong kembali untuk memungkinkan pasien dapat 525. 8r = disarankan untuk mandi setelah 525 saja, ketika mandi dijadikan suatu masalah dengan pengangkatan balutan. Sebuah rencana manajemen luka mengidentifikasikan tehnik balutan dan bahan yang digunakan. Foto digunakan untuk mem/isualisasikan status luka, yang menyediakan ahli bedah dan staf lain dengan deskripsi /isual dari luka tersebut menampakkan perkembangan tanpa harus membuka balutan. Sejumlah manfaat positif muncul dari penggunaan balutan tekanan negatif. .al ini didapatkan lebih nyaman untuk tuan = dari pada dua kali sehari menggunakan kemasan saline, mobilisasi jauh lebih mudah, dan pakaian dan perubahan linen telah diminimalkan karena eksudat terkandung. Selain itu, penggantian balutan dikurangi menjadi tiga kali seminggu, baunya mengalami pengurangan dengan menggunakan sistem balutan tertutup, dan luka penyembuhannya dipercepat dikarenakan tekanan negatif secara topikal, mengurangi jumlah cairan pada dasar luka dan merangsang angiogenesis dan produksi jaringan granulasi. 6alam hal ini penyembuhan luka dapat saja tertunda dikarenakan tuan = memiliki diabetes yang tidak terkontrol dan gi inya yang menurun dikarenakan nafsu makan yang menurun selama periode awal. 3enyembuhan luka tersebut mungkin dibantu oleh ahli gi i yang memberikan minuman tinggi protein yang mengandung arginine, suatu asam amino yang dibuktikan memicu pengendapan kolagen. Selain itu, endokrinologi yang mengatur tingkat gula darah pasien melalui pemantauan terus menerus dan penyesuaian peggunaan insulin bila dibutuhkan. Seorang pendidik diabetes membantu meningkatkan pengetahuan pasien mengenai diabetes, yang dipupuk ditingkatkan sesuai dengan perubahan manajemen diabetes tuan =. 8eskipun kain penutup pada luka yang membuka pertumbuhan 8!S2 dan pseudomonas, lukanya terus meningkat. 2hli bedah plastik
18

belum siap untuk menutup atau skin graf pada luka karena posisi dan tingkat kolonisasi bakteri tersebut. Kema/&an,Tin"a3 Lan/&2 6ua puluh empat hari setelah dimulainya pembalutan tekanan negatif secara topikal, pada tuan = terpasang alat tekanan negatif yang dapat dibawa, dalam perawatan sejumlah perawat. Seminggu sebelum dibuang, penulis mengatur dua kelompok perawat untuk melihat perubahan dari balutan, selama waktu semua isuseputar pengelolaan luka dibahas. 8ereka juga dilengkapi dengan rencana salinan pengelolaan luka dan foto untuk refrensi. =uka pada pantat tersebut mengalami penurunan ukuran panjanganya #0 cm, luasnya " cm dan kedalamannya sampai # cm. !ongga selangkangannya sekitar ( cm. Sehari sebelum pulang, tuan = sudah pulang dengan okupasi trapis. 3ada hari itu panas, dia menggunakan celana olahraga dan rumahnya tidak menggunakan 27. .al ini mengakibatkan keringat yang berlebihan didaerah selangkangan dan balutan terangkat ketika dia kembali, meskipun terapi tekanan negatif topikal dilakukan terus menerus. Tuan = mengira dia bisa mengatasi masalah dengan menggunakan pakaian tipis di sekitar rumahnya. 6ari kelompok perawat juga berfikir untuk tempat tidur yang terlalu rendah untuk pembalut yang panjang serta kakinya membutuhkan istirahat pada suatu bagian yang tinggi seperti bedrail, sehingga kami mengatur untuk menyewa tempat tidur dari sebuah rumah sakit.

Di13&1i
19

3engelolaan luka tuan = telah disempuranakan oleh proses riwayat pengambilan, kecepatan perawatan, pendekatan multidisiplin dalam perawat pasien, dan oleh kelahlian dalam manajemen perawatan luka yang berpengalaman dalam penyesuaian dan menerapkan pembalutan tekanan negatif topikal. 4nterfensi bedah yang dilakukan pada contoh pertama untuk mencegah konsekuensi yang mengancam kahidupan dari gangren Fournier tersebut. 6ebridement ulang dilakukan dari semua nekrotik dan jaringan terinfeksi diperlukan karena luasnya infeksi tidak dapat ditentukan oleh tepi nekrosis tersebut. 3enilaian ulang untuk debridemen lebih lanjut diperlukan yang dilakukan setiap (*-*) jam. 2ntibiotik dengan cakupan spektrum luas digunakan untuk mengobati beberapa mikroorganisme, khususnya bakteri anaerob. 3enggunaan balutan tekanan negatif topokal secara ino/atif, dan peningkatan status tuan = mengenai diabetes dan nutrisinya, kemungkinan besar mempengaruhi proses penyembuhan. 3enggantian balutan tekanan negatif topikal membantu dalam proses penyembuhan dengan merangsang aliran darah ke tempat luka, menghilangkan eksudat yang berlebihan dan penurunan jumlah bakteri tetap menjaga kelembapan lingkungan luka. 8ekanisme memicu pembentukan graulasi jaringan. Strategi-strategi manajemen yang memfasilitasi pengeluaran cairan dari rumah sakit sebelumnya, transisi yang dibuat secara halus melalui konsultasi sebelumnya dengan pendidik, dan komunitas perawat untuk memastikan kesinambungan perawatan. Rin!3a1an 3engelolaan secara secara scepat pada luka kronis yang timbul dari gangren Fournier sulit dikarenakan tingkat debridement dari jaringan nekrotik, dan dalam hal ini lokasi dari luka, yang diperpanjang dari pangkal paha kanan ke anus. Sebuah rencana manajemen yang komperhensif yang dimulai dilakukan secara terus menerus, peninjauan ahli bedah, ahli gi i, endokrinologi dan pendidik diabetes, serta penggunaan pembalutan tekanan negatif topikal secara ino/atif dalam pengelolaan luka. Re30men"a1i 3endekatan multi-disiplin dibantu dengan konsultasi perawat luka yang berpengalaman dalam manajemen luka tersebut dapat menyebabkan pengelolaan luka yang lebih efektif dan memiliki potensi untuk mempersingkat lama opname, untuk mengurangi waktu yang digunakan
20

dalam perawatan pembalutan, meningkatkan waktu penyembuhan dan meningkatkan kenyamanan pasien. Pern9a2aan 3enulis menyatakan bahwa tidak ada produksi yang digunakan untuk mengobati pasien ini yang disuplai langsung oleh suatu produsen.

*A* IRE(UME
Gan!ren F0&rnier Gangrene Fornier adalah infeksi langka yang ditandai dengan perkembangan myonecrosis secara cepat, yang mempengaruhi daerah-daerah seperti perineum, alat kelamin dan perianal. .al ini lebih umum pada pria, antara usia *0 dan &0 tahun, dan jarang terjadi pada wanita, tetapi juga telah dijelaskan dapat terjadi pada anak-anak berusia kurang dari #% tahun.

21

2da dua jalur dalam penyebaran penyakit ini. 3ertama dari saluran cerna, biasanya dari daerah anorektal $abses' setelah dilakukan operasi hemoroid, trauma pada rectum dan lain sebagainya. -ang kedua adalah dari saluran urogenital setelah penggunaan kateter jangka panjang, periueretritis, dilatasi dengan alat pada stenosis uretra. Factor-faktor yang mempengaruhi onset perbaikan pada semua /arian dari penyakit ini adalah diabetes mellitus, alkoholisme, defisiensi imunologi, penyakit keganasan, insufisiensi ginjal dan hati. 3athogenesis dari penyakit ini masih belum diketahui secara pasti. 6ari jurnal pertama dikatakan pentingnya periode waktu, antara terjadinya infeksi dan pengobatan secara dini, didapatkan bahwa dengan hal tersebut banyak pasien terselamatkan, setelah diberikan pengobatan dalam waktu * hari sejak awal infeksi, sedangkan pada pasien yang telah meninggal pengobatan dimulai pada hari ke-& dari infeksi. .asil yang sama didapatkan juga oleh penulis yang lainnya. 6ari semua studi yang tersedia secara deskriptif didapatkan mikroorganisme penyebab terjadinya infeksi yang paling banyak berupa mikroorganisme anaerob, hal ini mengakibatkan meningkatnya penggunaan antibiotic dalam pengobatan. FG ditatalaksana, setelah dilakukan debridement yang ekstensi/e, dengan bebat luka regular dan dibiarkan untuk mengalami penyembuhan sekunder. Tetapi, lesi yang luas memerlukan waktu yang panjang untuk dapat sembuh total dengan resiko infeksi sekunder bila 5ebatCkompres luka tidak diganti secara teratur. 8asalah utama terletak pada lokasi lesi yang berada didaerah perianal dimana daerah ini sulit untuk dipertahankan higienitasnya karena terpapar oleh urine dan feses secara langsung yang kemungkinan besar dapat mengontaminasi lesi menyebabkan infeksi sekunder yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka. 6ari jurnal kedua didapatkan bahwa teknik bebat B27 cukup efektif untuk menangani lesi perianal yang luas dan kompleks.6engan menggunakan teknik ini, dapat dicegah terjadinya perembesah eksudat dan cairan luka sehingga perawatan luka menjadi lebih mudah. Segel kedap udara mencegah kontaminasi feses dan urine kedalam luka, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Selain itu bebat B27 memungkinkan drainase lesi yang efektif bahkan pada lesi yang dalam, dan pada beberapa kasus dapat menghindari untuk membuat lesi lebih luas yang mungkin diperlukan untuk mendapat drainase yang lebih baik.

22

Serta pada jurnal ke tiga didapatkan pada pasien gangren Fournier dengan komplikasi diabetes mellitus dilakukan manajamen yang disempuranakan oleh proses riwayat pengambilan, kecepatan perawatan, pendekatan multidisiplin dalam perawat pasien, dan oleh kelahlian dalam manajemen perawatan luka yang berpengalaman dalam penyesuaian dan menerapkan pembalutan tekanan negatif topikal. 4nterfensi bedah yang dilakukan pada contoh pertama untuk mencegah konsekuensi yang mengancam kahidupan dari gangren Fournier tersebut. 6ebridement ulang dilakukan dari semua nekrotik dan jaringan terinfeksi diperlukan karena luasnya infeksi tidak dapat ditentukan oleh tepi nekrosis tersebut. 3enilaian ulang untuk debridemen lebih lanjut diperlukan yang dilakukan setiap (*-*) jam. 2ntibiotik dengan cakupan spektrum luas digunakan untuk mengobati beberapa mikro-organisme, khususnya bakteri anaerob. 3engelolaan secara secara cepat pada luka kronis yang timbul dari gangren Fournier sulit dikarenakan tingkat debridement dari jaringan nekrotik, dan dalam hal ini lokasi dari luka, yang diperpanjang dari pangkal paha kanan ke anus. Sebuah rencana manajemen yang komperhensif yang dimulai dilakukan secara terus menerus, peninjauan ahli bedah, ahli gi i, endokrinologi dan pendidik diabetes, serta penggunaan pembalutan tekanan negatif topikal secara ino/atif dalam pengelolaan luka. 3ada gangren Fournier manajemen yang dilakukan yaitu tidak lanjut segera dalam mentatalaksana penyakit tersebut, dengan melakukan debridement pada daerah necrotik, pemberian antibiotik spektrum luas, pengontrolan terhadap gula darah $pada pasien dengan komplikasi diabetes mellitus', dan dilakukan pembalutan luka dengan tekanan negatif topikal yang dapat memudahkan dalam imobilisasi pasien serta memberikan kenyamanan yang lebih terhadap pasien, dikarenakan ketika menggunakan tehnik tersebut tidak dilakukan penggantian balutan setiap hari.

23