BAB III LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk : Deka Ginting : 68 tahun : Laki-Laki : Desa Suka Meriah Kec. Payung Kabupaten Karo : 2 November 2013

Anamnesis Keluhan Utama Telaah : Muntah-Muntah :Hal ini dialami sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan memberat

sejak 2 hari ini. Muntah di jumpai tiap kali pasien makan dan minum. Nyeri di ulu hati dijumpai. Riwayat muntah darah (-). Buang air besar dalam batas normal. RPT RPO : Tidak ada : Tidak jelas

Status Presens Sensorium Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Karnovsky Score : compos mentis : 150/60 mmHg : 88 x/i : 20 x/i : 37 C : 60-70

Keadaan Umum Keadaan Gizi

: Sedang : Buruk

Pemeriksaan Fisik Kepala : Mata RC (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (-), Telinga/hidung/mulut: tidak ada kelainan. Leher : Pembesaran KGB (-) Toraks: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris fusiformis kanan=kiri : stem fremitus kanan=kiri : sonor kedua lap.paru : SP: vesikuler, ST: -

Abdomen : Genital Ekstremitas DRE: Perineum normal Spingter ani longgar Mukosa licin, nyeri di seluruh mukosa (-) Tidak teraba massa Ampula berisi feses Sarung tangan: feses (+), darah dan lendir (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Scapoid (+) : soepel, nyeri tekan (+) area Mcburney, nyeri lepas (+) : timpani, pekak hati (+) : peristaltik (+) normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Jenis pemeriksaan Darah rutin Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Faal Hemostasis PT INR APTT TT Hati Albumin Metabolisme karbohidrat Glukosa darah sewaktu Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) 137 mEq/L 3,7 mEq/L 100 mEq/L 34,20 mg/dl 1,15 mg/dl 93,00 mg/dl 3,0 15,2 (13,00) detik 1,19 29,7 (33,0) detik 15,6 (16,0) detik 9,60 % 4.540 /mm3 227.000 /mm3 32 % Hasil

Diagnosa Kerja Tumor Esofageal Junction

Tatalaksana IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam Ondansetron 4 mg/8 jam Pasang NGT No. 14

Rencana Transfusi PRC 175 cc 1 kantong Esofagoskopi + Biopsi