No

: 851 /

/ PKM BGL / VIII/ 2012

Tangerang

: 01 Agustus 2012

Lamp. : -

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Cuti Tahun

Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Melalui

: Umum dan Kepegawaian

D i Dinas Kesehatan
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Hj Siti Suntiari, Amd Keb

Nomor Induk Pegawai

: 19710820 199203 2 007

Pangakat / Gol Ruang

: Penata Muda Tk I / III b

Jabatan

: Bidan

Satuan Organisasi

: Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun 2012 Selama 5 Hari Kerja, Terhitung mulai
tanggal 13Agustus 2012 sampai dengan tanggal 18 Agustua 2012
Selama menjalani cuti alamat saya

:Desa Purwosari Kec. Babadan Kab. Ponorogo Telp

02194872487.
Demikian Permohonan ini, saya buat untuk dapat diperlukan sebagai mana mestinya.
Hormat Saya

Hj Siti Suntiar Amd.Keb

NIP. 19710820 199203 2 007
Catatan pejabat Kepegawaian :
Cuti yang telah diambil dalam

Catatan persetujuan atasan

tahun yang bersangkutan.

langsungnya

1. Cuti Tahunan ....2012......

2. Cuti bersalin ..................

dr. Harianto D T

3. Cuti Besar

NIP. 19620827 199103 1 007

..................

4. Cuti karena alasan penting

.........................................
5. Keterangan Lain lain

Keputusan pejabat
yang memberi cuti

.........................................

NIP.