PT

PLN (Persero)
j187637572.doc
.

FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : .................
No

Pekerjaan : .................................................................
Waktu
: ..............................................................

Jenis Pengaman

1.
2.
3.
4.

Pembebasan Tegangan
Pemeriksaan Tegangan
Pemasangan grounding lokal
Penggunaan Alat Pelindung Diri:
Helm pengaman
Kaca mata tahan silau
Pakaian Kerja
Sabuk pengaman
Sarung tangan kulit
Sarung tangan tahan tegangan
Sepatu panjat
Sepatu tahan benturan
Sepatu tahan tegangan
Tongkat (Stock) pentanahan
Grounding Lokal (Portable)
Tester tegangan

5.

Pemasangan tanda-tanda peringatan

Rantai pengaman
Rambu-rambu peringatan
Bendera merah & hijau

Urutan Pengamanan
3
4
5
6

Keterangan

Lihat Form 4
sda
sda

Tanda Peringatan:
A. Aman tidak ada tegangan
B. Awas berbahaya ada tegangan
C. Awas ada tegangan balik
D. Awas pemisah tanah masuk
E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan
Beri tanda pada kolom-kolom matrik
( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

As Man ...............................

Supervisor..................................
..

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan

................................................
..

........................................

218

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

219

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

FORMULIR - 2

220

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : ...............................

No.

Nama Pelaksana

Pekerjaan
Waktu

Kondisi
Jasmani
*)

Kondisi
Rohani
**)

Disiplin

: ..................................
: ..................................

Tingkat
Penguasaan
Kompetensi

TANDA TANGAN
Memahami penjelasan
tentang pekerjaan yang
akan dilaksanakan
dan kemungkinan
bahayanya

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat
**) Diisi : Siap atau kurang siap

Disiplin : BS,B,C,K
Tingkat Penguasaan Kompetensi : BS,B,C,K

.................., ................................
As Man ......................

Supervisor

Pengawas Pekerjaan

........................................

........................................

........................................

FORMULIR - 3

221

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
Lokasi : ...............................
Unit : ...............................

Pekerjaan
Waktu

: .......................................
: .......................................
Tester Tegangan *)

Grounding Lokal

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)

Jas Hujan

Sepatu Panjat *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *)

Pakaian Kerja

Nama Pelaksana

Kaca Mata Tahan Silau *)

No.

Helm Pengaman *)

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tugas yang
harus
dilaksanakan

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan

As Man.............................

........................................

Supervisor..

.................., ................................
Pengawas Pekerjaan

........................................

........................................
FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

222

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

JENIS PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN

PERALATAN YANG DI
MANUVER

HARI

W A K T U / JAM

SINGLE LINE DIAGRAM

As Man

........................................

TANGGAL :

No.

Pukul/Jam

URUTAN MANUVER
Nama Peralatan

Status

Supervisor.

.
Pengawas Pekerjaan

..

........................................

FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

223

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

Sebagai Pengawas Pekerjaan pada ;

Unit
: .....................................................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................................................
Jenis Pekerjaan :......................................................................
menyatakan bahwa pada hari ini
Hari
Tanggal
Jam

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah
dipasang grounding lokal.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

............., .............................................
Pengawas Pekerjaan

Pelaksana Pekerjaan:
1.........................................................
2.......................................................
...

........................................
3..........................................................
4.........................................................
5.........................................................
FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

224

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan

: .........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Lokasi

: .......................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Waktu Pelaksanaan :.........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
telah dilaksanakan dengan baik.
2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi
peringatan bahwa pada lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi.
3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan
4. Semua grounding lokal sudah dilepas
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

As Man......................................

Pengatur..........................

.............................................
Pengawas pekerjaan

........................................

.......................................

........................................

........................................
Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur berkomunikasi via Radio.
FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

225

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

JENIS PEKERJAAN

LOKASI PEKERJAAN

PERALATAN YANG
DIMANUVER

HARI

WAKTU

TANGGAL :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM

No.

Pukul /
jam

Nama Peralatan

Status

As Man .

Pengatur

..
Pengawas Pekerjaan

........................................

..

........................................

CATATAN KEJADIAN PENTING

226

PT
PLN (Persero)
j187637572.doc
.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

227