BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Anatomi dan Fisiologi Saluran pencernaan makanan merupakan saluran yang menerima makanan dari luar dan mempersiapkannya untuk diserap oleh tubuh dengan jalan proses pencernaan (pengunyahan, penelanan dan pencampuran) dengan enzim dan zat cair yang terbentang mulai dari mulut sampai anus. Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan zat nutrien (zat yang sudah dicerna), air, dan garam yang berasal dari zat makan untuk distribusikan ke sel-sel melalui sirkulasi.

Gambar 1.1 saluran pencernaan pada manusia Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan ( aring), kerongkongan (eso agus), lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. !

"

Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. #so agus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjang $%& cm, mulai dari aring sampai pintu masuk kardiak diba'ah lambung. (apisan dinding dari dalam ke luar) lapisan selaput lendir (mukosa), lapisan submukosa, lapisan otot melingkar sirkuler, dan lapisan otot memanjang longitudinal. #so agus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung, setelah melalui toraks menembus dia ragma ke dalam abdomen menyambung dengan lambung. S inger eso agus bagian atas adalah bundel otot di bagian atas kerongkongan. *tot-otot s inger bagian atas berada di ba'ah kendali sadar, digunakan ketika bernapas, makan, bersenda'a, dan muntah. S inger eso agus bagian ba'ah adalah bundel otot pada akhir dari kerongkongan. +etika s inger eso agus bagian ba'ah tertutup, asam dan isi yang ada di lambung tidak dapat naik kembali ke eso agus. *tot-otot eso agus bagian ba'ah berada diba'ah control.

Gambar 1.% #sophagus

&

Fisiologi Menelan Selama proses menelan, otot-otot diakti kan secara berurutan dan secara teratur dipicu dengan dorongan kortikal atau input sensoris peri er. ,egitu proses menelan dimulai, jalur akti-asi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral menuju keba'ah. .aringan sara , yang bertanggung ja'ab untuk menelan otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat. ,atang otak, termasuk nucleus tractus solitarius dan nucleus ambiguus dengan ormatio retikularis berhubungan dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator pusat. Tiga Fase Menelan /eglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan dari mulut menuju aring dan eso agus ke dalam lambung. /eglutition normal adalah suatu proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler -alunter dan in-olunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda) (1) oral, (%) aringeal, dan (!) esophageal. 0asing-masing ase memiliki ungsi yang spesi ik, dan, jika tahapan ini terganggu oleh kondisi patologis, gejala spesi ik dapat terjadi. 1. Fase Oral Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan, dan ase propulsi oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam oro aring. 1rosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. *tot bekerja dengan cara yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan sali-a dan dan mendorong bolus makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam oro aring, dimana re lek menelan in-olunter dimulai. 2erebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris ner-us kranialis 3 (trigeminal), 344 ( acial), dan 544 (hypoglossal). /engan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik. 6ntuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama &-17 detik mungkin terjadi ketika bolus berkumpul di oro aring.

2. Fase Faringeal Fase aringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan aringeal yang utuh, aspirasi paling sering terjadi pada ase ini. Fase inimelibatkan rentetan yang cepat dari beberapa kejadian yang saling tumpang tindih. 1alatum mole terangkat. 9ulang hyoid dan laring bergerak keatas dan kedepan. 1ita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk menutupi jalan napas. (idah mendorong kebelakang dan keba'ah menuju meluncurkan bolus keba'ah. lidah dubantu oleh dinding melakukan gerakan untuk mendorong makanan keba'ah. Sphincter esophageal atas relaksasi selama ase aringeal untuk menelan dan dan membuka oleh karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup setelah makanan le'at, dan struktur aringeal akan kembali ke posisi a'al. Fase aringeal pada proses menelan adalah in-olunter dan kesemuanya adalah re lek, jadi tidak ada akti-itas aringeal yang ter jadi sampai re lek menelan dipihcu. :e lek ini melibatkan traktus sensoris dan motoris dari ner-us kranialis 45 (glosso aringeal) dan 5 (-agus). 3. Fase Eso !ageal 1ada ase esophageal, bolus didorong keba'ah oleh gerakan peristaltik. Sphincter esophageal ba'ah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan mecapai lambung. 9idak seperti shincter esophageal bagian atas, sphincter bagian ba'ah membuka bukan karena pengaruh otot-otot ekstrinsik. 0edulla mengendalikan re lek menelan in-olunter ini, meskipun menelan -olunter mungkin dimulai oleh korteks serebri. Suatu inter-al selama ;-%7 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam menodorong bolus ke dalam lambung. <bdomen terdapat di antara thora= dan pel-is. 2a-asitas abdominalis di batasi oleh dinding abdomen, terpisah dari ca-itas thoracis oleh dia ragma, bagian atasnya terlindung oleh sangkar dada, ke arah kaudal bersinambungan dengan ca-itas pel-is. aring untuk aringeal, yang

>

2.2 "e#inisi <kalasia suatu keadaan yang ditandai oleh ketidak mampuan spincher eso agus ba'ah (S#,) untuk relaksasi dan membuka pada proses menelan, atau kardiospasme, aperistaltik dan mega eso agus. <kalasia adalah penghentian atau tak adanya kerja peristaltik pada %?! ba'ah eso agus dan kegagalan s inger kardiak untuk berelaksasi pada saat menelan (@asmin <sih dkk, 1AA;). <kalasia merupakan keadaan khas yang ditandai dengan tidak adanya peristaltik korpus eso agus bagian ba'ah dan s ingter eso agus bagian ba'ah (S#,) yang hiper tonik sehingga tidak dapat berelaksasi secara sempurna pada saat menelan makanan. Secara histopatologis, kelainan ini ditandai oleh degenerasi ganglia pleksus mienterikus. <kibat keadaan ini akan terjadi statis makanan dan selanjutnya akan menimbulkan pelebaran eso agus (Fuad ,akry F, %778). 2.3 Etiologi 1enyebab penyakit ini sampai sekarang belum diketahui. Bamun, secara histopatologik diduga gangguan ini disebabkan adanya kekurangan atau kerusakan neuron post ganglion sara parasimpatis pada pleksus meissner dan auerbach, disamping kelainan yang dijumpai pada batang otak dan serat-serat ekstrinsik ner-us -agus. <kibatnya gelombang peristaltik primer tidak mencapai s ingter esophagus ba'ah. ,erdasar teori, penyebab akalasia antara lain) 1. 9eori genetik <kalasia dapat diturunkan berkisar antara 1C-%C dari populasi penderita akalasia %. 9eori in eksi <kalasia dapat disebabkan oleh)

a. ,akteri (diphteria pertusis, dostridia, tuberculosis, sipilis) b. 3irus (herpes, -aricella zooster) c. Dat to=ic (gas kombat) !. 9eori autoimun <kalasia disebabkan oleh respon in lamasi dalam pleksus mienterikus esophagus didomonasi oleh lim osit 9 yang berperan dalam penyakit autoimun. ". 9eori degenerati <kalasia berhubungan dengan proses penuaan dengan status neurologi atau penyakit psikis seperti parkinson atau depresi.

2.$ Klasi#i%asi A%alasia ,erdasarkan etiologinya akalasia dapat dibagi menjadi % yaitu) 1. primer 0erupakan kasus akalasia yang paling banyak ditemukan. 1ada jenis ini, penyebab akalasia tidak diketahui, tetapi diduga disebabkan oleh -irus neutropatik yang mengakibatkan lesi pada nucleus dorsalis -agus pad batang otak dan ganglia misentrikus pada eso agus. ,eberapa sumber juga menyebutkan bah'a degenerasi pleksus aurbach menyebabkan hilangnya kontrol neurologis yang mengakibatkan gelombang peristakltik primer tidak mencapai s ingter eso agus bagian ba'ah untuk meransang relaksasi %. sekunder <kalasia disebabkan oleh penyakit lain seperti in eksi, karsinoma lambung yang mengin-asi eso agus, toksin atau obat-obatan tertentu.

Gambaran klinis Bo 1. %. !. ". &. 9anda gejala /is agia :egurgitasi ,erat badan menurun Byeri dada +omplikasi paru 1rimer :ingan Sekunder sampai Sedang

sampai

berat (E1 tahun) berat (F8 bulan) Sedang sampai :ingan berat :ingan (&kg) ,erat (1&kg) :ingan sampai jarang sedang Sedang .arang

2.& 'O( /egenerati-e ungsi esophagus

0akan dan minum tertahan di esophagus

:e luks

9ersedak

A()A*ASIA

<supan nutrisi tertahan

s ingter gastro #sophageal terbuka

4ntake cairan menurun

9idak masuk ke lambung

Gangguan cairan kurang

17

G2( ke esophagus Gangguan ingesti #so agitis ,, turun

dari kebutuhan tubuh

4n us

(emah

:esiko intoleran akti-itas

Butrisi makan sedikit tapi sering, makanan lunak, posisi yang benar saat makan 2.+ Mani#estasi Klinis <da tanda-tanda utama penyakit akalasia, yaitu ) a) /is agia +lien mengalami dis agia atau sukar menelan, baik untuk makanan padat maupun cair. Si at pada permulaan hilang timbul yang dapat terjadi selama bertahun-tahun sebelum diagnosis diketahui secara jelas. (etak obstruksi biasanya dirasakan pada retrosternal bagian ba'ah. b) :egurgitasi +lien mengalami regurgitasi atau aliran kembali. Gal ini

berhubungan dengan posisi klien (seperti saat berbaring) dan sering terjadi pada malam hari karena adanya akumulasi makanan pada esophagus yang melebar. Bamun, cirri khasnya adalah klien tidak merasa asam ataupun pahit.

11

c) 1enurunan berat badan Gal ini disebabkan karena klien takut makan akibat adanya odino agia (nyeri menelan). Bamun, jika penyakit ini sudah berlangsung lama akan terjadi kenaikan berat badan karena pelebaran esophagus akibat retensi makanan dan akan meningkatkan tekanan hidrostatik yang akan melebihi tekanan s ingter esophagus bagian ba'ah. d) Gejala yang menyertai gejala utama, seperti nyeri dada Gejala ini dialami sekitar !7C kasus tetapi tidak begitu dirasakan oleh klien. Si at nyeri dengan lokasi substernal dan biasanya dirasakan apabila meminum air dingin. Gal ini merupakan akibat komplikasi retensi makanan dalam bentuk batuk dan pneumonia aspirasi. 2., Kom li%asi ,eberapa komplikasi akalasia sebagai akibat dari retensi makanan pada esophagus adalah sebagai berikut ) a) *bstruksi saluran na as *bstruksi saluran na as adalah kegagalan sistem perna asan dalam memenuhi kebutuhan metabolic tubuh akibat sumbatan saluran na as bagian atas (dari hidung sampai percabangan trakea). *bstruksi saluran na as ini sering mengakibatkan gagal na as. b) ,ronchitis ,ronchitis adalah suatu peradangan pada saluran bronchial atau bronki. 1eradangan tersebut disebabkan oleh -irus, bakteri, merokok, atau polusi udara (Samer Harah, %77>). c) 1neumonia aspirasi

1%

1neumonia aspirasi adalah in eksi paru-paru yang disebabkan oleh terhirupnya bahan-bahan ke dalam saluran perna asan. d) <bses paru <bses paru diartikan sebagai kematian jaringan paru-paru dan pembentukan rongga yang berisi sel-sel mati atau cairan akibatin eksi bakteri. e) /i-ertikulum meckel <dalah suatu kelainan ba'aan, yang merupakan suatu kantung yang menjulur?menonjol dari dinding usus halusI di-ertikula bisa mengandung jaringan lambung maupun jaringan pancreas. ) 1er orasi esophagus <dalah pecahnya dinding esophagus karena muntah-muntah. A7C penyebab rupture esophagus adalah iatrogenic, yang biasanya diakibatkan oleh instrumentasi medis seperti paraesophageal endoskopi atau pembedahan. 17Cnya disebabkan oleh muntahmuntah. g) Small cell carcinoma h) Sudden death

2.- Pemeri%saan "iagnosti% a) 1emeriksaan radiologik 1emeriksaan radiologi sangat membantu dalam penegakan diagnosis dalam suatu penyakit, ini harus dikorelasikan dengan temuan klinis dan ri'ayat penyakitnya. 1% pada oto polos thora= pasien akalasia tidak menampakkan adanya gelembung-gelembung udara pada bagian atas dari gaster, dapat juga menunjukkan

1!

gambaran air

luid le-el pada sebelah posterior mediastinum.

1emeriksaan eso agogram barium dengan pemeriksaan luoroskopi, tampak dilatasi pada daerah dua pertiga distal esophagus dengan gambaran peristaltic yang abnormal serta gambaran penyempitan di bagian distal esophagus atau esophagogastrik junction yang menyerupai seperti birdbeak like appearance. :ontgenogram thora= bisa menunjukkan pelebaran

mediastinum akibat esophagus yang berdilatasi mengandung batas udara-cairan. 9anda aspirasi paru menahun bisa terlihat. #-aluasi Jcine luoroscopicK esophagus akan menunjukkan tiga stadium ) 1) Stadium 1 atau akalasia ringan, memperlihatkan tidak ada atau sedikit dilatasi dengan retensi minimum materi kontraks proksimal terhadap s ingter esophagus ba'ah. +ontraksi giat esophagus dapat terlihat dalam stadium ini dan mungkin sulit dibedakan dari spasme esophagus di us. %) Stadium %, memperlihatkan lebih banyak dilatasi dengan kontraksi nonperistaltik yang lemah dan sambungan esophagogaster meruncing, yang menggambarkan s ingter distal tidak relaksasi atau tertutup rapat. !) Stadium !, memperlihatkan esophagus sangat besar dengan retensi makanan dan sering penampilan seperti sigmoideum b) 1emeriksaan eso agoskopi #so agoskopi merupakan pemeriksaan yang dianjurkan untuk semua pasien akalasia oleh beberapa alasan yaitu untuk memutuskan adanya eso agitis retensi dan derajat keparahannya, untuk melihat sebab dari obstruksi, dan untuk memastikan ada tidaknya tanda keganasan. 1ada pemeriksaan ini, tampak pelebaran lumen esophagus dengan bagian distal yang menyempit, terdapat sisa-sisa

1"

makanan dan cairan di bagian proksimal di daerah penyempitan. 0ukosa esophagus ber'arna pucat, edema dan kadang-kadang terdapat tanda-tanda eso agitis akibat retensi makanan. S ingter esophagus ba'ah akan terbuka dengan melakukan sedikit tekanan pada eso agoskop dan eso agoskop dapat masuk ke lambung dengan mudah. c) 1emeriksaan manometrik Gunanya untuk memulai ungsi motorik esophagus dengan melakukan pemeriksaan tekanan di dalam lumen s ingter esophagus. 1emeriksaan ini untuk memperlihatkan kelainan motilitas secara kuantitati dan kualitati . 1emeriksaan dilakukan dengan memasukkan pipa untuk pemeriksaan manometri melalui mulut atau hidung. 1ada akalasia yang dinilai adalah ungsi motorik badan esophagus dan s ingter esophagus ba'ah. 1ada badan esophagus dinilai tekanan istirahat dan akti itas peristaltiknya. S ingter esophagus bagian ba'ah yang dinilai tekanan istirahat dan mekanisme relaksasinya. Gambaran manometrik yang khas adalah tekanan istirahat badan esophagus meningkat, tidak terdapat bagian peristaltic sepanjang esophagus sebagai reaksi proses menelan. 9ekanan s ingter esophagus bagian ba'ah normal atau meninggi dan tidak terjadi relaksasi s ingter pada 'aktu menelan. d) 0enekan barium atau eso agogastroduodenoskopi (#G/)I

pemantauan ph esophagus atau manometer 1emeriksaan radiologis barium biasa dikombinasikan dengan pemeriksaan diagnostic lambung dan duodenum (rangkaian pemeriksaan radiologis gastrointestinal bagian atas menggunakan barium sul at) menggunakan barium sul at dalam cairan atau suspen kri yang ditelan. 0ekanisme menelan dapat terlihat secara langsung

1&

dengan

pemeriksaan

luoroskopi

atau

perekaman

gambaran

radiogra ik. ,ila dicurigai terdapat kelainan esophagus, ahli radiologi dapat meletakkan penderita dalam berbagai posisi. e) 1emeriksaan motilitas ,er ungsi memeriksa bagian motorik esophagus dengan menggunakan kateter peka tekanan atau balon mini mg diletakkan dalam lambung dan kemudian naikkan kembali. 9ekanan kemudian ditransmisi ke transduser yang diletakkan di luar tubuh penderita. 1engukuran perubahan tekanan esophagus dan lambung sangat menambah pengertian akti itas esophagus pada keadaan sehat atau sakit saat istirahat dan selama menelan. 2.. Penatala%sanaan Si at terapi akalasia banyak paliati , karena dilakukan dengan ) a. ,erikan diet tinggi kalori sesuai toleransi b. ,erikan terapi antasida dan antibiotic c. ,erikan agen penyekat kalsium, procardia, isordil d. ,erikan analgesik jenis cair topikal e. 1elunak eses untuk menghidari konstipasi ungsi

peristaltik eso agus tidak dapat dipulihkan kembali. 9erapi dapat