ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.T DGN TONSILEKTOMI(INDICASITONSILITIS KRONIS) DI RUANGTHT RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

DOSEN NURUL HAYATI, S.Kep, Ners

AKADEMI KEPERAWATAN LUMAJANG JUNI 2009

STRATEGI PEMBELAJARAN
LATIHAN APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN PROSES KEPERAWATAN 1. DISKUSI KELOMPOK 50` 2. PEMBAHASAN KLASIKAL

MAHASISWA DIBAGI DALAM 6 KELOMPOK

LANDASAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TONSILEKTOMI

KERANGKA BERFIKIR KRITIS DALAM ASKEP

PENGERTIAN ETIOLOGI ANATOMI DAN FISIOLOGI

MERUMUSKAN DX. KEPRWTN

INDICASI TONSILEKTOMI KOMPLIKASI

KONSEP DASAR ASKEP

PROBLEM THREE (POHON MASALAH)

KONSEP DASAR T. KRONIS

POHON MASALAH
KUMAN/VIRUS TONSILITIS ACUT

TONSILITIS KRONIS TERAPI LOKAL TERAPI RADICAL

OPERASI TONSILEKTOM

PRA OPERASI 1. Ketakutan 2. Kecemasan

POST OPERASI 1. Nyeri Akut 2. Resiko perdarahan 3. Resiko < vol.cairan 4. Resiko perub.nutrisi 5. Resiko infeksi

TINJAUAN KASUS

1. IDENTITAS 2.KELUHAN UTAMA 3. RIWAYAT KEPERAWATAN 4.OBSERVASI & PEMERIKSAAN FISIK 5.PEMERIKSAAN KHUSUS 6.SOSIAL INTERAKSI 7. SPIRITUAL 8.PEMERIKSAAN PENUNJANG

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1.

DS:-Mengatakan khawatir dengan

Tindakan

Cemas

tindakan operasi
-Menanyakan/meminta informsi berapa lama proses penyembu han/lama dirawat

Pembedahan
(prosedur pra Operasi dan Post operasi)

-Dirumah merasa tidak cemas,

ttp setelah di RS tiba2muncul rasa cemas.

DO:-tekanan darah 130/80mmHg

-nadi 92 x / menit,suhu 37 C -RR 20 x / menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
ANSIETAS BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN (PROSEDUR PRO OPERASI DAN POST OPERASI) DITANDAI OLEH: PX MENGATAKAN KHAWATIR DGN RENCANA TINDAKAN OP. DAN MENANYAKAN BERAPA LAMA PROSES PENYEMBUHAN, VITAL SIGN TENSI 130/80 MMhG, NADI 92 X / MENIT

NCP

TUJUAN : SETELAH DIBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN KECEMASAN PASIEN HILANG

KRITERIA HASIL: 1. PENINGKATAN KENYAMANAN PSIKOLOGIS (MELAPORKAN ANSIETAS MENURUN) 2. MENGGUNAKAN MEKANISME KOPING YANG EFEKTIF DALAM MENANGANI ANSIETAS DENGAN INDIKATOR: Fisiologis : vital sign dalam batas normal, tidak berdebar-debar, suara tidak tremor Emosional : tenang / tidak gelisah, reflek,kontrol diri baik Kognitif : dapat berkonsentrasi, mengikuti petunjuk / berpartisipasi secara aktif dalam prosedur pra bedah

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.Informasikan kepada klien bahwa keberhasilan operasi dipengaruhi oleh berbagai faktor R/. Informasi yang akurat dan pemahaman yang baik akan menurunkan tingkat kecemasan 2.Berikan kenyamanan dan ketentraman hati : tunjukkan sikap empati, tekankan bahwa semua orang merasakan cemas dari waktu kewaktu berbicara dengan perlahan, tenang dengan menggunakan kalimat sederhana dan mudah dimengerti klien R/. Memberikan dukungan emosional dapat mendorong pengungkapan masalah

lanjutan tindakan keperawatan

3. Berikan informasi yang akurat tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan pra & post operasi 4. Bantu klien dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang lazim dan strategi koping yang efektif R/. Membantu memfasilitasi adaptasi yang positif sehingga dapat menurunkan tingkat kecemasan

IMPLEMENTASI
NO TGL JAM
27-1-`03 TINDAKAN KEPERAWATAN 1.Memberikan informasi kepada EVALUASI 12.00-14.00

1.

11.00

klien bahwa keberhasilan operasi

dipengaruhi oleh berbagai faktor : - Gizi - kesiapan klien

S :-px.menanyakan tempat sholat (mau sholat untuk

- tingkatan operasi
- lama operasi 2.Memberikan kenyamanan dan

menentram
kan hati -mengatakan perasaan

ketentraman hati dengan menunjuk

kan sikap empati

agak lega dan

rasa khawatir berkurang

IMPLEMENTASI
NO TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

27-1-`03 11.00

3.Memberikan informasi yang akurat ttg prosedur yg akan dilakukan :

Pra operasi:

12.00-14.00 O :-pasien meminta dukungan keluar ga(kakakny) agar operasi berjalan lancar,cepat sembuh dan 2 minggu lg dpt mengiku ti ujian skripsi

- puasa 6-8 jam sebelum dilakukan operasi - dilakukan lavemen - pemberian obat-obat premedikasi -tempat operasi & ruang tunggu keluarga
Post operasi :

-menyediakan es batu utk es krag -menyediakan es cream -pembatasan aktivitas(mobilisasi) -diet/nutrisi/asupan cairan

IMPLEMENTASI
NO TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 4.Membentu klien dalam mengidentifikasi mekanisme koping yang efektif dengan melibatkan support sistem dari keluarga EVALUASI 12.00-14.00 O:-vital sign : tensi 110/70 suhu:37 C RR:18x/mnt -intonasi suara datar tdk tremor -tdk gelisah A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

27-1-`03 11.00

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS EVALUASI S:klien mengatakan puasa mulai jam 24.00 s/d 05.00, sudah dilaku kan lavemen BAB keluar -berdoa dan siap utk dilakukan operasi O:-kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan -jam 06.20 WIB klien dikirim ke ke OK lantai 5 GBPT -tanda vital : tensi 110/70mmHg suhu:36,4 C,nadi 88/mnt,RR.18 A: Masalah teratasi P: Hentikan semua rencana

28-1-`03 7.00

DIAGNOSA PASKA OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan

pembedahan (tonsilektomi) di tandai : S:px.mengatakan nyeri bila menelan, nyeri dirasakan seperti teriris, rasa terbakar di daerah tenggorokan O: -skala nyari 4-6 (nyeri sedang) -vital sign : -tensi 110/70 mmHg -nadi 80 x/menit -suhu 36,4 C -RR 18 x / menit

LANJUTAN DIAGNOSAPASKAOPERASI

2. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN MASUKAN SEKUNDER AKIBAT NYERI SAAT MENELAN

2. RESIKO INFEKSI BERHUBUNGAN DENGAN

DESTRUKSI PERTAHANAN GARIS DEPAN TERHADAP SERANGAN BAKTERI

NURSING CARE PLAN (NCP)

TUJUAN :

Setelah diberikan tindakan keperawatan rasa nyaman klien teratasi KRITERIA HASIL : 1. mengungkapkan nyeri berkurang / rasa sakit terkontrol 2. rileks, bisa tidur / istirahat dengan tepat 3. tekanan darah, nadi & pernapasan dalam batas normal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.

Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin, selain dari prosedur operasi R/. Ketidaknyamanan dapat disebabkan oleh luka/incici/tindakan operasi dan rasa tidak nyaman bertambah pada tindakan invasif (pemasangan infus)
Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan sesuai kebutuhan (nyeri akan berkurang secara bertahap) R/.pengetahuan yang adequat dapat mengurangi nyeri

2.

LANJUTANNCP

3. Evaluasi tekanan darah, nadi perhatikan isyarat verbal dan non verbal (meringis, kaku, pembatasan gerak / aktivitas) R/.ketidak nyamanan (nyeri) dapat menyebabkan gelisah dan peningkatan tekanan darah & nadi 4. Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif : -teknik relaksasi (bernafas perlahan, teratur atau nafas dalam) -distraksi (pengalihan dengan mendengarkan radio,membaca majalah) R/.Merilekkan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri meningkatkan kenyamanan

LANJUTANNCP

5. Berikan perawatan oral reguler R/. Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dgn membran mukosa kering pada zat-zat anestesi retriksi oral 6. Jelaskan bahwa nyeri berkurang dengan pemberian analgesik minum tepat waktu dan tepat dosis. R/.untuk menilai efektifitas pemberian obat pereda nyeri (analgesik) 7. Evaluasi ketidaknyamanan secara reguler catat karakteristik,lokasi dan intensitas (skala 1 10) R/.utk menentukan tingkat keberhasilan tindakan keperawatan yg diberikan & mengetahui apakah ada komplikasi lain dari ketidaknyamanan

IMPLEMENTASI
SESUAI RENCANA

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL JAM DIAGNOSA KEPRWTN DX. NO.1 EVALUASI S:-masih nyeri bila menelan -makan bubur habis porsi -obat-obat peroral sudah diminum O:-tenggorokan:-uvula udema -beslag (+) -perdarahan (-) -tonsil :-To / To -udema +/+ -hyperemia +/+ A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi no.3,4,5 & 7

29-1-`03 7.00

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL JAM 30-1-`03 DIAGNOSA KEPRWTN DX. NO.1 EVALUASI
S:-masih nyeri bila menelan,tetapi sudah berkurang -obat-obat peroral sudah diminum O:-tonsilektomi hari ke 3 -tonsil :-To / To -udema -/hyperemia menurun -vital sign tensi 110/70, nadi 84x/mnt suhu 36 C, RR 18x/menit -klien rileks,membaca majalah`nyata` -ekspresi wajah tenang A: Masalah teratasi ,hari ini KRS (boleh pulang) P: 1. Hentikan intervensi semula 2. Memberikan HE tentang : diet lunak, makan yg mudah merangsang batuk, intake yg adequat,kontrol ke poli THT 1 minggu lagi, minum obat secara tratur ( zyntromax 1 x 500 mg,mefinal 3x500mg)