BorangMaklumatDiriLM

Gambar
ukuran paspot

MAKLUMAT DIRI GURU PELATIH

(Sila lengkapkan borang ini dalam 3 salinan dan
kembalikan kepada Urusetia Latihan Mengajar,
Fakulti Pendidikan, UTM, 81310 UTM Skudai)

Untuk kegunaan Urusetia LM

Kod Sekolah:

Zon:

Nama Sekolah:
A- Maklumat Peribadi Pelatih
Nama: ...
Tarikh Lahir : ....
Tempat Kelahiran: .....
Taraf Perkahwinan:
No. HP: ..
Tahun/Kusus ...

No. K/P: ..
Jantina: .....
Keturunan / Bangsa: ....
Agama: .....
E-mail: .
Pengkhususan (Major) : ...
Minor : ..

B- Maklumat Penjaga (sekiranya berlaku kecemasan)

Nama: ..
Alamat:
No. telefon rumah dan HP: ...

C- Maklumat Penglibatan dalam Kokurikulum

Kegiatan kokurikulum semasa di sekolah/kolej/universiti (Nyatakan peringkat yang diwakili)
Persatuan/Kelab
1. .

2. .

3. .

2. .

3. .

2. .

3. .

Pakaian Seragam
1. .
Sukan
1. .

.
Tandatangan Pelajar

Akademik/Borang
Maklumat Diri Pelatih/ams

.
Tarikh