Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 22 Oktober 2013


PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 115 / VER / RS / V / 2013
Pada hari ini senin tanggal dua satu bulan oktober tahun dua ribu tiga belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini : ---------------------------------------------------Dr. Andina handayani
Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang, dengan
suratnya Nomor .A901 / 125 / V / 2013 / Reskrim, tertanggal dua dua bulan
Oktober tahun dua ribu tiga belas. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan
yang saya lakukan pada tanggal dua dua bulan September tahun dua ribu tiga
belas pukul tujuh belas empat lima waktu Indonesia barat. Atas seorang
penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Leandry Wijaya bin Budi Sutanto --------------------Tempat /Tgl Lahir
: jakarta, 21 desember 2004 --------------------------------Jenis kelamin
: Laki laki. --------------------------------------------------------Pekerjaan
: Pelajar. ---------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia. ------------------------------------------------------Alamat
: Cikande permai---------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit umum
Kabupaten Serang bersama orang tuanya Tn,LW dengan keluhan terdapat luka
memar di bawah kelopak mata kanan dan benjolan di dahi kejadian berawal
ketika penderita bersekolah saat jam istirahat penderita didatangi oleh pelaku
yang berjumlah banyak kemudian memukuli penderita, pelaku memukul didaerah
wajah didekat wajah sebanyak 5x pelakunya berkisar kurang lebih 5 orang
kejadian sekitar pukul 10.30 pada tanggal 22 oktober 2013 dan kejadian ini
sudah
sering
berulang----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

:
:
:
:
:

Baik. ----------------------------------------------------------------------Sadar penuh (GCS 15). ---------------------------------------------- / - mmHg.--------------------------------------------------------------80 x / menit. (Delapan puluh kali per menit). ------20 x / menit. (Dua puluh kali per menit). -------------------------

PEMERIKSAAN LUKA :
a. Pada pipi kanan atas, 4 cm dari GPD tepat dibawah kelopak mata kanan
bawah terdapat luka memar bewarna kebiruan dan berukuran 5x2 cm
b. Pada dahi tepat di GPD, 2 cm dari batas tumbuh rambut depan ditemukan
bengkak bewarna kulit dengan ukuran 2,5x1,5 cm
c. Pada bagian lengan kanan tepat didaerah sikut terdapat luka terbuka
dangkal dengan tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit
berukuran 2x0,5 cm
LAIN-LAIN: ------------------------------------------------------------------------------------------- Penderita mengeluh pusing ------------------------------------------------------------- Pada hidung sering keluar darah ------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------ Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------ Penderita


dipulangkan.
--------------------------------------------------------------Lanjutan
No : 115 / VER / RS / V /2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman
KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal dua puluh satu bulan desember tahun dua ribu empat, ditemukan
adanya luka memar,benjolan, dan luka terbuka, Luka luka tersebut akibat
kekerasan tumpul tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam pekerjaan.
-------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan dengan sejujur jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dr.Budi Suhendar,DFM.SpF
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr. Andina handayani