DUMITRU DUMITRU

GH ID DE

REEDUCARE F UNCTTO NA L A

:o
-{

Coperta pi desenele:

EDITURA SPORT-TURISM
LAURENTIU DUMITRU EIUCURESTT, 1981

CUV|NT INAINTE

in octivitoteo desfdgurotd de unitdlile sonitore, pentru insdndtogi reo gi r ecuper or eo oom enilor m uncii bolnavi squ t r oum o' tizoli, un rol importont revine tratomentel.or prin mi'core, ldrd o exciude insd uiilizoreo simultond gi o oltor metode teropeutice sou o medi cam ent elor ' Tratomentul prin migcore, moi mult individuql, este dozot

ENESCU Eedactor : CASANDIiA Tehnoredactor : ION PETRE Bun de tipar : 20.06,1981.Coli tipar : 15 + 8 pag. planFe,

Lucr or e executot6 sub clmondo nr . 475 l o Ofi c i ul Ec onom i c Centr ol,,Cor poli", lntlppilnder eq po l i gr ofi c d,,Buc ur el ti i - N oi " , r tr , Hr isovufui nr . leA\seltor ul 1, Bu c ur egti i

ln ofecliuni digestive, teropi,o prin migcore ocfioneozd osupro mugchil'or,n.ruilor;i secrefiilor; cit 9i clsupro circuloliei mote.riilor din tubul digestiv. in boti de nutrilie, octivito,teo lizic6 stimuleozd osimilolio gi dezosimilolio Si octiveozd elimfndrile. Trotomentul prin miEcore podte do rezultote surprinzdtoore docd este oplicot metodic ai perseverent, odministrot ;i dozot cu competenfd, dor poote li ddundtor cind se comit erori privind i ndi cofi i l e, m dsur o gi m odul de oplicor e' Din gomo lorgd o posibilitdlilor pe core le olerd mi;coreo co ,"mediu ol imbolndvirii, om sintetizat dilerite tehnici de lucru, loro o prelero sau impune uno inointeo olteio'

\,,

/, :"'f;

,?

CUVINT INAINTE

t. GENERALITATI

Fiecore exerciliu descris, oles din multiplele vorionte posibile, poote fi considerot orientotiy sou co bozd pentru o li experimentot gi dearcltot moi omplu de fiecore speciolist, in octivitoteo so, Exerciliul tizic o devenit o necesitote normoll pentru oomenii muncii de orice virst6, sex sou profesfe gi o obligolie permonentd in toote perioodele vielii. Ghidul de reeducore tunclionold se ocupd indeosebi de ocele ofecliuni care pot beneficio cel moi mult de ocfiuneo miscdrii, ocesto fiind un criteriu in selectoreo lor in ocest volum. Prima porte a ghidului se ocupd de miiloocele folosite oldturi de migcore in reeducoreo funclionold. ln continuore sint prezentote ofecliunile moi des intilnite, descrise W scutt, urmote de indicolii de tratoment gi de progrome de exercilii core pot ti considerote co otore sou orientotive.

A $EDINA. MODUL$r LOCULDE DESFA$URARE FUNCTIONATA DE REEDUCARE TELOR

Reeducarea funcfionalS, necuperarea functionaid, reabilitarea, kinetoterapia sau sultura fizicd rnedical5 sint termeni c'are vor sd rdefineascdacti,unea intreprinsi in cadrul unititilor sanitare, penrtru ins5ndtogirea gi refarelea cit rnai completd a organismului afectat, folosind ca trat'arnent migcarea sub diverse forrne. Fdrd a aduce argurnente pno sau contna intrebuintirii unuia sau altuia d,in termenii mai sus amintifi - nefiind vom adopta termenuJ de reeduacesta scopul lucr5,rii care functionali, in volumul de fati. Specialistul in reeducarre (pnofesor, asistent, instru'ctor) este cnel cdruia ii revine sarcina recuperdrii bolnavilor. El trebuie sd airbd, pe lingd cunogtinfele de speciali,tate, cunogtinp de pedagogie gi vocatie, mai ales in munca cu copiii, care repr:ezintd o parte i,rnportant5 dintre 'bolnavii ce necesitd tratament prin migcare. In cadrul gedinf,elor de reeducare se stabilegte o relafie str,insi de coo'perane intre bolnav-speoialist-medicul curant. La inceperea tratamentului de rnobilizare trebuie captatd atentiia boilnaru,ul,ui, chiar atunci cind se fac nurnai rnigcdri pasive gi rnarsaj. Bolnavul va trrebui sd rparticilpe la traternenttrl s[u. Durata de ,lucrl intr-o gedinti nu este linnita'te, ea sta;biIindu-se in functie de reacfiile gi adaptarea bolmavului la cfort gi de virstd. Este rnai ,bine si se luc:eze in gedinte scutrte, de 15-30 minute, crescute treptat gi repetate in cursu,l zilei, decit ln gdinle I'ungi. Bolnavul va fi invitat qi i:rdruma,t sd faci singur r-lnele exercifii. Nurndrll de repetSfi ale unui exercitiu vanaz6. de la 1-2 repetdri, in cazul pleureziei la incepu,tul mobilizdrii, pind la sute rde repetiri, in tratarea coxartrozei, cu rniqciri pasi,voncti're 'la cadrtrl ctr scripeti.

AUTORUL

REE])UCAREA FUNCTIONALA

CjI.INBRALITATI

$crdinftr de' rreeduc,are va fi rnai agr,eabild ;i cu un efect m:ii bun cu cil exercifiil,e vor fi mai variate, fird a fi pr,ea complicatc isau pr,ea numeroase. S,e recom.an,dd chi,ar exerci{ii mrri putine dar bine executate. decit multe gi executate inconrct, cAci ,continutul qedinlei este rnai mul't cralit,ativ decit ctrntitativ. Cotnanda sp,ecialistului are o influenla m,are asuplra r,e,a,cfici d,e rdspuns a bolnavului. E,a tnebuie sd fi,e clard, exacld 5i sincronizatd. ,cu ce,ea ce c,erem boln,avului sd execut,e. Poate fi datd cu voc'e tare, cind dorim sS influenlim la m,axim lAspunsul, sau cu ton mai btrind, cind se lucrcazd cu bolnavii care au 'dureri in timpul execut5.rii migcdrii, Pentru forrnarea ,coxecte a im,aginii mi;cdrii q;i p,entru ca rdspun,sul sd fi,e cit mai ,efic,ace, spec.ialistul va demon-stra mai intii migcarea. Se va lucra cu maximum de a,mplitudin,e, f5,rd a depfui limitele an,atorrno-fiziologic,e .s,au pinl la aparifia unei u;oar-e dur,eri, fari a s,e trece p,este ,ea. Ritmul de executie nu va fi rapid, pentru ca miscarea sd se. 'el'ectueze ,cu toat5. amplitudin,ea si nu p,e jurnltate. Cel mai in,dicat ritm este al respinatiei. Miscdrj.le vor fi exec,utat,c concomitent cu respirati,a, impieCicind astf,etl apari!i,a rapidd ir obosclii. Tot pentru evitarea oboselii local.e in mugchi, se vir, lc{,iona altern,ativ asupra ,diferilelor pdrli aI,e corpuLui. Corcctarea derficienfei prrecede tonificarea rnusculard, cu con:liti,a,ca trceasta sd fie mentinurd cu tonusul p,e care l-am t',clrlizir1.Cor,cctarea atitudinii corpului s,e face in c,ele do,ud pltrnuli : is,agit,irl qi frontal. 'l'chnic:ir dc lucru in cadrul s,eCin!,elorde reeducare va fi. pr, ci1. posibil, urmdtoar,ea : - lehni<:a antal,gicd,, cu masaj manual, vibrornasaj, lclaxllr', pozi{ii d,c degajare a articulaliilor, man:ipuldri ; Leh,nicq tnobilizatoate, cu m$cdri paisive (mai pufin Iolosit<,), mi5cari a,ct.ivoq;i active ajutat,e ; tchnica de toni.licare, ,ct) migciri a.ctive cu rezistenld, lzomctli,c: ctc. Mugchiul cste influen!,at de migcare prin nuirnlrul dc rcpclari, ,d,e lezistenta opusd gi de ritmul de execufi,e ; - teh,nicu reeducarii mi;cf,rilor ,perturbate de af,ecliune.

r,-slc transporbabil, apoi in sala de gimnasticd,

Ia bazinul

de

bolnavul se p'o,ate depLasa la sala de giimnasticS, po-sibilitafile ,de lucru sint rn,ai mari 'atit pentru bolnav, cit spe'cial.ist. 5i pentru ' Vari,abilitate,a ex,erciliilor este legatd 9i de do1ar'ea s6lii ; cu cit va fi mai bogatd in inventar, cu atit lucrul va avea o mai bund influenlb asupr'a p,acientuJui, iar speci'alist'ul, o mai mar,e posibilitate de desfagurare a activitSlii setl'e. O saIS pentru re,educare fun'clionala trebui'e sd aibf, in dot,are c'el putin urmdtorul inventar : 2-3 s,cd.ri fixe ; pl,an inclinat care se poate fixa la scara fixd ; bicicletd ergometricd ; cintar 'cu taLiomet'ru ; 6qns 'paralele fixat'e I,a pod,ea, pentru r'e'e'ducar'eamersurul ; - 5-10 saltele individuale, din burete invelit in mrterial plastic, ,C'edimenrsiunea 2/7 m; - sc.ate s,au nu,mai o tneaptd, pent'ru r''eeducar'ea picioru-lui ; - roatd pentru morbilizarea u,marului ; - arast,elcu b,as'toanre,din lermn si tdin fier ; - oglindd cadrilatd ; - ip,anou cu diverse pi,ese pentr:u needucarea miinii ; - pedal5 'pentru r'e,educare,ala'b'ei piciorului ; - plangetd din l,eirnn melarminat ; - cdpdstru Glisson ; sadru d,e metal p,ent,ru rnedducala mersului ; ,cirje axilare gi bastoane canadiene cu sprijin la cot ; - extensoare; - mirngi medicinale 'de l, 2, 3 kg; lcnsiometru ;

Iungate. *Cind

)\/

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

GIINERALITATI

- dinamometru ; - spirometru ; - cadru de sirrnd cu scripefi. Descriem in ,continuare cadrul cu scriperfi, aparat mai pufin cunoscut gi folosit in ,centrrel,e noastre de rreedu,care.Cu acest oadru se o,btine o rreeduicarre selectivd Ei .o globald a articulafiilor gi o tonilicare a rnusculaturii, cu dozare pa:ecisd a amplitudinii rniqcdrii qi efortului. Pentrrr aceastd tehnicl de rreeducare sint necesarE o serie de instalatii gi rmateriaJ.e ca : - un 'oadru din sirmd galvanizatd irnp,letitd, ,cu cel pulin 2 pereti qi tavan (foto 1) ; - rnai multi scripeii de o construcfie speciald care sE ipenmitd trecerea gi sco,aterea frfnghiei in funcfie de nevoi, exernplu scripete),e Bienfait (fig. 1) ; - o banchetd articuiatd qi despicati la unul din capebe cit erste lungimea unui picior ; -_ fring,hii de nailon (2-3 buc.), prevdzute la capebe cu carabini,e:re ; - saci umplufi cu alice de plunr,b ; pentru a fi mai mici, cite doud buc6fi de 0,5, l, 2, 3, b kg ; - cunele pentru fixarea co,apsei gi a bazinului 'pe bancheti ; ,pentru incilfa,rea piciorr-rlui afectatn - ghetre rdin p.ieJLe pr,evdzute ,cu inele pentru prindmea fring,hiei ;

folosite la fixarea man$ete rdin piele prrevdzubeou inele' antebraftrlui' din burete 9i invelite - 1ll1 sul gi o perna triunghiulard' in Plestic. necsar ca fringhia Pen'f,ru lucrul Ia cadrul cu scripeli -este penperrdicular pe fixatl ii'e sa oe treoe prin primJ "*tnt1; rned.le . *egment"iui cu. car se lucreazd' ai*"ti" p"ti"e (vezi posturile)' active ajuSe pot execua'G;t;i tate Ei a,ctive cu rezistentS' obtine pnin : Mobilizarea aotivd ail'tata s'e poate - membruL oPus (foto 2) ; mem'brul inferior ('foto 3) ; fltry - rneonbrul *lrpttiot elirni- susperrdare'a in caz de insuficienli lotto*uTel qi totodatfr mermbrului greutatea ninrd'u-se o p*t'" Ai"t frecarea de ibanc6' ob{ine p].rn : Mobilizarea acliva cu rezi,stenfd se poate - lucru contra gravitatiei ; directd ; - lu,cru oo"t"" !'travitaiiei rplus greutatea fringhiei al ; capdt celblatt ta agd{alT - Lt, saci - intin'derea arcuril'or' -

FUNCTIoNALE REEDUCARII B. MIJLoACELE

folosite Reeduoarea func[ionala necnesitadiferite mijloaoe, qi tratati afecliunea de funclie in parbe sau in totiittrc,-in Aceste reeducarre' aceast[ aplic5 G de mornentul in ;;; mijloaoe sint : 1. Migcarea sub toate formele ei' 2. Masajul. 3. Hidro 9i electroteraPia' 4. Posturile. 1. MISCAREA corgy'1-ui-rsaua Mig'carea sau locornolia e'ste den-ia9arga depl'asare este posibild ui"tiu' e""*fa sqgmenteloo al rnuqchiloi bare mnstituie organul rnotol -"p"rJ-i^pe'in contracir'a migcdrii. : elasticitittt" Mrugchiu1norrnal (sdnStos)'are ttei proprietdti tonicitate gi contractilitate'

Fig. I. Scripetclt: tip Bienfait.

t2

REEDUCAREA FUNCTIONALA

l3 GENERALITATI

ElasticiLqteo e"sLe proprietatea rnugchiurlui de a se scurta gi de a se intinrde. Tonicitateu e\te starea permanentd de t,ensiune. Datorita ci sc lc'alin:aza poil\ia corpului la vcrt-icaid ,si menliner,ea ix r - s t ' lol in trrti c u l a [i i . Conlractilitutea esLe prorpriel"atea mu5chi.ului de a se scurta voluntlir'. in p,arez,e gi p,aralizii ,aceastl proprietate este pert r,r rbir t ir. Activitatea rnusculard se rnanife-std sub doul forme : static ; i dinam ic . Activitatea staticd se ref,Erd Ia contrac{iile musculare care sr(' opun unei forte externe (gravitalia). Ea echilibneazd s,egmcntele ;i icorpul in intrregime, nealizind pozilia verticala. Activitatea dinamicd sau mi$carea propriu-zisd. realizeaza deptras,area segmentelor,corpului. In reeducarea fun,ctionalS folosim migcar,ea sub doua forrme: pasivd ;i a,ctiv5. a) M i$ c a re a pasivd

a ajuta trotrScopul rnigcdrilor pasive 'rimine -acela 'de articulare Ei in leziuimobilizdrilor i"^";'d citatea {esuturilor, primele sdptdmini pini la aparitia ;ffi";fi;1";-p;;";1.;-inactive. migcirilor In execu'tarea rnigcdrilor pasive .o^*o va +:..^ se --^ line seama ,rta urrnArrr rde

FIra p,articiparea bolnavului, miscarea c.st,e realizat5 manur r l c lt ' c dt r e s p e c i a l i s t s a u c u a p a ra t e rnecani ce cum si nt,cel e conccpute de Gustav Z'ander. I)trntru a avea o mig,care pasivd corectA, se imobilizeazA crr o min5. segmentul superior al ar,ticulafiei interesate, iar r:tt r"cirlirltd mind se face miqcarea. Ptiza ca rrr,oi corespunzAloirri' pt'nlru fiecare arti,culatie este descrisA in cartea ,,GimI r ; r . s lic ir ir lt i c u l a ri " d e d r. Ad ri a n Io n.escu S i nu mai i nsi stdm r r it : i r r . s up r' ,a c i (fi g . 2 ).

P i g. 2 . M iSr ' r r lt' p r r sivi clin a r ticu lafi a

pol dul ui .

toarele indicatii : articulatiile ce - prizele vor fi cit mai apropiate de articulatiile rnici).; alei _ti*it irebuie mobifiate (mai t" 'a anato,rno-fiziotogice aLe _ nu vor fi';;4it articulaliei mobilizate ; iprin deplasarea artioulaliitror - evitarea "";;;;;iilior pragul dureros' evi- J.""iXt;erge'cu mrscarea pind Ia intensd ; durerea tindu-se va fi'Ient pentru a evita aparitia _ ritmul a" """""1iu contracturii reflexe; '""t" c'ontrain'dicatd in artrodeze - m'obilizat*" 'p""l"a (anchiloze teraPeutice)' ^ . forme: viiq[arir" pasive manuale-se folosescsub rnai multe - 'manirPulari; - tehnica Bago ; - indoiri-intin'deri, miScarea tde du-te-vino' aplicate pe coloana verManipul5rile sint mi9'cdri pasive -tratarea algiilor vertebrale. Pot in tcbrald de cdtre specialist, atta sint fdcut6 imediat dup-6 accida rezultate spcd;;itt" EIe conJent, deci inainte de instalarea reacliei inflamatorii. flexie' rotatie' ajpisare' : tracfiune, slau din diverse ver'tebrail'e)' Algii -*""tt cap' (vezi cxt,ensie etc. cu fala-n ManipuldriJ" pot fi d'irecte,-'bolnavul fiind culcat tl3lsverse pe apofizele. palmei presiuni podul cu ,i,," i-t.-"pticd sa:u indirecte' $ru spinoa.., oua*pta gi^sub vertebrJ Lerat'd' qi dulci .', Progresive' di'agnostic' -itt"r.te Rezultatul manipUatitor depin'de de un bun bund' execu$ie o de eiicace rnai 9i ,t,.' ,Jog*r"t turt":,Jii-"*i"i 'poate l'a naqter*e da 'acci'dente con'dilii Nt't'tspectar"" "*."too spindrii' qu m6duvei lezarea l{l'irv(' spect'aManipuldrile vor fi f6cute de rnedic sau de cdtre supravesurb rdolmeniu acest i'n $i lirslul care are o experienld Hlx"l'(\Imcdicului. pasivc 'Ichnica lui Bago constd in executarea de migcdri relaxal' rnai este 'cind' bolnavul bt:ttftt', pr:in "rrtptirratt*,

REEDUCAREA FUNCTIONALA

OENERALITATI

Aceastd tehnicS p,o,ate ,provo'oa ruperi ligamentare sau ,chiar osoas c'are la rindu-l 1or deten'nine Ia ,bolnav reflexe de ap5rale. O a,stfel de mobil.izare poate cornpromite articuJalia reisp,ectivi. Indoiri-intinderi. pind la Migcarea pasivd de du-tevino, ptrurgul du;r.eros, are efect nuimai in pdstrarea rnobilitifii, dar nu va elibera o articuJ,afie cu a:etractii rnusculo-figamentare. Mli;cdrile pasive se m,ai pot face ,cu aparate rrreoanice (mecanoterapia). EIe sint minuite de bolnav sau de specialist (foto 4). Degi aceste apariate au rol in menfinerea rnorbiJitdlii articulare, sint ins6 greoaie, ocupd mult spatiu, nu pot doz,a pentru su'ficient amplitudinea rn-i,gcdrii gi sint nepldcute ,bolnav. b) M iS c a re a a c ti v l

Migcarrile aotive sint rezurltatul contracfiilor musculare. Ele se foi.osesc d,upa posibilitdtile bolnavului, in diferite etape .ale tratamentu'lui. sub diverse forrne : - miqcarea activd ajutatl ; - ,rnigcarea activd liberd ; - migcarea activi cu rezistentd. Prin mipcarea activi ajutatd se suprimd co,mplet sau se r'cduce o p,arte din greutatea membrtrlui cu care s lucreazd, in c:rzurile de inapotentS funclionald sa'u atrofie rnussulari. Acr:.s[ aj,utor in executarea rnigcdrii active poate fi : -- manual., sprijinit de citre specialist ; .- cu divense aparate ajutitoare : o prin suspendarea membrului cu ajutorul unei fringhii ; o putine cu rulmenti ,pentru mini sau picior; o .scinduri alunecoasd a,coperitd cu ,pudri de talc ; ino l ,u l . A.iutorul mtrnual este dat de s'peciaiist, care sprijine Si plcil o prrrt,t' <l.in greutatea mem,brului, in timp ce bolnavul excculii rni;<:itlca. Prin suspcndrrroa rnembrului cu ajutorul fringhiei se poate face miqcaltrir dorilir, firri frecarea de pat qi fdri ca bolnavul s5 fie ncv<lit .sir-5i mcnfind singur, prin forfa muqchil.or, membr.ul fre care don.Stc rsri-l 'tonifice (foto 5). Ttebuie sd fi,rn

a se folosi gravitatia atit ttcnfi cum fixtun fringhia p"ltl] cit 9i pentr-u ingreuierea ei' pentru usurarea .*;;iiti;i$"Erii picioml'.brafu1 Patinele cu rulmenli, pe care se.sprijini rezistenla' deci frecarea' vru degetele, au rulul de a reduce ugurind migcarea activ6' Aceeaqi u$urax'e a miqcd"rii gctiye se obJine-folosind.scinpreslrat6 cu pudri de talc ai aqe*.f"-i"ti, ar,r, ai.r-i*ti z;rt,[ sub membml ce trebuie I'ucrat' Un alt naijloc care ajut6 r Aici, confotm PrinciPiului Iui A din greutatea corPului sculund Miscarea activl liberi o fol rnusculard a rnembrelor afectak grlviLafiei, deci de a le mentint ' ti mnnuald" Migcarea activi cu rezistenfd' Rezist'enta ngate extensoare' : sint cum sau opusl- tde aparate ,,pu.t'i-i. up*iJi"t' inoadneazi 9i rse aici tot rningi, bastoane, *tli"Gip "ti' care vom xveni rnai tirziu' Ia iro-.tliL 1"t"il'*l contnacliiJe curn ea. in'fluln funclie 'de tipr:i de contradie Ei felul activi cu m\calea ctrlctrzi tonusu] Ei itrngimea muSchiului' : mo'dun r.ti.itt ttle se realizeazd tn 3 -- concentrrcd'V etcentrict chiu,l se contr:aoti Pentru a inr Hcurtcrazi apropiinrd'atit capett <rlt qii segmentel'e oso'aseasupra ,lmiraciie scurteazl m'lgchiul

(flH. :t) ; de contracfie' i.n interiorwl -in' qt. in afara segment-ul.uz. se de,contracfi'e jnterionul,segrnerrtului rrr.tr cx.,cutatS M l,ir.; 1ui pozifi'a din EontractS se 9i rrvrlizlirz;i ittunc'i l"f"J *ti"fti"t piighi-\ 9soas rror,rrurl;irlc intindere se scurteaze a'propiirnd muqchiul Ei-i siurteazi contracfie de astfel o r,stc lixat. rk. r,rrrr, lirrta 6i volumul' tltf1,tr",rlt: se realizc'azi i5r',;rttltin afllra 'segmentului de contraclie lVl limita dc pe'ste intinqi ri pot Iilrrrrrri illt :t(('l nru;cJri care

l6

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

GITNBRALITATI

t7

rt:,i*l*il'.{-H[i"]',:*ft d,]q"#,,HJ'l']lli

fn"luU.#ltracfii

Si intinderi complete sau i.ncomplete.Aici

Fig. J. Mi$carea concentricd gi migcarea excentricd.

ce se fac in vertebrald. llt"'!*"111.";^jlrdI I-T,_ muschiul 9i mdregteamplitudinea

i.;;;; *;:::l: ^T,Jtr*. m4,carii GG:'A;

rnind, pici,or "il*i,Jrl;['" si coloand

lungegte

Contracfiile_ izometrice (statice) sint,contra'cfii D, musculare fficutc fari deplasarea segmentelor, contra unei

rezistente de

A
F i g. 4 . M i;;clr r ca in interiorul o e co n tr .:r ctic.

gi in afara segmentului

r.ontr.i rc ti et l r ompl etd gi i nti ndere "'| ' r'rr "r ' '(.(),' rL' i l (' l (!r.i re r i nc omp.tetd t'rt t'l ttl l rrr'Irc pl i nti ndere ndre i nc ',, tr(. t.or-npl c l .ri l 5i i r rntl n"n-"i ompl "Letd; l l t.rntl 'l r,l i 't l l .' ;i i i nl ,i nrl c l c c ompl etd.

t 'r U L A ) r r r i St.i r r .c cu co n tr a cJi e completd pi intindere ||tl ft'1i l ,r. !"'r'

D
completd ; B)

i nc ompl etd ; c ) r].r mi $c c ^._^ D ) mi ar" aorri .,."_ -rr"o." "u

1E

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

( II.;NIJRALITATI

l0

neinvins. ln astfel de contra,ctii mugchiul nu-qi mordificA lungimea ci numai tensiunea musculard creEte. Aceste contracfii au ca rezultat cregterea forfei musculare. Se gtie cd forfa absolutd a mugchiului depin'de de diameLrrl secfiunii mediane a lui ; 1 om2: 4 kg for![ rnusculard gi este in funclie de lungimea maximd a fibrelor. Dupd Borelli gi Fick 1 cm2 corespunde cu 5-10 kg fortd. Randamentul rnecanic maxim se obtine cind articulatia. care lucreazd este in pozitia de 90' amplitudine. Pentru a obtine o contr,ac{ie izometricd bund este necesar .sir se realizeze o stare de tensiune de 5-10 s, dupd car un rpaus de 80-100 s intre contracfii. Contraclia izometricd determind comprirnarea,capijlarelor din mugchi gi jend cir,culatorie, blocarea tora,celui qi datorie de oxigen. Aparatele ,candiovascular gi respirator sint solicitate mai intens in cazul 'contracfiilor izometrice gi pentru acest motiv se reco rlandd prudenld in aplicarea lor ia bolnavii cu tulburdri ale acestor aDarate. c ) P o z i [i i Migcdrile folosite in reeducarea functionaLd se executl din rnumite pozi\Ii, aga-zise fundamentale ca : stind, $ezind, p genunchi cu sprijin pe palme, culcat, atirnat, pnecum gi din pozi{ii derivate din cele fundamentale care se oblin prin modil'icarea bazei de sustinene, a pozilie'i trun,chiului sau a pozitiei mcmbr.elor. Pozifia stind (pozitia de drepti) se poate folosi ,ca exerci.sl.atic in tratarea atitudinilor vicioase. in tulburdri de echit,iu librrr sau ca pozilie rde ptecare p,entru alte miqcdri. In aceastd pozific, prin bascularea bazinului inap,oi, capul femural rdmine :rcopcli l. p<: o suprafafi a-nai micd de 25o, deci incSrcare mare 1rc o srrplirfatd micd de sprijin. Deoarece are baza de suslinere nri<:ii :ii t't'ntrul de greutate ridicat mult de \a baza de sprijin, lxrzil.i:r rrrr prxrte fi rnentinutd mult timp. I'ozilirr ;trzind (pe pat, scaun, banchetd etc.) este o pozifie trrnrorlrr crr suputllifd mare de sprijin gi centrul de greutate ;iprrr;rrrrl rlt' b:rzi. In aceastd pozitie suprafala de sprijin in articulir{irr rr;.xo-I'cmural5 este redusd gi mai mult, ,prin bascuIar-cir inlrpoi rr blrzinu'lui, rezultind cregterea presiunii pe partea antcrioalii <lr, .sltli.iin in articulatia goldului.

rlupir metoda KIaPP. ln pozili,a pe genunchi pe palme sprijinit, miuscul'atura r,olrirnci vertebrale este relaxatS, iar discuriie vertebrale u9urtt|,r, cl<: presiunea care se exerciti in cazul pozitiei-stind la Din aceste motive coloana devine mai mobilS' vr,r,l.ic:rld. Luind aceastd pozifie, bazinul basculeazd inainte, capul ltnrurului se gesestebine fixat in articulalie, iar presiunea este pe o mare suprafafd. 11'pirr'l.izatd l'ozi{ia atirnat la bard sau la scara fixd este greu de ment, clcoarece stinjeneEte resp-iratia ;i c_irculatia, prin- blocala I l rrr.r iorrrttlui. Aceasta ie recomandi in unele forme de 'discopatie (trlorrgrrfii)qi in devialii a1e coloanei vertebra'le la copii' 2, MASAJUL l)irrtrc mij,loacele la care recurge specialistul in munca zi <:u zi, masajul este cel mai des folosit. rk' arr l,';irii rr intra in detalii, vom arninti pe scurt rolul igienic al masajului. Masajul igienic se ap1ic6-pensoanelor ql I.r,nr1rt:ul.ic tllr sedentare, executindu-se pe intregul corp 9i cu xAttil..rrrs<' Iorrlr, rn;rnt'vrelemai jos amintite. Masajul terapeutic se aplicd 1a regiunea suferindd rrrrrlrrrrrll )<lcul, Si<'lxrt folosi toate manevrele de masaj sau numai anudupl scopul urmdrit. rrrlk' trrrrnt'vrc l,lfk'ur:rjul sau netezirea are proprietatea ,de a activa circulfiilrr lrrrrl':rti<:ri ;;i venoase gi reduce contracturile 9i- dunerile' tlrrltrrirrtiltul are acliune excitanta asupra mugchilor, influmai profun'de. r,ntrrrrl::i ;r..,rtllt'it <:icatricelor

20

REEDUCAREA FUNCTIONALA

OI.]NDRALITATI

Fricfiunea, asem5nS.toare ca manevrd ;i acfiune ,cu frdmintatul, favorizeazd procesul de vindecare gi de resorblie a proCu.selor patologice din tesuturi gi din cicatricele vicioase. Tapotamentul este indicat in nevralgii cronice, fiind calmant. Vibra{iile sint de asemenea ,ca'Imante, scad sensibilitatea nervilor gi relaxeazd muEchii in caz'ul contra,cturilor. Presiunile au efect ana,Iog vibratiilor. Scuturatul are ro'1.de relaxare. In cele ce ur'meazd vom prezenta citeva noliuni generale privind ,masajul zonelor reflexe, rna,i putin cunoscut gi folosit de special,igtii in reeducare functionalS. S-a ajuns la aceastd metodd pe baza unor cercetdri facute de : Head, care a constatat un raporl intre organele bolnav,e gi diferitele zone ale pielii ; Speranski a ardtat ,cd excitarea sistemuiui nervos are influentd asupra sistemului vegetativ ; Ricker a demonstrat cd excitind sistemul nervos obtinem efecte asupra vaselor. Masajul zoneior reflexe, initiat de Dicke, are la bazd excitaliile produse in piele prin rnanevrele masajului, care la rindul 1or, pe cal.e reflex6, detenrninf, re,ac{ii in organele ,conjunctiv a1 situate Ia d,eparrtare de locu4. m,asat. fesutul pielii constituie numai p'unctul de ,plecare, transmiterea ficindu-se prin intermedir.rl sinapselor (artic,r.rlafiile sistemului nerr'os). Masind tesutul 'conjunctiv obtinem un efect reflex in tcritoriul gi organele car cores,pund pirtii din derma masatd. l)t'.sigur, aces,te teritorii ale lesutului conjunctiv nu sint lirnitirtc intotdeauna, ci pot iradia in cele invecinate gi la dep6rlirrt', <'xemplu : zona inimii gi a stomacului ajunge pind in D g, zonrr f icatului in D 10 (zone iradiate), avind puncte de maximd si r'lcctt' maxime in D 2-D 3 pentru ficat, iar pentru r-inichi it r l) 4. lrurinte de a se trece la efectuarea masaju,lui, se va face trrr conlrol modical minutios, chiar radiologic, apoi explorarea lt'giurrii t':ut' ur,meazd sd fie masatS, prin pal,pare. In felul :r<:<'slir sc pot. punc in evidentd zonel.e de contracturS, tonicitirtc'lr, hipolonicitatea, punctele maxime, zonele de umfldturd 5i S ir nluli l < ' . z o rr< ' l <i:ra d i a te e tc . Maslr.jul .st' irltlicir uEor ,cuprinzind trep,tat suprafetele inter s at c . S r ' < ' x r,r' rrl i r< :u p u l p a d e g e te l or 3 gi 4 ca,l a fri cl i une E i laleori cu virl'Lrl dcgctclor. Se incepe cu frdmintat uqor,

told<:truna in regiunea sacratd (construcfia de bazd). ln cazul t'inrl tesutul interesat se gese$te in regiiunea construcliei de lurzir sc maseazd in sus gi in jos fatl de aceasti regiune, pinir .sc atinge rpragul de reaclie, rdspunsul fiind maxima' Se rrjungc la acest prag repetind de trei ori masajul regiunii $i < l r, douA ori cel de baz5. Di,cke inter.caleaz[ la acest marsaj al spatelui 9i citeva lnirl'r(,vle ,,e'chilibratora,re", ale p[rlii anterioare, pe piept. DupA pr'oct'dura de bazd ca^re determind o am,eliorare-r'elaxare 5i o rr,irr'(ic bund, se trece 1a urrnet'oarea fazS' a tratamentului, lllirs :u'('a extremitd{ii superio'are, apoi regiunea interc'ostai5, iar rlrrllir citeva gedinle, rgiunea scapulare, in care se maseaze rrrrrrxrizona bolnav5. ln'cazul afecliunilor respiratorii se masearr1 irrrrb,ele pirli gi in final regiunea c'ervicald. ln masajul membre,l.or inferioare, dupd rezultatul obtinut crr plocr:dura de bazd (cdldurd in cazul tulburdrilor circulatorii), rr, i'ontinud cu masajul coaps,ei in partea externd, evitindu-se grrnrbrr qi laba piciorului. C<ll mai dificil lucru rdmine insd gisirea zonelor 9i diagl or . Iro.sl i t' i rr,r:a Mirsir.iul zonelor reflexe duce la am'eliordri importante 9i r' l ri rrl l i r vi n decdr i. Vorn reveni la tratarea diferitelor afec{iuni cu elemen'te zonelor r ef l, exe. rl l rr rurrsrr.jul

3. HIDRO $l ETECTROTERAPIA prin mis'carefo'Iosqt,ein mod cur'ent un'ele 'l'r:irtrrrrrentul

Il\r('{,(lul'i din hi,dro-electrolerapie, dintne care amintim in prirrrrrl rirrrl blile kineto (miqcare in apd, elongalii in api), ce rrlliorrr,;rzri ilsupra bolnavului prin presiune,a apei 9i ternp'elirlrrlrr li. MiEcS.rile se efectu,eazd ugor in apd, iar c5ldura ei r,,lrr\r,;rz;rlrirrfile contractate gi reduc,e dur'eriLe. 'l'r,r'rrrott'rapiase aplicd sub formi de aer cald, api cald5, Irnlrrrclrcliiri ,cu ndmol, parafind sau niisip cald. Prin a'c'este o vasodilata{ie local5 care favorizeazi crirculrrollr lrrri ..,r,,obtine irrlln 5i irrrplicil activitatea mug,chi'lor 9i a articulatiilor. ('r'irrlr,r'rrpirrfol,ose;te actiunea frigului, pentru a obtin'e I'rrrirt'|orr,,;lt ir'Iilt, t:u rsducerea hemoragiilor intraarticu].are in r,rrrrrl l nrttn ur list nclor . Se aplic6 sub f or m i de bdi r eci sau l rurH n crr g lr r ': r {iip't ' I <r cult r aum at ism ului.

22

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

GENERALITATI

23

Dintre procedurile de electroterapie cele mai des folosite gaivanizdrile, sint : ultrascurtele, ultrasunetele. ionizdrile, curentii exponentiali gi cei diadinamici. In tratamentul diverselor afecfiuni vom recomanda gi fclul dc proceduri cel rnai indicat.

vor! fi intingi atit mugchii fiexorri, cit gi mugchii extensori, sau dupd o ,posturd intr-un sens s'e va continua qi in sensul opus.

BOTNAVULUI C. EXAMINAREA
prin migcal'e, medicul inainte de inceperea tralamentului bolnavul, consemnind dc specialitate examineazd amdnuniit cele constatate intr-o figd ce cuprinde mai multe rubrici. S,e folosesc doui metode de exarninare : obi,ecttud, cu dinamornetru, miotoap,arate (artrometru, ajutoru-l diferitelor nometrrr, tensiometru, roentgen) gi subiectzue prin aprrccierea vizua)E., palpar.e gi rnobilizare. Metode obiect ive de exam inar e

4. POSTURIIE
Postura reprezintl fixarea intr-o pozitie a uneia slru a mai rnultor articulatii, pentru un iimp mai mult sau mai putin indelungat, cu ajutorul diverselor proceduri, pentru a restabili curbura, axul sau forma inifiald a articulafiei. Cu alte cuvinte, corectarea progresivd a atitudinii pozifionale gi a amplitudinii articulare, pind la cea norrnal5, prin invingerea retrac[iilor musculo-tendinoase. Aceste posturi se pot obline ,manual pr{n presiuni exercitale de specialist deasupra sau sub arliculafi:r in can)26, prin folosirea saciior cu nisi,p, in cazul celor operafi sau paraIizaii Ei imobilizati in pat, prin perne sau cadrul de suspensie, prin atele de gips, de noapte sau de zi (atele bivalve). Aceste atele bivalve se obtin dintr-un aparat gipsat tdiat in lungul Iui, rezultind doud jumdtdti in care se imobilizeazd membrul, car.e apoi se string cu o fag5. Postura la cadrul cu s'cripeti, pentru bolnavii transportabili, pcrmite o bund progresie a forf,ei opusi prin cregterea grutir[ilor atirnate la capitul fringhiei. La folosirea cadrului pentru posturir sc vor fixa cu gfijd fringhia qi scripefii, pentru a prrrintimpina o scdpare bruscd ce ar traumatiza rnernbrul fixat irr pozific (foto 6). '.|'urt.amentul postural este eficace dac5 se respecta anumite r r . guli : .sii <:xiste o presiune sau intindere continua, pind Ia prlrgul dureros. De greutatea care se atirni depinde rcu;itl posturii ; prea ugoard nu obtine intinderea, prca mare produce reflexe de ap6rare, compromilind l.<:hnica ; --- si fic cvikrtc pozitiile compensatoare ; - fuccvcntr gi durata sd creasci, finind seama de starea geneirali gi de oboseald a bolnavului :

Cu ajutorul artrometrului se poate de diverse tipuri mdsura mobilitatea articulard. Aceste artrometre sint mai mult sau mai puJin pnecise, intrucit este greu de fixat centrul geometric al miEcdrii. Sint fdcute dupd principiul goniometmIui gradat (fig. 6). Pentru mdsurarea gradului de mobilitate rrl unei articulafii, unui din bralele artrometruJ.ui, cel pe care cste inscrisi gradafia, se sprijind in lungul segimentul.ui ce r'Srnine fixat, iar bralul ceidlalt in lungul segrnentului ce se

Flg. 6. Mdsurarea mobilitdtii artlculare cu ajutorul artrometrului.

deplaseazd.Artrometrele nu pot mdsura insd toate amplitudinile articulare, cum ar fi in miqc6rile de pronalie-supinalie ;i de rotatie. Cu ajutorul artrometrelor putem observa gi mdsura ameiiorarea obtinuti prin tratament Ia articulafiile respective (exemplu, in redoarii dupi fracturi). Miotonometrele, prin simpla aplicare pe piele, ne dau indicatii asupra tonusului muEchiului cercetat. Tot pentru examenul muscular se folosesc dinamometrele, care indici, in kilograme, forta mu;chiuiui.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

( i I t N I i R A L I T ATI

25

Existd o cotare international5, folositd inilial in sechelele de poliomielitd gi extinsd apoi in toate insufi'cien{ele musculare. Este cotarea ce o facem cu o,cazia bilantului nus,cular. 0r' i 1 , 0 , O , NUL - Absenfa contractiei.

ln continuare, enumerin'd aparatele necssare examindrir rrrrriulim : tensiometrul ,care ne in'dici tensiunea maximd (pre-

10(r'0, 1, U, URME 25o1's, 2, M, MEDIOCRU Soo;s, 3, P,

PARTIAL -

Urme slabe de contractie. Amplitudine completd a migcdrii dupd dirninuarea gravita!iei.

llzrrltatul trata,mentului in timp. subiect ive Metod e

Ampiitudine cornpleti a migcdrii contra gravitafiei. 750'g, 4, B, BUN - Arnplitu'dine completd a rniEcdrii contra gravitatiei gi 1a rezisten{d moderatd opusd miEcdrii. 100(f NORMAL - Amplitudine completd a miEo, 5, N, cdrii contra gravitatiei Ei la rezistenta maximi opusA rniscdrii. Se observS cd aceastd cotare se face in functie de forla nccesari invingerii gravitaliei. Avind acest reper vom ageza membr-rll cdrui,a dorim sd-i testarn forla in aga f'ei ca rnigcirrile sA se execute parale'I ,cu soluL, atunci cind nu poate invinge gravit,atia (sub cota 3) gi in pozi{ia car,e sd-i permitA cx<'cutarea migcarii in sus contra gravit,ati,ei (cind existi o Iortir mai mare de 3). Jinind seama d,e aceste recom,anddri put('m face bilantul muscular ai oricdrei grup,e de mugchi ( li, q. 7) ,

I ,' ifl. 7 . l,o zifiir ntr r sctrl;tt' .

m iin ii

pentru

efectuarea bilantului

ln pri,mrrl rind ne vom rferi Ia apreciereq uizuald ce o ,l'rrcr,rrttxs'upra subiectului care std in picioare intr-o pozitie olli;nr.ritd, urmd,rind anumite rpere in rap'ort cu verticala sau crrtrrp,urativ cu ceal,alti jumdtate a corpului. in felul ac'esta rr'r, putt:m da seam,a d,e un,ele atiturdini vicioas'e sau defo'rmatii : r.rr,Prtlinclinat i'ntr-o parte poate compensa o slc'olirozedorsal5 <fr, lrirrtea opusi ; umerii pot fi ridicali ambii sau numai unul, Irr rrliturdinea gi in scolioza adeviratd; omopl"afii pot fi deparlrrIi (scapula alata) in cifoza dorsald, sau asimetrici in sco]ioza: ,lttrurele, ,cu inifunidirbulum sternal (stern infundat) Ia rp'a'rt'ea Irrl{.r'ioilrd a sternului, sau tonace in canena, i'egit in af'ard ca lrr lrirsitri ; La coloan'a uertebrald, crf.ozd\ Iordoza, scolioza sau Irrvr,r'.siunide cr,rbura ; la bazin', anl,evelsiunea care mdrqte ,r,rrr.lrrrr.lr lombard, din cauza hipotoniei fesierilor 9i abdorninalllor', r.cttlovensiune,abazinului cu gter,gerea cunburii lorrlbar'e in r,rrz rlr, ,spate pl,an sau atrgii vertebr"ale in puseu ; lat'eroversiutt{,1 pr itsimetr:ii de lungime a picioar'elo,r (in coxa-valguJrl ,est,e rrr:ri lttng, in coxa-vorum esbe mai scurt). Asim'etria se ve'de pr.rvinrl plica pe care o fac fesetre, avind ca rezult,at scolioza i,,rrrlr,irlii ; Ia picioare, plica din sp,afiul popJ-iteu sau nivelul Irlrl,r,ol<,lor ti,biale (interne) pot indica inegalitatea gambelor rrltr l Irii(:iorpl,at uniJLateral. l':rlp;rrt'lr cste tot o metodd subie'ctivd. Putem palpa reperr,lr. iurirton-ticc: ligamentele qi capsula, care ne dau punctel,'e rl rrr,rrl r.s<'; m uqchii ce pot f i at r of iali sau spast i'ci; r ot ula la gl,rrrrrrclri irt c,itz de hidrartrozd ; tegumentele, dacd sint 'caldc, trrrlrlri slirri in,lllam,atorii, iar cin'd sint reci indicd tulburari r' l t' r' rtl i tl ot 'ii.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

(it,:NERALITATI

Mobilizarea, ca metodS de examinare, folosegte miEcarea pasivd, comparind-o cu migcarea executatd de un membru sdnitos gi plecind totdeauna de la pozitia anatomicd 0. Pentru sfudierea Ei cunoagterea mobilititii articutare recornanddm lucrarea ,,Gimnastica articulard" s,crisd 'de dr. A,drian Ionescu care epuizeazd aspectele mobilitdtii articulare. Vorn ardta insd gradele de mobilitate pentru fiecare articulatie, qi nervii care o cornand5. mugchii ce executd rnig,carea
Articulalia gi felul miscd.rii OMOPLATUL Ridicarea 4-6 cm Trapez prin fasc. mijloc.iu Unghiularul omoplatului Dorsalul mare I Pectoral marc ) Pectoral mic I Dinfatul mare Pcctoral mare daca bra{ul participl activ ln migcare Trapezul prin cele 3 fasci'c. Dorsalul mare antreneazd omoplatul prin frecare Bascularea in afard {l-10 cm la unghiul super. 5 cm la unghi extern 8-10 cm la unghiul super. Trapezul Dinfatul mare Unghiularul omoplatului Vezi trapezul Plexul brahial Plexul brahial Ei cervical Plex cerv. t ramura poster. C2 f spinal Plexul cervical 9i brahial Plexul brahial
Gradele d,e mobLlitate

5 cm la unghiul extern LJMARUL Abducfie activi Abducfie Pasivf, cu particiParea omoplatului Abducfie cu pnrticiparea . (:r)1. vertebrale Adducfia bratulrrl prin fata vru spatele crlrpului Itroicc[ia ttttLorioarh 900 120' 150' 180' 20"- 30"

Romboidul Pectoral mic

PlexuI brahial

Deltoidul mijlociu SuprasPinosul

C5, C6, N. Circumflex C5, C6, N scapular SuPra-

Dorsalul Deltoidul anterior

rnat't: fascic

c5, c6, c7, N. Pectoralului mare 9r ansa Pectoralului C6, C7, CB, N. DOTsalul mare C5, C6, N. Circumflex C?, N. Musculo-cutanat

Coborirea

4-6

om

Indirect prin traclrune pe humerus Proiecfia anterioari 4-5 cm

C orac o-brahi al

Plexul brahial

Cu pitrticiParea col, verteb. Prolocfia pxr,rLcrioarA

1800

20"- 30"

Dorsalul mare Rotundul mare

c6, c7, cB, N. Dorsalul mare C5, C6, N. Rotundul mare C5, C6, N. Circumflex

Proiecfiu po'sterioal'lr

+-:) cm

PIex cerv. f ramura poster. C2 f spinal

l ilolt.t:fie Postet'l{)irt'it cu anI t 'r , t t ; t t 'e c i te n t. tcttpttlitrc llr rltrl,ltt p x Lt't'rtir ll,ol,rrfltt I rrtorrrrft

80"

Deltoidul fascicolul Posterroi: 90" SubsPinosul Rotundul'mic

80"-

C5, C6, N. SuPrascapular C5, N. Circumflex C5. C6, N. SuPerior gi inferior aI subscapularului c6, c7, cB, N. Pectoralul mare 9i ansa Pectoralilor C5, C6, N. Rotundul mare

80"- 90"

SubscaPularul

Pectoralul

mare

Bascularea induntru

Rotundul

mare

2E

REEDUCAREA FUNCTIONALA

(III]NI.)RALITATI

29

Articulalia Si felul migcdrii Dorsalul mare COTUL Irlexia cu antebratul in supina!ie Flexia cu antebratul in pronaUe 150' Bicepsul brahial BrahiaIuI anterior C5, C6, N. Musculo-rcutanat C5, C6, N. MuscuIo-cutanat gi ramura inconstantd a radialului C6, c6, c7, CB, N. Dorsalu,Iui mare

Articulalia 1l tt'ltrl migcdriL

I rrcl i nafi a ctt l rr l i t l i r

Gradele cle mobilitate 450

MuEchli Cu,bi,taluI anterr.or Cubitalul posterior inLombricalii terni qi externi Interrosogii palmari Flexorii degetelor, superficialii, profunzii

lneroalia C8, Dl, N. Cubital C7, C8, N. Radial

C 6, C 7, N . Medi an C 8, N . C ubi tal

l i 'l r,xi i r gl obal 6 a rh,*t,l tl or (mel r l t'rrrpo-f al angl i l ni )

90"-100'

C 8, D 1, N . Medi an C 8, D l , N . C ubi tal C 7, CB, N. R adl al

c7

Extensia, ia coplr Pronafia

5"90"

10"

Tricepsul brahial Rotundul pronator Patratul pronator

C7, CB, N. Radial C6, C7, N. Median C8, Dl, N. Interoso$i anteriori, ramurd a medianului C5, C6, N. MuscuIo-cutanat CJ, C6, N. Radial

I t l x l r , r r s i lg l o b a l d rr rlt'Actc'lor (il1(.lilcarpoI 'l l r r n A i a nd )

15"- 30"

Su pin afi a

Bicepsul brahial Scurtul suptnator

Extensorul comun al degetelor Extensorul propriu al policelui Extensorul propriu al indexuIui Extensorul propriu al degetului mic Interosogii dorsali Interosogii paLmari Primul gi al doilea Scurtul flexor

C7,

C8, N.

Radial

C 7, C 8, N .

R adi al

C 7,

CB, N.

R adi al

A l r r l t t r 'I i a 1 l 1 'g 1 . l c lo r A r h l r r r 't r i t

1l j rgr,l ,t,l o t'

150-

200

I'r onafia * su p i n a f i a cu r o 1 : l r t i ah u m e r u sLr lui , I I I , 7 ' I C . M IINII l , ' l r , x i ; t miin ii cu r l t ' g r ' l t . l t' in tin se

270"

C B , N . C ubi tal si abductor scurtul al degetului 5 C B , N . C ubi tal

90"

Palmarul mare Cubitalul anterror Prirnul radiai AI 2-lea r:rdial Cubitalul posterior

c7, c8,
dian

N. Me-

C B , D l , N . Cubital
N. N. C7, CB, N .

It'l r.rl rr rl t'A c Irrl rrt ttl rL c pt l i l ri l l 'rr l rrtrA ;' i A rl ott;t l i rl l ngi r Iti tl r,nstrr rl r.A t.Ittl ul ttr;r rt' l 't l ttti t Itrl tttrHi t A rl ortlt l rrl i l i l t-l i l

C 8, D l ,

N . Medi an

c6, c7, c6, c7,

R adi al R adi al R adi al

Lungul flexor aI policelui

C 8, D 1, N . Medi an

I n cli rr;r I rrr rarl ia lii

Primu'l gi al 2-lea radial Palrnarul mare

C6. C7. N. Radial C7, CB, dian N. Me-

Scurtul extensor al policelui Lungul extensor aI po,licelui

C 8, D 1, C 7, N

N.

R adi al

R adi al

30

REEDUCAREA FUNCTIONALA

OENERALITATI

31

Articulalia ;i felul miscarii Opozifia policelui la degetul mlc ARTIC. $oLDULUt I,'lexia coapsei cu piciorul intins din genunchi F lexia cu genunchiul indoit Extensia coapser Opozantul policelui Opozantul degetului mic

Inerualia O6, C7, N. Median CB, N. Cubital Gemenul inferior Marele fesier

Ineroatia L5, 51 L5, 51, 52, N. FCsier inferior

Alt't'rc.
100' - 120' Psoasul iliac L2, L3, N. Colateral al cruralului
It'l cxi l r -

CONUNCTIIUl,v I
acfiva Pasivd

130' - 135" 10' 15'

Dreptul anterior Fesierul mare Semitendinosul Semimembranosul Bicepsul femural Fesi'eruI mijlociu Tensorul fasciei
l^+^

L2, L3, L4, N. Cru-^ I

Bicepsui femuraj Semitendinorsul SemimembranosuL

L5, 51, 52, N. srer superror L4, L5, 51, 52, N. Sciatic L4, L5, 51, 52, N. Sciatic L4, L5, 51, 52, N. Sci.atic

Fe53, 53, 53,

l|.:xl,crlsia la ('()l )lI

L4, N. L4, N. L4, N.

L5, 51, 52, 53, Sciatic L5, 51, 52, 53, Sciatic L5, 51, 52, 53, Sciatic N. N. N. N.

Dreptul anterior Cruralul Vastul intern Vastul extern

L4, L5, 51, N. Fesrer superror L4, L5, 31, N. FEsrer superlor L3, L4, N. Obturator, ramurd a sciaticului L4, L5, S1, N. FEsrer superior L4, L5, S1, N. FCs r e L 's u p e r i o r L3, L4, N. ObturaS2 52, 53 L5. S T

L2, L3, L4, Crrural L2, L3, Il, Cr'rral L2, L3, Il, Crural L2, L3, rl, Cr-ural

Rototia cu gambe tn flexie ANTIC. PICIOITULUI f l n x l r r t l o r sa l i r Gambierul anterior Extensor comun al degetelor Ext. prop. al dgt. 1 t 'l r r l :r Triceps sural L4, L5, S1, N. Ramur6 a sciatic. popliteu ext. IA, L5, 51, N. RAmurd a tibial. ant. L4. lA, 51, N. Ramur6 a tibial. ant. 51, 52, N. RamurA a sciat. PoPliteu intern L4, L5, 51, N. Ramuri a musculocutanat. L4, L5, 51, N. RA. murd a rnusculocutanat.

Adduc!ia coapsel Itotatirr in te r n d it co;rpser

Cei trei adductori, mare, mijlociu gi mic Fesierul mic Tensoml

l^+^

fasciei

I l t > L i r { i a e xte r n d ; t ( r ) i l p se l

45'

Obturatorul extern Obturatorul intern Patratul crural Piramidalul bazinuiui Gemenul superior

Scurt. peronier lateral Lung. peronier lat.

sl, s25s3

ffis-

32

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

Articulalia felul miscdrii

Grad,ele d"e rnobilitate

Muschii
Lungul ,flexor comun al degetelor Ltrngul flexor prop. aJ.deget. I Garnbierul posterior

#
Inerualia L5, 51, N. Ramuri a tibial. post. L5, S1, 52, N. RAmurd a tibiai. post L5, 51, N. Ramurda tibial. post.

ii
$ s....'++.s

Abduclie cu rotalia externd a piciorului

Lungul peronier lateral Scurtul peronier latreral Peronierul an6erlor Ext. comun al degetelor Tricepsul sural Gambierul anterior Gambierul posterior Ext. propriu al deg,et. 1 InterosoEii dorsali Abduct. deget. 1 Scurt. abduct. al degeteior Interoso;ii plantari Adductorul deget. 1 N. Ramurd a plantar. extern 51, 52, N. Ramurd a plantar. intern N. Ramur5 a plantar. extern N. Ra,m'urd a plantar. extern N. Ramurd a plantar. extern ( 'r r 'l r r r l t i a ::e so r i i l e p e n tr u scr i p e to te r a p i e .

Adduclie cu rota{ia intern5 a piciorului

cu a j u to r l r l m e m tl r u l u i o p u s. M r r l r l l i z r r r ':a

AbducJia degetelor

Arltlucf ia rlc{el clor

I)<'rrlru inscrierea diferitelor exam,ene oe le facem p,erio,dic, inrli.irur u.rnitorul tip de fiqd care conline ru,brici numai cu dirtt' tlin ('xilnr()nele o,biective ce se fac bolnavului la anumite int,crvirk,, in (:ursul tratamentmlui. Unele din aceste rubrici sint lirkr,sit(' il1 r,ilpocialin cazul tr:atamentului in afe,cliuni cardiova,sculirr"r', irllr'l,t' p,(.ntru aparatul locomotor, aparatul respir lt or , s : l u i n o b < ' z i tl rtc .

L.

Mob,ilizarea membrului inferior cu aiutorul membrului iuperior.

Aparat mecanic G. Zander.

Posturd la cadrul cu scripeti, pentru redoare de genunchi $i sold bilateralS.

Suspensia membrului inferlor, la cadrul cu scripeti.

Mersul intre paralele.

barele

Mersul cu cadrul cu roti.

gENERALITATI

Pentru incadrar'ea inscrieu'ii in t\'currge la p,rescurtdri, astfel :

: inainte de efort I D : dupi efort a b tl : a 5 6 r r .1 i " a d d :a d d u cl i e : flexie ft ext : extensie r .i :r o ta ti e i n te r n d r .e - r o ta ti e e xte r n d p.a : proiec{ie anterioard p.p - proieclie posterioard suP : supinatie Ir r o :p r o n a ti e

spatiul

rezeyv,at, vom

C : cap Tr : trunchi U :u m i r n :b r a t AB : antebrat Ct : cot M :m i n i D :d e g e t g :gold P:picior Cs : coapsd 6 :g a m b d

FISA DE TRATAMENT
Nrtmtrlc | )rrkr nagterii
Posturd pentru flexia dorsald a labei piciorului, la scindura articulatS.

. Prenum'ele,
Stanea ,civil5 Ocurpalia

Sexul

M F

I )onriciliul l)krgno.stic
l*. r'cc<lmandd ,ca tratament

ll*.r'orrurndlri la externare

FR,ECVENTA
Lutrrr I X ; l , l [ 0 7 8 t) l 0 ltr.lnfl78t)10 Ziua 1 1 L2 L3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3r

1 1 L2 13 14 15 16 17 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3r l t ; t 4 [ i l 7 i l 0 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 B1 9 2 0 2 L 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 L

REEDUCAREA Pe verso

FUNCTIONALA

OENtsRALITATI

In perioada de srprijin a fiecirui

rpicior se disting doud

hr c:
- faza de arnortizare; - faza. de impulsie. Faza de amortizare incepe odati cu a$ezarea piciorunui pr sol, in fala corpului, gi tine pini in momentul verticalei olnd cor:pul se g5s$te deasupra picionului de sprijin. La luarea conta,ctului cu soltrl, prin contractia muqehilor ai garnbei, pentru u.n scurt timp, se di posillterc-externi picion-r,lui sd atac,e solul cu cdlciiul, dupd care labei bllltatea rpiciorului in intregimre prin relaxarea brusc6 agaz6 se lfrtu I rcelbragi mugchi. In continuare, prin inertie, tibia se inclinl hdnle, antrenind o flexie a genunchiului, ambele migclri tllnd controlate gi frinate printr-o contractie exoentrici a trisura-I. Contactul cu solul se ia rnai intii cu rn'arginea 0frului illtlrnA a la.bei piciorului, apoi cu intreaga talpd. Faza de impulsie incerpe c,ind piciorul de srprijin erste Ia gi tine pind tra t'erminarea ,perioadei de sprijin poste"ll0r, -hnttcat6 clnd talpa se desprinde de sol. Frin desprindere, 'piciorul migcarea de inaintare a corpului, laba pici'orului fiind principal al elanului posterior. Extensia articulatiei t'arsiene, prin tricerpsul sural, irnpreuni cu extensia genunproiecteaz6 trunchiul inainte. De amplritudinea extendepinde lungirnea pasului. Aici trebuie mentionat: cu cit este mai inalt, cu atit extensia piciorulttri I lnclltimintei ,pasul mai scurt. gi mai limitatd Extensia lentd rpermite o derulare postero-anterioard a ItbEl ptciomlui pe sol; tocul (celciiul) pdrdsegte mai lntli solul I'pol manginea externi a labei pi,ciorului, iar ultimul rimine |JnlJtnut ,pe partea antero-interni a capului primului rnetaIttulun (la degetul irnare). Intrr cele doul faze, de amortizare qi de ilnpulsie, este de oscilafie a piciorului nesprijinit, Ia care se deose|rkndu doud faze, separate intre ele de rnomentul dc oscmenea ho -- fuza pasu'lui post'erior, cind piciorutl se gdseqte inapoia lUnruhlului gi se indoaie treptat, pe rnisur6 ce se apropie de f,Ftlt'lrllt, uici avind rnaximum'de indoire;

Meillc,

Specta'llst,

D. MERSUL

ln tirnpul mersului existd o s,ucceisiune de,perioade de sprijin urnilatera;l (un singulpicior de spnijin) gi perioade de sprijin dublu (ambele picioare pe sol).

REEDUCAREA

FUNCTTONALA

OENERALITATI

37

- faza parsului anterior, cind picior,ul oscilant trece de momentul vertica'lei, se intinde treptat, gdsindu-se in extensie in momentul clnd va lua contactul cu solul (fig. 8).

FIg, 9, Descornpunerea sagitanlS a mersului croqut).

(dupd Ch. Du-

Fi,g. L Fazele mersului gi amprentele ptrantare, a) faza de amortizare ; b) momentul verhicalei ; c) fuza de impulsie.

10, Curba descrisi

de centrul

de greutate al corpului

in timpul

In aceastd fazd oscilantS, laba piciorului penduleazd dupd ce a pdrdsit solul gi cade in ecvin. lnainte de a lua contactul cu sol,ul, laba se ridicd prin flexia dorsa.[[ rdati de contraalia mugchilor antero-externi ai garnbei in special garmbierll anterior. Lipsa acestei pozilii a labei, din cauza muqchilor mai sus amintifi, dd nagtere Echiopitdrii numitd ,,stepaj". In concluzie fazele unui ciclu de rnigcare pentru aclaqi picior vor avsa urrndtoarca sucossiune : ln perioada de sprijin : - amortizarea; - ,momentul verticaleii pentru piciorul de sprijin ; - imnutlsia. In peiioada de oscilatie : - pasul posterior; - momentul verticalei pentm rpiciorul oscil,ant ; - pasul anterior (fig. 9). In mers, in timpul fiecdrui ,ciclu, c"entruL de greutate aI corpului ercs'cutddoud urciri gi doud coboriri ; cea nuli lnalt5 corespunde momentului verti,calei, iar coa mai joasd momentului sprijinului dubl\.r (fig. 10).

Centrul rd'e greutate executi gi oscila{ii laterale, cind tea corpul'ui tnEce de pe un picior pe celdlalt. T?unchiul Ia rindul ]ui la rnentinerea uneri 'pozi{ii bune in ntersului, prin risuciri stinga-dreapta, simultane cu cele Inului, insi in sn6 opus (pasul peivian). Asffel la fiercare braful gi piciorul opus sint d,use in acdlargitirnp inainte

1 l ).

s8
12

3 t.,

5
in timpul mersului

ilg, tt, Mlpcarea umerilor gi a bazinului ldupf Ch, Ducroquet).

REEDUCAREA FUNCTIONALA

OENERALITATI

Arnplitudinea gi viteza rnigcdrilor de trunchi 9i din centura scapu'lo-humerald sint legate de arnptitudinea 9i viteza miqclrilor membrelor inferioare gi ale bazinului. I"ungimea pasului dePinde : - de lungirnea rnernbrelor inferioare. La acrelaqi unghi de dqschidere me,mbrele rnai 'lungi dau un pas mai rnane ; - de 'unghiul de deschidere al. membrelor inferioare din articulatia coxo-femural5 ; - de r5sucirea in afard a virfurilor picioarelor' Pasul este rnai mare cind rdsucirea este mai micd ; - de felul cum se ia contactul cu solul, cu cdlciiul sau cu toatd talpa. Cind se ia cu cdlciiul, cum este c\orect, ,pasul este ceva mai l'ung datoriti extensiei c'ornplete a gambei pe coaPs6. 1. MERSULPATOTOGIC Modificdritle pasului normal dau gchiopdtdrile. Existd Echiopdtdri ireductibile, unele ,care nu trebuie ameliorate (artrodezele) gi altele care ,pot fi corectate. Toate forrnele in care se intilnegte mersul patologic au fost descrise de Ch. Ducroquet. Astfel, existi anomalii ale pasului rnai des intilnite gi care intrd in preocu,piri'le specialistului in reedu'care funcfionalS. Pasul unilateral se datoreazd produrcerii unor fracturi sau piciorului dureros. Bolnavul avanseazi numai cu ,piciorul bolnav, rlminind cu greutatea corpului pe piciorul sdndtos, pe car.e-I duce repede inainte fdr[ a dep[gi nivelu] celui'Ia1t. Impulsia o face numai piciorul sdnltos, iar piciorul 'bolnav are numai faza de pas anterior, neparticipind la irnpulsie. Mersul eiste sacadat. Pasul tirgiit Ei crr genunchii indoiti este intilnit in boala Parkinson. Bolnavul pdp te pe toatd talpa, lipsind deci rularea tllpii. Din acest motiv pasul este scurtat. Mersul cu genunchii indoili, fd'rd extensie, atit in pasul post'erior cit gi in cel anterior, determini de asemenea scurtanea ,pasului. Pasul cosit este intilnit ln hemiplegii. Din a:lrza extensiei girmbci pc coaps5, bolnavul duce piciornul plegic prin lateral cu rofafie in iurul picioru'luti sdnitos, iar laba piciorului cade in <lcvin.

Pasul scurtat. Din cauza suferintei in articulatiile g,leznei, jrnunchiului .sau qoldului, piciorul sdndtos tr,ebuie's6 se-adaptcze Ia lungimea pasului f5cut ou piciorul bolnav, deci ie rcurteazS. Pasul l5rgit il gdsim in tulburdrile de echilibru, la copii ^ $nd_incep sd meargd, ta bdtrini rpind lncep si foloseasci bistonul. Parezele gi paraliziile mtrgchilor rnembrelor inferioare dau modificdrri ale pasului normal, astfel: . - psoasul iliac. In par,alizia ,aoestui muq,chi pasul anterion atte scurtat prin lipsa flexiei coapsei pe bazin ;

- ischio--gambierii. Flexia gambei pe ooapsi nu se poate , iar in f:'a yq.licaLi, gamba cadi si ride sohrl. h.*t ct ry poate_compensa prin flexia rnai pnonunfatd a coap_ q9 bazin deci ridicarea genunctri,uJui, sau pfur, indoirira ldului de. parlea opusd pentru a permite pendularea picis_ spre inainte intins din gerruncrhi ; - cuadrieepsul. Sprijinut pe piciorul cu aoest defect nu face decft genumahiul in r.ecurvatum, pentnu .pg1q ^py:lind g[rli un sprijin in ligamentele posterioare. pasul esd scu"_ prJn lipsa extensiei ; - peronierii. Se simte acfiunea tnioepsului sural care facne rprlJinul pe talpd sd fie pe rnarginea- extern6 tot tia.npuJ; - scurtul peronie-r Si gambierul posterior. Glezna nu poate .llza piciorut cfnd se revine pe piciorul bohrav. Lircrul sc. sirnte mai mu,lt in mersul p,e teoren ac.cidentat ; -.trleepsul -sural gi peronierul lateral (extensori). SuIbrd rhh ln pasul posterior gi deci pasul este scurrtat ;

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

OENERALITATI

41

- garnbie.ul anterior Si ertensorii propriu gi comun ai degetelor. Laba cade in ecvin. La in,ceputul acesf,u:i capitol am aritrat 'car:e sint dirrectiile de depJ,asare ale centrului de greutate. DepJnsdriJe anorrnale dete,rrnini migcdri dezortdonate din tru,nrchi. Aoerste'apo't fi : oonpului nu se poate reraliza - pe verticald. Deplasarrera din litpsa actiwnii tricepsului sutral, in f,aza de ,impuJsire,fie a cvardricepsului ,c,aren'u ,po,atefase extensi,a rgarnbei, sau datoritl redorii genun,chiului gi scurtdrii rnenlbrului ; - inainte. Apare mi,Soarca de ,,salutane", determinatl de tul,bur,arre in pasul post'erior de irnpuJ,si,e, in sazurile de : redoare in flexie a coapsei, picior ecvin sau paralizie a cvadriceprsului cu ge'nunchii ln fl,exie ; in paraliziile extensorilon coapsei - inapoi. Se prodr..lc.e (rniopatii). A MERSUTUI DE REEDUCARE 2, MIJTOACETE Odatd su tneoerea bolnavului la pozitia verticalS, se poate incepe reedu'carea rmersuhri. finind searna de afectiunea gi de posibilitdtile fiziologice, bolnavul va folosi succesiv unul sau rnai rnulte aparate de sprijin pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare paralele, scard, ,plan inclinat), sau,mobile (cadru de,rnens,cirje, bastoane). Barele paralele sint fixate de ,podea, cu posibilitatea de a ,se indlfa gi l6rgi du,pd talia bolnavutui. In reeducarea mersul.ui la spastici se utilizeazi gi o scinrd.urdfixatE pe podea pe rmuchia ingustd care irnparte'pista de mers in doud qi obligd ,bolnavul spastic sd duci picioarele normal., firi a le incruciqa. La aceste birrc pa'ralele se ,poate adduga un troliu fixat de plafon care gliscaz[ pe o gind odatd cu inaintarea bo]navu1ui. Aglfarea dc trrrliu sc face prin cipdstru'I Gli,sson, Ia copii, sau prin hirnruri :rxilare. Troliu-l are menirea sd preia o par,te din grcutatca boln,avului atr.rnci cind nu se rpoat'ementine sing,ur Ei sI dca o mai mare siguranti in tirnipul rrnersuilui intre bare (foto 7). Scara. Prntotipul care se folosegte ersteo imitatie de scari cu 'citeva 1t'g.pte 5i balustradd. La inceputul rrc'educirii urcarea sc[rii se face cu piciorul sdndtos, c.el bolntrv aducindu-se lingd el pe aceeagi treaptd.

jenunchi qi qold. o altS coborire rnai dificili decit prima, cere un cvadri, 06Ps mai puternic, Bb si'rnilar6 :u,:ea dT",1t:"1-Tt-tlY^91 mai intii cu pi'ciorul sdnitos, cel bolnav adus apoi ;?b";;t Urrndtoarea ,ooborineca progresie este cea cu pagi ;;t". itng6 lltdrnativi, bastonul insolind piciorul bolnav' Planul inclinat. Mersul pe plan indinat antreneazS articuLa urcare msre'te flexia dorsali a labei bth-;iti;-tarsian6. tendon'ul trui Achile, iar la coborire antrintinde itilorul"i 9i ilraz6 muscu'Iatura de frinare' Piscina igi motiva funclionalitatea in sechel'ele de poliomhfite.-i" alie afecliuni este din ce in ce rnai pulin folositS. fi- pi*, instalaliile de purirficarea apei, pnecu'm -ri T^TllTf;: sint ioarte cbstisitoare, c6ea ce Ie face nerentabile' n de mers fdrb sau cu roJi' Cadrul de mers flrd C"drol -construit din metal ugor 9i cu o mare stabilitate' este !Otl, superioare sin5inituU"i"1"t de acei bclnavi care au rner-nbrele fractuli ale dupS mersului reeducarea se folosegte in h*. Ia rel'uare'a picior, unui amputalia in frfmbrelor inferioare 9i lllcruului. cadnurl de rners cu roli gi ,cu scaun de odi'hni are posibi, Ia o Itltl mai mari de manevrare, se deplaseazl' cu uqurintd cu pentru cei nttc'A i*pi"gere. Ca accesorii are sprijin axilar, pe scaunul fi,Gt puu"a forie in brale 9i posibilitatea de odihnd dln rPate (foto 8). . Clrjole cu sprijin axilar permit mersuil pe'ndular, la cei cu (picioare balante), Ei ;fraplo[ii sau sechele dupl poliomiCli'ti llfaruul cu Pagi alternativi.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

OENERALITATI
Timpul 1. Se inainteazS cu un baston ; pind in dreptul acestuia;' Timpul 2' Apoi cu piciorul opus bastonului T i m p u l 3 .cu ce l d l a l tb a sto n ca r e d e p d g e g te p i ci o r u l d e j a d e p l a sa t; bastonului opus picioTimpul 4. Cu celdlalt picior pin6 in dreptul rului. Mersul in doi timpi se realizeazi astfel : piciorul opus' simultan;' Timpul 1' Se inainteazl' cu bastonul 9i piciorul opus acestuia cu un baston celSlalt 9i 2. Cu Timpul -cu pas inaintea celuilalt'p'icior' deja deplasat'

baston Mersul cu un baston. In cazul folosirii urnui singu'r se mersul slnitos piciorului 9i p""t"t rcesta -" va fi linut Jurealtz'a in patru, trei sau doi timpi : fr Bastoanele pot fi de mai m,ulte feluri : P"qt9" trepied, avind o bazl de sprijin anai mare decit bastonul obignuit ;
TimPul Timpul Timpul ii-puf Bastonul se duce inainte ; Piciorul bolnav in dreptul bastonului ; Bastonul se mutd mai inainte ; Piciorul sinitos se duce in dreptul bastonului' dus inainte pi mutarea greutetii corpuTimpul 1. Piciorul-sinitos lui Pe el ; Timpul 2. Basionul inaintea piciorului ; Timiul 3. Piciorul bolnav in dreptul bastonulur' 1. 2. 3. 4.

la deptrasare; in perioada de .Bas,tonul ajut_a Eltn"lrul rreeduoare a rnersului, dupd paralizii siu traciuri ali mernbrelor inferioare.

E. PREHENSIUNEA
sa fac19.5; *-pI"" .r rr. oonstif,uina "?pabl are totu$i cu mina s];g""al -i*rri.* lu*"ii"*ri;.F: f6getele lri iirnitate. Mombni"t tp'*ioo eu toat'e3rti:culati11-e= =Fi
a.-p""rtt ,llti ;;-. ;;.i"piot1i", [J;*"#ili;:;1i1"tu+i
Mersul cu doud bastoane,se poate faoe in patru sau in doi timpi. Cind bolnavu.I se depleseaze cr', ,.,re'ga""t"t", * rsurge J,a rnersuJ in patrnu tirnpi : Mina e,ste organul oel mai inteligent al apan'atului loco-

formeazS' are tT:le J.get ;;;,'"rini, -qi.pirghiile,pt, in toate din'ec!iile.9i"P""iy:1" tlitatea sd execute d.ela.[i miE-

miinii' fird Migcd'ril-e d"- r*pur.;s -de abdu'clie'add]9ft 1: ^:"-?1:? de miscare limitaie la simorpl'a

QUca,rc--Prehensiune. q, Pr,hensiunea este rrli$oanea ou c1r ry^ "'$e T!.1{1,^E] se menline atirnat in aer' chiar oapabil s[ se aga{e-;i;t prlmcle zile de viat5.

I
REEDUCAREA FUNCTIONALA GENERALITATI

O grupS irnporta ntd de mug'chicontribuie apucar. la mr;carea de Flexia degetelor este realiza,tdde : - interosogii,pentrru
prima falangd _- 1-t{9p111 _raEnga ; fiexorul arp-rr,.i.il,rulra qr^an+;^:^r _. Lexorul a 2-a falangd ; nrnfrrn.r :^!:nt"u
Scu r fu l -

r if;?f,P,::::^i,J:ffllT 3"'effs:''
po,trrlui : . policrlui
fle xo r d d-d a lr e ^ 'Lrq poJicelui, ral anga'

p".ttoo"prl-u

falangd

ffiiL t"l:Tj degetelor o realizeazd :

trixor al polic,elui, pentru

a 2-a faiangda poli-

--

interqsegii, pentru sc[rtrrl evfahc^- -,falangele degetelor 2-5 ; prima falangd a policslui .

ffffii1,,exrnsor "flJri?"iii:ffi;it
aJ pentru l,:,t9.:ifxtensor Polic'elui,
degetelor
2_5;

a 2-a falangd

"o;''"u,l'ltili'li ;j#f Y i'1::.*; T' t. Adduatria degetelor "' *";ffi ;#j': -_ interssosii
policcl,ui, pcntl.u ,polict 'urru ,police. Onnzifi.r_,v,-r Opozifi,a o fac : t l d i ,g t,tu i u i - o p o z i rnu m lc ; - o p o z i rn tu l d rg t,tu l u i maTe. Acfionalii d., rnu^:ctril care dcpiirst'';,i5 gi de interosogii dcpJast'irzi 6,,,,,,i,,i,"' si .de interoso;ii dorsa]i d"r;i;:;." *:ll"yoli -;..xuensori Irllrlo se desohide desohide obicctulobicctul pr' pentru d pentru po' .rii., .'..r..,ii*',,'rtt-' r cuprinde ii,.,:'':; i"Tu ,se dep-laseze. ""p.i;;; i ""o.i"a. dimen.s dimen.siunil.' ., In I" funcfie ruicii. ae iunjr",l aJ forilar.""_ ,lti.,"iri'.rd-1 ni,,.,,,

parricipd r--4erurvq : 3,:T::,t". --inteross5ii dorsali. rungu :,hrt,rnf^- ^,Penlru-degetele pa.lmari.

pentru degetelc 2-5 aclrir.+^*,r ^r,, - P\r'rru degetelc ; adductorur;i;:.,' trr

partea lateral5. Ac.eastd - Apucare intre police-ind,er, (hirtie, plate prindere se folosegte penhru obiecte mici bilete etc.). - Apucare palmard globald, cu participarea degetului etc.) rnare, folosit6 pentru obi'ectele cilinrdrice (ciocan, fieristr[u Ie deforfdrd 'a - Apucare irutre degete a obiectelor mici, rna (figard). pentru degetelor, police-znder spr virful - Apucare o,biecte rnici (bani, bilete). - Apucare in menghind pentru obiecte plate, dar de dimensiLuni rnari (carti). ln afecfiunile sistemului nerwos 'oentral sau ale ne, vilor motori peri,ferici, prin seclionare sau zdrobire, migc6rile mii,nii sint tulbunate sau abolite. ln toate formele de hemiplegie, migcirile miinii gi in special. miqcarea de extensie se pierd' Din a,ceastS cauzd, bolnavul nu poate prinde obiecte'lc, din lipsa extensiei degetelor, dar poate mai degrabd sd fini obieotele. deoarece mu,qchii flexori ai degetelor prirnesc stimuli tactili gi proprioceptivi. Odatl oibiectul apucat, nu-i mai poate lasa, din lipsa extensorilor degetelor. ln cazul de mai sus prehensiunea se realize,azi fdrd particip,area dagc'ltului rnare. forrnc dc paralizii ale nervilor care in,c'rweazii Diferitele ale rntls,chii miinii le vom pnezenta J,a capi,tolul ,,Afectiuni nervilor p'eriferici". Recuper,ar.ea miqcdrilor miinii gi a fontei tron prin re,educare funcfionald se ,continui cu ergote,rapie.

MIJTOACELE DE REEDUCARE A MIINII -

ERGOTERAPIA

pulin.

ilti?,, ;].o"p*f -ur, Dtina se deschide ,r*i

;;i

""""'hji

si ".1,

Ergoterapi,asau terapia furctionalS ajutd Ia recuperarea

miqcS,rilor defi,citare, foLosinrd diferite acti,vit5,ti manual,e care druc Ia antren,arreagrupelor musoulare gi a articulatiilor lezate. Pornind,u-se de l,a ideea ,cd munca este o necesitratevitald, se unmS.regte bolnavilon intr-o activitate produc'tivd. angrren,area Datoritd acestei activitdti s-a const,atartci bo,lnavul iese din apatie, uit[ de suferinta sa gi se incadreazi mai uqou'in viafa norrnald. Munca ,are un rnare efect psihoLogi,c asrrpra bolnavului, solicitindu-I sd ,creeze. Ajutindu-l sd J,uceze, si rdspundd de ceea ce prorducre, r.eugim sd-i reddrn increderea in poslbilitdtile

feluri de apurcar : fiexia degeteior 2_8, fdra ilnitd la majoritatea h&bf"_

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

GENERALITATI

gi asupma sale. Mai mr:lt, terapia prin mruncd are influenfi comportamentului social aI bol,navuluti ; devine rnai aom'unicativ 9i dornic tde societate. Ergoter,api:a rcontinud proomuJ de r.oedulsarerecupr,are inoeput in gedin@le de reednloame. Se desfargoardin ateli,er,e speciale dotate cu rnaterialele neoesare Si s'ub srq)x'avqgherc,acrnui personal de specialitate. $edinfele d,e ergoterapie se planificS de 2-E ori pe sipt5rnind, iar durata fiecdrei'a este de o ori - o ord gi jumitate. Gsstul ales pentru firesare lrucru tmebuie sd irrtenqseze mugchii sau articulatiile lezate, efectuindu-*e pentnu aceasta chiar migcdri din unele activitifi care sd acfioneze asupra umdrului, cot'ului, miinii gi degetelon in cazul mernbru'lui Su,periOr. Pentrnr antrenarrreaum5,r:rului se ne,oornandd: sau pi:ctatuJ pe gevalet ; - rdesenaf,uJ. - filmpld,ria ,cu folosirea fierdstrdului ; - lesu,tul pe o pinzd agezatd vertioal ; - rni+cdrile su ruloul de zu,grdvit, pe pexte vertiCIal ; - mbcdrile executate la ta,bloul cu bi-tre; - Atirr,gerea de orbiecte agezate din ce in se rnai sus'; - scr,i,rnaSi tenjsul. Pentrru anfuenanea cotului Ei urn5,rului: - folosia.ea fier5striului ; - rularea fdcS,lefului, patisrie ; - coaf,urd, rpieptd,nat; _. impingerea gi trager,ea unei rnanete ; - rid'ioarea gi cobor0r"eaturor obiecte. Penhru migcarea de promro-tsuprinatie : lnviirtirea ruloului maqinii de scris ; gi degu,rurrba,rrea - lnSr.rn-r1ba,rea 'unui bec; - invirtir.ea iunui quru,b cu guruheJm;ifa; - a unaptre gi a vdnsa apa dinrtr+un pahan; - a folosi o ling:.rd J,a urnipJ,erea gi la golirea unui vas ou ,f6in6, za}rdt, orez etc.

Pentru artisuJatia miinii : - rularrea f5cilefului; - scis,ul la anaSind ; - a bate run ou, Japte rprins etc. ; - tricotat. Pentru antrenanea degetetror : - ingirarea rnir,gelelo,r pe o sfoa,rd ; - crOitOrie gu 'a,1ggil ; - scris J,a rnagind ; - cintat J,a pian, aoordeon sa,u Ia instnumente d,e suflat ; - dresenat, pictat, scris ; - modeliri cu plastilini; - olS.rit ; - fotrosir,ea foarfecrlor la d,ecup,a,thirbire, carlon ; - apucalea unor o'biecte mari pentnu a Ie simfi ou mina ; - Bpucanea obiectelor diur ce in ,ce mai mici : monede, smbitori etc. ; unei c5rfi. - rSs.Eoir,ea Pentru antnenarea degetului arititor : - sd bati J,a magina de scris sau pe clapele pianului; - sd apese pe butonu,I soneri'ei ; - si founnezeue numir [a discuf tehfonului; - sI intuoduce degetul intr-un obiect gdiu,rit.

2. REEDUCAREA FUNCTIONALA iN TRAUMATOLOGIE

A. FRACTURITE
1. GENERALITATI Fract'trrile sin't tra'r.r,n'latisme ale aparatului locoimotorr cu prrcrducerea de leziuni osoase gi peri,osbale. Pot fi provocate de traum,atjsrne dar gi din aaluz,epatologitoe - osteoqrcnoz[ gi nr,aladia Irobstin - care dau fragi'l,itate os,urlui. Fracbunile neoesitl irnobiliziri in aparat gipsat, atele sam interwentii chi,rurgicale, pentru fixar.ea fragrnentnlou' osoas. Dl;rata de irnon'ilizare depinde de virsta gi starea bol:rar,rului, de tipul de frraoturd, de gnosirnea osului fracbffat gi de deplasarea }ui. Imorb,ilizarea unei articuJ,atii este insotitd de pertur'bdr:i in circulafie, de a,It'erarea muqchilor imobilizafi, de retractii ale capsulei ar:li'cuJ,are gi de aderente. Perturbarea circulatiei, de obi,cei cea de intoarcere, lipsitd de contractiile m,ugchiului imobilizat, re rnani,festd prin ederne, tulhurdri ,sutanat gi uneori oianoz6. Muqchii se atrof,iaz6, oasele su,feurdprocersul de osteo,trrorozd. Pozifia i,n care este imobilizat rnenabrrulfrarctwat are i,nrfluenfd ars'uipr,atonicitifii muscuJ,are (dupi regr,eta,tul ortoped dr. Orfanu Ion). DacS este tinut irndbilizat in limitele normale ale miug'chil,or oa,re panticipi la miqtcdrirle a,rticulatiei, atit agonigtii, cit 9i antagonigtii sint in repaus. Dacd este tinut irnobiLizzfi in pozitie forgat5, gru,pul rnurscular intirs pe,ste lungirnea Iui normald igi pdstrreazdtonicitatea, deoarrecese aflS in star,e de ,contracturd iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiazd. Potrivit aceluiagi autor, fractura influenleazd di,ferit articulatiile ce se gdsesc deasupra sau sulb locul unde s-a produs. Astfel in articula{ia de deasupra fracturii, imobilizarea indelungat6, de 6 luni pfind la un an, nu deterrnind redori mari, ,cirrcul,atorii irnportantre in pa,rtel deoanece nu sint tulburiri respectivd a membsuJ.ui. In r.eginr,neaarticuJa{iei de strtb fracturd insd, tulburdrile circu'latorii sint mari. Redorile se insta-

lN tnauMeror,ocrE
I'eazd inainte de 45 de zile gi se recupereazE grau prin tratament. Cu cit arbicuJatia de sub lorcul fractwif este-mai apropiatd de frashurd cu atit redoarea este mai mare. De aici dr. Orfanu trage ooncl,uei,acd redoarea in artirsulafi,a de sulb lo,ctrl lrachrrii este determinati de fracturd gi nu'de imobilizare.

Tratamentul fracturilor se face prin rreducer.eortopedicd ;l aparat gipsat sau prin osteosintezl chirungicald. In ceea ce privegte tratamentul funcfional al fracturilor, dlm citeva indicatii generale pentru ,perioada de imobil,izare fl cea de dup5 eliberarea articulatiei. In tirnpul iirnobilizdrii s pot efectua exercilii active cu llembrele iibere, iar la cel imobilizat, cu avizul. medicului, se fic contraclii statice pentru rnugchii de sub gi,ps. La virstnicii irnobilizati pentru lungi durati Ia pat, se ilomandd practicarea gimnasticii respiratonii pentru preveniflr unor conaplicalii lruImonare. Dupd sco-atereagipsului se inrcepe tratarnentul prin masaj, 116, tonificare gi exercitii de reeducare funcfionald. - Masajul reLaxeazi, for,tifircd mugchii gi ii ajutd si-gi acd elas'ticitatea gi tonwul. Influenfeazd f,avonabil circulalia d,oci hrdnir.ea m,ai bun'd a rcgiuniir reispective. Aplicat ins6 oopi'i sau J,a locuJ fracturii la adulti, ipoarte avea ca rezmltat Atri in osi,fi,care; sau resp,ectiv, hitpertrofier,ea calusulmi, Migcarea p,si,ud s rcrorrrtf,irdi cit mai pulln posi,bil, poate pnovoca bol,navulu,i dtrreri Ia care va reac{iona t corntnacfia muqchil,o,r, mS.rind astfel redoarea gi rezisten{a tnvins. Cdutffnd si tneoern peste aoeastd rrezistenld se pot intindeq"i ale firbrelor musculare, rqperea aderenlelor, dc' hernatoarne peri- gi intrraarticulare gi perturbdri ltonii. Ciroatil'izarea lor va da o ma:i rnare rledoare. -

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

tN tnaunnaroloclE
PBOGBAIUUL I (dln a 3-a eiptdminil, cu nlgcdri acttve)

Tratamentul postural se ap1ic6 mantra.l pentuu artieuJafiile mici sau cu saci de nisi,p, scipefi, pentnu arti,sulatiile mari. Migcarea actiud, pentru tonificarea gi cigtigarea mobilit6fii arti'culare, consti in exerci,fii Uiber,e, exeruitii ou ingreuierre gi contracfii izometricre. Se va ar/rea grije ),a dozarea a,oeston exerci.tii, cdci oiboseala exae.sivi poate avea efect corrtrar. $edinfele vor fi scurt'e dar repetate de rnai multe oni, [n timpul'unei zile. ln cazuJ confuacfiilon rdflexe din partea tmor grupe de mugchi se recomandl lusrul cu rezistenti, pentru grupa de mu,gchi ,antagonist6. In felul acesta se obtine rel,axarrea mutchiului contractat. Biirle-kineto s'int indicate pentnu, cfigtirga'rea mobinitdtii arficulare, tenrperratura apei fiind de 37'C. 2. FRACTUM CTAVICUTEI Clavicutra se fractureazd i:r cdderile pe mini cu braful in extensie sau ire lcnrif,urile dirrecte pe claviculi. In fracturi'le cu dqilasarea fragrnentelor osoase se indici cercl,ajul cu fir metalic. La crele fdri deplasare se recomandl imobilizarea prin bandaj. In ambele cazuri se poa,te lncrepe o ,mobilizare precoc cu rniqciri active, ordat6 cu cledarea dure nilor. ln acast sens se executd migcdri active de ridicare gi coborine a umerilor. Pentru tonificarea muqChiului deltoid sau pentru evitarea atrofierii lui, incepind din a treia sd,ptimini de Ia 'prod,r.rroer.ea fracturii, se executd cu braful rnigc6ri active in toate sensurile, migciri libere gi cu rezirstentS. In cazuri rane, de nedoane a urndrului, rse neoomandd tratamentul de posturd cu bratul i:r abducfie, sprijinit ,pe spdtarul scaunului sau La cadrul cu scripefi (c:u ajutonrl frflnghiei gi al sprijinului pentru ,brat) (fig. 12). Din aceasti pozitie specialistul mobilizeaz6 omopl,atul, impingtnd de v r,ful inferior spre coloanl In cazul mobiliz5r:ilor pnscoce ale fracturilor nereduse chirurgical, existd riscuL de a se il.eza artera sau verut subclaviculard gi plexu;l brahial, prin jocul fragrrnentelor osoasc

Stinil : 1. Botarea umerllor intr-un sens gi in celtllalt, brafele intinse pe Iingi corp. 2. B,ialicarea brafelor prin lateral (abilucfie) cit pemlte articulafia 'mirulul. 3. Brafele pe lingi corp: ridicarea lor prin lnainte sus gi revenlre. 4. Brafele indoite Ia umeri: rotarea lntr-un sens 9l ln celdlalt 5. Brafele libere pe lingi corp: scuturarea lor ugoar6.

) Fig.12.Posturi in abducfiepentru articulatia u mlrului

DE OMOPTAT 3. FRACTURA
ln <azul acestei fracturi mobilizarea este reoornandatl incd a 4-a zi de la producene, indiferent de felul cum a fost te[, cerrclaj sau bandaj. Mobilizarea se face prin intermebrufului, ctr rnipcdri in toate sensurile, crescind treptat l,udinca, in functie de reacfiile bolnavului.

52 4, F RA C T U R A D E H U ME R U S

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

53

COTUTUI 5, FRACTURA
F,ractura de olecran se produ,ce mai frecvent Ia adult, iar cea a ,apoLfizeti 'coronoide, mai rar. firacturi ale cirputrui (oupugoarei) La radius se pot proidn-loe sau colului indeo,sebila ,copii. In fracturile de cap radial, este afe,ctatd rnig,carearde pron.o-s'u'pinatie. Fraoturile de cot dau redori importante, 'datorit[ reac{iilor capsulare,tendinoase gi ligarnentare, sau osteoarnelorperiarticulane, gi an,chiloze in cazul irnobilizirii cu cotul intins sau aploape intins. Tratamentul. ln cazul fracturilor de cot tratate prin aparat gipsat, reeducarea incepe imediat dupd consolidarea fracturii gi scoaterea gipsului. Da,cd la copii nu este indicat masajul, din cauza reactiilor osteogenetice,la adult se pot face manevre de masaj, inainte gi dup[ mobilizare, la distanfd de locul fracturii : la umdr, braf, antebrat, precum gi la ceafd gi spate, plus vibratii pe punctele dureroase. Migcdrile vor fi active, executate de bolnav : flexie-extensie, pronafie-supinatie gi cu efect mai mare ,dacdsint executate in apd caldi de 37"C. Nu sint indicate atirnirile la bard sau purtarea de greutdti, in scopul intinderii bratului, cdci vor miri redoarea (Watson Jones). ln cazul ,cind bolnavul nu-gi poate mobiliza articulatia sau cind recuperarea rnobilitdfii intirzie, se indicd trata,mentul de posturd, manual sau cu ajutorul scripeliior, dupd o prealablli baie in apd cald6, timp de 75-20 minute. In arnbele situalii, bolnavul este c,ulcat cu fata=n sr:s, specialistul fixeazd cu o mind braful pe pEt iar cu cealalti rnentine pentru un tirnp antebralul bolnavului, pe rind, in poziliile : flexie-extensie, pronatie-supinafie. Aceste pozitii le va relua apoi sub formd de m,igcare liber[ qi cu rezistenfd. Pentru posturd, executatd ]a cadrul cu ,scripe(i, tractiunea se face paralel cu patul, antebralul fiind tinut la verticald, astfel : pentru postura de flexie, tracfiunea se fatce spre cap, iar pentru cea de extensie tractlunea se face spre picioarele bolnavului. Greutdtile 'ce se atirnd vor fi mici, de 0,5-2 kg. Dupd terminarea unei pozitii se face o micd pauz6,apoi se executl activ rniScarea respectivS, cu rezistentd datd de greutatea cu care s-a mentinut pozitia.

gi de git chirurgical, ln fracturile de cap humerul pentru evitarea redorii articulafiei scapulo-humerale, ce se produce prin retractia mugchilor pectorali gi retracfia capsulei articulare in partea anitero-inferioarb, se r,ecomandd imobilizarea bratului in abductie la 90" (folositd din ce in ce rnai rar). - Cu scop antalgic se aplircd m,asajul pro,f,und, ,ou presiuni 9i vibratii pe mug'chii ,cefei qi ai spatelui gi rnarsaj vlbrator al muqchilor supraspinos, subscaptrlar gi pectoral (vezi Per'iartritele). C(r posturd, se utilizeazd pozi.tia in abducfie pnogresivd a bralulu,i, avinrd o pernd intne oot $i tr:unrchi. Aoeastd posturd se folo,segte in perioaida de nepaw. - Mobilizqrea precoce incepe chiar din a 4-a zi de la producerea fi.acturii, cind ,durerile au nai oedat gi corutd in mi$cd,ri leinte, tinind cont de neactiile bo-lnav,ului, u-niqcdri in special i,n directia abd,ttctiei. Pentnu a nu antrena gi omoplatul in ac.eastd rnig,svls, se va 'rlrmdri dim spatele ,bolnavurl,ui pozitia acestui os gi se va fiixa cu un deget, in cazul cd arre tendin[a de a se deplasa impreund au ,bratul in migcarea de abductie. Mobilizarea se face cu mi;cdri pasive repetate de mai mul.te ori p'e zi, ia'r intre gedin{e braluJ este fixat in eqar{a. MigcS,rile pasive 5i eEanfa vor ,f,i inlocuite treptat ,ou migciri active comandate ;i cru a,cfi,uni cerute de activitatea cotidianS (sa se ajutc dc br"at), carre Ia rind'ul lor vor contrirbui la reeducarc. Cu cit bolnavu.l este mai in virstd, cu atit mai precoce va fi mobilizarca umdruluri, cdci rertriactiile ,ca'psutraresint mai puternicc ;i mai greu de invins. Ca miEcdri actiue se recomanidd balans inainite-inapoi, abductie-adrducfie gi cir.crurnductie, r[6]nsrrul tininrd braf,ul deplrtat de rcorp, lprln inc]irn,arpa ruqoand a trundliulrui de partea brafuJui. Mai trirziu rni,gc5,rile actiive vor trece rde linia umerilor, folosind sprijinru:I pe perete sau ipe ,trreptele sc6,rii fixe. Se recomandd ca aceste rnigcdri sd se execute s'irnutrtan qi c'u celdlalt bra!, pentru ,a evita compensd,rile di,n trunchi.

il

ll

-------Fr-'t

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

Pentru fractura de olecran, tratatd prin osteosintezd, reeducarea se incepe cit mai devreme, gradat, gi linind seama de re?lctiile bolnavuiui. Reeducarea se intrerupe in caz de reactii inflamatorii (rogeala, cildurd). Se pot preintimpina aceste fenornene folosind postura de flexie gi extensie, schimbatd la 3 orre, iar in timpul noplii numaLi postura de extensie, evitindu-se in felul acesta posibilele fenomene de co,mpresie vasculari prelungitS. Se vor intrebuinfa pentru posturd doud valve de gips, care se confectioneazd irnediat dupd scoatenea pamsamentului. Pe lingd postura de flexie-extensie se adaugd miqcririle a,ctive libere qi miqcdrile de pronafie-supinafie executate cu antebratul flexat, pentru a elimina migcarea de rotalie din umdr, dupd care braful este imobilizat in atele bivalve.
PROGRAMUL II (tlup6 o pregitire in api caldi)

MilNll ARTICUIATIEI 7. FRACTURA Dupd o imobilizare in gips de 3-4 siptdrnini, in cazul fracturii Pouteau-colles, reeducarea este ugor de realizat, folosind masaju,l cu manevre blinde care se intereseze membru-l intr,eg : efieuraj gi vibratii. OASETORMilNll $l A DEGETELOR 8, FRACTURA In Iizarea i:rcepe mandd cazul fracturii oaselor miinii sau ale degetelor, imobinu este prea lungd, oca 2-3 sbptdmini, iar reeducarea deja cind calusul este fragil. Din acest motiv se rcornultd atenlie din partea specialistului.

1. Culcat pe spate, cu braful sprijinit pe bancheti: extensia antebrafului pini la limita nedureroasi cu menfinerea pozifiei, manual sau cu ajutorul scripefilor, iar cu vibratorul se fac vibragii pe mupchiul bicells. 2. Aceea;i pozitie: flexia qi extensia antebragului, executate liber apoi cu rezistenfd opusd manual sau prin scripefi. 3. Culcat lateral : flexia antebrafului pini la limita nedureroasi cu menfinerea acestci pozirii, manual sau cu ajutorul scripefilor, iar cu vibratorul se fac vibrafii pe mugchiul triceps. 4. Aceeaqi pozifie: flcxia gi cxtensia antebra$ului, Iiber apoi cu rezisten{i. 5. gezind : pronagic-supinalie, cu braful flexat Ia unghiul permis de articulafic, apoi cu rezistenfl manuald. Obs. Vibrafiile se fac in sco'pul inldtur5rii ce apare in urma migcdrii. contracturii reflexe-

-e.@_
in cazul fracturii oaselor bazinului care nu intereseazd articulatiile (sacru sau cotil), sint permise miq'cdril'e cu membrele inferioare incd din a 4-a zi, dacd s-au diminuat durerile. Ridicarea gi mersul sint autorizate numai dupd 10-15 zile gi daci nu sin;t exagerate durerile. cu In fracturile deplasarea fragrrnentelor, ca in cele Malgaigne sau Voillernier (fig. 13), se recornand6 reeducarea in pat, prin exercilii cu'rnembrele inferioare ; ridicarea gi mersul in cirje 9i fird sprijinirea piciorului de Fig. 13. Fracturi de bazin' partea fracturii, nurnai dupd 30 ztle, lpentru a nu risca o deplasare a hernibazinului. Dupd 60 de zile este permirs rnersul cu sprijin pe ambele picioare.

DE ANTEBRAT 6. FRACTURA
3 luni se trce Ia reedu,car''ea migcArii in special cea de pronosupinatie, cea rnai compromisi. Existd riscul ruperii cahxului gi, deci, la recuperarea ei trebuie multd atenfie qi rlb&r"e. Vorn ldsa bolnavul sd execute singur aceste migchri, ioarte uqor gi de dorit in apd calde.

Intereseazi oaseleradius gi cubif,us.Dupi o imobilizare de

t1

T
56
REEDUCAREA PROGRAMUL FUNCTIONALA IN TRAUMATOLOGIE III (pentru perioada de imobilizare Ia pat)

1. Picioarele intinse din genunchi: rotarea internd-externl a intregului membru din articulafia goltlului. 2. Picior peste picior: extensia gambei piciorului de deasupra. La fel cu celilalt picior. 3. Migciri cu laba piciorului in toate sensurile permise de articulafie. 4. Ghemuirea alternativi, a picioarelor la piept. 5. Picioarele intloite din genunchi, tllpile sprijinite pe pat: depirtarea genunchilor fdri a provoca dureri. 6. Migciri de respirafie, antrenind gi brafele.

irr'tirzie pro'cesul de sudare la acest nivel. Tratamentle cu cobalt, rAze X gi chiar cu cortizon ar favoriza fracf,urile de col Jemural (dr. Clement Baciu, dr. R"adu). Tratamentul. La tineri, in fracturile transcervicale sau trohanteniene, fixate prin broqe 9i cuie metalice, membrul fracturat este ldsat de cele mai rnult'e ori liber, ceea ce permite o mobilizare activd rpnecoc,f[r[ incdrcituri Ei cu evitarea migcdrilor de rotatie gi abducfie. Ridi,carea in picioare se rnealizeazl' f-6r1 sprijin 'pe picior, folosind cirjele axilare, dupd 35 zile. Aparilia durerilor la mobilizare poatg fi semnul unei .deplasiri i fragrnentelor osoase sau, dace durerea apare mai tiriiu, indici o necrozi a capului femural. Sprijinul pe piciorul operet se poate face dup6 100-120 zile.

l
DE COTIT 10. FRACTURA In tratarea acestei afecfiuni se respccte aceleaEi indicalii ca gi in cazul fracturii dc bazin. ln fra'ctura de cotil cu deplasare sau fdr5, reeducara in'ccpc devrneme,din culcat in pat, pcntru il permite o modcllirc rnai bund a noului cotil (cavitaLea coti'loidd),in cazul fracturii cu deplasare. ln fracturi'lc lLirir dcplasarel nidicarea fdrd sprijin pe piciorul in cauzi cstc pcrmisi 'dup[ 2 sbptdmini, folosind cirjele. ln fr:acturilc opcrate, rnersul ln cirje f6rd sprijin pe picior este permis dupi 3 sdrptlmind.,iar cu sprijinire dupd
'I D ZrIe.

Programul dc lucru pentru reeducare es,te sirnilar cu cel folosit in reeducarca fracturii de bazin. DE COt FEMURAT 11. FRACTURA
ln ln

bazinului gi rinilchilor. se in'dreaptd mai mult asu'pra Recuperarea rnobilititii articuialiei genunchiului, cea a goldului fiind rnai putin atinsd {vezi Fractura genunchiului pentru exercitii). La persoanele in virstd, in cazul fractunilor transcervical'e se indici proteza de qold (vezi Artro'plastia de gold), care permite o lecuperare rapid6. ln lipsa protezei se recunge ila osteosintezd iu plac6 $i cui, cu riditcarea precoce in fotoiiu. Dacd bolnavul in virsti nu suporti '$ocul operator, atunci se trece treptat la reeducarea mersului cu cadru, cirje 9i baston pe miliura rerducerii durerii, fird a aEtepta consolidarea fracturii (cu'pseudaftrozd).
PROGRAMUL IV (pentru fractura operati)

Fractura de col femural se produce mai ales la persoanele virst6, tar 2/3 din aceste cazuri se intimplS in casd. Epifiza proxima!.d a femurului este cea rnai prost hrinitd, plus colul femurului nu este invelit cu periost, fapt care

Culcat pe spate: 1. lndoirea alternativi a picioarelor spre piept, tirintl tllpile pe pat. 2. Inspiratie odatd cu ducerea brafelor peste cap, prin inainte; revenirea cu expirafie.

REEDUCAREA FUNCTIONALA 3. Contracfii de cvadriceps avind piciorul intins gi sprijinit pe pat, cu tendinfa de a silta cllciiul iar spafiul popliteu si se apropie de pat. il. Inspira$ie cu ducerea brafelor lateral ; cxpirafic gi coborirea brafelor pe lingd corp. 5. Indoirea alternativ[ a picioarelor spre piept cu ridicarea tdlpii de pe pat. 6. Genunchii indoi{i, tdlpile sprijinite pe pat: respiratie diafragmaticS. Aceeagi pozifie de plecare: extensia piciorului din a,rticulatia genunchiului, alternativ cu un picior pi cu cclilalt. Aceeagi pozitie de plecare : cu palmele sprijinite pc coaslele inferioare, inspirafie apoi expiragie cu presiuni pe coaste.

TN TRAUMATOLOGIE PROGRAMUL V (in primele zile dupi operalie)

Culcat pe spate: 1. Flexia-extensia labei piciorului. 2. Flexia-extensia piciorului, cu ajutorul spccialistului, carc sprijini piciorul in timpul miqci,rii. :J. Contractii u9oare de cvadriceps cu piciorul intins. 4. Rotarea interni-externd, dului. a piciorului intins din articulafia 9ol-

5. Picioarele indoite eu tilpile genunchilor.

pe pat : depirtarea

9i apropiersr

-:-9.:fi.
DE DIAFIZA FEMURATA 12. FRACTURA
Fractura de diafizii lcrmuralS. .sc lrateazd prin osteosinLezd cu placi gi cui sau prin imobilizarc in aparat gipsat. Prirnul procedeu pcrrnitc <l mobiLizare prec,oce a genunchiului. Bolnavul se poate ridica din pat, f5.rd sf, se sprijine pe picior, dup5. 10 zile de la opcrafic 5i cu sprijin dupd 3-4 luni. Tot aici trebuie amint.itl operalia cu introducerea a 2-3 tije pe canalul medular, pcrforind deasupra condilului femural (in fracturi simple gi fdrd deplasare). Operafia se face su;b ecranul televizorului. In irnobilizdrilc in gips timp de 3-4 luni, se pot facc nurnai contrac{ii slatice pentru cvadriceps. Dupd eliberarea piciorului, se efectueazd exercifii de mobilizare a genunchiului, cu efect asupra redorii car s-a instalat, avind drept cauzd aderarea maselor musculare la calusul diafizar. Ac,este exercifii pentru recuperarea genunchiului se pot face in apd caldi gi apoi la marginea patului ori la cadrul cu scripeti. De asemenea, se recomandd posturd gi rnigcdri active gi cu rezistent5.
PROGRAMUL VI (pentru fracturl operati, cu coborirea din pat)' C u l c a t p e sp a l e : 1. Flexia gambci pe coapsd gi a coapsei pe bazin. 2. Piciorul bolnav agezat peste cel sdndtos, care este iniloit genunchi : extensia gambei piciorului operat. din

3. Abducfie cu piciorul operat prin alunecare pe pat, apoi revenire. 4. Rotarea din articulafia Solilului a intregului membru inferior (intern-extern). 5. Culcat inainte : indoirea gambei pe coaps6, c5,lciiul spre Sezutfl apoi intinderea ei. SfiniI eu mninLle spriiinite de Pat : 6. Ghemuirea piciorului Ia Piept. ?. Ridicarea piciorului lateral. B. Extensia piciorului din gold, finindu-l intins din genunchl 9. Flexia gambei, tlucind cilciiul spre Sezuti.

60

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

13. FRACTURA DE ROTUTA ln fala articulaliei genunchiului se afld rotula, formind articnrJatia Jemuro-patelard. Ea alune,ci pe supmafetele tnchl'eei fernurale, f,iind rnentinutd in pozifie de ,cd,tre ligamentul rotu-lian. Fractu,r:ade rotuld se pro'duoe fresvent J,aadul{i in cdderjJe dkecte pe gerlunchi gi este urmatd de hernantnozS.Redu,cer.ea se face prin osteosintezd cu fir rnetalic (oerrclaj) gi cu sau fdnd imobiliz.are in aparat gipsat. Mersrurlcu picionul iimorbilizat in gips este p,errnisdin a 10-a zi. Reedu,carea functionald inoepe irnedi,at dnrpd opera{ie, in cazul osteosintezei, fd,rd i,mo'bilrizare, prin masaj care sd stimuleze cirroulafia, apli,cat ,pe aoa.psi, perrtru a elimina gi impiedica hernaytroza. Tot in acrest scop se aplicd oorn-prse de gheati (crr,ioterrupie). Masajul nu va atinge locul o,perat. In c'azuLcd genunchiul a fost fixat in extensie in ap,arat gipsat (cca 5 sdptd;mlni), se reourge la t5ri*ea gipsuJ:ui bivalv, in lungul piciorurlui, obtinind doiud jurndtdti, una anterioar[ gi alta posterio,ard. Se va eli,bera piciorul gi se von f,ac.e zil-reic doui gedinf,e de rnobilizare a gem-mohiului, flexindru-I gradat in aEa feJ. ca dupd 3 sdprtdrnirnisd se ajrrngd cu flexi,a Ia 70o gi nu mai mult, pentru a nu compromite formarea calusului. Din a l}-a zi de Ia cerdaj se va faoe tratarnentul posturari al rro,tulei, pentru a impiedica fouvnare,a aderenf,elor. Se va

Fig. 14. Posturd pentru articulatia genunchiului' dup5 fractura de rotulb

DE PLATOU TIBIAL 14. FRACTURA AceastS fractura este intilnita atit Ia aduiti, cit 9i la mai bdtrini. consolidarea ei se face greu, la cea intraarticulard extraarticularS' greu decit la fractura Tratamentul. In fracturile operate imrobilizarea pe o atelS dureazd 3 sdptdmini, apoi extehsia continud cu greutdti de f.g. in fracturile tritate pnin gips, genunchiul este imobii-i lizat 6-9 siptdmini, pe scdrita de extensie'

62

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

63

Fractura de platou tibial este insotitd qi de hernartrozi, care determind aderente intre suprafetele articulare. Evacuarea singelui din articulatie prin punctie se face dupd 2-3 zile de la traumatism. Tot penlru evitarea producerii aderren{elor se indicd rnobil'izar-'ea rotulei prin fereastra tdiatd in gips la niveiul genunchiului. Migcarea activl se incepe foarte devrreme, din a 14-a zt, .cu contra,ctii statice de cvadriceps. ln cazul fracturi'lor o'perate, rrccstecontracfii se incep dupd scoaterea firelor. Cu trahamentul chirurgical, articulatia este eliberatd dupd 3 sdptdmini dupd curn arn vdzut mai sus. In aceasti situatie, Bienfait recomandd migciri uqoare de flexie-extensie executate ru piciorul suspendat. In cadrul rrgeducdrii funclionale a genunchiului, prrogresia h'ebuie sd ducd pind la posibilitatea urcdrii qi coboririi unei scdri. Mugchiul cvadriceps se atrofiazd foarte repede in afectiunile genunchiului. Tonificarea lui poate incepe din a 3-a - a 4-a sdptdminS. Cele mai indicate migcdri sint contracfiile izometrice, repetate progresiv, sau extensia gambei cu ridicarea unor greutiti din pozitia cu gamba flexatd. Greutdtile se vor fixa de gheatrd sau in cazul c6. miEcarea se execute la cadruL cu .scripeli, greutdli'le sint fixate la un capdt al fringhiei (fig. 15).

Pentru recuperara flexiei genunchiului recurge'm -la traIa cadrul cu scripefi' Manual tamentul de posfuri, manual "ari cu culcat din executi .se Pozitia gamba flexatd Pe coaPsd, la lit duret". La cadrul cu scriPeti, culcat cu fafa-n jos, folo,sind sau ajulindu-'se de Piciorul c'el prtnmul caz. -se fixeazd ambele picioare cu fringhia trecutd picioarele' tr-un scripete, legatd Ia gtetrele care imbraci eto", cel boln"v este obligat sd se flexeze' lntinzind piciorut "et in pozifia aceasta fiind mentinut citva timp' O a treia posturi o putem real'iza la marginea banchetei' inapoi cu piciorul in flexie, cu ajutorut fringhiei care trage acesteia' al capdt datorita greutd{ii fixate la celllalt pe picior este permis numai dupl 3 luni' ln Spriiinul ^ci' moUilitaiea genunchiului este incd redus[ se vor cagul exer.cifii din pozilii stind pe genunchi pe 'saltea : ui""t. 1. Pe genunchi cu sprijin pe palme : ducerea gezutei inapoi, accentuind flexia din 'genunchi' (schilare) I Pc' genunchi : a$ezala Sezutei pe cdlciie (fig. 16). ce Sc- va insista gi asupra extensiei genunchiului, miEcare a .suft'r'it o oarecare alterane'

Fig. 15 Tonificarea cvadricepsului Ia cadrul cu scdpe{i

Fig. 16. Exercitii chiului

pentru

recuperarea

mobilitdtii

genun-

64 Sprijinirea cirjeie axilare, trece la mersul

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

lN TRAUMATOLOGIE

pe piciolui fra,cturat se face gradat, folosind cu ldsarea treptata a greutdtii pe ,picior. Se cu o s'ingurd cirjd, apoi cu bastonul canadian.

Prin perrmanent controlul al mersului gi oblinerea unei extensii bune din genunchi, ,se considerd cd ,piciorul. este suficient de pregdtit greutatea sd suporte gi, deci. se corpului poate renunfa la baston. PROGRAMUL VII 1. Pe spate culcat: contracfii izometrice ale cvadricepsului. 2. Aceeagi pozifie : mobilizarea rotulei realizatd, de specialist. 3. $ezintl la marginea patului : posturi, Idsind gamba sd atirne in afara patului. 4. Aceeagi pozifie : extensia 9i flexia gambei, ajutati daci este nevoie de specialist. 5. Culcat cu fafa-n jos: posturd in flexie, menfinutd in aceasti oozifie de citre specialist. 6. Culcat pe spate : posturi in extensie cu ajutorul sacilor tle nisip agezafi deasupra qi sub rotuli. Aceeaqi posturi manuald, prin presiuni fieute de specialist, pe coapsi qi gamb6, evitintl genunchiul. 7. Aceeapi pozifie: ridicarea piciorului Ia verticald cu flexiaextensia gambei.

tibio-tarsiani ; mai Rd-,rnine de rezolvat redoarea articulaliei rar cea a genunchiului. Dupd 45-60 zile, piciorul se poat'e sprijini pe gol avind luni se insd apiarat gipsat de rners (cizmd), iar dupa 3-4 liber. merge poate

MATEOLELOR 16. FRACTURA

neul p,oate ceda rnai sus spre git, determinind fractura Maisonneuve (fig. 1B). maleolelor cu aparat Tratamentul. Reducerea fracturiior gipsat trebuie fdcutd in primele ore dupd accidnt, pcntru a fopmarea edemelor. Mai rar se recurge la tratam,entul ilpiedica chirurgicaJ,. ln cazul fracturii unei singure maleole, fdri depiasare, piciorul este fixat pentru 5-6 saptdmini in apar:at gipsat de mers. in fracturile bimaleolare mersul este permis din a 45-a zi, iar gipsul se scoate dupi 75 zile. Faptui cd accidentatul se poate deplasa cu aparat gipsat gi deci atrofia musculare. circulatorii tulburdrile impiedici

5b7 15. FRACTURA DE GAMBA Acest gen de fra,cturd nu pune probleme speciale de tratament. Bolnavul se poate ridica din a 70-a ir, folosind
Fig. 17. Fractura bimaleolard Dupuytren.

cirjele axilare, fdrd a se sprijini pe picior, indiferent cum a fost redusd fractura, prin osteosintezd., cu tije sau aparat gipsat.

Fig, 18. Fractura sonneuve.

Mai-

T
66 REEDUCAREA FUNCTIONALA lN TRAUMATOLOGIE PROGRAMUL VIII 67

Ileeducarea functionald dupd fracturile ma,leolare este mai ugoard. Mai delicatS. este necuprarea in fractura Dupuytren. Dupd scoaterea gipsului, specialistul se va ocupa de recuperarea articulaf iei tibio- tarsiene. Mobilitatea acesr,e-i articulatii fiind redu.sd,impicdicl executar.eaunui mers corect ; miqcarea de impuisic in faza pasului posterior nu se poate face corect gi pasul estc mult scurtat. Bolnavul agazi talpa pe pimint cu virful in afarl (rotat extern), pentru a evita migcarea de flexie din gleznS, pe care n-o poate face, datoritf, redorii din articulafie. Pentru intinderea rnuEchiului tricepsuL sural se aplicd tratamentul postural, mai putin manual gi mai mult la aparatul de flexie dorsali a labei piciorului (foto 9) sau Ia scripeli, avind piciorul incdlfat cu gheata cu talpd de lernn. Mobilizarea cdlciiulu,i se face fixind cu podul palmei cilciiul boLeavului, iar antebraful sprijind planta gi apasd laba picioruJui, rduaind-o in flexie dorsalb (fig. 1g). Miqcirile de lateralitate gi circumductie sint interzise. Aoestea se pot efectua numai in cazul fracturi,i tratate chirurgical gi cu blinde(e. Dtlpd obtinerea unei mobilitdti norma'le se rcomand5 exercifii cu rezistentd, la pedala cu arc (foto 10), sau la scripeti, avind incilfatl gheata cu talpa de lemn pentru creqterea tonusului muEchiului triceps sural. Ca manewe de rnasaj se aplicd fricliuni u$oar pentru rrelaxarea muErchiului scurtul peronier, iar in caz de miogelozd a tibialului posterior, fr-icfiuni mai puternice pe acest mugchi.

l. Fricfiuni uioare pe mugchii gambei, 2. Migcdri de flexie-extensie executate de bolnav, cu laba piciorului. 3. Yibromasaj pe mutchiul triceps sural. 4. Posturi in flexie dorsali la scindura articulat5. 5. Migci,ri de flexie-extensie a labei piciorului cu rezistenfi gradati opusl de specialist. 6 Masaj uqor al gambei.

DE CATCANEU 17. FRACTURA

Fractura de catrcaneu, tratatd cu sau fdrd osteosinlezd, poate fi mobilizatd de la inceput prin rnigcari de flexie-extensie, supinafie-pronatie, din laba piciorului, libere, fdrd ajutor. Bolnavul se poate ridica fdrd sd se sprijine pe picior, dupd 10 zile, iar cu sprijin dupd 3 luni. Pentru activarea circulafiei de intoarcere se aplicd masaj pe piciorul fracturat tinut in pozitie ridicatS.

METATARSO-FATANGIANA 18. FRACTURA

Produsd La acest nivel, fractura afecteazd functia labei gi piciorului in pasul posterior, in momentul ruldrii tilpii In special degetul mare er.ste ce1 care face ultima impingerii. irnpulsie pi el pdrd,segte ultimul sotul. De aceea, degetul mar"e va fi mobilizat in pri,mul rind, dac6 este ldsat liber, in a,fara gipsului. se va actiona asrlpra triPentru tonificarea musculaturii necesari la mers in faz.a de sural, peronierilor, cepsului impulsie.

VERTEBRATE COTOANEI 19. FRACTURA

Vom aborda in lucrare fr.acturile coloanei vertebrrale fdrd leziuni medulare. Acest gen de fracturd se produce prin tasare gi aste rar intilnitd in regiunea cervicald, unde din cauza pozitiei fetelor articulare avem de a face ,mai ales cu luxa{ii. La coloana torracald se produc frecvent fracturi ale corpului vertebraL sau fracturi-luxafii.

Fig. 19. Posturi manuald pentru flexia a Iabei piciorului.

dorsali

REEDUCAREA

FUNCTIONALA IN TRAUMATOLOGIE

Fractura de corp vertebral prin tasare anterioand, in pand de despicat lernne (fig. 20), este intilni,t[ mai frecvent iar cea prin tasare laterald, mai rar. In loviturile mai puternice cedeazi qi partea posterioar[ a corpului verte,b,ral, dind fracturi oominutive (mai multe fragrnen,te). Tratamentul. Tasarea simpl6, fdri cornplicafii neurologice, se trateazd prin repaus Ia pat fird imobllizare in aparat gr,psat. Se in'cepe imediat reeducarea funcfionald, folosind exercilii de extensie a trunchiului din pozifiile culcat dorsal gi ventral, i:r spe,cial, qi chiar pe genunrchi cu sprijin pe palme. ln fracturile cu tasdri mari sau corninutive, coloana se imobilizeazd tirnp de 2 luni in aparat gipsat tip Boehler, apoi 2-3 luni in corset uqor. Corsetul de gip's are o fereastrd abdominali. Dupd uscarea gipsului gi treoerreagocului, bolnavul se poate ridica pentru a se obiqnui cu mersul in pozitia lordoz-atd in care-l tine corsetul de gips. Din sdptimina a 3-a se incep exercifiile pentru refacerea tonusului musculaturii spatelui, prin rnigcdri de brafe, picioare $i cap, executind in special contractii izometric.e. Pentru muscula.tura abdorninald se executd, din culcat pe spate, mig,ciri cu membrele inferioare gi ridicSri de greutdti agezatepe abdomen, prin fereastra tdiatd in gips. De asemenea, se ,vor efectua exercitii de respiratie diafragmaticd. Odatd cu scoaterea corsetului de gips, bolnavul va continua programul de exercifii din etapa precedentd, in plus se urrndregte recuperarea mobilitS{ii coloanei vertebrale. Din cauza gipsului, bolnavul s-a obignuit si meargd fird torsiuni din trunchi, deci f[rd pasul pelvian. Pentru corectare sint indicate exercifii de mers cu rdsuciri de trunchi ; linia umerilor trebuie s5 fie inversd cu 'Iinia bazinului. Mobilizarea coloanei verbebrale continui cu migcS.ri laterale apoi cu indoiri inainte, cu intinderea muEchilor ischiogiambieri, avind picioarele intinse din genunchi in timpul migcdrii. Avind in rredere pozitia de hiperlordozd in car a fost mentinut pacientul in Ftg. 20. Fracturd de tot timpul imobilizdrii, se urmdregte re:rcorp vertebral, in paechilibralea statici (vezi Lordoza). nd de despicat lemne.

Gimnastica respiratorie de tip toracic se aplicd pentru a mSri volumul cutiei toracice gi iniplicit volumul respirator. Progra,mul de migcdri va continua 2-3 luni de Ia scoaterea gipsului, fiir.d conapletat cu elemente specifice profesiei bolnavului. ln concluzie: 7. In tasarea simpld. (Jdrd gtps) se reconwndd. erercilii d.e ertensie Ftentru tonifLcarea spatelui, di,n pozifii,le : culcat dorsal qi uentral y pe genunrhi cu sprijin pe palme. 2. In fracturile compltcate Si im,obilizate in aparat gipsat, se reconl,andd,din sd,ptd.minaa 3-a erercifzi izometrice pentru mugchi,i parauertebrali y abdomi,nali. 3. Dupd, scoaterea gi,psului : - aceleagi erercigi.i; - mobilizarea coloanez, Jleria se eJectueazd cit tnat tirzi.u ; - reechilibrareo. bazinului ; - erercifii, de respira{te ti,p toracic ; - reeducarea mersului.
PROGRAMUL IX (in cazul tasirii simple a vertebrei)

1. Culcat cu fafa-n jos: ridicarea capului de pe pat. 2. Culcat cu fala-n jos, bra{ele intinse deasupra capului: ridicarea piciorului gi a brafului opus, apoi cu partea cealalti. 3. Culcat cu fafa-n jos, cdlciiele sprijinite: ridicarea pieptului de pe pat, 4. Culcat cu fafa-n sus: specialistul, sprijinind bolnavul ile ceafd, il riiticd de pe pat, acesta menfinindu-se in extensie. 5. Se efectueazii unele exerci{ii din tratamentul cifozei.

o:
PROGRAMUL

-Lz-

q:{

s:'-J
in gips)

X (in cazul fracturii imobilizati

1. Stinil : rotarea brafelor din articulafia umdrului, prin lnainte sus, inapoi jos, cu indreptarea spatelui. 2. Stind: ducerea brafelor prin inainte sus, simultan cu ridicarea unui picior gi extensia spatelui.

?0

REEDUCAREA FUNCTIONALA 3. Stind trr miinile sprijinite de tdblia patului : genuflexiuni cit permite Bipsul. 4. Culcat pe spate, picioarele iniloite din genunchi, miinile inclegtate la ceafi: ridicarea gambelor in prelungirea coapselor, menfinintlu-Ie cit dureazi expirafia" 5. Aceeagi pozifie de plecare : respirafie rliafragmatici. 6. Culcat cu fafa-n jos, brafele intinse inainte: imitarea lnotulutr bras numai cu brafele 9i cu respirafie corespunztrtoare. 7. Culcat cu fafa-n jos, palmele sprijinite in dreptul umerilor : prin intinalerea pi iniloirea brafelor din flotdri sau semiflotiri, coate $i cu ridicarea pieptului de pe sol. B. Mers prin sald cu mingea medicinalS finuti deasupra capului, bratele intinse rlin cot. 9. Mers linigtitor cu respirafie ritmici.

lN TRAUMATOLOGIE 6. Culcat pe spate: ghemuirea picioarelor la piept, intinderea la verticali gi coborirea lor. 7. Culcat pe spate: ducerea brafelor prin inainte sus, peste cap cu inspiratie, revenire cu expirafie. 8. Pe genunchi cu sprijin pe palme : migcara de va,l, ilucinil gezuta pe cElciie, apoi pieptul inainte spre sol qi revenire in pozitia de plecare. Se executd apoi ln sens inyers. 9. Stinil uFor depirtat, miinile pe golduri : migcarea circulard din bazin, intr-un sens $i in celtrla.lt. 10. Stind, cu un cordon in jurul toracelui, apucat de capete : inspirafie, opunind rezistenfi cu cordonul, apoi expiratie ldsind liber cordonul.

PROGRAMUL

XI (dupd scoaterea gipsului)

1. Stind : migcdri ample de brafe ca in timpul mersului, antreninil gi trunchiul prin torsiuni. 2. Stinil tlepirtat : indoirea trunchiutui lateral, braful tle partea intloirii alunecind ln lungul coapsei. 3. Stinrl ilepirtat cu brafele lateral : risuciri de trunchi stingadreapta. 4. Stinil: contracfia fesierilor gi abdominalilor cu retroversiunea bazinului. 5. Culcat cu fafa-n jos, bratele intlnse inainte: rldicarea bratului pl a piciorului opus, concomitent, apoi cu partea cealalttr.

B. TRAUMATISMELE MUSCULO.TIGAMENTARE 1. tuxAT[tE

Luxatiile sint leziuni provocate prin deslipirea oaselor unei anticulatii gi ruperi ale sistemului oapsulo-ligarnentar. Fiind insolite gi de rupri al.e vaselor sanguine, articulatia se deterioreazi, ducind la redori mari $i chiar la anchilozd fibroasi.

72

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

73

_ Repunerea oaselor in ar-ticulaJie dupd luxatie se face prin doud manevre : intinderea osului, apoi dirijanea capului acestuia in articulatie. Reducerea (repunerea) se face uq,or cind Iuxalia este rec'entd gi numai sub narcozd la cele mai vechi. Dupd localizare luxafiile sint : Luxa{ia umdrului ; se produce in jos gi inainte, cind acromionul rflmine intreg (nefracturat). Se poate luxa de mai mu]te ori ; din cauza hiperlaxitdtii mangonului ligamentar, dar se po,atereduce 'de insugi accidentatul.

ln luxatiile operate, chirungul este acela care va indica momentul inceperii roeducdrii. In intervenlia Latarjet, de exernplu, reeducarea incepe din a 4-a zi iar miEcarea de rotatie externd numai din a 21-a zi. Tratam,entul de posturd in pozifiile de abducfie, rotalie interni gi rotatie externi incepc numai dup5' cicatrizarea elementeior articulare. Perrtrur tonificarea dcltoidului, mugchiul cel mai afectat de iuxalic, se fa,c exercifii de abducfie, proieclia anterioard, folosind grcutafi mici. Migcdrile se fac atit izotonic cit gi izometric. Pentru a fixa trunchiul, sd nu se incline de partea opusd, s'n v,a lipi corpul de perete cu partea sdndtoasd, sau se va fix.a bralul va id de o treaptd a sc5rii fixe, i:: cazul cind tralarncntul se execut5 in sald. O complicafie a luxatiei urnS.rului este sindromul umdrmind (Steinbrockc.r)descris la capitolul Algii vertebrale. Traumatismul dcbermind tulburdri in inervaiia neurp-vegetativd a membmlui respectiv. Aspectul sindromului umdr-mind este asemdndtor periartritei scapulo-humerale. Luxafia claviculei ; se poate produce la epifiza humerald, in sus gi in afard, sau la capul sternal induntru. Cind are loc inapoia sternului, poate leza vasele din aceast6 rnegiune.

Luxafia cotului ; se intilne$te la copii gi este grav5. Se pot luxa ambele oase sau num,ai cubitusul. Luxalia inapoi este cel mai frecvent intilnitS. Irnobilizarea se face in pozifia functiona16 Ia 90'. Se recomandi tratarnentul de posturd ca in fractura cotului, in flexie, in extensi,egi in prono-supinatie. Nu se va rnasa regiunea cotului. Luxafia articulafiei pumnului. Aici se luxeaz[ indeosebi semilunarul. Se imobilizeazd mina in extensie. Luxafia capului femural ; este insotitl deseori de fractura cotilului. Se irnobilizeazd in extensie. Luxafia rotulei ; se prroduce in afard, mai ales la cei cu genunchi in valg. Se recomandd purbarea unei genunchere gi fortificare,a muqchilor din jurul genunchiului. Se poate fixa gi chir-urgical in caz de luxatii repetate. Tratamentul luxafiilor. Ca gi in fracturi, mernbrele Luxate se jmobilize,azE pe o perioadd lungd pind la cicatrizarea sistemului capsulo.ligamentar. In unna irnobilizdrii se produc redori importante, la care contribuie gi revdrsatul sanguin ce a'pare in articulalie. Contra acestei revirsdri se indi'cd apli,catii cu ghc,ala i.mediat dupd reducerea luxatiei 9i chiar punctii pentrr,r c'liminarea lichidului. Pc l,ot timpul imobilizdrii se va schimba pozitia astfel ca membrul sd st,e,ain flexie ziua iar noaptea sd fie finut in extensie. impiedicind in felul acesta formanea anchilozei fi'broase. cea ce se intim'pli prin imobilizdri intr-o singurd pozitie. rnern' ru- Masajul este in,di'cat irnediat dupl etriberarre,a evi.tinlui accidentat, cu manevne usoar deoontna'ctur"arnte, du-se articulatia luxati. - Mobitizarea se redu,oe l,a tratarnenrt p'ostural, precedat .si urmat de apli,catii cu gheafd. - ToniJicarea nl,usculard,se reahz'eaz6',cudiverse aparate ri J,acadru.l 'cu s'cripeti. A,plicarea a,oestor procednrori s \ra faoe pnogtresiv 9i la inceput totdeauna rnai uqor. In felul acesta se cigtigd 9i increajungAnd in final l,a un rezultat bun. derea boJnavurlui,,

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

trIT TRAUMATOLOGIE

2. ENTORSETE

Tratamentul entorselor se rezurnd la tonif icarea aParatului musculo-ligamentar aI articulatiei, cu miqcbri active Ei active cu rezlstentS. Se irnpune protejarea articulatiei, pentru un tirnp, cu faEd elasticd (gleznierS, genuncheri etc.). 3. RUPTURADE MENISC

Dupd unii speciarligti, entorsele se irnpart in : - u$oane, fird leziuni anatonrice viziibile ; - grave, ou leziuni anatomiae. ou novo'caind .- .lntorseJ,e ugoa,nese trarteazi prri^ infiltratii (Leo:'iche),prin uJ,trasunete salu ourbnt diadinarnic.

femurali curbura condililor genrrnchiului, In articulalia vin si gi curbura glenelor- tibiale nefiind egale, meniscurile umpte spaliul dintre femur qi tibie. Ele se aqazd in forlnd de pann (fig. 21). ^ wteniscul este format din doui carbi'laje : unul in formd

Vorn descfie pe scr-lrrt,oeJ,e nr,ai f,recvente entonse. Entorsa cotului se p',oduce ra sportivi, in special Ia tenis -ligarnentlor -insolitd scrim6. uneori este_ de imulgeri ai6's,r de ,pe trohlee sau condili. Entorsa genunchiului se poate produce Ia oricare din rigamentele genunchiului : - ligarmentul colateral intern se lezeazd prin rnigcarea forfatd de aMucfie a gambei (la sportivi) ; - ligamentul colateral extern este lezat mai ran ; - ligamentele incru,cigabe prin ruper irnpiedicd mersul norm.al, dind migcarca de sertar (semnul sertamlui al lui Rocher). Cind este rupt, ligamentul incrucigat anteri,or permite alu_ necarea gambei inainte iar cel posterior, alunecar.ea gambei inapoi. Entrorsa gleznei intereseazl atit .maleola peronierS, cit gi maleola tibiale. Aceasta din urmi mai rar. datoritd ligamentelor sale mai puternice.

citeva migcdri. Tratamentul e,ste in primul rind chirurgical. Mertisrcul rupt este scos in intregirne sau nurna'i fragmentele 9i in locul rimas un nou rneniFc' liber se fonneazi

Fig. 21. Meniscurile in formS de pani

din f.esut fibros. DuPd oPeratie, genunchiul este strtns intr-un pansament oompresiv Pentru a imPiedica hemartrroza gi se irno'bilizeazd ,peo ateld. Reeducarea va inoePe din a 2-a zi de la operatie (Srnillie), cind piciorul ersteincd pe ate16. la inceput se efectueazl contractii izornetri,oe pentru cvadricerps. Extensia gambei nu se face oornpLet' dar treptat d'ur.erile c'edeazS 9i' cvadriceps,ul se tonificS.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN TRAUMATOLOGIE

DjL.a B-a zi, ,picjorul este eliberat de pe ateld si se trrece " mobilizarea articulatiei genunchiului, la *,irti""i"a'"*l-o"i1iit" pentru toni_ficarea mugchilor coapsei. Din culcat pe pat se vor executa : - flexia gambei qi a coapsei, ducind cdlciiul spre gezutd ; - cul,cat cu fa,ta-n jos : flexia garnbei p. cu cllciiul spre gezutd. "orpre L,a rnarginea patului se executd : - flexia gambei cu invingerea rezistenfei rnanuale; - extensia garnbei la in,ceput ajutatd, apoi fdrd ajutor. .StFd cu sprijin de speteaza patului : flexia gi exiensia gambei. In caz cd extensia gambei nu se face complet, fo,losim tr)ostura (vezi Fractura rotulei).

corectatd. Putem corecta inclinarea trunchiului' mergind cu bralul din partea piciorului operat intins in sus pe lingd cap. Pagii vor fi egali ca lungime gi ca timp de sprijin pe fiecare picior, pentru un rners corect. Dupd 30 de zile de la operalie mersul este corect' lntirzierile sint datorate grabei de a merge cu un picior insuficient. prregdtit gi dureros. DE TENDON 4. RUPTURA Trau,rnatismele tendoanelor se pot produce prin intindere^ sau sectionare. Repararea se face chirurgical prin suturd direct6, urmatl de 5 sdpt5.mini de irnobilizare in aparat gipsat, intr-o pozitie de relaxare a tendonului in c,auzd. Cicatrizarea ext'ensorilor se face mai ugor decit a flexorilor. Reedu,careadupd scoaterea gipsului trebuie fdcutd cu mare atenfie, existind riscul de a se rupe cicatricea. Miqcdrile vor fit numai active, efectuate in apd caldd, pin6 la ciEtigarea mobititdtii arti,culare. Tonificarea musculard o vom incepe cu contractii izometrice de intensitate moderatd, crescind rezistenfa pe misura acomoddrii gi toleranlei muqchiului. ln cazul ruperii tendonului lui Achlle indi'cfrm contr'actii dinamice (izotonice), efectuate la pedala cu ar'c sau la cadrui cu scripefi, avind incdlfati gheata cu talpl de lemn' Reeducarea rnersului se face cerind bobravului sd ruleze' tal,pa de la cdlcii sPre virf. 5. RUPTURADE MU'CHI ln nuptnlra de mr4clri (ctacajuil), avern doui situatii de tratat : clncajul simplu, su un n'umdr mic de fibne r:rusoulare' rupte gi ca,re ne,cesitd un rrEpalls d,e oca o siptimind 9i ruptura d,e muSchi, car se tr:ateazi prin reparar''e chirurgicaln gi imobilizare in aparat gipsat pind J.a5 sipt6rnini. ln cezul clarajuluui, reedtr,carea mn:sou-Iard oere tirnp inde" l,r.rprgat,citeva }uni, pentru lefaaerea progresfvi a muSchillui ca,re a suferit, iar r.eluarre,a anrtr'e'na'merrtelor se face numai dupd o lund 9i jum6tate.

Dacd tratarnentul a fost bine efectuat, in 10_1b nke obfinem <-rmusculaturd bund 6i puiem trece Ia mers. Dupd unii autori, mersul se poate relua-dupd 4g ore ae ta olperajie, mentinind atela. se va c'orecta mersul astfer incit piciorur sd fie intins din genunchi in faza de _sprijin anterioi. Legdnarea latlrata, determinatd de teama de a incdrca piciorul operat, va fi

'7E

REEDUCAREA FUNCTIONALA

FUNCTIONALA 3. REEDUCAREA
iN ORTOPEDIE
ORTOPEDICA A. CHIRURGIA
1. ARTROPTASTIA Ar,tro,pl,arstia constS in inl,ocuiq'ea pe cal chiru'rgical6 a unei arrtioulatri ou o p,rOtezi metaliircd, ,oe ane forrna oa^selor. Ar'troplastia se qpd.icdoel mai des la articu,l,atia ooxo-rfemurald, interersflnd cavi.tatea ao,tiloid"d 9i carpuil femuruluri (protqza totalS de qolid), sau nurnai caprul fernurului irr cazul fractur.iilor de col feonural. Mad ra,r se ajunge la arfu'optarsttil pentlrl articuJatiile scaltrrulo-htxneralS, ou inrloctrirea capului hurnerusului aau,penhu articulatia gertun'ohidrui. ,Se neaurrge la artnorplastie in coxartroze gi anchiloze nn in pseudopozifie viciioasd, ln soopul eliberdrii articulafei, ar1erolze 9i necoze in unrna unor bo,Ii ca : P'arkinsour, hernirplegie spa,stici ebc. Pnoteza ma.i frercvent folositd este oea din vjrkrlinrm (oteJ irroxirda,bil). ,{cerste proteze aru o drurate J,irnitatd - 5-7 ani diin car',e e,auzd sint indicate pensoanetror trecufie de 65 ani. A,rtr,oplastira mai ar"e avanta,jul c5 ev'it6 irnobilizlrile indelwrgate J,a pat gi perrniite o $eouperare rapidd 9i arproape de normal a articul,afi'ei. ln cazul frachrri,lor de ool femural (transoeruicale) la peurso-ane1e in vflrstE, s recurge Ja pro'tez5 metail,icd tip Moore' carre intocuieEte oapul femuru}:ri fracburat, fixindu-se in canalnrl. rned'ular ou saru fd.ri ciment sberil. Pmteza total5 de gold se indice a,col,o ulde oartil,ajrul coti,Ioidian e.ste lezat, cun este cazul. in ooxan:,hozele avansate. In proteza total6, cavirtaitea cotiloid6 ete acoperitS au o cupi vectrii cavitafi. Aceasta se frixeaza d.in materia,l plastic de foomr,a (tlg. 23). 22, in osul bazirnrltr,i

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

ciment cop femunol

ln continuanea tratamentulrri se recomrandd exeorcifii cu r.ezistenfS, din a 3-a sdptdrnini, mers pe bicicleta ergometrici gi cor.eotarea merrsu,Iui fdrd I'egdnlri Ei cru spnijin ega:J. ca tiirnp pe fieoane pioion. Daci totul evolu,eaz6,bine se proate trece tra uroamea qi corborilneatreptelor, fdr6 a se exagra. Dupd o l,r-rn5de treed,ucare, 5o6svu1l poate s5-gi nerla aotivitatea, toniJicarrea cornpletd a mm'ssulaturid. fdcindu-se prcgr,esiv prin executanea unui progrann acas5. sa;u ambulatoqlu, intr-un serviciu de specialitate. cotilodrde' In artrorplast,ia care neoeisitd siparea cavititii meo:rs'ul cu sprijin pe picilor se reia numa,i diupd 3 llrni' prioadd de tirnp necesard pentru cicatrizarea aotilului (cavftntii ootiloide). ln concluzie : 1. Dupd, 3-4 zile de la opera$i,e se efectueazd, migcd,ri pasi,uedi,n articulafi.a Soldulu| ti,mp de 7-2 zile. 2. Este indi.cat rnasajul Jesierilor Sz al coa:psei, euit?,nd inrizi.a. 3. Din a 2-a sd,ptdm,ind se recornandd.contra.cgii, izornetrice de cuadriceps $ migcdri actiue pentru articulafia goldului. Di.n 4. a 8-a zi, rners cu sprijini,rea pieiorului chiar Jdrd baston (artroplasti,a totald,); cu cadrul, de rners Sz cu baston canadian, din sdptdminn a 4-a.
PROGRAIIIUL XII (pentru siptdminr L 2-^l

lbotit

Fig. 22. Proteza de gold tip Moore

Fig. 23. Proteza totall de qold

Reeduca,rea fun,cfionald in artroplastia goldLrlui tncepe cu mi'cdri pasive ulso,are, dupa B-4 zile de la operafie. s" irroi"e masajul fesierilor gi al mugchilor c,oapsei gi contracgii izome_. tri'ce de cvad'ricelps,ridi,ciri a.re membrurui inferior intins din genunchi, la inceput cu ajutor. In sdptimina a 2-a se increp exeroiliile izornef,r,icre, din pozilii care fixeaz' bazur*ul pentru tonifi,carea musour,Iaturjj ab'd'cto'are (fesie'r'ul mijtoeiu) gi extens,o,ale (fesierur mar.e). In artroplastia totall mersul se reia in a B_a _ a ll_a zt, chiar fd"rd baston uneoni. ln cazul proiezei de femur (Moore), mersul se incepe la paralele, sau cu cadrul de mers, iar din sdptdmina a 4-a numai cu baston canadian.

1. Masajul mugchilor lesieri gi al coapsei. 2, Flexia coapsei pe bazin cu ridicarea cilcliutui de pe pat, apoi extensia in lungul patului. 3. Contractii izometrice de cvadriceps. 4. Abductia - adducfia piciorului, cit mai aproape ile pat, ajutal de specialist, care sprijinl piciorul sub cilcii. 5. Piciorul ridicat 9t snrijinit sub cilcii de citre specialist: bolnavul apasi piciorul spre pat contra rezistenfei opusd de specialist. 6. Ritlicarea piciorului intins rlin genunchi, ajutat la inceput tle specialist. 7. Piciorul intins pe pat: rotafia intern5-extern[ ilin $old a intregului picior.

E2

REEDUCAREA FUNCTIONALA L Cu picioarele intloite din genunchi, tilpile pe pat: deplrtarea gi apropierea genunchilor contra unei rezlstenfe ugoare opusl de specialist. 9. Migciri de respirafie antrenind gi brafele.

IT{ ORTOPEDIE

.-S-r.-:*l-,
2315

e:25

r-5

lnaintea efectudrii artroplastiei se va proceda la toni,ficarea genrrnchiului, ,pentru a avea un cvadrice,ps de cel putin gradul 3 (dupd cotarea ce o facem in bilanful rnuscular). Dupe operalie ur,meaz[ o perioadi de imobilizarc pe o ateld, cca 3 sdptd,mini, tirnp in care vom folosi contracfii izometric"e ale cvadricepsului. Din slptdmina a 4-a se fixeazi piciorul pe o ateld Brown, care permite efectuarea posturii in extensie, alternati cu ca in flexie, din 3 in 3 ore, pe timpul zilei, i'ar noaptea cu menlinerea numai in extensie. Tot din a 4-a s6pt5mini se incep migcirile active de flexie 9i indeosebi de extensie, libere, arpoi cu rezlstenfS. IUeeducarea este de lungi duratd, luni de zile. Aceasta depinde de recuperarea forfei musculare, cici numai ea va permite o extensie cornplet5 a genunchitilui' ln concluzie: t. lmobitizare& pe ateld dureazd' 8 zile (lntosh), sau 3 sd'ptdmini (Watldius) ; contracfi'i izonetrice de cuadriceps' 2. Se urrnd.regte toni,ficarea cuadricepswlui 9i obfiinerea mobi.litdfzi g enunchiuluL 3. Reluarea mersului se poate face dupd' 6 sd'ptd,mini.

In artroplastia genunchiului se uLtlizeazd ca gi ,pentru qold, prcteze totale (exernplu proteza Walldir.rs sau endoproteza Mc Intosh). In cazul endoprotezei Mc Intosh, suprafetele articulare ale genunchiului sint dep6rtate pemnifind o mai bun6 mobilitate. Dupi operatie, genunchiul este irnobilizat pe o ateld ,pentru B zile, ca gi in cazul operatiei de menisc. Reeducarea este similard cu cea din operafia de menisc, realizindu-se ,prin exer,cifii de tonificare a cvadricepsului (izornetrie). Din i 10-a zi se trece la migcdri de flexie a genunchiului, din ,pozifia in exbensie-suspensie. Genunchiul este o articulalie cane faoe cu ugurinfi reaclii inflamatorii. Va trebui dec,i sd se lucreze cu blindele la inceputul reerducdrii, sau chiar sd se int erup5 mobilizarea pentru citva tim'p, in cazul acestor reactii. Rezultatele se obfin greu, iar dacd dupi 30 de zile s-au ficut putine progrese, s necurge la tratamentul aplicat in apd cald5. Mersul cu sprijin pe picior s recomandd dupd 6 sdptdrnini gi numai dacd ex,ist5'o bund ex'tensie a genunchiului. Proteza totalS de genunchi tip Walldius perrnite o flexie de 90" gi se blocheazi in extensie la bo. Se folosepte in forrnele avansate de gonartrozd.

DE $OtD 2. ruxATlACoNGENITAIA
Datonitd unei malformatii a ca,vitdtii ootilojde, copilul se nar;te cu o arti,oulalie l,trxabilE 9i nu luxate. Cap'ul ferntr.ului aste ieEit din cavitrate, depl,asat in sus Ei spre inainte sau spre lnapoi. In aoeastd ,pozitie capsuXa este Ei ea intinsd in sus 9i inapoi, ,iar ligarnerntul rof,umd este hipenkorf,ic sam atrofic. Pentm copilut cane nu a rne-rs, diagnostioul de luxafi'e de senure prccirse 'oa : gol:d se purrre dUpi rr.[rLel,e - redoare anorrn'ali Je depdntarea piciorul,uri 9i inegalitatea plicii fes;ienne ; Ombr6danrle(( - o oarrte agezatd pe genunlui - ,,strnnu,l. este inclinatd lntn-o parbe. ai copiluluri ctrii indod,fi

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

Copiin care rinloep_ si _meamgdou intinzierre vor fi suspectafi de luxati,e. La semnele detsrcrdse mai sus apare gi gchiopd,tarea cu bassulaxa bazinului (sernnul lui Trenrdelenb,rrg). ln luxafia unii-Iatrererld,bazinul cade de pa.r:tea pi,cionuJui ,bolnav, detenminind o scoliozd lormbard cu caviltate,a de parte,a bolnavd. ln luxatia bita,terald bazinul cade inainte produclind o lot'dozd. lornbari aooentuatd. Trratarnentul. La vinsta de 6-9 luni (cit este infdqat) luxalia se tratreazd prin fixarea picioarel'or in a,bducfie, cu ,,p,erna lui Ortolani" sau cu ,,,butucul lui Pouli,guen,,, intre picioare. Pen,tru copiii intre 1-3 ani se face dupS ,,tehnic,a lui Sommerville". Tehnica Sommeruille evitd rnanevrIe bruta.le. M,emb,rrele infeorioare sint tinute in extensie oontirnud cu ajr.r,toruil unei greutdti de 1 kg, iar dupd citeva zile de acomodare, treptat, mernbrele sint depSrtate zilnic cite b", pentru a m ajunge dupd 3-4 slpt6mini in poziti,a deplrtat l,a m,axirn. lnc,epf,nd din sd,pt[mina a 2-a s rnfli .adatr,gdo greutate de 0,b kg, fixati de ooaps6, Ia nivelul trohantffrului, care va p'rod,uoe o rotafie interni a coapsei gi o cobortre a capului fernr.rnulrui. ln fel;t.rl a,oesrta rreducerea luxatiei este ternm;inati d'upd b.----6sdptdrnini. Dupd reducere, goJdurleste irnobilizat in aparat gipsat perrtf,u alte 6 s[ptdrnini hr urmito,arele pozifii : abduc$ie 40", flexie 1bo, rotafie internd B0o-90o. Ultirna pozitie de irnojbilirzare este cu f'ernunul rotat l,a 70' tirrnp de inci 5-6 sdptdrnflni. Dupd aproximativ 5 luni, ii este permis copiiului si se sprijine, pentru a rnodela suprrafetele arti:su,Iare. Pnin btrindefea i, me,Loda Sornrnerville evitd necroza ca,pultri fernurulu,i, motiv trrentru care este prreferatd altnol metode in tratarnen;tuL JLuxatiilor congenitale de goJ:d, la copiii intre 1-3 ani. Intre 3-5 ani $l du,pd aoeastd vimstd, tratrmerrtui chi,r,urgiical es e singu,rrul inrdicat. Se faoe o intervenfie ,prin car se chimreteaz[ o cavitate cotiloidd qi se intu:ordrucein ea capul fernrurului, dupi ,c'e se acoperd cu capsula ar,hicularS. Se prooedeazd apoi la imobi,lizare in aparat giipsart pentnu lb ziJe, dqpd care se a,gazd in extensie. In ti,rnpu,l i,mobiliz5lrii se fac rnigcdr,i aotive ,ou ,rnem,bnul ,rimas lirber, penfuu a imfluen{a De cale reflexi cinoulafia din parrtea operatS.

Reeducarea propriu-zisd incepe odatl cu scoaterea gi,psuIui. Se face masajul intregului membru gi in special in regiunea fesierl $i pe mugchiul pstr, prin frictiuni gi vibratii. La inc*eput scopul masajului est'e circulator, apoi de relaxane a musrculaturii locale contractate. Migcdrile pasive, puline la inceput, se vor face cu grij5' pentru a cigtiga increderea copilului gi a nu determina contractii reflexe. Migcdri'le active vor interesa musculatura coapsei : - ext'ensia garnbei ; - flexia ,coapsei pe bazin ; - abduc{ia coapsei, in special. rrrrr*plitudinea gi rezistenla opusi la miqcdri vor fi crescute progresiv. Se recomandd ca fiind mai eficiente multe repetiri cu rezistentd rnicd Ei pauze dese, decit rezistenti mare 9i repetdri putine. Locul ideal pentru aceste migc5ri est'e cadrul cu s,cripeti. Reluarea mersului fdrd sprijin, in cazul operaliilor extraarticulare, se face dupd 3 luni ; in cele intraarti'cula,ne dupi 6 luni, timp ne,cesarsd se acoper cavit,ate,acotiioidi sdp'ati in osul spongios cu un strat solid, compact, capabil sI suporte presiunea cor,pului. La reluarea mersului s va corecta tendinta de legdnare rdmasd dinaintea op,eratiei, cind fesierii erau insuficient dezvoltati. Se poate spune cd reuqita operatiei depinde num,ai de o buni reeducare funcfionaid. Majoritatea luxatiilor congenitale de gold unilaterale d,etermini mai tirziu o coxartrozi de part'ea piciorului sindtos, suprasolicitat din cauza slabiciunii celui luxat (in luxatiile netratate). P,entru evitarea aparitiei coxartrozei se indici osteotomia tip ,,Pauwels", in special de varizare - de m'icqorarea unghiului p,e care-l face capul femurului cu diafiza. Prin operatie, mernbrul saindtosva fi scurtat (in operatia de varizare) gi astfei bazinul va fi neechilibrat. Interventia chirurgicali este indicatd atunci cind existi o buni abductie gi o mobilitate bund a Boldului. Reeducarea function,ald dupd osteotomie este similari cu cea descrisd mai sus la tratamentul chirurgical al luxafiei congenifale.

E6

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

ln concluzie se indicd : l. Migcd.ri pasiue Si actiue cu pici.orul operat. 2. CreSterea gradatd a tonusului, musculaturii din jurul articulaliei, qoldului (Jesierii, qi,psoasul i,Iiac). 3. Reluarea mersului dupd.3 sau 6 luni in tuncfi,e de felul operafiei,; corectarea mersului se face i,n sensul el,iminirii legdndrii.
PROGRAMUL XIII (pentru perioada cind pacientul operat se afld, in pat cu piciorul in extensie)

3. PICIORUTSTRIMB-VARUS-ECVIN CONGENITAT Defor,mafia este intilnitd rnai frecvent la bdieti (65%), la fete fiind de 350/e.Poate fi qi unilateral dar mai des bilateral. Piciorul strimb congenital este o deformafie a piciorului in ecvin, in varus gi cu adductia pirfii anterioare a labei piciorului. Deformalia intereseazi mai intii oasele a'poi musculatura gi ligamentele, care sint dezochilibrate. Grupele rnusculare de pe faia interni sint scurtate (supinatorii gi adductorii), grupele de pe fafa externd (pronatorii gi abductorii) sint hipotone atrrofiate. Cauzele care determin6 piciorul strirnb congenital pot fi : - opriri in 'dezvoltarea embrionare (Max Brihn) ; - dezechilibru neuro-rnuscular (Pidrre Lombard). Piciorul strimb ecvin congenital se prezintd astfel : - lab,a piciorului in supinafie; - bolta plantari scobiti ; - sprijinul in rners se face pe rnarginea extern5. Tratamentul. ln f.aza uqoard se fac manevre manuale care tind si corcteze pozitiile anorrnale ale piciorului : se prinde - pentru corectarea adducfiei virfului pri,cioruJui, cu o mind aceaste parte a piciorului, cu degetele sub talpi, iar cu cealaltd, cSlciiul, in aqa fel ca degetele mari de la armbelerniini sd se geseascdsub rnaleola externe, pe gi,bozfutate. Pu:in mi+cdri u4oare se va ageza cdlciiul pe o lini,e ou virful ; - supinafio se core'cteazd, prin fixarra rnaleolelor cu o mfind, iarr 'cu c,alaltd tot picionul. Prirnfu-o migcare de p:onalie se va diuce c6Jciiul in afari in axul gambi; - ecui,nul .' cu o mini se fixeazd gamba in dreptul maleolelor, iar cu cealaltd se va duce laba in flexie dorsal6. ManipulSrile se efectueazi ziJnic, ,apoi redruce[,aest rnenaplicat peste banrdaj, pentm a rm inita tinitrte cu l,eru,oorplast pielea. Mai tinziu se poate folorsi atela tip ,,St. Gerrnain" sau ,,DenriisBrown'ett. La oopi.i,i rnai mari de 3 l,uni, red,u'oe'nea se face pnin aplicanea suocs,ivd a aparrateJ:ou'gipsate, iar la copriiri. mari cu deformafii netratate, chirurgical, cu alungiri de tendoane gi irnobilizare. Rolul specialistului constd in contrlbufia lui la toni,ficarea rnusculaturii gi reouperarea mohi,Iitifii articulare. Miqcdrile se vor faoe totdeau,na irr sensLrl corederii defomnafiei, insistind

Se elibereazd piciorul din extensie gi se executd: 1. Ma"sajul regiunii fesiere pi urmitoarele migc5ri : - flexia coapsei pe bazin, pasiv gi activ; - depirtarea piciorului operat, celilalt picior finut list in abducfie maximi; - repetarea flexiei coapsei pe bazin.

de specia-

2. Culcat pe partea sinitoasi: abduc$ia plciorului operat, cu tot membrul inferior rotat intern qi evitind flexia pe bazin La inceput ajutat, apoi liber.

PRocRAMUL xlv j|;:i

lXtlffi,.in

extensie, se executi Ia

l. Culcat pe spate, pe bancheti, piciorul ilepisinO suprafata de sprijin, avintl fixatd de gheatri fringhia, iar aceasta este trecuti prin scripetele fixat deasupra. La capEtul cetilatt at fringhiei se atirnl sacul cu nisip de 0,5-l kg : - extensii apdsintl piciorul in jos, revenirea este pasivd datoriti greutdgii sacului ; indoirea piciorului la piept; piciorului depirtarea lateral, intern5 a ghetrei. cu fringhia fixatii pe partea

2, gezind la marginea banchetel cu sacul cu nislp de 0,b-l kg fixat la partea de fos a ghetrei: extensia gambei pe coapsi. 3. Culcat pe partea sinitoastr cu sacul cu nislp ile 0,b-l kg fixat de gheatrl la partea interioartr: ridicarea piciorului avind grijd sI nu-l indoaie sau s6-l iluctr inainte prin llexla coapsei pe bazin.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

iq specra] a,supra flexiei dorsrale, abducfiei qi pronafiei, invingtnd 'tenrdinta il-nru$rchiului tr,i,ceps zural de a duoe picioml ilr ecv,in, sau pe c,ea a miugchilor supinatori gi adductoni de a-t duce irn vanrc. Tratamrenburl es.te de du'rat5 pi de aoeea se va ,oe[ sp,rijinul rpentru oontinrua,r.ealui. f'ami-li,eri. Purtarea incdlfamintei orrtopedice sste necesard dupd tratament, inrd,i-terent de virstd.

l l

In concluzie: \. La nnul ndscut, se aplicd, nl,aneDre rnanuale, zi,lni,c, apoi Jirare cu bandaje in pozifi,e corectd, sau folosind uteta. 2. La copii mni, marr, de 3 luni, reducerea se face cu ajutorul atelelor corectoare, succesiue, sa7t, prin operafii,pe tendoane gi os Ia deJormagii ireductibite. Tonifirarea musculaturii, in sens corector gi recuperarea mnbilitd{ii. 4. PICIORUTPLAT Piciorul prczintd doud bol{i : una transversall si alta antero-posterioar5. Prin hiperlaxitatea acestora, bolta piantar5 se prdbugegte iar piciorul se agazd in valg. Examinind incdl!6mintea copilului constatdm uzura pirtii interne a tdlpii gi deformarea carimbu,1,*,,,,, {li'iii,. lui gi a tocului, cind picior,uJ plat este +riri;i', 'f,jliiii:iiii' li;ii.iii:t,:l: 'fii+;::.i.:;:ii insofit de valg. ExistS diferite forme de .ii:niil ',i:::,ir, picior plat (fig. 24), asupra cdrora nu insistdm, prccum gi diferite cauze cane 'iiii:i .,+i:ii::ii'li le pot produce : rahitisrn, obezitate, pa.,i:ii.iiit:i. iiiXrXi h ii:iiiiiiii' ralizie sau debilitate fizicl general5. l::rir:r:::r \J !,iiii" Tratamentul urm6regte sd tonifice musculatura de sustinere a boltii piciorului gi sd restabileasci echilibml rnuscular al piciorului valg. SingurS, gimnastica de tonificare nu este suficientd, fiind necesard gi suslinerrea in pozifie corectd a labei piciorului prin aparate ortopedice (talonete executate corect dupd mulaje), pentru irnpiedicarea de- Fig. 24. Amprente plantare. d) indicd picior formdrilor osoase. plat.

In cazul picioarelor flasoe, taloneta nu este suficienti. ln aceste cazuri se recomandd fixarea piciorului pe tirnpul noptii in atele de hiperrcoreclie, care sd mentind piciorul in varus, cu degetul marre ridicat qi bolta scobiti (Ch. Duc'roquet). Spyzi recornandi purtarea talonetei prevdzutd cu o bilS in dreptul unde cade bolta, care obligd copilul si-gi in'cordeze mus,culatura plantard in momentutr sprijinirii pe ta),p5, pentnu a nu-gi pricinui durere. Tratamentul prin exencitii de tonifi,care gi p'urtarea talonetei dau rezultate in perioada de cregtere, dar la a'du!.t,un'de s-au produs modificdri, rezultatul va fi in direclia inlf,turdrii durerii piciorului. gi - buna functionalitate a Treptat, pe misura oblinerii unei musculaturi capabile sE menlind bo1ta, se va renunfa la sprijinul pasiv dat de lalonet'e. Migcdrile s vor adresa rnugchilor care sustin bolta plantard : - flexorii degetelor ; - flexoml propriu al degetului mare; - gambierut atttetion Ei posterior 9i extensorul propriu al degetului mare; - tricepsul sural. Migcdrile car s executd in acest sens sint : - flexii plantarre insolite de supinatia piciorului ; - flexii ale degete'lor gi extensia degetului mare ; - exercitii de apucare cu degetele ; - variante de mers carre sd antreneze muqchii sustinStori ai boltii plantare. In concluzie : l. Tratamentul pasio pneuede sus[i,nereabol$ii, pnn talonete plantare. 2. Tratamentul actiu se face i'n sensul tonifLcd'rii' musculaturii botlii plantare qz a muqchilor corectori ai ualgului (gambieri.i).
PROGRAMUL XV (grupe ile exercifii plat) pentru corectarea piciorului

Stind:
1. Ritlicarea pe virfurile picioarelor, cu depirtarea cilciielor. 2. Ridicarea pe virfuri cu dezechilibrarea trunchiului inainte reechilibrarea, ceea ce for$eazd degetele sd se contracte. 9l

9r
REEDUCAREA FUNCTIONALA 3. Ridicarea pe virfuri pe sol. gi oscila{ii verticale, fErE a a$eza cilciiele

tN ORTOPEDIE

4. Acelagi exercifiu cu virfurile sprijinite pe o treapti a scirii fixe. 5. Ridicarea pe virful unui picior, celilalt ugor indoit spre piepL

plantei piciorului' Afecliunea produc atrofia rnusculaturii metafarso-f alanarticulalia batdturi si un proces*;"t ;;;;t-Ia tur i spre de se se inclin

;ffi "*l:l.-:S este ce Proemind. i*- .."" "t"i.,lti i;;i";halufalanga nu capul metatarsului 9i
celui. (fig. 25). fiatamentul este chirurgical urmat de reeducare f unctionalS' $tim cd Part'ea anterioarS' " Pi"PEa ruluiare un iol important in mers' pain impu'ls ultimul de cal *t* *" sul Posterior. Rolul specialistului, dup6 int'erven-

il i"' ;['"'ia' a

gezl,nd:
6. Flexia plantari pi supinafia efectuate concomitent. 7. Rularea tilpii pe o sticl5, baston sau minge, menfinind tot timpul contactul cu obiectul. Picioarele se intind gi se indoaie din genunchi. 8. Prinderea cu degetele picioarelor a unor obiecte: creion, cirpl bile etc. 9. Talpi in talpi cu indoirea gi intintlerea picioarelor, Idrd a rlepdrta cdlciiele $i tlegetele. 10. Aceeagi pozifie, introducerea unui obiect in gaura fdcut6 tle botfile picioarelor, copilul opunind rezistenfd la scoaterca acestui obiect. 11. Stringerea degetelor odatitr cu mi$carea de adtlucfle $i supinatie a piciorului.

Fig. 25. Hallux valgus'

rners. FdrS aceasti mobilitat, operatul cu oel din limitarea r6mine cu un mers fchiopitai, asemen6tor

Din mers:
12. Mers pe ctrlciie, cu talpa boltitd prin flexia degetelor. 13. Mers inainte Ei inapoi, pe virfuri, cu c5lciiele depirtate. 14. Mers pe marginea externi a labei piclorului; cu degetele flexate, degetul mare in extensie. 15. Mcrs lateral, trecind peste o sfoard sau un baston, a$ezate pe sol, firi a le atinge cu bolta piciorului.

5. HATTUXVATGUS Hallux valgus este o defor,malie a degetului mare (hatuce), determinatd de incSrcarea anterioarS a piciorului gi sldbirea musculaturii gi a ligamentelor. De cele mai multe ori afecfiunea este prezentd spne virsta adult6, mai frecvnt[ la femei. IJn oarecare rul in produoerea hallux valgus-ului iI arre qi incdlf imintea prost confecfionatS.

degetul mare' In concluzie se inrrPune : I. Masajul gambei (tnceps y gambier) ; gt' in special 2. Mobitizare pasiud, afoi' actit:d' a d'egetelor rnare ; a d,egetului 3. Corectarea nxersului'

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

6. AMPUTATilTE Se recurge la arnputatii in 'cazuri extrreme ca : fracturi grave, arberite. Specialistul are sarcina de a pregdti bontul sd primeascd gi sd foloseascd proteza. Inainte de a folosi proteza s face un examen al bontului care poate fi : - defectuos in ceea cre privegte orsul, pidlea sau pirtile moi ; - 'dureros, fdrd o parte moale intre os gi piele ; - un bont conect. ln prirnele l0 zile se lucreazd pentru a preveni : edemul bontului prin mobilizare activd qi prevenirea atitudinilor vicio,ase prin imobilizarrea lui intr-o pozitie corectd, flrd pern6 sub b,ont. In urmdtoarele 10 zile se urmdreste ridicarea treptatd si invilarea m'ersului cu cirje axilare. Se continud cu intdrir,'ea muqchilor mot,ori ai bontului prin exer.cilii efectuate cu intensitate crescutd iar pentru adaptarea la eforturi rrnai mari se aplicq un antrenament general Inainte de a se treie la mersul cu protezi se pregdteEte 'bontul prin presiuni cu inc5rcare progresivS, ajungind ca pacientul sd-gi sup'orte propria greutate. Pentru acest exenciliu se adaugi p,erne sub bont care sd completeze spaliul intre eI qi scaunul pe care se f,acepresiunea. Cind sprijinul pe bont nu mai este durero.s, se trec,e la m,ers cu proteza. Specialistul va urmdri corectarea pozitiei corpului, deoarece bolnavul are tendinfa sa meargd in cdderie inainte (in salutare). pentru un m,ers corect se fac exercifii pentru dezvoltarea fesierului m,ar.e (extensia piciorului) carreintervine in pasul posterior. De asemenea, p,entru forrnarea unui mers simetnc. In amputaliile membrului superior, reedu,carea este mai simpld, d,eoarecenu se mai pune problema pregdtirii bontului pe_ntru sprijin, ca la meanbrul inferior. In amputarea bralului cel mai folosit, se pune problema educirii celuilalt brat mai neindeminatic, pentru a-l suplini in activitatea de toate zilele, precum gi la montarea gi scoaterea protezei. ln concluzie, reeducarreaurmdreqte : 1. Intdrirea bontului Si pregd.tzrea. lui pentru a suporta presi,uneape pro'tezd, ; 2. Inudfiareq, rnersului corect cu proteza.

VERTEBRATE ALECOLOANEI B. DEVIATII

1. GENERALITATI

(fig. 26).

opofizo tronsve opofizo spinotd A

ortiottoro opofizo crontoto pedicotut vertebro{

opofizo orticutord ' coudotd

B
profil 9i de sus' Fig, 26. Vertebrd lombard vdzuti din

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

Cor,pul ver:f.,ebral, din ce in ce mai rrlar, su dt ne apro_ qiern de rornlcrari, prezirrti do,ud suLprafel" *i"ont"r* 'egirr-.r.nea gi cinoumfernintd. furcul rr9@ral irnprerund u"t U""f formeazd gaura vertebnald "; "o"dd ltoo-e"r--ve"tebil.atre), in care este addrpostitd'mdd,uva spindriri. Totar,itatea aastor grr.u.i cunstifulie canalul ,rahidiran. Apofiza splnoas erste si,tuatd inclinatd ln jos in regiunea dorsal,, din oare cauz', ,rysterion, in aoeastl regir.rne extensia 'coloanei este rnai limita;t5..In re,giunea lonabarS aporfiaele spinoase sinrt mai scurte qi oriaontale. Apofizele transverse sin

,/'

,.,,"Si#l':L*H;'ffisfffr W ffi ffi qilP

",m..nr gfiffi Q'Iiiiiiiliiliij:.ir:ib inferior
,:::iE.i::r::::::\

W ffi
ffi
wi;:l:+g

ffi
ffi

d;rie;;Parff:15""Jhra
prin discul veotebrai,

fti*# \&Uz

9?a -cLm apar Ia nucleogramd oarecare tensiune. Nucleul se '(dup5 Ertacher). comporti ca un "".oot,'"litirrO sd depirteze vertebrele intr .can-e estc agezat gi totodatd preia gi reparliz,.azi presiunil,e pe coloand (fig. 2Z). Verrtebrele sint fixarte irrture el,e cu ajrutoa:ul ligamentelon : ligamentul longitudinal anterior, ii-ituazd, extensia coloa_ "p"__ nei ; ligamentele interspinale, ligamentef" "a"e rsrv terior, ligamentul gatrben. "upr*pi""f"li, ?r, i ta ventiieald, :,:_rdjT*" pat1u, hh. ;*tdb;il-; ploana 'niJ-t ;*;;:ffi#fii fr*ii.,11 a tnrregruJ',i -";;i;j;' *rp. *"S* strdrnro$ilor,noqtri din
Fig. 28-. Forme posturale (dup6 Wagenh6user).a) spate normal_; b) spate rotund; c) spate icobit 9i rotundl d) spate plat.

Eaz t1ifi1iLt1ii111;'g ^F..,,ffiff,,if Fig. 27. Forme de nucleu pulpos

w ffi ffi ffi:H:"3J,f"fi#:rru:

voltd o presiune care menfine coloana (chiar ln rrepaus), intr-o

ffi ffi

lesdturd T"lf ,stratu{ rn mijlocul discului desa. se ffif 'r.d afl4 nucleul pulpos, de formd _ffi',.ffi,rf, ^tr#igt

qffi,fl J_iigi'1i'ffi

fonnat ai" 11u1. ai"p*Ji,i'*"i

ca o

ffi

fiilyk,:ffi5$*"ffi;:';

15rQgio1 qi aparifita cwburii lornba,re. Tbecflnrd Ia pozilia verficale_ 9i mic$or.inrdu-rgi baz,a de s,r.rstin:er"e, poligori,U forde .1,a mat de oele,pa,tru puncbe de sprijin, la cl foffinat^ de-crele doud picioarre, apare gi o noud fortd pe oare o rcsrirrateoolLoa,na _ greutatea. Dupd cu'rburra lornbard apar. gi crelClalte curburi (dorsatd gi oervicald), ne,oersax adaptdnii Ia stalirunea birpedd gi Ia mers (teoria mecanicd a I'ui Henre). Altri sustin cd acmte cwihuri se forrneazd inod din viala iinf,rraurterind(teomia con,geni,tald a lui Delmas). Greutatea corpmJruri tinde sd aoce'tueze oele dotrd curburi mari, dorsald qi iornba,rd ; fdnd ajutorul muS,ohilor fesieni gi lornbari care fixeazd bazinuJ, peflbiu a nu c,eda gneurtilii, s-air produce cifozele gi londozeJe (cauza rm.scrilard) curburile no,rrnale dau coloailei o rnare elastrici,tarte,permriin cdderri, ca un res'ort, au-n'ortizind,u-le, findu-i sd se con-np6nte spre deosebirre de spatele plat (fdre ourburi). Tot curburjle pdstreazd proiectia crenfutrlui de greutate in interior,urJ. poligonturlui de sustinere. chia,r atunci cind una drin cu,rbmri erste accentuatd (cifozi sau lo'rrdozd),rcoloana igi rccapd,ti echili rul exagerind qurbura din regilrnea invecinatd (fi,g. 2B).

91-uT!t"uoe prin incordarea "d;j. m,uqchi,ror ie.sieri, ;"h ;"#ffi

r:;ffi ##ffii

REEDUCAREA FUNCTIONALA

iN ORTOPEDIE

O,rice indivird igi poate mordifica ourburile in poziliile : stind, qezinrd,oulcat. De asernenea, currbura lornbard se poate accentua purtirld inrcdJtdrninteou toc inalt.

2. scouozEtE
Seoliozele sint deviafii ale colo'anei verteibrale in plan frorntal, 'cu rotS,ri ale ,corpurilor velrbebralle de pantea conGx6, rotdrii eane antnenetazd" d,Etermininrd o gi;bozi,tarte de, Si coaste,tre, partea convexd. Aceastd noud pozifie a coloanei produrc'e asimetriLi ale urnerjlor gi omopl,atilor. Este vorrba de o atitudine scolioticd, oind cul.burile se trrot redresa uFor, sau de scoli,ozd, adeudratd cind s-au produs modificdri osoase. Aceasta din urmd se constatd la examinarea oop,iJ,utruifolosind aplecarea trunchinilui inainte, pozifie in care ,apar girbozitatea de partea scoliozei (fig. 29).

O ait6 gr4e a scolio'zelor o forrnealzi cele stati'ce, pnin deformd,ri aie bazirrului sau inegalitsli ale membrerlor inJerioare. sint determinate de afecfiuni : rahiSooliozele patologice -corputrui vertebral (ven1s56 ouneiformi), al tned iraumati*n

1l

A
atitudine scolioticd ; B: sco-

Fig. 29. Scoliozd. A: liozd adevdrati.

Scotriozeleport fi : - cu o singurd cunburd, scolioza in C; - cu 2 sau 3 curburi, scolioza in S, in care curburile al,tenneazd de o ,pa.r,be gi de alta a coloanei pentmu a-$i g6sri.echilirbnu,l. ln cardrul scoliozelor adevlrate, ce],e rnai grave sint aqa-zise idiopatice sau esenfzale, ctt o ce.uzl nrcunos,GUtd gi apdrute inainte de virs'ta pu,bertdfii.

zinului Ei aqpeotul picioarelor. Exarninarea cu firu,I cu plumb ne aratd direclia in care s-a produs curbura, stingadreapta sau alternative. Radiografia cornpleteaze gi rpt*izeazd rezultatul exaLrninirii. Tratamentul. Schematic, tratamenful scoliozei se prezinti astfel: - mobilizarea coloanei vertebrale gi reducerea gibozitntii Prin: I furcliniri laterale : o intinderi in lungime ; o tractiuni cu membrul omolog concavitdtii ; o derotdri; o rpresiuni directe pe gibozitate : - tonifiearea mwcu,laturii Paravertebrale, prin contraclii sirnetrice gi asimetrice ; - reochilibrarea bazinului, in special in scoliozele statice, pnintr-o Fig. 30. lnscrierea aPo' talonetd fln Pa,ntof ; fizelor spinoase cu cre- trata,ment ortopedic-Pasiv, ctl ionul dermografic (dup6 agrarate care rnentin eoloana G. Hue). vertebrald ; - tratament drinrrgical, Prh artrodezi verbebrali. Se obignuiegte in gimnastioa corectivd si se mobi-Lizezemai intii col,oaaia, piti^ migceri pasive, si se redreiseze 9i apoi s5 se tonifice, porin na+cari astive. Tinind st.rra cd numai gim-

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

lastica singurd nu mai poat opri evoXrulia unei soolioze, ian drup5 o mo,b;ilizare ou exen:ciJii pasive aceast6 op,rire nu se'mai poate faee nirci a,tfl,t, este greu si ald,mitsm ci o co[oand eu mai muLte cunrburi o mai pu,teorr fixa prin exeocitii de tonirfiaa,re. Aoela5i t'utcxruse poate spune gi despre exe,rrcitiile asimLetric"e,greu de lo,caliza't. Din acqste motive, pe baza indelungatei noastne experienfe prarotice, avem o r.ezervi in folosirrea lor. Excepfie ar face scolion cu o singurd curburl, in C, u,nde folosim migclri active asimetricre, cu loaaliza,rea stnircta la acel segrnent. Se adrnite anobilrizarea pasiivi a ooloanei nurnai in vederea fixbrii ei in oorrset saru pemrtru trata,rnent chirurgical.

ficanea musculard. In timpul tensiunii izometrice existd o perioadi de contracfie progresivS, urmatd de o contractie staticd gi terminat6 cu o relaxare progresivd a musculaturii. Fiecare perioadd are o duratd egal6.

Existd diferite metode de corectare a scoliozei. Una dintre ele este ca a dr. Klapp, eare a descris 4 pozilii, pornind din pozitia pe genunchi cu sprijin pe palme. Metoda translatiei, a lui Roederrer gi Ledent, consti in a deplasa lateral, spre partea corectoare, un segment de corp. Aceast6 translafie se faee finind brafele lateral pentm a putea

Fig. 31. Exercitiu indicat in scolioza total6 sau in S cu virful de curburd intre C2-C4.

Metoda Niederh<iffer a fost completatd de Erna Becker. In continuare prezentSm citeva exercitii din metoda amintiti :

executd translatia pentru curbura superioard. Metoda Niederhdffer se bazeazd W folosir.ea tensiunilor izometriee in tratarea atit a scoliozei, cit gi a discopatiilor gi spondilozei. Frin ac.easti metodd se cauti redresanea coloanei vertebrale in raport cu linia mediani, prin contracfii izometrice contra nezistenfei, egalizind in felul acesta diferitele tensiuni ale musculaturii spatelui - partea concav5 este slabd, parbea

in ambele pdrfi, efectul se ob]ine intre C4-{5 (fig. 31). - $ezind pe un scaun cu parbea concav6 spre scar5, mina in supinalie apucat de scard, la nivelul capului : specialistul gezind in spatele bolnavului, ii fixeazd bazinul intre genunchii lui, aqazd o mini pe marginea externi a ornoplatului in timp oe subiectul trage omoplatul spre rnina acestuia' avind ca rezultat fixarea scapulei. Acum tnebuie apropiat[ de centru 9i coloana vertebrald, mina specialistului controleazd relaxarea de partea convexitdfii. Pentru a fixa bazinul, specialistul pune

r00

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

Fig. 32. Exercitiu indicat in scolioza totali sau in S cu virful de curbur6 intre D3-Dg.

piciorul pe o treapt[ a scirii 9i sprijind genrmdriul contra goldului bolnavului (fig. 32). - Deculbit ventnal, carpul intors spre parte,a concavS, bra!u1 indoit in unghi drept qi depdntat de co,rp la 70o, oet5lalt braf, din parbea convexE, intins in lungul oo,l"pului gi rotat intern: specialistul sprijin5 cu o mind apncape de axi-15 brafuJ pacientului, iar cu cealaltd mind, creasta iliac[ gi depdrteazd bu.aful paci,entului in abducfie pind oe margjnea internd a ornoplatu"l:ui este paraleld cu coloana vertebra[d. Se oere pacient'ului s5. sontracte rnir.rssulatura transversi de partea concavd, trdgtnd coloana spre omoplat, pa-rtea convexe rimine relaxatd (fig. 33).

Fig. 33. Exercitiu indicat ln scolioza totalA cu virtul curburii D3-Dl2 pi scolioza in S cu vlrful curburii la D3-D9. R: rezistenfamaxim6.

- Acreeagi pozitie ca la exercitiul preoedent, dar bratul de partea concavd e-ste in abductie, flexat din cot gi sub piept : specialistul prinde cotul bolnavului, f,recind mina printre antebraful gi bralul acestuia, car l,a rindul sdu se prinde de cotul sp,ecialistului. La inoeput se fixeazd omoplatul gi se eontracti transverpii, dupd care urmeazd tragerrea ooloanei ventebu:ale spre ornoplatul f,baat, p'arbea oorwexd r5mtnind relaxate (fig. 34). - Aaeeaqi pozifie, difera nurnai boafi l de partea ooncav5, care erste in aMucfie la 70o qi flexat din cot, antebraful in supinafie eu degetele pe obraz: speciarlistul strecoard bratul lui sub bra\\ ful flexat al bolnavului, ajungind cu degetele sprc Fig. 34. Exercifiu indicat in scolioza axil6. Prin diverse porize eu totalS sau in S cu curbura maximi intre D6-D12. degetele rn,linii, se obtine efect in D 2-D 4, a$ezind policele pe deltnid iar indioele tra inserlia peotoralulu,i mare gi apisind u;or antebraful ; efeot in D 4-D B, agezind policele Ja inserfia pectoraluJui rnare gi c.elelalte degete in axil6. Se fixeazd omoplatul printr-o contractie izometricS, apoi boinavul apropie coloana vertebral5 de omoplat, partea convexd relaxati qi bazinul ,bine fixat (fig. 35). - Culcat lateral, picioarele flexate, braful indoit avind degetele sprijinite pe pat : specialistul are mtul sprijinit pe creasta iliaci a bazinului bolnavului, iar intre index gi police fine cotul acestuia; pacientul inoearcd sd apropie cotul de cneasta iliac5, avind de invins rezistenfa opusi de specialist, care este paralel5 cu corpul spre umdr. Se fixeazd astfel omoplatul apoi se trage coloana vertebrald spre omoplat. Dacd rezistenfa se aplicd in adductie, efectul este iocalizat intre D2-D8; accentui::d sprijinul spre urndr, efeetul se obfine intre DB-LS (fig. 36).

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

103

In a,fara programului de gimnasticd, pdrinlii pot contriibui gi ei la forrnarea unei pozifii corecte, controlind si corectind copilul.

Fig. 35. Exercitiul este indicat in scolioza totali sau in S cu curbura maximd intre c2-D3.

In urma tratamentului putem avea rezultate numai in scoliozele cu o curburd pind Ia 30" sau in scoliozele dureroase ale adultului cu curbura pind la b0o. Tratamentul ortopedic. In s,colioza esenliald cu o curbur5 de 30'-50o, se recunge la tratamentul ortopedic. Dupd o pre_ gdtire generald prin exencitii de mobilizaie qi intindere, se

tnece la redrresarea,scoliozei prin elongatii la cadrul Abott qi se fixeazd in corsetul de gips. Succ'esiuneacorsetel'or pini la ceJ. de plexidur, precum qi gimnastica raspectivd le vom descrie la cap. Epif izita Scheuermann. In scoliozele idiopatice se mai folosegte corsetul Milwaukee, care face extensia Ei derotarea coloanei activ gi nu p,asiv ca aparatul gipsat. Contentiei in oor:set i se adaugd o gimnasticd zilnic6 pentru coloand, abdomen gi miEcdri de respiratie. Scoaterea ,corsetului se face progresiv. Trata,mentul chirurgical. In cazul scoliozelor cu un unghi mai mare de 50" sau in cazul nereuqitei tratamentului ort'opedic, se impune tratamentul chirurgical prin artrodezd vertebrald cu tiji metalicd Harrington. Adulfii, inainte de a fi operati, efectueazi exencitii de mobilizare a coloanei. Dupi operatie, gimnastici respiratorie gi diverse 'exencifii de brafe gi picioare, fdr5 a antrena coloana. Ridicarea la verticald se face treptat atit ca unghi de inclinare, ctt qi oa iduratd de tirnp. Sint evitate torsiunile din trunchi. Se poate trece la pozitia gezind, dupd dou6 sdptimini de la interventie. Imobilizarea in aparat gipsat dureazd 4 luni ca gi in tratamentul ortopedic al sc,oli'ozei,timp in care accentul se pune pe migcdrile de rrespiratie. Se a,plicd apoi corsetul de plexidur, pentru 18-24 luni. In toat5 aceastd perioadd, bolnavul va face o gimnasticd de tonificare a coloanei identicd cu c,eadin epifizita Scheuermann. Renunfarea la corset se face treptat, mai intii in timpul noptii apoi gi ziua. ln concluzie : l. Mobili,zarea pasiud, se Jace in uederea pregd.tiri,i pentru fi,rare in corset sau pentru tratament chirurgi,cal ; 2. Mi;cdrile actiue uor fz bine localizate, cu contracfi,i complete qi,intinderi incomplete pentru muqchii parauertebrali din partea conuetd,; 3. Izometria se aplicd asupra mugchilor care pot redresa eoloana uertebrald, Jald de medi,and.(metoda NiederhdJJer-Becker) ; 4. Pentru tratamentul ortopedic pregdtitor se fac intinderi, Si derotdri,. Pe timpul imobilizdrii in corset, tonificarea musculard. (tsezi epifizi,ta Scheuermann) ;

Ftg. 36. Exercitiul este indicat in scolloza totald sau in S cu curbura maxi'mE lntre D2-LE.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

105

5. Pentru tratamentul chi,rurgical preoperator este necesard. mobilizarea coloanei ; pnstoperator se Jac ererci,fii, de respirafie qi erercilii cu membrele, fdrd, antrenarea spatelui,. Cu corset din pleridur, tonifi,carea spatelui, ca in epifizitd.
PROGRAMUL XVI (pentru o scoliozi in C totali stinga)

B. Culcat pe spate: flexia coapsei stingi pe bazin cu rezistenfi pe coapsi in timpul miFcirii, izometrie 5-10 s (pentru psoas)' 9. Mers cu ridicEri pe virfuri 9i rotiri tle brafe in ritmul respiratiei. PROGRAMUL XVU (pentru scoliozi in S, cu exercitii simetrice)

1. Mers cu mingea medicinali {inuti deasupra capului. 2. Pe genunchi cu sprijin pe palme : intinderea simultani a brafului ilrept inainte qi a piciorului tlrept inapoi. 3. Culcat cu fafa-n jos, bra{ul de partea concavi in arlducfie, flexat tlin cot gi sub piept; specialistul prinde cotul bolnavului ilupi care, contractind mugchii, trage coloana spre omoplatul care este deja fixat prin contrac{ie de cltre pacient. partea convexi rlmine relaxati (vezi fig. 34). 4. Culcat pe partea dreapti: specialistul apasi simultan pe umirul gi bazinul pacientului iar acesta incearcjl si ritllce trunchiul (izometrie 5-10 s). 5. gezind pe scaun, cu mingea ite 1-2 kg in miini : aplecarea trunchiului inainte la 45" gi ducerea mingii deasupra capului, cu miinile intinse din coate gi spatele extlns. 6. Stinil : cump6na pe piciorul sting cu bratul drept intins inainte pi piciorul drept inapoi sus. 7. Pe genunchi cu sprijin pe palme: indoirea brafelor cu apropierea pieptului tle sol gi intinderea piciorului ilrept inapoi Si in sus. spatele qtins.

1. Mers pe virfuri cu brafele intinse deasupra capului' 2. Stinil depirtat, cu trunchiul aplecat la 45o: rotarea brafelor prin inainte sus, inapoi ios, cu extensia spatelui. i.l. Culcat inainte cu brafele intlnse deasupra capului: extensia trunchiului cu ridicarea brafelor gi picioarelor de pe sol. { Culcat lateral, picioarele flexate, cu braful iniloit sprijinit pe pat' iar specialistul, cu cotul spriiinit pe creasta iliapi a bolnavului $i intre potice $i index, fine cotul acestuia: bolnavul cauti si apropie cotul de creasta iliaci avinit de invins rezistenfa opusi paralel cu corpul spre ce se aplici de specialist, rezistenfi care se trage coloana dupii umir; astfel se fixeazi omoplatul, vertebrali spre omoplat (vezi fig. 36). 5. Pe genunchi cu greutitite ile I kg in miini, cilciiele sprijinite la orizontalE cu ducerea aplecarea trunchiului de o mobil6: spatele brafelor deasupra capului in prelungirea trunchiului, cxtins gi centrat. $ Culcat cu fafa-n jos, brafele lateral, cdlciiele fixate: extensie cu rezisten{i, opusi de specialist, pe brate ; izometrie 5-10 s. ? Mers cu miqciri de respirafie qi cu executarea a doui cu bratele deasupra capului. tensluni

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

3, ctFozEtE
cifozele sint deviatii_ale coloanei vertebrale in plan sagital, prin exagerarea curburilor normale ale coloanei. Existdlnsd eazuri rare, atipice, cind coloana se incurbeazd invers : cifozd cervicalS gi lordozd dorsald. Dgformatia se compnseazd printr-o hiperrordozi cervicald -gi lombard, pentru echilibrarea coloanei. Cifozelg pot fi suple, a;a-zise atitudini cifotice, eare se pot corecta gi hipercorecta voluntar prin contracfia musculatr.rlii, say fire..(rigide) care nu se mai-pot corecta'prin rredresarea voluntard sau mobilizarea pasivd. _ Debilitatea general5, pozitiile gregite in bancd sau Ia locul de muncd gi miopia pot fivoriza pioducnere,a atitudinii cifotice. Cifozele adevdrate, funcfionale, au la baz6 un traumatism

deci gtergerea mind o retroversie compensatoare i bazinului 9i curburii lombare (fig. 37)'

asuprapozitiei 37.Cuplurile ce actioneazd Fdg. bazinului. mai sus se va actiona cu finind seama de cele ardtate bazinul in' musculatura ab'dominalS din pozilii care fixeazi retroversie, cu coapseleflexate Ia 45o' cu fafa-n jos' Fesierii sint mobilizali din pozilia culcat flrd a picioarelor pieptut sprijinit pe o bancneti cu ri'dicarlea depiqi orizontala (fig. 3B). corectori Un exerciliu caie intsreseazi cuplul de muqchi a abdomisimultanb mntractia este risturnarea bazinului prin

Pozilta in anteversi'e a bazinului este o eauzd.a lordozelor gi cifozelor. Reechilibrarea lui la pozitia normali se obline prin exercitii care antreneazd cele doud cupluri de mupchi : - abdominalii qi fesierii, pe de o parte; - psoasul iliac Ai muqchii lombari, pe de altd parte. . - P{mul cuplu se opune actiunii de lordozare (anterzrersiei bazinului) ce o au rnugchii psoasul iliac ai lombarii. Mugchiul ,pS@s,prin in:serfiile sale pe micul trohanter al femurului $i pe

mare' Fig.37. Pozifia pentru toniiicarea fesierului

REEDUC,AREA FUNCTTONALA

IN ORTOPEDIE ti. Culcat pe spate: retroversia bazinului prin a abdominalilor gi fesierilor, cu expira{ie' r 7. Clulcat cu fafa-n ios, pe bancheti, picioarele in afara d e s p r i i i n ,a p u ca td e m a r g i n i l e b a n ch e te i :r i d i ca r e a p i ci o a r e l o r sub orizontali, revenire. B. Culcat cu fafa-n ios, capul in afara banchetei: ridicarea capua lordoza, specialistul opune rezislui cu birbia in piept, firi tenfi pe cap ; izometrie 5-10 s. s 9. Pe genunchi cu gezuta pe cilciie, cu greutiti ile I kg in miini : ducerea bra$elor lateral, executind doui arcuiri 9i extensia spatelui. 10. Mers cu mingea medicinald ile I kg pe cap, menfinutd cu \ aiutorul unui colac de tifon sau cu brafele intinse' 11. Mers linigtitor cu migcdri de respira{ie'

nalilor gi"a' fesierilor, execute din pozilia pe spate culcat sau 'din stind .cu spatele la perete, pentru a se putea contrrcla. un alt obiectiv al tratamentului este t,onificarea mugchilor spatelui, in special cei paravertebrali gi cei care fixeaz[ omoplafii. Toni-ficarea 'se obline prin contractii izometrice, cu spatele in pozitie corectatd sau hipencorectat6. Vom folosi gi exercitii de respiralie care contribuie la .oorectanea cutiei toracice. Copiii vor fi invdfafi s5-qi controleze linuta in tot timpul zilei pentru a se forma deprinderea de atitudine corectd, odatd cu tonificarea musculaturii corectoare. ln concluzie: 7. Pentru corectarea gi hipercorectarea cifozei, se apli,cd, mobili:zarea pasiud a coloanei gi posturi, de corecgie. 2. Attrndri ln scara fid, gi elongafii cerui,cale ta cd.pd,stru. 3. Reechilibrarea bazi,nului se realizeazd prin toni,ficarea abdorninalilor gi Jesierilor. 4. Tonifi,carea mugchilor uertebrali Si a firatorilor orno_ plafilor se obfine prin miscdri. actiue 6i,i,zometrie. 5. Se impune controlul permanent al tinutei in timpul zi.lei.
PROGBAMUL I XVIII

gezinal pe scaun in fafa oglinzii: rotarea brafelor prin fatd sus, inapoi jos, cu respirafie. 2. Pe genunchi cu bragele intinse gi sprijinite pe un scaun: presiuni pe spate, intre omoplafi, executate de specialist (hiper_ corecfia pasivtr). 3. Culcat pe spate, bra{ele lateral cu palmele in sus, picioarelo indoite din genunchi: extensia spatelul cu spriJin pe cap, bra{e gi gezuti ; izometrie. 4. gezind cu fafa la oglindi, palmele sprijinite inapoi pe sol: extensia spatelui cu inspirafie ampli, revenire firi a cifoza, cu expirafie. 5. Culcat pe spate, miinile inclegtate la ceaf[, picioarele indoite din genunchi, tdlplte pe sol: specialistul apasi pe coatele paclentului, iar acesta intinde picioarele, menfinind bazinul lipit de sol, cu expirafie, gi revenire.

10
SCHEUERMANN 4. EPIFIZITA Aceasti afeciiune este cunoscutd sub diferite denumiri : osteocondriti vertebral6, cifozi dorsali ju_veni15,cifoza durerloasea adolescenfilor, epifizita vertebrali de creqtere' Boala reprezintl o distrofie de cregtere_a adolescentilor, o cilozi dorsald dureroasa. Se manif'esta prin care antneneaz.S pulpos Gidi flatourilor vertebrale cu hernierea nucleului"1. corpului vertebral, in tesutul spongios, formind i" tti;"i""ul

lr 0

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

lll

nodulii schmorl (fig. 3g). Dezechilibrare.a coloanei produsi in urma acestor alterdri va determina o intindere a ligamentului ,galrbengi a mugchilor paraverteibrali 9i aparifia aurelii. Puseurile de cregtere gi artitudinea in cifozd sint factori care contribuie Ia agravarrea leziunilor. Tratamentul urm[regte eliberarea de greutate a ,p6rfii anterioare a vertebrelor gi intinderea ligamentului an,terior rretractat. Acesrt lucru se obtine prin repaus ,pe un pat tare sau prin corset anticifotic tip ,,Stag'Fig. 39. Nodul Schmorl. nara(t. Inainte de a se imobiliza coloana in corset de gips, se vor ,efectua exercitii pentru a se obtine o elasticitate crescutd. Corsetul de gips se pune in doi timpi. La inceput se corecteazd, lotdoza, iar in al doilea timp se facre extensia cifozei dorsale. Aces't corset urcd in rqys fajS yur4 pind rq la manubriul rlrdrluul tuf steri'LCI'" nir,X ln \ nat, iar in spate pind rq la virful vrrrut cifozei Lllvzrl f,i:^ll ) l\ lJrrrq h.x-l^;^ , r \ I'rLrr urri
| ( ,.)p!n-o [o

(romboid, marele dintat, pector''alul mic), pentru pEstrarea mobilititii cutiei toracice periclitatd de corset, exercitii generale Ei spolturi care necesitd ex,tensii (baschet, volei). Tratamentul prin miEcare va fi repartiz.at pe intreaga zi gi practicat cit dure:zd tratamentul ortopedic. Pentru aceasta, pdrinfii copiilor vor fi lSmuriti s5-i urmireascl gi sd-i contnoIeze cum igi executi pr,ogramul de exercitii acas6, dupi ce au plr5sit spitalul. Dupi scoateneacorsetului, se continu[ cu reeducara mersnlui, cdci cei in eauzd rdmin cu un mers teap6n, fdrd tonsiuni de trunchi.
PROGRAMUL XIX (cu corset ile plexirlur)

trig. 40. Corset de gips tip Stagnara.

a osteoporozei. Ea va contine exercilii de mobilitate, de posturd,

4 luni, dar se schimbd in acest interwal de mai multe ori pind la corectia cifozei. Dupd aceastd perioadi se fixeazd i:r corsetul de- plexidur sau din piele, pin6 Ja terminarea osifi'cdrii (20-28 luni), 9i se va aplica o gimnas'ticd sustinuti, pentru evitarea atrofiei musculare Si

dorsale (fig. a0). Este purtat timp de

1. Pe genunchi cu gezuta pe cilciie, brafele sprijinite pe un taburet: ducerea pieptului in jos, cu arcuiri ale spatelui. 2. Culcat cu fafa-n jos, brafele indoite la umeri cu cite o greutate in fiecare mini : rldicarea greutitllor de pe sol, brafele riminind iniloite dln umeri. 3. Culcat pe spate, palmele inclegtate la ceafi, plcioarele intloite, pe sol: ridicarea picioarelor intinse obllc sus, firi a tilpile ridica coatele de pe sol, cu expirafie gi revenire. inainte cu extensia 4. gezinil pe un scaun: aplecarea trunchlului spatelui gi ducerea brafelor intloite Ia umtrr, coatele lipite ile trunchi, izometrie 5-10 s. 5. Stinil cu spatele la perete, bra{ele lateral sprlJinite de zid: apro. pierea omoplatilor prin extensia dorsalE, impingind cu brafele in perete.

turii omoplafilor, efectuate din pozilii core,cte gi bine looalizate la _regiunea interesat.l: D" asehenea, se indica .""r"aii au abdomen-pentru echilibrarea bazinului, exencilii ae resliiralie pentru dezvoltarea gi tonifi,carea musculaturii inspiratoare

dorsale,pelntruintindereapf, :#"''fi :f F*;"|,?::#;t*Tffi:-

rta

REEDUCAREA FUNCTIONALA 6. $ezind pe un scaun: aplecarea trunchiului inainte, ducind bracoloana in extensie, fele intinse sus in prelungirea trunchiului, izometrie 5-10 s. 7. Culcat pe masi cu fafa-n jos, picioarele in afara suprafe{ei de sprijin : ridicarea picioarelor pinl la orizontali gi men{inerea pozitiei 5-10 s. B. Elemente de baschet gi volei. 9. Mers linigtitor cu respiratie.

lN ORTOPEDIE

113

5. LORDOZETE Lond'ozele sint deviatii a1e coloanei vertebrale cu convexitatea anterioard, prin exagerarea curburilor normale ale coloanei. Datoritd mai ales tonusului crescut al psoasului gi sl5birii abdominalilor, bazinul 'cade inainte mai mult decil normal, exager{nd curbura lombar6. O cauzd favorizantd la femei este purtarea incdltimintei cu to,curi inalte, care duce la inclinar.ea bazinului inainte gi a trunchiului inapoi, determinind lordoza,r'ea. I"ordoza este prezentd gi in tuxalia congenifald de gold bilateral5, in sp,ondilolistezis gi in miopatii prin atinger.ea fesieriLor. La rindul ei, Iordoza poate fi cauza diverselor algii lombare qi sacrate, a albuminuriei prin jenarea funcliei riniJhil,or, precurn $i a oboselii in mers gi stafionare. In cazul londozelor sint hipertrofiali urmdtorii muschi : - dorsalii, in special spinalii ; - psoasul iliac ; - rotatorii interni ai membr,elor ; - diafragmul. Antagoniqtii acestora sint hipotonici : - a,bdominalii, in special dreplii abdominali ; - rotatorii externi ai membrelor ; - cvadricepsul; - precervicalii. Dupd M6zidres, Ia origin,ea tuturor deformatiilor. qste lor_

genunchi. " Lordor" est'e insofiti de rotar'ea interni a membrelor superioare Ei inferioare. Mai mult, lordoza- qi rotarea interni a pl.iortdf"r constituie cauzele g,enunchiului recurbat Si nu s15-

ticipd mugchiul diafragm. ln concluzie, M6zidres aratd cd muqchii lordozati 9i -rotatori interni ai membrelor vor fi intingi prin acfiunea activa 9i globalS a antagonigtilor. Tratamentul va urmSri inldturarea cauz,elorcare au produs lordoza, dupa care ,se trece la redresarea bazinului 9i echilibrarea trunchiului la noua pozitie. Dupi Ballard, fixarea bazinului s face din antagonismul psoasului gi fesierilor, abdominalii neavind rol in statica bazinului. Dupi Delmas 5i Vandervae, fesierii n-ar avea rol in echilibrarea^ statici a tazinului, motivlnd acest lucru prin faptul

115

u4

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN ORTOPEDIE

cd individul poate sta la verticalS cu mugchii fesieri rel,axati sau chiar paralizafi, in cazul miopatiei. In tratarea lordozei, acegtia se pot insd mobiliza pentru a ,o oorecta. Reechilibrarea bazinului rezultd din actiunea a doul cupluri antagoniste : - abdominalii gi fesierii, cuplul coroctor ; - lombarii gi psoasul ili,ac, cuplul deformant. Tratamentul se incepe cu exercitii de retroversie a bazinului, din culcat pe spate sau din stind, cu controlul corectiei (vezi corecfia cifozei). Se repeti de mai multe ori gi apoi se cuntinul cu oontrolul bazinului in timpul mensului gi in timpul exercitiilor din programul de reeducare. Mugohii abdominali au rolul in mentinerea bazinului la inclinare normald. Ei sint cei care fixeazd viscernele in cavitatea abdominald, iar prin hipotonie permit viscerelor s[ tragi de eoloana lombari de care sint f,ixate, accentuind lordoza. Exercitiile de abd,omen se vor executa din pozitia cu bazinul corectat. Cind se va acfi,ona cu membrele inferioare, migcdrile vor porni dintr-un unghi de 30'-50o care permite corectia bazinului gi a lordozei. Tonificarea musculaturii dorso-lombare se face diferit pentru fiecare regiune fur parte, astfel: - pentru regiunea dorsald mugchii vertebrali vor fi ,mobilizati in c,ontractie completd gi intindere incomplet5, pentru a fi scurtati; - mugchii lombari, dimpotrivd, vor fi intingi gi tn aceastd pozitie vor fi tonificati. Astfel se ,executd migcdrile cu trunchiul flexat, cu corecfia lordozei qi din aceastSpozitie, mntracfii izometrice pentru rnugchii regiunii intenesate. De asemenea, se urmdregte tonifiearea mugehilor rotatori externi ai membrelor, tonificar"ea cvadricepsului (metoda M6zidres) si coordonarea respirafiei diafragmatice cu migcdrile. ln concluzie, recorrranddm : 7. Posturd. in ctJozd lombard, cu controlul mlini,i. 2. ToniJi.careaabdornenului, din pozifie corectatd,cu buzinul in retrouersie $ coordonarea respi,rafirei,diaJragmatice cu erercifii,Ie de abd,omen. 3. ToniJicarea rnusculaturii dorso-Iornbare, prin contrarfii itzometrice di,Jerengiatepe regiuni : dorsald, lombard. 4. Tonificareu musculaturii rotatoare etterrle a membrelor qi a cuadricepsului,.

PROGB.AMUL S

controlul ttnutei' prin contractia erea ebdomenulut) Fi a tesierilor' lnterioare, cu expiratie' 45"' reri : altlecarea trunchiului la s 5-10 Itrle tolte la Plept' tinute cu brafele: piept' intlnderea plcloarelor spre arcuiri aptrslnit genunchii stlre tlri a loriloza' revenlre poptiteu' vertlcalI cit permrti";t*t ilin laltne : intintlerea picioa'relor exePalme' Pe sDrliin cu lnainto Pi revenire razinulul prin contractia simultani cu rotarea externi a membrelor

interloare Fi erPiratte' picioarelor la de scartr: ghemulrea 6. Culcat pe slrate, tln"ttt revenire' peste cap si lor pieBt cu sxpirafle, iiti"a""ut

4. REEDUCAREA FUNCTIONALA

lN NEUROLOGIE

llz

iN NEURoLoGIE

A: METODE DE REEDUCARE NEURO-MOTOR|I

In reeducarea neuro-m,otorie sint intrebuinlate diferite metode de lucru, grupate in : metode analitice gi metode globale. 1. Metoda analitici de lucru permite sd se izoleze gi sd se mobilizeze un singur mugchi sau grup de mugchi, cu contracfii izotonice gi izometrice, cu sau firi rezistenfd. In folosirea acestor migcflr"i analitice se vor urmdri cu g:rijd compensirile la

distale a unui lant de segmente se migc6 liber. iar extremitatea proximald rdmine fixb. ln cazul lucrului in lant cinetic--inrhis, ixtremitatea distalS a membrului (min6, picior) este fixd rar extremitatea proximal[ sau trunchiul sint libere' Bobath folosegte pozitiile reflex inhibitoane, pozitii care trebuie si realizeze intinderea completd a principalelor grupe musculare spastice gi sd schimbe pozitia luatd 'de bolnav sub efectul spasticitdtii gi a schemelor primitive. Controlul static al atitudinii fatd de gravitatie trebuie

2. Metoda globald, opusd celei analitice, permite folosirea sincineziilor gi a compensafiilor la care recurge bolnavul, pentru a tonifica un ansamblu mus,cul,o-articular. ln cazul- icestei metode apare termenul de facilitare a miq,cdrii, prin a$ezarea segmentelor corpului in pozifii care si-i permild realizar.ea actiunii complexe. Dintre aceste metode globale, mai cunoscutd este cea a lui Bobath, intrebuinfatd cu succes in cazul copiilor cu infirmitate

de extensie. Odat5 cu perceperea miqcdrilor de cdtre bolnav, se stimuleazd miqcarea prin contractii crescute progresiv, pe mdsurl cr descregte treptat participarea reflex5. Metoda Kabat, sau facilitarea neuromusculard proprioceptivd cum este cunoscuti aceastd tehnic6, cauti sd ugureze migcdrile, plasind segmentel,emembrelor in pozitiile cele mai favorabile realizSrii unui gest. tn aplicarea acestei tehnici, Kabat se folosegte de urmStoarele mijloace : - intinderea prealabil[ a mugchiului, folosind reflexul de intindere, care Ia un mugchi spastic produce relaxarea in favoarea migcdrii voluntare ; - presiunile gi tracliunile asupra articulatiilor care stimuieazd receptorii articulari. Presiunea are efect asupra stabilitStii gi mentine pozifia ; tractiunea, asupra mi9cdrii ; ' - rezistenfa maximd, in functie de posibilititile bolnavului, conducind la contractii izotonice 9i izometrice alternative ale agonigtilor Ei antagonigtilor in efort

Metoda Bobath urmdregte in tratament normalizarea tonusului prin doud moduri de lucru : - in lant cinetic deschis ; - in lant cinetic inchis. Spunem cd o schemd motorie este pusi in joc in lanf ciretic deschis, atunci cind in timpul migidrilor extremitatea

,bolnavului in 3-4 puncte deodat6, ceea c nu poat'e face un singur sp,ecialist ;

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

comanda vienbal5 sd fie scurti, precisd gi sd stimuleze ritmul; - imaginea vizuald, de orientare in spaliu a bolnavului gi a segmentelor corpului sdu ; - folosirea schemelor de migcdri in cele trrei planuri, asemdndtoare cu cele din activitatea zi,Inicd. Aceste scheme sint in spiral5 gi in diagonald, cdci orientarea fibrelor mugchiului este mereu spiroidd cu excepfia dreptului abdomenului gi a mugchilor mici ai gitului. Schemele de miqcdri in spirald qi in diagonali corespund caracteristicilor spirale gi de rotatie ale articulatiilor, ligamentelor gi oaselor. Fiecare schemd in spiral5 sau in diagonald este o migcare cu trei componente: flexie-extensie, aMucfie-adductie, rotafie gi in fiecare schernd.de facilitare mugchiui re contractd, plecind din pozifia de intindere completd pin6 Ia pozifia de scurtare completd. Pentr.u infelegerre, n vom folosi de desenul din fig. 41, in care fiecare membru superior este agezat in d'iagonal5, formind o linie dreaptd cu membrul inferior opus lui.

Schemele tui Kabat sint ridicdri gi coboriri oblice pe aceste

Numdrul impresionant de scheme, foarte complicate, fac ca tehnica Kabat s5 fie greu de asimilat. Spre orientare vom descrie una din aceste scheme, luatd din cartea lui Knott qi Voss gi anume aoea schemd a membrului inferior pentru faciIitarea miqcdrii de flerie-adducfiie-rotafie etternd' (fig. 42).

Fig. 42. Migcarea de adducfie-rotatie interntr a membrului inferior si de flexie a labei piciorului dup6 metoda Kabat. Schemi anlagonist6 Componentele ril Fig. 41. DiagonaLlele lui Albert). Kabat (dupi Andr6 extensia-abductia-rotatia internd cu ge,nunchiul fix. degetele se intind gi deviaz6 spre latura tibialS; piciorul 9i glezna fac o flexie dorsal5 cu inversiune ; genunchiul rimine fixat; coapsa flexatd adus6 9i intoarsi ln afar5,

migc6- -

rz0
Secvenfa 'normal6 a acliunii musculare

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROIOGIE Factor limitant al Tensiunea sau contractura mugchilor sche-

acfiunea se efectueazd din distal la pro_ ximal gi se ,manifest5 mai intii la degete apoi la picior gi gleznd, ca sd se ter,nrine la coapsd.

Gleznd, gi pi,ci,or. Permite un inceput de flexig a degetelor, picior, gleznd pi deviere tibialS a degetelor gi de flexie, adductie a goldului, atita timp cit piciorul si gl'ezna n-au inceput flexia dorsalS gi inversiunea.

Priza, cind pacientul este capabil si lucreze ilr .amplitudinea comandE-directive

completd a schemei
-

Mina- ilreaptd. presiuni cu fata palmarE a miinii sau degetelor, pe faii il;6;;: internd a coapseil deasupia plicii popritee.

ifi;r""TT,r&t,".,i",1:r;$t""r.apropidie-pi-i'-#
Prcgdtitor. se intoarce cdlcliul induntru. ducind piciorul in sus 9i induntru. De actiune. Se trage, apoi se duce piciorul in sus gi induntru (depirteazd-te de mine), gord. componentele mipcdrii: flexie-adductie-rotafie externS. Componentele museulare pri,ncipale : psoasul-iliac, pectineul, dreptul intern, lungul gi scurtul adductor, croitorul (componentul flexiei goldului), dreptul anterioi partea internd (componentul flexiei goldului). Genunehi. Fix fdrd migcare. Gleznd,, picior, ilegete. Componentele mlscdrii : flexie dorsali 9i inversiune a piciorului qi gleznei, extensie gi inclinalie tibial5 a degetelor. Cornponentele rnuscular e prineipale.. gambierul anterior, Iungul gi scurtul extensor al degetelor, extensorul degetului rnare, abductorul degetului mare, interoso$ii dorsali, lombricalii.

Analiza schemei

internd tT ,j""r"".irriisie-abductie-rotatie Ne vom opri 'Ia citeva tehnici ale lui Kabat, aplicate Ia unele pe4i ale corpului neglijate in practica reeducerii funcfionale. Pentru ochi. Migcirile ochilor sint influenfate prin actiuni asociate rde cap gi membre superioare. Miqcarea de extensie qi rotalie a capuiui o influenteazi pe cea a ochilor in sus Ei in afari, iar cea de flexie Ei de rotatie a capului influenteazd migcarca ochilor in jos gi induntru. Numai rotatia capului influenteaze migcirile laterale ale ochilor, stinga-dreapta. Se mai recomandd ca exercitiu de reeducare a ochilor urmerirea traiectoriei unui deget sau a unui crion, plimbat in fafa ochilor, in toate directiile. Pentru gurd.. Tn schemele de facilitare indicate de Kabat, deschiderea gurii este legatd de flexia capului iar inchiderea de extensia capului. Migcirile laterale ale maxilarului inferior sint legate de rotatia oapu,lui stinga-dreapta. Pentru Jafd. Muqchii fetei sint spirali 9i in diagonald, dispugi astfel incit permit migciri simetrice. Mi9c6rile acestor mugchi pot fi facilitate de cele ale capului ; extensia capului va influenla actiunea de ridicare a pielii fefei iar flexia capului pe aea de coborire. Migcirile laterale cu capul ajutd miscarea fefei spre stinga-dreapta. Pentru limbd,. Se folosesc migcirile cu rezistentd aplicate capului ; extensia capului faciliteazd ridioarea limbii, flexia capului, coborirea limbii, iar rotarea capuluri ugureazd migc6rile laterale ale ei. miecsrii

NERVOS CENTRAL ALE STSTEMULUT B. AFECT|UNI

1. HEMIPLEGIA Hemiplegia este paralizia unei jum[tbli de corp. Ea poate fi congenitali (hemiplegia infantilS) sau cipitatd (hemiplegia adultului). Hemiplegia infantild este o paralizie spasticS, de sele mai multe ori in urma unui traumatism obstetrioal. Hemiplegia adultului are drept cauze tulburdri cireulatorii ale ence-

L22

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

lN NEUROI.OGIE

falului, de intensitate mare gi o multitudine de alte cauze. Cele mai des intibrite in practica noastr5 de reeducare sint urmdtoarele : traumatice, tumorale, vasculare. Hemoragia cerebnald este produsd nu prin ruper:ea unui vas ci, mai des, prin exhravazarea sanguine prin peretii alterati ai unui vas, deter:rninind anevrismul diserninat fdrS ruptura lui. Bolile vasculare ale creierului. ca arterioscleroza cerebratri difuzd gi boala hiperterrsivd, sint cauzele hernoragiilor cerebrale, care se declangeazd brusc Ai sint urmate de comd. ln 800/s din cazuri pr.oduc moartea. In funclie de suprafata gi sediul vasului cerebral lezat, apar pareze sau paralizii mai mult sau mai putin intinse. Ramolismentul cerebral este rezultatul unei irigatii anormale a creierului gi deci a lipsei oxi,genului necsar celulelor nervoase. Aoest lucru se intimpld in ischemiile acute, determinate d,e o trombozd la o arberd ingrogatd cu lumenul lngustat, in urma procesului arteriosclerotic. O altd cauzl a ramolismentului este emb,olia, prin introdu,cera de aer in circuitul sanguin, dupd operatiile pe pldrnin sau fracturi gi operatii pe oase (embolia grdsoasl). ln cazul emboliei, ramolismentul se produce brusc iar in trombozd mai lent, dup6 care se instaleazi hemiplegia. Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiv6) se produce in urma tulburdrilor circulatorii, determinate de hipertensiunea arterial5 sau ne:rroas5. Hemiplegia evolueazd in trei faze : - faza de cornd, ,care poate dura de la citeva ore tra c,iteva zlle; - f.az-a de hemiplegie flascd, cind se produce paralizia unei jumdtnti de corp;

_ Hemiplegia determind gi alte tulburdri care insofesc pierderea motilitSfii : - hemianopsia laterold, vederea este redusd in partea de corp afectattr;

- afazia, intelegerea gi vorbinea sint afectate ; - apraria, migcdrile comandate imposibil de executat; - agnozia, nu trroaterecunoagte obiectele. Andr6 Alb'rt a clasificat hemiplegia, dupd felul cum evoIueazi invaliditatea motorie in : - herniplegie proJundd, cea mai gravb, cu spasticitate mare gi sdrdcie de migcdri ; - hemiplegi.a de grauitate intermediard la care persistl o spasticitate dar gi migcdri primitive gi chiar fine, distale. In aceasti formd de hemiplegie rezultatele se cigtigd in timp Iung gi numai dacd se aplicd un program sistematic de reeducare functionald ; - hemiplegia Jrustd.Iia care, dupd o spasticitate moderati, apar migcirile voluntare chiar ln extremitifile distale, in termen de 3 luni de la accident. Migcirile nu se vor recupera insi complet. Tratamentul hemiplegiei profunde. Reeducarea hemiplegii1or de origine vasculari se incepe din primele zile ale instaldrii ei, din perioada de hemiplegie flasc6. La inceput bolnavul nu rpoate participa activ gi de aceea tratamentul se rezumi Ia : - migcdri pasive ample pentru toate articulatiile membrelor, executate lent, pentru a evita aparitia contracturii in mugchii antagonigti, cum se intimpld l,a executarea rapidA ; - tratament postural in pozifii corective, pentru palmd, degete gi laba piciorului ; - masaj uqor, pentru activarea circulatiei, cit gi masaj al feselor pentru prevenirea escarelor ; - bolnavul trebuie schimbat in diferite pozitii, mai pu{in p ca ibolnavd; - pdstrarea mobilitdtii umdrului care este ameninfat de un sin'drom algo-distrofic. Recuperarea prcpriu-zisi incepe i:r momentul cind bolnavul participi congtient Ia migcare. Este momentul in care se poate ciStr,gaoel mai mult, inainte de instalarea spasticitdfii. Specialistul va depune o muncd suslinutd pentru a stimula bolnavr.rl, cane se lasd ugor invins de boald. Va ajuta Ia revenirea miqc6rilor prin repetiri numerpase, pine se formeazi imaginea migcdrii. Se va acfiona mai intii arsupra pe$ii slnitoase, incurajind

124

IN NEUROLOGIE REEDUCAREA FUNCTIONALA

bolnavul cd este inc5 capabil si se mobilizeze gi, in plus, contraclia maximd din grupul de mugehi sinitogi determind o iradiere de influx nervo.s in direcfia grupului atins. Pentru recuperarea miqcdrilor, Brunnstrom recomandd in cazul hemiplegiei profunde si se dezvolte sinergia primitivd 'de flexie gi cea de extensie, folosind canalul neflexului tonic ar.simetrical gitului (Magnus). Acest lucru ,se realizeazd cerind 'bolnavului s5 roteze capul de partea sdndtoasl invingind o rezistentd, ceea ,ce ugureazd sinergia de flexie a brafului, iar notatia capului de partea ,bolnavd contra rezistentei, ajutind 'extensia brafului. In aceasti fazd, a r:ecuperdrii vom folosi acele mijioace gi pozitii care faciliteazd aparitia migcdrilor gi dezvoltarea forlei de ,contractie, cind acestea au apdrut. Pentru mlnd folosim la maximum sinergia de flexie globalS a degetelor, odati cu .extensia miinii, pentru producerea acestei flexii. Pentru facilitarea extensiei degetelor, aducem rnina in flexie forfatd gi 'cerrn bolnavului si execute extensia degetelor. Deci folosind reflexul de intindere (Kabat) Si influxul m,otor impreund. se poate determina cregterea rdspunsului dar cu o sincronizare perfectd a migcdrii. La picior putem pune in evidenld scheme de migcdri 'globale : prin stringerea unui deget (provocind durerea) sau llrin flexarea degetului mare obfinem ca rdspuns la acegti stimuli tripla flexie a labei piciorului, a gambei qi a coapsei, deci retragerea intregului membru inferior. Vom continua cu acegti stimuli pind ce bolnavul va face migcarca. Motilitatea articulatiilor distale se recupereazi mai greu decit a celor proximale. Fentru a stimula miqcarea de flexie dorsald a labei piciorului, cerem bolnavului sd ghemuiascd piciorul la piept iar specialistul se opune migc5rii cu palma pe genunchiul acestuia sau impiedicind flexia gambei, ceea ce va determina flexia labei pici,orului. Odatd cu aparitia schitdrilor de miEcdri, le vom folosi la maximum, recurgind la pozitii de lucru aga-zise indiferente, cum pr"ocedim cind facem bilantul museular, adicd agezdm membrul respectiv in aqa fel ca migcarea s[ se facd paralel cu pdmintul, exemplu : flexia 9i extensia miinii o vom face agezind mina in pozilia cu degetul mare in ,sus. O altd metodi de a tu$ura migcaneao constituie folosirea plangetei de lemn melami-

nat acoperitd cu talc. in felul acesta permitem o alunecare foarte bund pentru mem'brul slab. Planqeta se aqazi sub membrul cu care dorim sd lucrdm qi se cere bolnavului si execute migcdrile. Patinele cu rotile pentru mini 9i picior se folosesc cu aceleagi rezultate. In momentui aparitiei spasticitblii, o folosim pentru executarea mig,clrilor active. ln cazul cind spasticitatea este prea mare gi impiedicd mobiliz,area normald a m'embrelor' se recurge la biiie cu-gheate ,cu putine apd, in care introducem membrul respectiv, pentru citeva momente, dupi care se obtine pentru un timp r''elaxareaintregului membru. Repetind procedeul in mai multe zile c'onsecutiv se reugegte invingerea spasticitdtii. In scopul intdririi unui mu;'chi, folosin'd principiul in'ducal lui Sherrington, efectuim contractii izometrice pentru fiei muqchiul agonist gi oblinem un rdspuns crescut din partea antagonistului. MiEcdrile recuperate vor fi 3m'plificate prin exercifii sintetice qi prin ergoterapie. Bolnavul este inv5lat sd faci singur anumite acliuni, si se intoarcd in pat, se se ridice, s[ se ageze' PregStirea pentru verticalS gi mers se realizeazd mai intii din pozili,a gezind la marginea pa'tului. Mentinerea pozitiei gezind se face gradat ca timp, fiind atenli la reacfiile bolnavului, legate de sc[derea tensiunii arteriale. In momentul cind igi poate mentine cu uEurinfd echilibrul gi cind existd o contraclie a cvadricepsului, ridicdm bolnavul la verticald. Pentru specialistul Se agazd pe un scaun in fafa bolnavului, acea,sta, pacientul se sprijind cu mina vaiidd de urndrul acestuia Ei in pozilia stind execut[ exencifii de echilibru : - mutarea greutdtii de pe un picior pe celdlalt ; - mers pe loc, ridicind ugor talpa de pe s'ol ; - genuflexiuni ugoare, pdstrind talpa pe sol ; - stind in echilibru pe loc, fdri sprijin. Cind bolnavul este capabil si-qi blocheze genunahiul in' faza de sprijin Ei iqi poate deplasa cit de pufin piciorul afectat, s'e trec"e Ia mers. Acest lucru este posibil prin tripla contracturd : gold, genunchi, gleznd plus 'genunchiul in recurvatum. ln aceastd situalie pacientul poate merge ajutat de un singur. baston canadian.

126

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROI.OGIE

Bolnavul qerge stepind cu laba piciorului, car nu poate -- merrfinutd din lipsa peronierilor. fi Pentru a elimina stepajul se foloseqte mersul cosit, cu piciorul intins din genunchi. Se poate merge gi cu stepaj dar cu un pas mai mic. Mersul cosit este mai indicat, folosind o inc5lfErninte cu un toc mai i:ealt. In afara stepajului gi cositului, bolnavul are tendinta si inainteze numai cu piciorul ,bolnav, r6minind sprijinit pe cel sinltos. Pentru corectane ii vom cere sd execute mersul cu pagi egali, inaintind pe rind cu fiecare picior gi folosind faza de impulsie a piciorului posterior. Vom insista ca faza,de amor-

bolnavd ; incercarea de a fluiera etc. Ca tratament ajutdtor, comprese cu ap6 caldi schimbate des, precum gi raze infraroEii.

timp se muti piciorul sinitos cu un pas inaintea celui bolrav. Hemiplegia este insotitd qi de o parezi faciald, a cdrei reeducare este de obicrei uitatd, atenfia specialistului indneptin9r-.9 mai mult asupra exensdrii miinii gi a piciorutui. In pire"" facial5 gura se strimbi de partea s6nitoasd, ochiul nu se mai inchide, vorbirea gi masticafia sint tulburate. O primi misurd o vom lua in sensul fix5rii obrazului cu o protezi de sirmd izolatd ce pornegte din colful gurii iar creldlalt capit este trecut dupd ureche (fig. 43 9i 4a). Pentru reeducare se reurge Ia masajul extern al obra'zului, cu miqcdri uqoare circulare pnecum gi masajul intern, prin gur5, care intereseazd mugchii buccinatori. Ne folosim de schemele lui Kabat de facilitare, ajutate de migcdrile ,capului, pini apare scfritanea migcirii, apoi migciri simetrice pentru mugchii frunfii, cerind bolnavului si se incrunte coborind sprincenele sau si se mire increfind fruntea gi ridicind sprincenele ; furchiderea gi deschiderea ochilor, ajutind in special inchiderea care nu se face complet ; stringerea

I'is. 43-44. Muqchii fe{ei pi proteza pentru pareza faciald. pleoapel,m-frontal ; 2.m-+princenelor ; 3.m-orbicu,larul nasului ; nasului ; 5.rn-transversul lor ; 4.m-piramidalul mic ; cornun al nasului ; ?.m-zigomaticul d.m-ridicdtorul buzelor ; 10.m-pamare ; 9.m-orbicularul 8.m-zigomaticul tratul b[rbiei ; ll.m-buccinator ; lz.rn..'rnaseter ; l3.m-triunghiularul buzelor.

ln concluzie, se irnpun wmitorarele mdsuri : 1. ingrijirea bolnauului la pat cu tratament de posturd, mi.Scdri pasiue Si masaj ; 2. Dezuoltarea sinergi.ei. pritni.tiue de Jlerie qi ettensi'e ; 3. F acilitarea neuro-proprioceptitsd; 4. Folosirea spasticitdlii la inceput pentru etecutarea mi1' cd.rzlor,iar cind deuine o piedied, cri'oterapie;

r28

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

r29

5. Amplificarea mzscd,rilorprin erercilii sintetice qi ergoterapie ; 6. Ridicarea la uerti,cald.Si, inudlarea mersului ; 7. Tratarnentul parezei faciale.
PROGBAMUL XXI (cu mi5cdri pasive dupi rliagonalele lui Kabat, din culcat pe spate in pat)

Pentru mernbrul superior : 1. Braful in abducfie intins din cot, rotat intern, mina finutl in extensie: ducerea brafulul prin faf6 la umdrul opus, in pozitta rotat extern pi mina flexatd. 2. Braful adus la umi,rul opus, intins clin cot, rotat intern, mina in extensie: ducerea brafului prin fati ajungind in abduc{ie, rotat extern, mina in flexie. 3. Braful in abducfie, rotat intern, flexat tlin cot, mina in extensie : ducerea brafului prin lafd la umirul opus in arklucfie, rotat extern, intins rlin cot, mina flexatd. 4. Braful addus la umirul opus, indoit ilin cot, rotat intern, mina in extensie: ducerea brafului prin faf6 ajungind in abrtuc{ie, rotat extern, intins tlin cot, mina in flexie. 5. Bra{ul oblic in afard, deasupra capului, intins din cot, rotat extern gi cu mina in extensie: ducerea brafului la goldul opus, rotat intern, intins rlin cot, mina in flexie. 6. Braful addus la goltlul opus, rotat extern, intins din cot, mina in extensie: ducerea brafului oblic in sus ajungind intins deasupra capului oblic in afari, rotat intern gi cu mina in flexie. 7. Braful in abducfie, flexat clin cot cu antebraful deasupra capului, rotat extern, cu mina in extensie: ducerea bratului Jos prin fafi, ajungintl la poklul opus, intins din eot, rotat intern gi cu mina in flexie. B. Braful aililus la Soltlul opus, indott ilin cot, rotat extern. mina in extensie: ridicarea brafului prin fattr deasupra capului, intins din cot, in abilucfie, rotat intern gi cu mina in flexie. Pentru membrul inferior : g. Piciorul in abducfie, intins din genunchi, rotat intern, laba in extensie: ailtluc{ia intregului membru, extins din genunchi, rotat extern, cu laba in flexle (alus peste piciorul celilalt).

10. Piciorul in atliluctie, intins tlin genunchi' rotat lntern li cu l a b a i n e xte n si e :a b a l u cti a m e r n b r u l u i i n fe r i o r ,i n ti n stl i n (aiungintl in genunchi, rotat extern Si cu laba in flexie ileptrrtat). 11. Piciorul in abducfie, genunchiul intins, rotat intern, laba in extensie: aalductia qi flexia coapsei pe bazin 9l a gambei, cu rotare externd Pi laba in flexie. 12. Piciorul flexat pe bazin, genunchiul addus, rotat intern' laba in extensie : intinderea membrului inferior cu abducfie, aiungind rotat extern gi laba in flexie. 13. Piciorul intins tlin genunchi, in abducfie, rotat extern, laba in inferior ajungintl la verticald extensie: ridlcarea membrului in adducfie, intins tlin genunchi, rofat intern cu laba ln flexie' in adduc{ie, intins tlin genunchi' rotat 14. Ficiorul la verticali lnferior extern cu laba in extensie : coborirea membrulul intins illn genunchl, in abducfie, rotat intern' laba ln flexie' 15. Piciorul intins ttin genunchi in adducfie, rotat extern, Iaba in extensie: ridicarea lui Ia verticald cu flexia coapsel 9i a gambei, aiungintl in abducfie, rotat intern, laba in flexie. 16. Piciorul flexat pe bazin in abductie, rotat extern' laba in intins itin genunchi inferior extensie : coborirea membrului in adducfie, rotat intern, cu laba in flexie. PROGBAMUL XXn (cu migciri pasive-active)

Culcat pe spate: 1. Pacientul igi fine singur mina bolnavd cu cealalti sdnitoasd : ducerea bratelor peste cap 9i revenire. 2. Bratele flexate din cot, specialistul finintlu-l tle miini : alepir' tarea simultani a coatelor de corp. 3. Brafele pe lingi corp: flexia-extensia lor din articulafia cotului' cu ambele brate tleoilatl, pe cel bolnav aiutintlu-l speclalistul. 4. lnchiderea gi ileschitlerea pumnului cu ambele miini ileoilati, mina afectati o aiuti slDecialistul. 5. Flexia si extensia miinii cu aiutorul specialistului, carte tino antebraful in pozitia cu degetul mare in sus. pe pat: depirtarea 6. Picioarele indoite din genunchi cu tilpile pi apropierea genunchilor cu aiutor de partea bolnavd dac6 este necesar. ?. Aceeagi pozitie: ritlicarea labei piciorului tatd, ca laba siniltoasil. (flexia ilorsali) aiu-

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

B. Aceeapi pozifie, speciallstul flne genunchil apropiafi : ghemuirea simultani a genunchilor la piept. 9' Aceeaqi pozifie: specialistul ridici picioarele bolnavului in aer. indoite din genunchi, gi-i cere si flexeze gambele pe coapse, opunindu-i cu mina liberi rezistenfd Ia cdlciie" 10' Picioarele ghemuite ra piept: specialistur spriJintr, cu o mini sub genunchi rar cu cealarti tilpile pi-i cere bornavului sr intinild plcloarele. 11. culcat cu fafa-n jos, picioarere introite spre gezutd gi finute ile specialist de glezne: intinderea ambelor picioare. 12. Culcat pe partea sdnitoasi: specialistul in spatele bolnavului, eprUini piciorul afectat la nivelul genunchiului 9i at labei, cerindu-i si-l penrluleze inainte ti inapol. 13. gezinrl la marginea patului, finut ile miini rle specialist : lmi_ tarea migcirilor de box, indoind un braf, in timp ce braful celSlalt se intintle. 14. Aceeagi pozifie: intinderea picioarelor din genunchi. 15. Aceeagi pozifie: ridicarea ln stinit cu ajutorul speciaHstului. 16. Exercitii pentru pureza faciali executate din culcat sau sfind sprijinit Ia spate

bolnavul Migc[rile dinamice libere vor urma numai dup6 cne de-grav.itafie, pozitia fatd singur controleze este capabil s5-9i ceea ce presupune o fortS de gradul 3 dupa cotarea din bilanful muscular. Pentru migcdrile distale se cautd cele care se opun celor primitive, exermplu : abduclia policelui odate cu inclinarea cubitald, extensia simultand a-degetelor gi miinii folosind diferite pozitii gi chiar contra gravitatiei. ' i.'Lucrut in tanfi {inetic inchis plsupune, in primul rind, punerea membrelor in sprijin pe sol. Se va aqeza bolnavul in pe genunchi, cu iprijin pe p-a1me'cu greutatea. repartiiozilia ^rrta'*ti p. partea-bolnav6, dupd care va fi plimbat in -j.ttt bentru a rseadapta la schimbarea pozitiei centoate directiile trului de greutate. Ridicirea Ia vertical6 se face plecind din culcat gi trecind prin toate poziliile pini la cea verticale. Din aceast6 pozitie bo'U"tfr indicd sprijinirea bolnavului de umeri sau de rniini gi il determind si s{ea pe piciorul yqhq' apoi iI impinge inainte pdqeascl cu piciorul bolnav. oUtiginnu-t "Pentru si antrenarea miinli se va sprijini palma pe rnasd sau pe perete apoi se vor face migcdri 'din cot, umdr, 9i trunchi' Mai tirziu se trece la apu,carea diverselor obiecte din cnein ce rrrri *i"i, folosind stirnularile tactile 9i proprioceptive locale. fn concluzie, se urmdregte : 7. Folosirea pozifiilor inhibi'toare ; 2. Miqcdrite libere numat. ci'nd muqchii au dulS; 3. Mi,qcdrite globale la inceput, m,ai pulin 4. Miscd,rile articulafi'ilor distale, numai opuse migcdri,lor Primt'tiue ; 5. Ridicarea Ia uertt'cald' treci.nd prin pozi$ii ; 6. Reeducareamersului ; 7. Reeducarea prehensiunii'.
PROGRAMUL $ezi'n'd : bratelor cu intinderea antebratelor tlin cot. 2. Extensia gambei cu flexia dorsald a labei piciorului. 1. Abilucfia XXilI

o Jorfid de gra' cele analitice ; cele care sint toate celelalte

Cea mai indicati tehnicd de lucru este a lui Bobath (dupi Andr6 Albert), care folose$te dou5 feluri de lucru : lucrll in lanf cinetic deschis gi lucml in l:nt cinetic inchis.

Pentru Bobath este.esentlal ca mu$chdului spastia se i se dea o altd pozitie, opusd crelei patologice. 'se considerd ca u'' pas inainte in f,ratament atunci cind poate..:irQry": cu lo:ng.vrit .tonrlsul postural pe ca"e_i--*e, rnenfind o pozilie de inhibifie "a in ca-re este lisat.

r32
3. Brafele telor. inainte intinse din

REEDUCAREA FUNCTIONALA
IN NEUROLOGIE cot cu extensia miinii pi a dege-

4' Braful intins din cot gi rotarea lui prin faftr intr-un sens gi apoi in celilalt, f6rd a-t flexa din cot. 5. Talpa pe sol: ridicarea virlulut ptciorului apoi a cllciiului rlminintl cu virlul piciorulul pe sol. 6. Ptr"'ire cu piciorul bolnav, indoirea gi intinilerea lui din ge_ nunchi fdri a deplasa talpa ile pe sol. 7. Rirlicarea ttrtpii ile pe sol rilmininil in sprijin pe cilcii. 8. Balansarea normal. brafului bolnav, inainte gi inapoi ca in mersul

In concluzie : I. In primele sd,ptdmini se urmd.reSte reeducarea dupd, tehnica Bobath. 2. Se uor stimula contracfiiile sinergice, nurnai cele co,re reprod,uc schemele normale de rnigcare gi uor fi i,nuersate cele primiti,ue. pe o traiectorie diago3. Migcdrile globale se d.esfd,qoard pe cea nefolositd de bolnats. nald.,in speci.al

9. Braful bolnav sprijinit cu palma pe perete in fafd: flexia qi extensia brafului cu apropierea trunchlului de perete. 10. Exercifii de prindere, r5sucire etc., la panoul de reeducare a miinii (foto ll).

Tratamentul hemiplegiei fruste. In aceastd formi a hemiple.giei muqchii rdspund la comenzi numai in anumite condifii : - flexia cotului gi aMuclia umdrului ; - supinafia gi fiexia cotului ; - pronatia gi extensia cotului. ln. primele sdptdmini este recomandat6 tehnica Bobath c-u _pozitii reflex inhibitoare gi cu inversanea pozitiilor ruate de bolnav. Mai tirziu,se indicd tehnica Kabai.- F---'---vA '

AB
Fig. 45. Direcfia sinergiei primitive, de flexie gi de extensie (in (punctat6) Si diagonala nefolositd in sinergia primitivi negru), ridicare internS, coborire externd (dupi Andr6 Albert).

2. B|TANTUT FUNCTIONAT Ar HEMtprEGtCtrOR

In paraliziile nervilor periferici existd o cotare a forf.ei musculare care ne dd posibilitatea cunoagterii gi evaludrii situatiei reale Ia nivelul fibrei nT usculare. ln cadrul afecliunilor neurologice centrale este necesar ca fiecare specialist sd scoatd ln evidentd deficientele motrice ;i sd poatd urmdri progresele realizate de bolnav in .urma

ultima fazd, migcdrile in spirald gi diagonald.se ,In executd contra unei rezistenle maxime dir ugar'd c;i-o.ifiritalir.-ror_ navului.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

135

tratamentului. O simpl5 cotare a fortei musculare, ca in cazul sechelelor de poliomieliti, nu mai este suficient6. Caracteristicl hernipl,egicilor nu este pienderea forlei musculare ci regresia migcdri voluntare gi reflexe Ia o stare primitivd, stereotip6. De as,,emenea,sint tulburate rde contractii tonice un oarecare nurnbr de reaclii automate (Bobath). Cunoscind toate acestea, Michels a propus o figi de testare in functie de tulburdrile motorii cele mai caracteristice ale hemiplegiei. Tipul de figd a lui Michels, completati cu rubrici de Bobath, Kabat gi Brunnsf,rorn, tip ce se folosegte curent in numeroase clinici, il prezentdm in rindurile ce urirneaz5. Se folosesc 3 tipuri de fige in care sint trecute migcdrile ce se cer bolnavului s[ le execute qi 6 coloane unde se va nota fiecare migcare testati cu note de la 0-5. Primul test se aplicd celor cu paralizii recente qi marcheazE inceputul reeducdrii neuromotorii. Contine migcdri elementare de trunchi $i .merrr-bre.Unind cu o linie notele date la itestarea fiecirei miScdli ave'm dintr-o datd situa$ia clard a posibilitdfilor bolnavului. Cu cit linia este mai spre dreapta, spre cifra 5, situalia este rnai bun6.
FI$A Nr. 1 Numele Debutul bolii Virsta Da a interndrii Data testirii ....

Membre interioare, pozitia stind Din stind intre bare : - flexia coapsei; - sprijin unilateral, genunchiul intins; - atacarea solului cu tocul; - flexia genunchiului cu coapsa intinsd; - sprijin unilateral, genunchiul indoit; - blocarea gi deblocarea genunchiului; - atitudinea generald fdrd sprijin; - sprijin unilateral fdr6 sprijin manual. a e, pr eherwi,une Membr e superi,oor Din sezind pe scaun : - mina la claviculS de aceeapi parte; - mina la genunchiul opus ; - rnina Ia gurd ; - antepulsia orizontalE, cotul intins; - ridicarea bratului la verticald cu cotul inmina dusd la spate ; supinatia ; pronatia ; prehensiunea globald ; a,pucarea gi lisarea ; deschiderea miinii : clegte, police - ardtdtor, lateral ; clegte, police - aritdtor, distal. N u l 0 :0 Minim : I Partial : 2

:3 Bun F. bun : 4 Nor m al: 5

0
Trunchi, gi ri.dicarc Din culcat pe spate : - flexia capului; - intoarcere pe o parte ; - intoarcere cu tafa-n jos ; - intoar"cere pe partea cealalt5 Culcat cu fafa-n jos: ridicarea capului Agezare cu ajutorul mlinilor Stind: a9ezare pe scaun $ezind : - inclinare spre dreapta; - inclinare spre stinga; - ridicare in stind.

FI$A Nr. 2 Nurnele Debutul bolii

Virsta Data interndrii

Data testlrii

Redresare - echili,bru Din culcat pe spate: - agezare fir6 ajutorul miinilor

r36

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

lN NEUROLOGIE

13? FI$A Nr. 3

$ezind: rezistenfd la cdderea intr-o parte; $ezind : indreptarea genunchilor ; Pe genunohi: rezistenti la cdderea inainte; Pe genunchi : ridicarea in stind cu bastonul ; Stind : culcare la orizontald fdrd baston; Culcat: ridicare in stind fdrd baston. Mers pe teren plat Cu baston simplu : - atacul cu tocul ; - sprijin unilateral ; - desprinderea tdlpii; - pasul posterior; - pozifia la verticalE a piciorului; - pasul anterior. Adaptarea la obstacole Cu baston simlrlu : - mers cu pas mare; - pS.gire peste un obstacol cu piciorul drep - p5gire peste un obstacol cu piciorul stinr coborirea sc5rii, atac cu piciorul drept; coborirea scdrii, atac cu piciorul sting ; coborirea scdrii secvenfd normald; urcarea scdrii, atac cu piciorul drept; urcarea scdrii, atac cu piciorul sting ; urcarea sc6rii secventd normalS; mers fdrd baston ; mers cu 15 kg pe umdr.
:Q Nul Minirn : 1 Parfial

Numele
Debutul bolii

Virsta.. Data internirii ........--...Data testdrii 0

1

:g Bun F. bun :4 Normal: 5

Membrul sufteri,or Stind fdrS sprijin manual. Mina la gurd in supinatie : - apucd $i lasS; - deschiderea miinii ; - cle$te, police - index, pulpo-distal. Mina la gurd in pronatie : - apuce $i lasS; - deschiderea miinii ; - clegte, police - index, pulpo-distal. Antepulsie, cotul extins in pronafie : - apuc5 9i las6; - deschiderea rniinii; - clegte, police - index, pulpo-distal, Antepulsie, cotul extins in supinatie : - apuci 9i lasS; - desohiderea miinii I - clegte, police - index, pulpo-distal. Ridicare, cotul intins in pronatie: - a p u c d $ i l a sd ; - deschiderea miinii ; - clegte, police - index, pulpo-distal. Ridicare, cotul intins in supinatie: - apuci 9i 1as5; - deschiderea miinii ; - clegte, police - index, pulpo-distal. Mina la spate in pronafie : - apuc6 9i lasS; - deschiderea rniinii; - clegte' police - index, pulpo-distal. :0 NuI M i n i m :1 Parfial : 2 :$ Bu n F. b u n :4 Nor,rnal: 5

Examinarea p baza terstelor din fiqa nr. 2 se face nurnai dacd bolnavul a obtinut notatii de B qi 4 in prima figd de control. Figa nr. 2 contine mi$cnri maii comrplex $i cu d,ificultate mai mar. Se urmdreqte echilibrul gi mersul pe plat, peste obstacole $i urcarea gi coborirea treptelor.

ln fisa nr. 3 examinarea se face din stind in picioare Si numai acelor bolnavi care au putut executa bine mi$cerile cu membrul superror.

REEDUCA,REA FUNCTIONALA

IN NEUROI.OGIE

3. PARAPTEGIA Paralizia a doud membre simetrice, mai des a celor jnfe1iogrc, se 1um9g!e paraplegie. Aceastd afectiune, cu o frecvenld mai mare in zilele noastre este cauzatd de seclionarea mdduvei, in urma unui f,raumatism al coloanei. Alte cauze pot fi : leziuni medulare patologice, tumori, mielite. Sectionarea mdduvei poate avea loc la orice nivel al coloanei gi piegiile vor fi cu atit mai intinse cu cit leziunea s-a produs ,mai sus, iar posibilitltile de migcare gi deplasare ale bolnavului vor fi si ele mai reduse. q localizare, se intilnesc mai des in regiunea dorsali mij. locie. La nivelul vertebrei C4 determind parilizia diafragmului, iar Ia CB produce tetraplegia (toate cele 4 membre).

,. . _..f"t.tig, la paraplegic se va urmiri o readaptare la posibilitSlile reale, pentru a-i permite o oarcare autonomie in totoliul rulant cu cane se depla:seaz5gi o reprofilare profesionald 1a posibilitdtile lui, pentru a fi util.societdtrii. Tratamentul este de lungd duratd, adesea intinzindu-se pe citiva ani. : tie de nivelul secliunii medulare
Intre D2-D6 :

In primele zile se urmdregte pozilia corectd a membrelor inferioare : - qoldul qi genunohii intingi; - laba piciorului la unghi drept.

superioare sint neatingi' res'rnugchii membrelor a"ti"itarE prin paralizia diafragmului' Poate "irJti" iace' mi$cdri uzuale cu bratele'. Sund. o ora dar fixat i'n corset 9i aparat pentru ini"" p"i.t.i", picioare.

I n t r e D 6 - D 1 0 :p a r a ti zi a a b d o m i n a ]i l o r g i a sa cr o - l o m b a r i l o r 'Po si cu aparat de mers fixat de 6ij^ tii"it"r-pe"auGr canadienebastoane lau axil'are ;fu;;-;i;t-cirje

140

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

L2' :JlT"t;Tj##i:i+i*?lT"r,i1'i'i sub ff?l; "?ii3'J Pentru mersul cu bastoanele este necesar ca bolnavul s5.
aibd funclionali rnugc'hii tricepsul brahial, dorsalul mare Ei patratui lombelor. Cu clt secliunea medulard s-a produs la un nivel superior, cu atit mersut gi pozilia la verticali sint mai greu de realizat. Pentru mentinerea genunchilor sint necesare atele confecfionate din material plastic sau duraluminiu, care si imbrace partea po,sterioard a gambei gi coapsei, fixate printr-o faEd elasticd. Fixarea trunchiul.ui se face prin corset. Se incepe cu mentinerea echilibrului din stind intre paralele, urmdrindu-se in prirnul rind echilibrarea bazinului, aceas,ta fiind f'oarte greu de realizat. Trecerea la mers este mai rapi'dd isau mai 1ent6, in funclie de nivelul secliunii gi de virsta paraplegicului. Bolnavul se deplaseazd prin pendularea am,belor picioare deodatd, avind cirjele sprijinite inaintea corpului, sau cu pagi alternativi cu ajutorul bastoanelor canadiene. Mersul cu b.astoanelecanadiene se invatd in felul urmltor : se mutS bastoanele inainte, amindoui in acelagi timp sau alternativ, iar truncrrliul cade in fatd echilribrindu-se pe ,bastoane. Depla:sarea inainte se face cu cite un picior, alternativ, cind bolnavul are mu$chiul patr'atul lornbelor in sta,r"efun,ctionald, sau cu arnbele deodati prin pendulare, folosind in acest caz extensia,brafelor cu silta,rea corpuIui pe 'bastoane, ceea ce permite ducerea pi,cioanelor inainte. Mersul cu pagi alternativi este mult mai sigur, intrucit existd permanent sprijinul pe sol in 3 puncte. In continuarea tratamentului se inva{d ridicarea la verticaIS_ de pe fotoliul cu ,care bolnavul se deplaseazd, agezarea in fotoliu, ridicarea de jos dupd o cizdturd, urcanea gi coborirea scdrilor, in felul acesta el cipdttnd o mai mare autonomie. La ridicarea din fotoliu, paraplegicul va avea picioarele fixate in atele de mers, cu tdlpile ,pe sol. Mai intii incrucigeazd picioarele, apoi cu o impingere bruscd din brafe se ridicd din

Intre D10-D12 : abdominalii gi dorsalii ajutd mersul pendular, mai dificil rnersul in patru timpi. Cu aparat de mers fixat de corset. lntre D12-L2 : pot exista contracfii in mugchii flexori ai coapsei gi in patratul lombelor. Mers in patru timpi cu bastoane canadiene gi aparat de mers.

fotoliu, ficind gi o intoarcere de 180o, ajungind cu .fata sPre fotoliu ; continul cu indreptarea corpului priT impingere cu apoi rnutd sprijinul pe 'bastoanele canadiene. brafele, 'Pehtru ridicarea de jos dupd o cddere, avind bastoanele fixate cu o curea de mind, paciehtul iqi incruciSeazi picioarele, spre sol, apoi mutS- palmele din dupi ^in care se intoarce cu fala ce mai inapoi, odati cu indreptarrea picioarelor spre -verce ticald, gi, sprijinindu-se in bastoane, i9i indreap-tl trunchiul. Urcarea scdrii se face cu spatele, sprijinind o mind pe balustradd, iar cealalti in bastonul ur"cat pe treapta superioar5' Folosind intinderea braf,elor, bolnavul saltd pe treapta unde are 'deja bastonul. Pentru coborire, cu acelaqi- sprijin ca Ia urcare, sprijinul rdmine in urm6 iar picioarele coboari pe treapta inferioard. Ergoterapia este indicati in scop recreativ gi de preg5tire profesionald la posibilitdtile paraplegicului. In aorrcluzie, se urmdregte : !. Protejarea tegumentelor contra escarelor. 2. Preuenirea Si tratarea complicagiilor articulare. 3. ToniJicarea bralelor qi spatelui pentru mers. 4. Reeducarea echi,lzbrului din gez|nd, cu erercifii,i de brafe. 5. Reeducareatreptatd, a ortostatismului, 6. Inudfarea folosirii. fotoliului, cu rofi. 7. Reeducareamersului folosind atele pentru genunchi qi corset pentru Jirarea trunchiului. B. Urcarea Si coborirea scd.rilor gi,a trotuarului. 9. Inud.farea ri.dicd.rii dupd, o cd.dere. 70. Readaptarea la actiuitatea zilnicd, ergoterapi'e. In continuare prezentim citeva exercilii orientative, folosite in reeducarea paraplegicului. Culcat pe pat: l. Ridicarea in gezind cu ajutorul unei corzi, al coatelor sau ul, speci,ali,stulut^ 2. Intoarcered pe o parte Fi pe cealaltd, cu rrlutarea picioarelor. 3. Ertensii Si Jle*ii ale labei picinrului, bolnauul aiutind,u-se cu o rnind, cu cealaltd,rnenlinindu-Si echilibrul-

a42

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

4. Ridicarea i,n Sezind gi deplasarea pici,oarelnr lateral pentru a md.ri baza de spriji.n. 5. Trecerea in Sezittfi, ln mnrginea patului. $ezind la marginea patului : 7. Menlinerea pozi,fiei gezind, cu palmele sprijinite pe pat. 2. Aceeagi pozi.fiie cu palmele sprijinite pe genunehi. 3. Ridi,careaalternatiud a unui braf cu menlinerea echilibrului. 4. Rd,sucirea trunchiului,, duci,nd .gi bragul din partea rd,sucirii, prin lateral inapoi, cu menfinerea echilibrului. 5. Inclinarea trunchiului Lateral,cu sprijin numai pe brafiul din partea inclind.ri,i. 6. Inclinarea trunchiului inainte, cu palmele sprijinite pe genunehi, pentru menfinerea echilibrului. 7. Ridicarea arnbelor brafe pri.n lateral. B. Ridicarea ambelor brafe prin fala pieptului. 9. Aruncarea unei mingi, cealaltd mind sprijinitd, pe genunchi. I0. Aruncarea Si prinderea rningii de la pi.ept cu arnbele miini,. 71. Aruncarea mingii de deasupra capului,,cu arnbele rniini. '1,2. Aruncarea mingii peste cap cu ambele rnii,ni. Intre barele paralele, cu atele pentru fitarea genunchil,or : $ezind in fotoliul cu roli : ridi.carea in stind intre paralele Si reuenire in Fezi,nd. Stind cu arnbele miini spri,jinite pe paralele. Acelasi erercifi.u cu spriji,n alternatiu pe paralele. Stind cu spriji,nul mi,inilor pe paralele : pendularea szmultand,a pici.oarelor, inainte qi inapoi, fdrd, a muta sprijinul. Stind : ridicarea al,ternntiud a pi,aoarelor. Stitud : ridicarea unui picior cu pd,gire, reuenire. La fel cu celd.lalt pici.or, fdrd. a muta miinile de pe paralele. Cu deplasare: Depla,sare intre pwalele prin pendularea picioarelor, apoi mutarea brafelor.

B. Intoarcere la capd.tul pamlelelor prin sd,ltare, rd.sucire gi schi.mbareamiini.lor pe paralele. 9. Mers intre paralele in 4 timpi gi.in 2 timpi. 10. Deplasarea cu cadrul de rners. 71. Erercifii. de echilibru pe cirje, tolosi,nd spriiinul la perete, pentru inceput. 12. Ererci$ii, de mers cu cirjele, pri,n pendulare, sau i'n 4 ;i. in 2 timpi. 73. Erersarea urcd.rii, gi cobor?,ri,iscdrii, sau din magi,nd', autobuz, tramuai. 4. BOATA PARKINSON Descrisi de James Parkinison gi numitd de acesta ,,paralizia. agitant5", Parkinson este o afectiune determinatd de degenerarea maselor nuclear.e ale sistemului extrapiramidal, provocatd la bitrini de sclerozd iar tra copii de o encefalitd epidemici. Boala s manifesti prin tremurdturi mici, mai ales ale membrelor ,superioare, care sint prezente in repa.us gi la oboseali, dar dispar Ia migcdrile voluntare, sau in rcpaus absolut. Tremurdturile miinii seamdnd cu migcarea de numdrat bani sau de rulat bile, iar la pici,or cu migcarea de pedalare. O altd maniJestare a bolii ,este hipertonia musculard de tip extrapiramidal, cu rigi'ditate a intregului corp, cu contracturd egal5 afiit a mugchilor agoniqti cit gi a c.elor antagonigti. Rigiditatea se opune migcdrilor pasive qi din acreastdeauzd,mugctrii devin durcrogi. Mugchii fefii ,sint ficEi iar privirea inexpresivS. B,olnavul merge cu pagi mici, fdrl migcdrile de bra{.e asociate, ca in mersul normal (Iipseqte pasul pelvian). Intoarcerile le face cu pagi mici Ei pe loc. In pozitia stind are toate articulatiile in flexie qi dac6 erste i'ur-pins brusc intr-o dirrectie, nu poate mdri pasul gi nici si se echilibrez-e in direcfia opusd. Bobravul are migc5rile lente, gesturile rare gi m6surate, mersul de asemenea. Vorbirea este monoton6, inceatd Ei neinteligibild. Boala nu afecteazd intelectul, de acea bolnavii suferi din cauza deficientei lor qi sint sensibili la gocurile emotive. Tratamentul urmiregte s5 amelioreze manifestdrile bolii fdri pretentia de a vindeca.

1. 2. 3. 4.

5. 6.

'l .

fonificarea tricepsului sural la pedala cu arc. I.44 REEDUCAREA FUNCTIONALA

...4iwwffffiw

Pentru conectarea mersului gi echilibrului se fac exercilii de mers in toate direcfiile, cu picioarele mai depdrtate, dac5. este necesar, la inceput, pentru mdrirea ,bazei de suslinere : mers prin locuri mai inguste pentru a invinge claustrofobia ; pSgire peste mici obstacole ; opriri Ei porniri bruqte ; urcarea gi coborirea scirii, controlind tot tirn'pul pozilia capului, cu privirea inainte.

mers prin rdsuciri in sens invers cu linia bazinului, balansind bralele gi ducind inainte simultan bralul gi piciorul opus. acestuia. Pentru degajarea trunchiului qi invdfarea penduldrii bra{elor se exerseazi pe loc aceste miqcdri. Contra tendinfei la cSdere inainte, in timpul exerciliilor , de mers, pacientul va purta un rucsa,cin spate, cu o greutate in el. Exercitiile fizice f olosite in reeducare vor f i adaptate virstei qi posibilitdtilor bolnavului, fdrd a se ajunge la pragul oboselii, ,ceeace ar mdri rigiditatea gi ar perturba echilibrul. Ele se vor face individual, iar din cind in cind gi in grup, pentru a trezi in felul acesta ambitia bolnavului. Migcdrile se executd ritmic, luptindu-se contra rigiditdfii gi sacaddrii ; de aceea este bine ca gimnastica sd se execute cu acompaniament muzical, sau prin c'omenzi precise Ei cu voce tare pentru a accelera migcarea gi a invinge ritmul lent al bolnavului. Intre seriile de exercilii se vor intercala mi$cdri de respiralie profundd. Exerciliile se vor adresa pe rind tuturor grupelor musculare, vor fi executate din culcat, gezind gi stind, cu aparate portative ca : mingi, bastoane, mdciuci etc. In cadrul acestor exercitii bolnavul va invdla sd se intoarcd gi sd se ridi,ce din pat, sd se a;eze Ei sd se ridice de pe s,caun. Pentru ridicarea din pat miqcdrile sint : intoarcere pe o parte, indoirea gi coborirea gambelor din pat, ajutinrdu-se cu bratul de sub el, pe mdsurd ce ,corpul se ridicd Ia verticald. Ridicarea de pe scaun se face pornind din Eezind pe marginea scaunului cu palmele ,sprijinite pe genunchi, gambele inclinate spre scaun. Trun,chiul se apleacd inainte deasupra genunchil,or,

Reeducarea parapleglcului ]a pozitia vertical6, cu ajutorul patului rotativ.

Mobilizarea gi tonificarea fesierilor Ia cadru, avind de invins rezistenta arcurilor

u ffin

Panou I miinii.

de

reeducarea

Mobilizarea umdrului la roatd

Elongatii cervicale cdpdstrul Glisson.

IN NEUROLOGIE

145

Elongatii vertebrale la masa tip Vaquette

apoi printr-o mi$care scurte, folosind impingerea din brate gi intinderea din genunchi, se ajunge cu trunchiul la verticald. Agezarea se face prin indoirea trunchiului inainte, odatl cu sprijinirea palmelor pe genunchi, care la rindul lor se flexeazi gi bolnavul se agazd incet pe scaun. Din program nu vor lipsi exercifiile de mimicd : - inchiderea ochilor cu incruntarea spr{ncenelor, deschi,derea ochilor cu incretirea pielii fruntii ; - inchiderea gi deschiderea gurii ; - incretirea nasului; - strimbarea gurii dintr-o parte in cealaltl ; - coborirea collurilor gurii antrenind 9i musculatura gitului ; - umflarea obrajilor. Jocurile cu mingea medicinald inldturd tremuriturile dar boinavul va sta cu spatele lipit de perete pentru a impiedica dezechilibrarea. Parkinson de si tulbur5ri de vorbire. Cuvintele sint prost articulate, monotone, fdri o varialie in inlltime sau intensitate ; debitul este accelerat, vocea este slabi gi netimbratd. ln reeducarea vorbirii vom cere bolnavului sd-qi incetineascddebitul verbal gi s5-1 marcheze cu pauze, sd-l insoteascd cu gesturi gi mimicS, sd vorbeascd cu voce tare. Pentru a obline toate acestea vor trebui inlSturate tulburdrile respiratorii gi amplificate atit mi;;cdrile de inspiralie, cit gi cele de expiratie. Pentru ameliorarea rigiditdlii este indicat masajul general cu efleuraj, frictiune gi vibratii. Ameliorarea generald se ob,servd chiar in timpul gedinfei de gimnasticd dar se piende trreptat dupd citeva ore de repaus. In cpncluzic, uffmdrrim : L Corectareamersului, fd.rd, tirSiire, cu paqi mari Si torsiunz de trunchi. 2. Corectarea echilibrului qi i.nuing erea claustrofobiei. 3. Inuingerea rigiditd,fii prin rniqcdri ample din articulalii, t itmice Si chi,ar cu a,conxpqni,ament muzical. 4. EJectuarea ererci,{iilor de mimicd. 5. Corectarea uorbirii gi a scrisului,.

Antrenament la bicicleta ergometricd

r46
PROGRAMUL XFV

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

tt7

(lMCl CENTRALI MOTORI 5. rNFlRMl

In aceastd categorie intrl copiii cu enaefalopatii manifestate prin paralizii spastice. hemi, para sau tetraplegii, sinthiperFormele de paralizii, tonii mr:sculare care impiedici mi$carea 9i mersul. CopiIuI prezintl o rigiditate musculard in rnomentul mersului sau' mersul devine imposibil, in cazuI unei ernotii' ceea c privegte intelectul encfalopatilor, acresta este 'ln mult atins gi reedudrea este problematici. Inainte de a se trece la reeducarea fun'cfional6' este necesara o slectie a copiilor, raminind in tratament ci care pot obtine amelioldri. Selecfia se face pe baza a doud teste: - testul echi.tibrului : copilul sd fie capabil sd se mentini in pozitia gezind, fird sprijin Ia spate ; - testul posibilitdttlor de asimilare 9i de ameliorare a situaliei lor, tast c.e-l va face psihiatrul. Examinind in continuare copilul, incepind de la cap in jos, vom ohsrva atiturdinile pe re Ie ia datorit[ redorilor unor

gezhd, pe scoun: 1. Mobilizarea capului in toate direcfiile. 2. Deschiderea gi inchirlerea gurli cu amplitudine clt mai mare3. Bra{ele indolte la umeri gl imitarea boxului, cu intinderea alternativi a brafelor lnainte, antrenind gl riisucirea trunchiului. 4, Inspirafie ampl6, aplecarea trunchiului inainte cu palmele pe genunchi pind ce pieptul atinge coapsele 9i expirafle. 5. Miinile pe golduri, indreptarea spatelui trisinal $l coatele inapoi, cu inspirafie; revenire cu expiratie. 6. lnchiderea ochilor cu incruntare. deschiderea ochilor cu increfirea pielii frunfii. pozitia picioarelor. 7. Picior peste picior, schimbind alternativ B. REsuclrea trunchiului Gu ducerea brafulul din partea riisucirii, prin lateral lnapoi, urmirind braful cu prlvlrea. Se va lnsista asupra risucirii ample a trunchiului. 9. Ridicarea gi aqezarea pe scaun, cu palmele spriJinite pe genunchi. 10. Cu gura inchisi, strimbarea gurii lntr-o parte gi in cealaltd. ilin 11. Picioarele ugor intlnse inainte, ctrlciiele pe sol: miqciri articula{ia gleznei in toate sensurile, cu unul sau cu ambele picioare deodati. 12. Cu gura inchisi : umflarea ti dezumflarea obratilor, apoi cu aerul in gure plimbarea lui dintr-o parte in cealaltii a obra' zului. Stind : 13, Balansarea brafelor pe lingi trunchiul in migcare. 14. Gu spatele sprUinit de perete: aruncarea mingii cu o mini, derea ei cu ambele miini ; corp ca in mers, antrenind ti

de jos sau de la umir,

prin-

aruncarea mingii cu ambele miini dln fafa pieptului gi ile deasupra calDului, prinderea cu ambele miini. 15. Mers ooroct. Se va urmtrri intlnderea piclorului din genunchi; contactul cu solul se ia cu tocul; balansarea bra{elor pe lingi corp. 16. Mers cu opriri brugte.

Obs. Respirafii ample, dupi exercitiile mai grele,

: spasticitate, atetoze, rigiditate, ataxie. motorii ale infirmititii este o'contracturi care apare in anumite conSpasti,ci,tatea ditii, Ia intinderea mu$chiului pasiv, Ia zgomot sau teame. Prin tratament cu migcdri analitice, se urndreste invingerea reflexului de contractur5, eliberind miqcarea voluntard. Atetoza (spasm mobil) se mani.festi prin miqcdni involuntare de contorsiune lent5, caracteristici in special la mernbrele superioare, miqciri care s suprapun peste cle voluntare modificindu-le. Spasticitatea at'etozisului cedeazi insd Ia miEcirile de leginare-scuturare. ln tratarea acestora actentul re va pune pe cooldonarra rnigcdrilor involuntare. Rigiditatea se pune in evidenti Ia migcdrile pasive unde se ohsenrd tipsa echilibrutui dintre agonigti 9i antagonigti, rnigcarea semenind cu senzatia pe cane o ai Ia indoirea unei tvi de plumb. lnvingenea rigi'ditatii se obtine prin mdrirea vitezei de executie a migcdrii.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

149

Ataria este exprimatl prin lipsa de coordonare a migcdrilor gi prin tulburdri de echilibru. Sensibilitatea profundd fiind tulburatd se suplinegte prin dezvoltarea celei cutanate. Tratamentul. lnainte de a se trece la reeducarea funcfionald pro-priu-zisi se face un bilant neuromotor gi ortopedic, urmd.rindu-se finuta capului gi tinuta corpului in gezind,-stind gi mer:s, precum Ei lucrul bratului qi at miinii. Fol,osirea diverselor proceduri in tratarea IMC se face in ordinea urm6toare : masaj, relaxare, migcare pasivi, activopasivd, activd cu rezistentd. Utilitatea masajului este discutabilS. La ataxic este indicat pentru a toni:fica musculatura hipotond gi insotit de ultraviolete ; la rigid, pentru a ajuta cir-culalia gi nu,tnifia local5 ; Ia atetozi'c insd masajul este iritant iar peniru spastic trebuie fdcut ugor gi cu prudenld.

sau folosind metoda migcirilor cronfuzionale a lui Kabat prin care se produoe contracfia unui mugchi paralizat, prin contractia voluntard, contra unei rezistenfe maxime, in mugchiul sdndtos.

Miqcarea pasivi se aplici mai intii segmentului valid Si proximal gi apoi celui afectat 9i pdrtii distale. Mobilizarea

ln crentrele specializate in reeducarea IMC, existi numeroase aparate gi obiecte (jucdrii) cu care se poate face ergoterapie recreativd (Tartdieu), avind dispozitive adaptate la sechelele copiilor gi cu care se pot onganiza jocuri diverse cu scop educativ. Se mntinud cu activitdti pregcolare, scris etc. Reedu,carea rnersului. Fere a gribi copilul s5se ridice la verticald, reeducarea va unna aceeagi cale pe care o strdbate gi corpi,lul normal pentru a rnerge : tirire, in,patru labe, pe genuncur*i, trecreroa in stlnd numai cind copilul se poate rnentine in gezin'dfdrd spnijin. Pentnu ducarea echilibrului, Bienfait recornandS. i:rtrebuintarea pJ,angeteibasculante pe c;rre se agazd copilul in toate pozi(iile, pe genunchi, qezind, in patru lalbe sau stinld cu sprijin de un scaun (dig. 46). ,Pentru a se ajunge la mers, mai intii se fac exercitii de ridioare gi a$ezare dupd care se trece Ia mersu,l Fig. 46. Reeducarea echilipropriu-zis, i:rtre paralele, cu cadnul brului cu plangeta bascude rners gi mai putin cu bastoane. lantd.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE

La 'insugirea rnersului gi pentru limitarea migcirilor anormale, sint folosite unele aparate speciale. Mersul encefalopatului a fost descris rde Ch. Ducroquet ; bolnavul merge cu trunchiul aplecat in fatd, iar cin'd duce piciorul inainte se inclini gi lateral. Desprinde cu greutate talpa de pe sol ridicind simultan gi umdrul din aceeagiparte impreund cu bratul caFe executd o miq;care ca gi cum ar vrea sd se sprijine in aer. Genunchii se ating la ducerea piciorului inainte. Dintre mijloa'cele ajutdtoare in reeducarea IMC, amintirn biile cdldute de 28"-32", cu care s obfine o relaxare apreciabild, dind posibilitate copiilor si execute mai bine miqc6iile cerute de speciaiist. Tratamentul ortopedic previne sau corecteazd treptat atunci cind s-au produs deform[ri, determinate de contractur5. Tratamentul chirurgical corecteazd atitudinile vicioase sau restabilegte echilibrul muscular prin operafii pe os, muqchi sau nervi. In concluzie: l. Pentru ataric gi rigi,d se i:ndi,cd,masaj ; acesta ua fi, erecutat maz uqor l"a spasti,c. Pentru relarare bdi, cdldule - 28"-32". 2. Pentru corectarea utitudinilor uzcioase, mzscdri pasiue lente, apoi posturd cind poziliile s-au firat. din metoda Kabat, 3. Pentru relarare, miscd,n acti,uo-pasiue apoi, miscdri, actiue. 4. Educarea membrului, superi,or, pentru a-l putea folosi. Se contznud,cu ergoterapie. 5. Reeducarea echilibrului qi rnersului,. 6. Pentru corectarea atitudi,ni,l,or uici,oase, este necesar tr atarnentul ortopedic. 7. Pentru corectarea deformafuilor rnembrelor, se indi'cd, tr atarnent chirur gi,cal. 6. SCTEROZAIN PTACI LEUCONEVRAXITA

Boala evolueazd in puseuri succesive, crr simptome noi la aparifia altor pl6ci Ei cu accentuarreabolii. La inceput se manifestd prin p,arestezii, ametealS, oboseald gi tulburdri de vedere. Semnele clinice mai importante sint: - tremurd.tura intenfionald care apare cu ocazia mi$cdrilor voluntare gi la emofii, dar dispare in repaus ; - tutrburdri de vonbire - vorbirea este sacadati iar in formele mai avansate vorbirea devine inceatd ca o silabisire ; - musculatura se prezintd cu contractii .intermitente Ia mugchii extensori, iar flexorii membrelor inferioare sint slabi : - mersul este de tip cerebro-spasmodic (nesigur qi spastic). Boala este evolutivd qi pe parcurs se poate complica cu paralizii o,culare, tulburdri de sensibilitate gi sfincteriene. Tratamentul poate aduce unele ameliordri in ceea ce privegte relaxarea, permitind unele migcdri uzuale necesare bolnavului. Se vor aplica atit masajul cit gi mipcdrile pasive care si invingd spasmul, executind flexii ale membrelor (extensorii sint contractaii). Executia mig,cdrilor pasive va fi lentd iar amplitudinea va fi crescutd progTesiv, pe mdsurd ce spasmul cedeazd. Pentru mugchii ,flexori care sint slabi, se fac miqcdri
active de tonificare. Lucrind in fafa oglinzii, bolnavul se poate contr'ola in timpul migcdrilor de coondonare-precizie.

Unii aut,ori indicd exercitii cu rezistenld chiar de Ia ilceput. Exercitiile prea intense insd pot declan$a un puseu (Grossiord), iar obo,seala muscular6 accentueazd manifest5rile bolii (Leroy).

pERtFERtCI c. AFECTTUNTLE NERV|IOR

1. PARATIZIILE Aceste afectiuni se produc prin secfionarea, zdrobirea sau cornprresiuneanervilor motori, senzi,tivi sau micgti, fiecare din ele dind o simptomatologie specificd, astfel : i! cazul sectiondrii unui nerv m,otor se pnoduc paralizii ale muqchil,or inervati de acest nerv. Nervii sn itivi secfionali dau amorfeli sub locul secfiunii. Nervii micgti seclionafi'afectnazd, atit motricitatea, cit qi sensibilitatea.

Este o boald cronicd ce debuteazd in tinerefe (20-30 ani). Cauzele nu sint bine cunoscute ; s-ar produce in urma infectiilor, alergiilor, febrei tifoide sau variolei, printr-un proces abacterial de demineralizare a creierului qi mlduvei, sub form5 de pldci de sclerozS.Aceste pldci afecteazl. mai mult substanfa albd si ele ,sint de mirimi si vfrste diferite.

152

REEDUCAREA FUNCTIONALA

lN NEUROLOGIE

- in cazul zdrobirii nervilor se reduc sensibilitatea gi motricitatea sau se exagereazd, in acest caz manifestindu-se prin dureri gi contracturi. - compresiunea nerwilon determini o amortire carre este insd tr'ecdtoare. Vom descrie pe rind paraliziile nervilor periferici. Nervul circumflex intereseaz6 mugchiul deltoid. Funcfia acestui mugchi est'e numai diminuatd prin paralizie, intrucit se cornpnseazdprin actiunea rnugchiului supraspinos qi a altor mu$chi. Mugchiul rotundul mic tulburi in misuri micl rotatia externd a bratului. Nervul musculocutanat inerveazl mugchii : coracobrahialul, bicepsul gi brahialul. Coracobrahialul are rol de a tine humerusul in cavitatea glenoidS. Bicepsul fiind gi supinator, lezarea lui, pe lingi tulburarea miqcdrii de flexie a antebratului pe brat, impiedici Ei supinatia. Nervul median aclioneazd mugchii flexori ai miinii si ai degetelor, cei care fac opozitia polic*elui qi prehensiunea fin5 intre police gi index. Actioneazd gi asupra mugchilor pronatori. Indiferent de nivelul Ia care se produce leziunea, atingerea acestui nerv ane drept consecintd pierderea sensibilititii pulpare a degetului mare qi a indexului gi nepercusiuni asupra finetii miinii. O paralizie de nerv median se pune in evidentd prin anumite semne : - rsernnul pumnului : la in,chiderea pumnului, degetul mare nu vine in dreptul degetului mijlociu, sau adductia acestuia se face mai putin ; - semnul benedictiunii papale : inchiderea pumnului o face numai cu ultimele ,degete, celelalte doud stau ridicate

Nervul cubital intereseazi muqchii miinii, flexorii pumnului qi ai ultimelor doud degete, aMuctorii acestor degete, adductorul policrelui. Semnele de recunoagtere Ia mini sint :

Ftg. 47. Faralizie de nerv median. Abductia limitati a policelui gi semnul benedicfiunii papale.

- gheara cuibitalE, determinatd de extensia primei fa,la,nge gi flexia celorlalte doud, sau degetele nu pot face abducfia la fel de ampld ca la mina sdn6toasi ;

Gis. a7).

Nervul radial actioneaz6 extensorii antebrafului gi ai degetel,or gi muqchii supinatori. Cind nerwul radial este lezat in axild ,seproduce paralizia tricepsuluii ; extensia antebrafului pe braf nu se poate facg iar prin contractia anta,gonigtilor, antebraful std semiflectat pe ,brat gi mina in flexie. Problema funcfional5 este ,cddereamiinii gi imposibilitatea de a intin'de degetele (fig. 48).

Fig. 48. Paralize de nerv radial. Mina cade flexie 9i nu se v6d tendoanele extensorilor.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

lN NEI'ROLOGIE

rului bolnav. Tratamentul. ln cazul secfiondrii unei fibre nervoaser partea periferici a nervului respectiv fiind separati de capul blular va degenera. Substanfele rezultate din _degenerarea fibrei ner,roasd dispar gi va rdmine numai tubul neurilemei.

Fig. 49. Paralizie de nerv cubital. Gheara cubi_ talS gi semnul lui Frornent : policele se flexea_ zi cind trebuie sd |ind o foaie de hirtie.

neurofibrilelor este in medie de 1-2 mm pe zi. Suturarea nervilor este ugoard in cazul pierderilor de' pinb la 3 cm de substantS. Intre 3-8 cm este necesard o autogrefS. Tratamentul va incepe dupd 3-4 s5pt5mtni de la suturarea: nervului. Aparilia sensibilitdlii mani'festatd prin .durere Ei a motricitdfii'prin revenirea tonusului muscular 9i apoi a migcarilor este dovada regenerdrii nervului' Ner_vu! sciatic se bifurcd in sciatic popliteu intern, care melqe de la spafiul popriteu pind ra matebtd externi si sciatic popliteu extern care incruci$eazd mndilul extern rt liri"i gi inconjoar5 gltul peroneului.

156

REEDUC,AREA FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE ?. Cu tlegetele ugor flexate, mina spriJinitd pe mas6: degetelor ca la magina de scris. 8. lncllecarea degetelor unul peste altul. 9. Policele apucl birnac. pe rind migcarea

fiecare rleget gi face miqcarea tle bo-

Pe mdsuri c,se rcupereaai rniqcarea, se trece la exercifii de indeminare gi precizie, dacd afectiunea intereseazd mina. Se fac migclri cu un deget sau dou5, aliturate sau Ia distantd, opunerea poli,crelui Ia fiecare deget, apucarea de obiecte din ce in ce mai mici, pind la o ,foaie de hirtie, exercifii la panoul de reeducare etc. ; to^ate acestea sint posibile dacd s-a pestrat sensibilitatea tactil5. In lipsa acesteia s-eva incerrca o neelucare a._sensibilitdtii prin atingerea gi apucarea unor obiecte pe care s5 le recunoascd cu oohii inchigi, dupl ce le-a vizut mai inaintg. Sd-qi dea searur de temperatuia, de forma gi consistenla lor prin pipdire. ln caz de contracturd se rrecomandd masajut calmant. Tot penf,ru a c,ombate contractura, dupi terminarea gedinfei de recuperare, mina se fixeazl pe ateld. Mai tirziu cind contractura s-a redus atela va fi menfinutd numai noaptea. concluzie, se utrmdreqte : Masajul ci.catricii, in apd caldd. MiScdri, pasiue, pind. la aparilia miscdrii. Miscdri pasiuo-actiue Jolosind partea ?,neare au apdrut miscdrile. 4. Miscdri actiue gi actiae cu rezistenfrd.. 5. Migcdri de indeminare. 6. Ergoterapie.
PROGRAMUL XXV (pentru recuperarea schifiri de migcare) miinii cind au apdrut

11. lnvirtirea 12. Risfoirea

10. Stringerea unei mingi sau a unui burete in mind. unui creion in mind. unei cdrfi. 13. Pocnirea degetelor in palm5, folosindu-se tle police. 14. lnchitlerea unui nasture la haini. 15. Prinderea unei cirpe intre police 9i celelalte ilegete pe rind'

2. MIOPATIA Miopatia sau distrofiile musculare progresive formeaz6 o grupe de afecliuni a cdror cauzl rdmiree necunoscutS incd. Forma Duchenne de Boulogne a miopatiei o intllnim in copil5rie, cu evolulie relativ rapid6, atingtnd exclusiv biiefii in virstd de pind la 3 ani. Aceastd formd este cea mai respinditS. Primele simptome ale bolii apar in a doua copildrie 9i se manifesti prin mers legdnat (Iipsa fesierului mijlociu), tendinti la cbdere, bboseal5, coloanl Iordozatd gi abdomen proeminent. Mersul acestor bolnavi a fost descris de Ch' Ducroquet' Din cauza relracliei musculaturii anterioare a $oldului, bolnavul se echilibreazi lordozind coloana, contactul cu solul il face pe toatd talpa, cu picioarele intinse din genunchi, cu legdndri Iaterale, fdrd torsiuni de trunchi gi cu pagi mai mici. Tratamentul. Depistarea precoce a miopat'iei permite o reeducare funclionald eficace. Marile functiuni perturbate de aceastdboa15pot fi ajutate astfel: - circulalia, printr-un masaj general ugor plus medicamente vasodilatatoare ; - masaj al muqahilor retractati - tricepsul sural 9i ischiogambierii Ia picioare gi fiexorii coatelor gi adductorii bratului ; - respiralia pulmonard, diminuatd de paralizie, este influenfatd favorabil printr-o gimnasticd sustinut[ qi prin spirornetrie, care va fi gi mai eficientd in momentul cind bolnavul nu se mai poate deplasa.

ln l. 2. 3.

Cu antebraful sprijinit pe masd : 1. lnchitlerea pi deschitlerea pumnului. 2. Riilicarea pe rind a fiecirui deget, cu palma sprUiniti 3. Ridicarea degetelor 2 qt 4 rteoilati, apoi B gi 5. 4. Ridicarea degetelor 2 9i 5 deoilati, apoi 3 gi 4. 5. Ridicarea degetelor 2 9i B deoilati, apoi 4 gl 5. 6. Depirtarea degetelor in evantai, apoi apropierea lor.

pe mastr.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN NEUROLOGIE Stadiul IV. Nu se mai scoald,normnl ile pe scaun: gimnastic6 respiratorie ; migcdri activo-pasive pentru membrele inferioare ; termoterapie $i masaj general zilnic ; pregdtire pentru corset.

In urma dezeshilibrului muscular apar deformiri care sint Javorizate de pozi$ia gezind, contra cireia se va lupta pe clt posibil. Pentru nepaus se preferd pzilla culcat inainte. Tot pentru a preveni retractiile musculo-tendinoase, se folosesc atelele de noapte de mentinere in pozitie corectS. La inceputul bolii se reconumdd drenajul postural al bronhiilor (vezi, ,,fratarnentul afectiunilor respiratorii "), dar va fi pdrdsit intr-un anumit stadiu al bolii. Balneoterapia, cu bune rczultate Ia inceput, va fi pirisitd mai tirziu din cauza riscului de a rdci qi a produce complicafii pulmonare. Ergoterapia poate ocu,pa o bund parte din timpul liber al boLravului. Intelectul fiind normal. se reccvrnand6continuarrea inv6Jdmintului. Unii autori recomandi mipcdri active cu rezistentd maxim6. Fournier a schifat tratamentul prin migcare al miopatului {inind seama de ,clasificarea bolii tdcutd de Rusk :
Stadiul l. Poate merge Si urco scdrile : - gimnasticl respiratorie ; - exercifii la cadrul cu scripeti cu membrele suspendate gi rezistent5 dozatd ; - exercifii pentru abdomen gi coloand ; - rners alternat cu rep,aus ; - ergoterapie. Il. Urcd, cu greutote scdrile: - girnnastic6 respiratorie ; - exercifii la cadru; - exencifii pentru abdomen ; zilnic infraropii) Oei, - termoterapie 9i general ; - rner:sul lirmitat ; - ergoterapie pentru membrele superioare. III. Nz -

Stadiul

V. Std in fotoliu gi folosegte ml,inile : - girnnasticd respiratorie ; - rniscdri activo-pasive pentru membrele sunrerioare gi inferioare; - terrnoterapie gi masaj general zilnic ; - ,limitarea ergoterapiei merrnbrelor superioare ; - ridicarea cu conset cruro-pedios. Vl. Actiaitote limitatd, : - girmnasticd raspiratorie ; - termoterapie pi masaj general zilnic ; - rid,icarea pe plan inclinat ; - menfinerea pozitiei corecte in timpul noaptea prin aparat gipsat (atele). VII. Nu std in $ezlnd: - gimnasticd respiratorie ; - mobilizare pasivi a rnembrelor; - tenmoterapie gi masaj zilnic ; - nidicarea pe plan inclinat. Culcat in pat: - gimnastic5 respiratorie ; - mobilizarea pasiv5 a membrelor; - termoterapie zilnic5 $i masaj general.

Stadiuf

zilei

iar

Stadiul

StadiuMll.

Stadiul

masaj

Stadiul

ftoate urca scara Si se riiltcd, greu cle pe scoun: gimnastic6 respiratorie ; exerciti'u la cadru fdrd rezistentd ; exercitii statice de abdomen; termoterapie gi masaj general zilnic; ,mens ajutat ; ergoterapie pentru membrele superioare.

5. REEDUCAREA FUNCTTONALA

IN REUMAToLoGIE

iN REUMAToLoGIE
DEGENERATIV A. REUMATISMUL 1. GENERALITATI
Articulafiile, ca formatiuni anatomice de legdtur5, sint formate din : - suprafefele oaselor cair intrl in contact, - cartilajul articular, - 'capsula articulard, - ligarnentele articulare, - sinoviala. Cantilajul articular acoperd suprafetele osului pe porfiunea de articulare Ei se termini la locul unde se inserd membrana sinovialS. Capsula articulard imbracd cele doui capete osoase care se articuleazd, deiimitind cavitatea articulard. Ea este cSptugitd in interior de membrana sinovialS gi intdritd la exterior cu ligamentele articulare exterioare (ligamente capsulare). Ligamentele artiLculare interne (ligamentele interosoase) leagd cele doui oase intre ele. Fafa internd a membranei sinoviale secretd lichidul sino_ vial (sinovia), cu rol in alunecarea oaselor gi ro1 nutritiv pentru cartilajul articular care nu are vase. Gradul de mobilitate al unei articulafii este dat de forma epifizelor oaselor din articulalia respectivd. Articulatiile se impart in : ' - sinartroze, articulatii fixe sau cu mobilitate redusd ; - diartroze, articula{ii mobile, care la rindul lor se imparr in artrodii, articulatii mobile intilnite la membre gi amJiartioze, articulafii semimobile ca cele de la coloana vertebrald. Artroza, sau reumatismul cronic degenerativ, este datd de o degenerescenfd prin uzurd a fesutului mezenhimal. Uzura la rindul ei est'e determinatd de traumatisme articulare (fracturi, luxatii, entorse), sau microtraumatisme repetate (profesionale). O cauz6,indirect5, care favorizeazd, artrozele. o cbnstituie infectiile vechi vinrdecate.

Procesul de degenerescen{da cartilajului arficular este progtesiv. Cartilajul igi pierde luciul gi elasticitatea, se fisureazi gi nu-gi mai indeplinelte rolul de amortizor. Trcptat, Ia periferia cartilajului apar osteofitele (e><crescenfe osoase), avind forma de cioc de papagal, iar cu timpul extremitdfile osoase se hipertrofiazd. Durerea apare rnai tirziu, dupd ani ; se simte in migcare gi dispare in repaus. Limitarea migcdrilor este rezultatul contractiei muqchilor periarticulari ,durerogi, al osteofitelor gi uzurii cartilajului articular. Treptat se gterge interlinia articulard qi se reduce mult mobilitatea, dar nu se ajunge niciodatd la anchilozS. Arf,rozele se pot localiza la o singurd articulatie, la una dintre cele ,care suportd greutatea corpului (coloand, Eold, genunchi), dar poate cup inde gi mai multe articulatii in cazul poliartrozelor. Ca semne obiective se observd crepitalii in articulatie, ln timpul migcdrii, date de neregularitdtile su,prafetelor articulare care impierdicd alune,carea oaselor. Tratamentul arf,rozelor urmdregte si limiteze degenerarea gi deformarea articulatiei gi sd reducd durerea gi contractura musculard. Formele de artrozd mai des intilnite sint : coxartroza, gonartroza, poliartrozele, iar la coloand spondiloza. 2, COXARTROZA Coxartroza sau artroza coxo-femurald poate fi urmarea unei malformafii congenitale, a unor tulburdri statice sau a traumatismelor, Ia car se adaugd tulburdri vasculare sau endocnine. Se manifestd la inceputul ei prin oboseald, dur.ere in mers gi la stationarea prelungitd. Mai tirziu durerea este persistentd ;i apar blocaje trecitoare gi crepitatii articulare. Bolnavul se sprijini pe piciorul sdndtos cind std in picioare iar membrul bolnav il fine in flexie-abductie-rotatie externd. Mobilitatea articularl se pierde freptat, impiedicind un rirers corect. Din cauza flexiei coapsei, mersul este cu aplecarea trunchiului lnainte (de salutare), cind se sprijind pe piciorul lezat gi revenire cind se sprijind pe cel sdndtos. Impotenta functional5 se accentueazd odatd cu redorile, iar mersul este din ce in ce mai compromis.

REEDUC"A,REA FUNCTIONALA

lN REUMATOLOGIE

In coxartroze, in'gustarea interliniei articulare poate fi anterioarS gi superioarS, in cazul corartrozei erpulsiue gi dezechilibrul sprijinului articular se face spre exterior, iar ca pozitie antalgicd prezintd rotafia extern6 a menrbrului. In corartroza, penetrantd., pu1 femurului tinde sd pStrundl treptat spre fundul cavitdtii articulare, insofit de o ingwtare articulari postero-internd, fdrd deplasarea in sus gi fdrd pozitie antalgici de rotafie externd. Cei cu coxartrozd expulsiv6 prezintd dureri Ia ridicarea din pozilia agezat, dureri care cedeazd dupd citiva pagi. Tratamentul este medicamentos, fizioterapic, prin reeducare functionalE gi in unele forme, chirurgical. - Medicamentele sint cele care 'combat durerea gi contractura musculari gi care ajutd troficitatea fesutului osteocartilaginos. - Fizioterapia ane diverse proceduri cu r"ol antalgic : impachetdri cu parafin6, infrarrogii gi ultrasunete. Reeducarea funcfionald incepe cu masajul mugchilor din jurul articulafiei ooxo-femurale : fesierul mare, ischio-gambierii, adductorii, cvadricrepsul gi chiar musculatura din regiunea lombar6 (zona reflexd). Dupi oe se obfine o relaxare a mupchilor contractati, prin efleuraj gi petrisaj, se trece la tratamentul postural, urmirind eliberarea articulatiei gi mdrirea interlini'ei articulare. Acest lucru se face la cadrul cu scripeti, prin tractiuni asupra membrului inferior, cu gheatra incilfatd, de ea atirnindu-se greutdfi de 2-5 kg. Tracfiunile vor fi longitudinale pentru coxartroza expulsiv5, gi laterale, cu genunchiul fixat, pentru a localiza actiunea, in cazul coxartrozei penetrante. Tractiunea se mentine 20-30 minute. Vom avea grij6 si nu se gtranguleze circulafia sanguini in rregiunea inghina15, prin cureaua care face tra'cliunea in afard. Tot cu scop antalgic, pentru a elibera articulatia, se pot face ugoare manipuliri care vor tine seama de tipul coxartrozei: - pentru coxartroza expulsiv5, tractiuni longitudinale din pozifia culcat pe spate ; - acol'o unde mobilitatea articulard permite, se indoaie piciorui din genunchi, la unghi drept, se impinge coapsa inainte cu o mind, iar cu cealalti se apasi pe genunchi in jos. Conservarea amplitudinii articulare gi tonificarea musculaturii se reahzeazd, prin miqcdri active. Ele vor fi executate

suprimind greutatea corpului, factorul de agravare a artrozei, prin presiunea exercitati pe suprafetele articul'are alterate. ln concluzie, pentru tonificare nu se va folosi pozitia stind, fiinrd indicate urmdtoarele procedoe de lucru : Ia cadrul cu scri'pefi, la bicicletl sau in apd cdldufi. Tonificarea musculari cea rnai eficientd este prin lucru la .cadrul cu scripeti sau cu corzi elastice, in lipsa cadrului' Fentru solicitarea fesierului mare se face extensia piciorului, avind de ridicat o greutate de 1-2 kg, atirnatd la celdlalt capdt al fringhiei, daci avem la dispozitie cadrul, sau i:rtinder,ea extensorului fixat de gheatr5, apisind piciorul in jos. Revenirea fiind pasiv6, in ambele cazuri, datoriti greutitii sau elasticitdtii extensorului, exencitiul nu este obositor qi poate fi repetat de sute de ori, ,cu 'pauzele necesare (foto 13). ln c,oxartrozapenetranti se va evita abductia. Bicicleta este atit un mijloc de deplasare, cit gi de tratament al coxartrozei, deoarece scutegte mem,brele inferioare de a ,susline greutatea corpului, dar permite in acelagi timp un rodaj articular. Reeducarea in apd oferd multiple avantaje; in primul rind diminuanea efortului muscular antigravitational di posibilitate si celorlalti mugchi interesali sd fie mobilizati Ia un nivel superior. Cdldura apei de 36o ar''e un efect sedativ favorabil reeducdrii. Rezistenfa apei la migcare se poat'e doza in functie de posibilitdtile bolnavului, mdrind sau micAorin'd vitez,a de executie a miqcdrii. Citeva sfaturi pentru cei cu c,oxartrozl : in greutate pentru a limita uzura cartilajului, - sd sc,ardd - s5-qi aleag5 acel loc de munci in care nu este obligat ,sd stea mult in picioare sau mult a$ezat, - sd foloseasci bastonul in timpul mersului pentru a u$ura spnijinul pe piciorul bolnav, - sd evite ascensiunile gi m,ersul pe distante lungi, - repau's zilnicLf2 or5,'culcat ventral, pentru a evita instalarea flexiei coapsei. Tratamentul chirurgical. ln lupta contra infirmitSlii datoritd 'coxartrozei, chirurgia are un vast cimp de acfiune. La persoanele mai tinele se recomand5'osteotomia de varizare sau valgizare a lui Pauwels, ,care prin operalie p,e os dd o noud inclinare capului femural, il centre,azd mai bine in

164

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE PROGRAMUL XXVU (pentru coxartroza operati)

165

cavitate, elimind contractura psoasului iliac qi corecteazd mersul. Reeducarea dupS osteotomie a fost descrisi la luxatia congenitalS de gold. Mersul va fi reluat dupd doud luni de Ia operalie, fdrd sprijin pe piciorul operat, iar dupd patru luni cu sprijin. O altd interventie chirurgicald in tratarea coxartrozei cu tendinld la subluxare este greifonul osteoplastic - cu os luat din creasta iliacd - Ei implantat fln marginea cavitdtii cotiloide, pentru a mdri suprafafa de sprijin a femurului. La persoanele in virstd este indieati miotomia Voss, care inldturi 'dureril.e fdrd a corecta mersul. Aceasti operatie pe muEchi constd in sectionarea tendonului adductorilor, pentru a elibera abductia, sectionarea bandeletei lui Maissiat, pentru eliberarea flexiei gi 'pe tendonul psoasului iliac. Are rezultate bune in s,ensuldisparitiei durerii gi asupra mobilitdtii. Artroplastia de gold se folose$te in coxarfrozele avansate. fn concluzie, sint indidate : 7. Fizioterapia qi masajul muschiLor eoapsei Si,ai lombelor, 2. Tracliuni Ia cadrul cu scripeli : - longitudznale, pentru cotartroza erpulsiud, ; - laterale, pentru corartroza penetrantd.. 3. Mobilizarea articulafiei,, cu miqcdri pasiu-actiue, la cadru, folosind greutdlile sau ettensorul 4. Contraclii izometri,ce pentru tonificare. 5. Pedalajul la bicicleta ergometricd. 6. Miqcdri in apd caldd..
PROGRAMUL XXVI

Culcat fte spate : - flexii - extensii ale labei piciorului, - contracfii izometrice cu cvadricepsul, - circumduc{ii ate labei piciorului, - contrac{ii izometrice pentru cva.driceps. Dupi o siptdmini {e la oPera{ie picio-

C u l ca t p e sp a te : - flexia gambei pe coapsd pi a coapsei pe bazin, spriiinind rul de sub genunchi $i aiutinttu-l in migcare; - c u p i ci o r u l i n ti n s,r o ta ti i ( i n te r n - e xte r n ) tl i n q o l i l ,a b tl u c{i i adiluctii tle amplitutline moderati ; - circumducfii itin gold de amplitucline mici, cu aiutor' Dupi, o Iund de Ia oPerafie 1. Culcat pe spate: indoirea Bi intintlerea piciorului. 2. Culcat cu fafa-n jos: contractii ale muqchiului carea intregului membru intins din genunchi. 3. $ezintl la marginea patului : extensia gambei, liber gi cu rezistenfi' abtlucfia Si adductia moderati a coapsei.

fesier cu ridi-

3. GONARTROZA Reumatismul'degenerativ localizat la articulatia genunchiuIui - gonartroza - poat'e fi primitiv, intfilnit la femei dupi virsta de 40-50 ani, sau secundar, dupl traumatisme ale articulaliei genunchiului, devieri de la statica normali a genunchiului (genu var, genu valg). Ca semne subiective apar durerile in rners 9i la urcarea unei scdri, care in repaus cedeaz6. Din sauza durerilor, mersul se fa,ce cu pas scurtat, ca lungime Ei duratA de sprijin 9i leglnat in afard pentru a nu incirca piciorul bolnav. Uneori s rlr$ cu piciorul intins din genunohi prin contracfia cvadricepsului, pentru a evita flexarea care este duneroasd. Semnele obiective, in cazul attrozei genunchiului, sint crepitaliile la mobilizarea articulatiei ; ac'eleagisemne sint 9i la mobiiizarea rotulei (semnul rindelei), in cazul artrozei femuro-

1. Masajul musculaturii din jurul articulafiei coxo-femurale, efleuraj Si frimintat, timp ile 15 minute. 2. Culcat pe spate la cadrul cu scripefi: tracfiuni longitutlinale sau laterale (dupi caz), cu greutate rle 2-5 kg ; vibromasoj pe mupchii atliluctori, psoas gi fesierul mijloclu, timp de 15-20 minute. 3. Culcat pe spate Ia cadrul cu scripefi, cu greutatea ile 2-B kg fixati la capitul celilalt al fringhiei: extensia intregulul mefobru inferior cu revenire pasivd. Se executi lE-20 minute cu pauze intercalate. ' 4. Pcdalarea la bicicleta ergometricE.

166

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

rotuli,ene. ln gonartrozele avansate genunchiul deformat este evident. Gonartroza ,este insotitd de o atrofiere musculard la care, dacb se adaugd microtraumatismel,e, otbezitatea qi staza venoasS, suferinta articulafiei este gi mai mare, apare durerea gi acea,sta la rindul ei contribuie la accentuarea hipotoniei musculare. ln stadiul I, gonartroza este localizatd numai Ia un compartiment arti'cular. ln stardiul II, gonartroza este generalizatd ia intreaga articulatie. In stadiul III se produc o s,erie de modificdri : degradarea arti'culatiei, leziuni mari, luxatie articular5, distrugerea cartilajelor pe suprafele mari, crepitalii in articulafie, meniscurile distruse, invaliditate (Denischi, Antonescu). Prognosticul in cazul gonartr,ozeieste mai favorabil decit in coxartroz5. Evolulia este mai gravd in cazul gonartrozelor cu d,evieri ale genunchiului, in ,special in genu varum. Tratamentul. Recomanddrile date in coxartruzd, privind men,ajareapiciorului'bolnav, prin m,ens limitat qi folo.sireaunui baston de sprijin, sint valabitre;i in gonartrozd. Jinind seama 'de toate cel,eardtate mai sus, se recomand5, cu rezultate bune in tratamentul gonartrozei, tonifi,carea cvadricepsului, nu insd in timpul procesului inflamator. Lucrind cu cvadricepsul, pot sd dispard durerile din timpul mersului gi in urcatul scdrilor. Se obtine toto'dati gi o reeducare funclionalS a articula{iei genun,chiului. Vor fi evitate exercitiile in car,e trebuie invins6. greutatea corpului, in scopul tonificirii cvadricepsului, de exemplu : genuflexiunile, prroba scdrilei, fandbrile, ridicdrile pe scara fix5. In cazui unei artroze femuro-patelard qi pentru a evita presiunile prea m,ari pe rotuld, rezistenfa opusd la migcdrile de tonificare a cvadricepsului s va fa,ce in ultima parte a migcdrii de extensie. De preferat sint contractiile izometrice. Tratamentul chirurgical recurge Ia osteotomie de corectanre a axului membrului in caz de devieri (genu varum, genu valgum), obJinindu-se o r'estabilire a mecanicii articulare qi diminuarea durerilor. Sint descrise diverse metoide de osteotomie prin care se corecte,azi d,evierile axiale ale genunchiului gi prin aceasta mdrirea suprafetei de sprijin in articulatie. Azi se preferd olsteotomia tibial5, inaintea c'elei femurale, deoarece se consoiideazd mai ugor (fig. 50).

In artnoza avansati a genunchiului se recurge la artroplastie (vezi capitolul,,Artroplastia"). 7n caz de egec al acestor metode chirurgicale se recurge la artrodeza genunchiului (anchilozd terapeuticd), prin care se suprimd durerile dar qi fi.rnctia genunchiului. In qonaluzie, se i,ndicd : 7. Fizi,otenapd,e qi, masajul coepsel,. 2. Mobi,lizarea articulagtei genunchi,ului, i,n apd cald.d.. 3. Toni,JicareacuadricepsuLui, euiti;nd incdrcar ea piciorului cu greutatea corpului,. 4. Tratarnent chirurgzcal pentru corectarea ualgului, sau uarusului, artroplasti,e sau arFig. 50. Osteotomie de corectare a genu varum-ului. trod,ezd^ 4. POTIARTROZELE Localizarea artrozelor la mai multe articulalii dd poliartrozele. Reeducarea articulard se incepe cu tratamentul de posturd urmat de ,,rodajul" articular, prin migcdri 'de du-te-vino, efectuate in limitele dureroase ale arti,culatiei. Pentru acest ,,rodaj" sint indi,cate aparatele mecanice de tip Zamder. Recuperarea musculari este mai pufin iur-portantS dacl linem seama cd poliartrozele sint pr.ezente de cele mai multe ori la persoanele in virst6. 5. ARTROZELE VERTEBRALE Procesul de'uzurd al coloanei vertebrale il gisim prezent atit la discul vertebral (discartroza) clt gi la articulaliile interapofizare, determinind arf,roza posterioard. Discartroza este insotiti qi de o osteofitozd. Osteofitele pot fi prezente difuz de-a lungul intregii coloane, in cazul spon'dilozei sau osteo fitozei difuze. Osteofitele se dezvoltd ,pe partea anterioard gi mai pulin p'e partea posterioard a cor.pului vertebral. Cind se dezvoltd pe partea posterioard pot da compresiuni pe rdddcinile nervoase.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

lN REUMATOLOGIE

169

elongalii folosind planu1 inclinat cu capul fixat in cdpdstru, tracliuhea flcindu-Ee in acest caz prin greutatea corpului 9i inclinarea planului (f'oto 14). Pentru regiunea dorsal[ gi lombard elongatiile si fac la mese speciatre, de diferite tipuri, cum este masa Vaquette (vezi capitolul,,Algii vertebrale"). ln concluzie, se indicl: L Etongafi.i Ia cd.pdstru so,umasa de elongalii, plus uibrolnasax. 2. Migcd,ri pentru musculatura ceJi'i Si igheaburilor uertebrale, contra grauitafiei, pentru spondiloza ceruicald' Si in pozi$ie ciJozatd pentru spondiloza dorso-Iombard. ecker. Erercilii din metoda N iederhttJJer-B in caz (fesierii abdominalii) bazinului 3, Reechiti,brarea { de hiperlordozd..
PROGRAMUL XXVIII (pentru spondiloza cervicali) se iteargd la fel pe

ln spondiloza cervicali pot sd apar5 crize migrenoase, mers nesigur sau tulburdri cardiovasculare (extrasistole). Spondiloza dorsalS este mai rar5, regiunea fiind mai pufin m'obild, dar poate da uneori newalgii intercostale

1. Culcat pe spate: apisarea birbiei in ios ciutind si curbura cervical5. 2. Culcat pe o parte: ridicarea capului spre umir; partea cealalti. 3. Culcat cu fafa-n ios, spriiinit pe coate, pieptul riilicat in afara banchetei): ridicarea capului cu birbia in gind curbura cefii. gezind 4. : circumduc{ii cu capul in ambele sensuri, cite apoi schimbarea sensului. 5. Migciri cu membrele superioare in toate sensurile.

(sau capul piept' Ster' 2-3 rotiri

_ ln spon"l,iloza cervicald sint indicate miqcdrile pentru musculatura. gitului qi umerilor, executate din cirlcat pe toate laturile, .schimbate pe rind, iar capul va executa migcdrile contra gravitatiei (in sus). Pentru antrenarea musculaturii umerilor qi bratelor se efectueazd ridiciri cu rezistenld gi miqcdri cu membrele sup,erioare in toate direcliile, care vor antrena musculatura ce ne intereseaz5. Elong-atiile pentru regiunea cenvicald se fac la cdpistrul ^.. Glisson, din pozitia qezind, atirntnd greutdfi de 4-6 lig, ,au

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE
?. Culcat pe spate cu genunchii iniloifi, tilpile trunchiului Fi apucarea genunchilor cu brafele, 8. Pe genunchi cu spriiin pe palme: ridicarea revenire Fi se opus inalloi; si a piclorului mina gi piciorul. pe sol: ridicarea revenire. unui braf inainte repet6 schimbintl

Obs. Prirnele trei exercifii se pot executa avind pe cap casca tip Jaures, de inelele cdreia s6 fixeaz5 greutdli (fig. 51).
PBOGRAMUL (penXXIX tru spondiloza dituzd, dup6 metoda Chariirre) Pe genunchi, cu gezuta pe cdlciie : 1. Brafele inainte, fruntea sprijiniti po minge sau sac cu nisitl : ridicarea alternativ[ a brafelor de pe sol, avind o greutate de I kg in mini. 2. Brafele lateral, fruntea sprijiniti : ridicarea ambelor bra{e prin lateral in sus cu greutlfile de I kg Fig. 51. Casca tip Jaures. in min5. 3. Brafele intinse, palmele pe sol: ridicarea gezutei ajunginil in vozilia in sprijin pe palme, apoi revenire pe cdlciie cu ?-B arcuiri. 4. Bratele lateral, fruntea sprijinitE: rdsucirea trunchiului intr-o parte, ducind bralul respectiv, cu greutatea in mini, prin lateral in sus; revenire gl acela,gi cu braful cetilatt. 5. Brafele inainte, lruntea sprijiniti: cercuri cu fiecare braf, alternativ, avind greutatea tle 1 kg in minL 6. Pe genunchi cu sprijin pe palme: respirafie abdominald, inspi_ rind cu bombarea abdomenului gi erpirinrl cu sugerea lui, folosind qi muqchii transverqi.

Obs. Printre aceste exercitii se pot intercala 9i cele in'dicate pentru spondiloza cervicald.

INFECTIOS B. REUMATTSMUL
REUMATOIDA 1. POLIARTRITA Poliartrita cronici reumatisrnald, sau rumatismul cronic progresiv infectios, este o boald infectioasd cronici gi evolutivd care prinde indeosebi articulafiile mici gi totdeauna simetric gi centri'pet (de Ia periferie spre rdLdlcina membrului). Nu se cunosc germenii care determini boala. CeI mai implicat ar fi streptococul hemolitic 'de tip A, care actioneaze pe un teren slab, rdatorat unei alimentatii insuficiente, traumatismelor mici gi conditiilor de viatd neigienice. Femeile, in special oele de tip constitutional leptozomic Snalte gi slamai be), contracteazd cnel des aceastd afectiune. Boala evolueazi lent, progresiv, prindnd in prirnul rind aparatul osteoarhicul,ar ,gu inflarnarea sinovialei, capsulei gi fesuturilor periarticul,ane. Dureri,le gi redorile arbiculare apar inaintea atrofierii rru.lgchilor interososi a,i miinilor gi ai picioarelor. In continuare se produc deformiri, sr;lbluxatii qi anohiloze, prin lezarea cartilaproduse la mini de' Fi.g. 52. Modificdrile jelor gi 'oapsulei(fiirg.52) poliartrita reumatoidd.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

173

Poliarlrita reumatoidd produ,ce modifircf,ri gi in alte organe: la inimd, dilatarea ventri,culilor, in s,pecial cel drept ; procese inflamatorii ale arterelor ; ganglionii gi splina mdrite ; fesutul celular surbcutanat afectat. Evolufia bolii este ciclicS.
CLASIFICAREA EVOLUTIVA (dupE STEINBRoCKER)

In timpul puseurirlor evolutive, bolnavul are tendinfa s5-9i flexeze articulafiile, pentru a-gi diminua dunerile provocate dt: ligamentele intinse, atitudini date gi de atrofia musculari la unii mugchi gi contractura antagonigtilor. Specialistul va acfiona in mod di.ferit in perioada puseurilor gi in perioada dintre acestea.

Atrolie Leziuni rnuscu- articul. Nod,oIard zitdti

Lipsa leziunilor distructive. Uneori osteoporozS. OsteoporozS. Prezenfa eventual5 a unei distrucfii ugoare osoase, cartilaginoase. Osteoporozd cu leziuni distructive ale osului pi cartilajului. Ca in stadiul sever { anchilozd osoasd.

Deformdri articulare

Anchiloze

Precoce

Moderat

De vecinitate

Posibile

lntinsd

Posibile

Subluxa{ii, deviatii cubitale, hi'perextensii. Anchilozi fibroasA sau osoas5.

Terminal

lntinsd

Posibiie Ca in stadiul sever.

Migcirile active rse fac de 2-3 ori pe zi, cu exercitii pentru pSsfrarea mobilitSlii degetelor gi pumnului indeosebi, iar pentru membml inferior din glezn6, genunchi 9i gol'd, fIrA incdrcdturd mare. De asemenea, contractii izometrice, daci sint tolerate de bolnav. Perioad,ad,intre puseuri este folositd pentru corectarea atitudinilor vicioase. pe de o parte, se apli'ci tratarnent ortopedic cu aparate gi atele de redresare 9i pdstrare a pozitiei' iar pe de altd parte, reeducare activS, chiar in apd caldd sau precedati de un u$or masaj. CeIe mai indicate sint migcirile contra unei rezistenle manuale, firi deplasarea segrnentelor (izometrie), pentru fiecare grup de rnugchi in parte Ei numai in axul qi planul in care nu deformeazd. Trebuie cigtigatd gi o oarecare forfd muscularS, fdrd a exagera, cici efortul este greu tolerat gi ris'cant pentru articulafie. Este indicatd er.goterapia acolo unde existd posibilitdli (les5turi, ol6rit, impletituri din nuiele), care vor pregdti bolnavul pentru o noui profesiune, pe rndsura posibilititilor lui. Pentru activitSlile gospodbregti se folosesc obiecte cu diametrul mai mare, pe care bolnavul sd le poatd apuca cu ugurinfd. ln unele clinici de reumatologie se folosegte, ca metodd de Iucru, introducerea exercitiilor active, combinate cu faradizdri gi aplicatii locale de cildurS, irnediat dup[ perioada de repaus gi numai cu avizul medicului. Bobravii sint impirtiti in doud grupe. C-ei grau afectali cerora timp de 3 sdptlmini li se imobllizeazl, articulafiile in atele. Dupd reedu@ne se observd o mobilitate mai mare decit inaintea imobilizdrii. Acegti bolnavi, in prima sIptdmind dupd scoaterea atelelor, efectueazd exercitii active ,din culcat in pat, iar noaptea li se aplic[ atelele. Spre

474

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMAtroLoGIE
6. Intloirea gi intinilerea brafelor ilin coate" Acetagi exerclflu; specialistul opune rezistenti (izometrie). pe coapse cu expiraiie, revenire la ver7. Aplecarea trunchiului ticald cu inspirafie. Culcat pe spate: B. Se imitE cu degetele bitaia sprijinite pe pat. la magina de scris, cu palmele pe pat $i rlepdrtarea libere, apoi cu

sfirgitul sdptdminii a patra bolnavii ajung sd facd, sub con:trolul specia'Iistului, mici eforturi ca imbricatul gi spllatul. La grupul celor afecta\i uSor, nu sint imobiiizate decit articulatiile prinse, iar cu cele rdmase libere se pot face exercitii active. Programul zilnic de gimnasticd de intretinere cuprinde '.exercifii de respirafie qi exercitii de trunchi, executate din cutrcat sau gezind Ia rnarginea patului gi exencitii s,peciale constind din miqcdri active (niciodati pasive), repetate de 2-3 .ori pe zi. Bolnavii din rprima grupe le vor executa dupi,perioada de Tpaus, iar cei din grupa a doua, cind durerile gi contractura .au cedat, dupd stadiul de imobilizare la pat. Tratamentul chirurgical prin sinovectomie este efectuat mai ales in stadiul precoce, inaintea atacdrii cartilajelor gi urmat apoi de rnobilizare. Se mai practicd operatia pe tendoane, rezectii de os, artroplastii sau artrodeze. fn concluzie, in perioada puseurilor se pune ac,cntul pe : 7. Tratament postural, pentru unele articulafii. 2. Miscdri actiue de 2-3 ori pe zi Si izometrie dacd suportd bolnauul. In pe,rioadadtintre puseuri, se ind,icd : '1. Tratament ortopedic cu atele. 2. Masaj uSor. '3. Contracfi,i, izometri,cecu rezisten[d,manuald,. 4. Ergoterapie.
PROGRAMUL XXX

9. Picioarele indoite illn genunchi, tilpile genunchilor cu menfinerea pozitiei.

10. Migciri in toate sensurile cu labele picioarelor, rezistenfi opusi de specialist (izometrle). 11. Ghemuirea gi intinderea membrelor inferioare. 12. Circumduc{ii din articulafia 13. Picioarele indoite, tilpile respira{ie diafragmaticd. miinii. pe pat, brafele

intinse

lingl

corp:

2. SPONDITITA ANCHITOPOETICA Cunoscutl qi sr.rrb denumirile, spondiliti anchilozantS, spondiiiti rizomelicd, se aseamdnd cu poliartrita reumatoidd, fiind caracterizatd printr-o inflamatie cu o evolutie progresivi gi cu tendinti la anchilozd. Se poate socoti o boalS a bdrbafilor 9i in special a celor tineri hfi 20-40 ani. Frecventd in S.U.A. gi foar*terar5 in U.R.S.S. Spondilita este provocatd de unele boli infecfioase (streptococ, TBC, infecfie gonomcicd cronic6 a prosrtatei). Frocesul inflamator incepe in rnajoritatea cazurilor la articulafiile sacro-iliace unde produoe anchiloza, ca apoi procesul si se htinde mai sus cuprinzind toate articutlafiile interapofizare, cu excptia primelor :hrei vertebre cervicale. Pe lingS anchiloza articulatiilor interapofizare are loc gi un prccs de depunere fin strat subfire de calciu (calcifiere) pe ligamente, in special ,pe ligamentul longitudinal antrior, care fofmeazd. astfel adevirate ,punti osoase intre (sindesmofite) (fig. 53). Discul este vertebre ?ig. 53.Calcifierea prins i el in procesul evolutiv gi, treptat, fersuligamenfului anterior, in spondilit5. tul din cane este format disc,ul este inlocuit

gezinil la rnarginea patului : J.. Leglnarea bratelor pe lingi corp ca in alergare, cu brafele indoite din coate. 2. lndreptarea spatelul cu inspirafie, revenire cu expirafie. i3. Ritlicarea brafelor prin lateral, lndotte rlin coate; specialistul opune rezlstenfl migcirii (izometrie). 4. Rilsuciri de trunchi stinga-dreapta" 5. lnchirlerea gi rleschirlerea pumnului, cu menfinerea pozi{iei finale.

r76

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

l?7

cu un tesut osos spongios, incepind de la aentru spne periferia lui. Din acest moment coloana a devenit rigidd, cu aspect de baston de barnbus. Procesul continud qi fixeazd articulatiile coxo-fsmurale in flexie gi scapulo-trumerale in adducfie (forma Strtimpell-Pidrre-Marie). Articulatia coxo.femuralS este prinsi odatd cu coloana lom,bard gi rnigcdrile de flexie-extensie ale trunchiului nu re mai rpot facre. Lipsa rnicdrilor determind qi atrofierea musculaturii sacro-lonnhare gi fesime. Prin prinderea articulatiilor oosto-vertebrale gi costo-transversale, migcdrile coastelor sint limitate gi respiratia se face numai abdominal, prin coborirea abdomenului. Tratamentul spondilitei anchilopoetice este in primul rind m'edicamentos (antiinflamator), gi in al doilea rin'd de pistrare a mobilitdfii articulare, de a evita anchiloza vertebral5, iar dacd s-a produs, fixarea inf,r-o pozitie bun6. Este stadiul tratamentului preventiv din reeducarea functionald. ln aceastd perioadi (inainte de producerea anclrilozelor) se indicd o gimnasticd zilnicd, ce nu va fi intreruptd deit in tirnpul puseurilor 9i va conline exercifii de mobilizare a coloanei gi exercitii de respiratie ampld care sI antreneze mult cutia toracicd ; exercifii de tonificare a musculaturii jg,treaburilor vertebrale, musculaturd car'e se opune clderii trunchiului inainte. Muqchii vor fi tonificati in scurtare gi nici,odatd intingi, prin flexia trunchiului. Este indicat ca bolnavul sd-qi execute programul de migcdri in fata oglinzii, controlindu-gi singur finuta. Nu vor lipsi din program exercitiile de mobilizare a articulafiilor scapulo-humerale qi ooxo{emurale, i:r scop preventiv. Tratamentul curativ urmdregte ffndreptarea coloanei vertebrale qi pdstrarea mobilitdiii segmentelor neafectate. In acest scop pozifia culcat pe spaJe din timpul noptii va fi menfinutd gi ziua, chiar gi atunci cind devine dureroasd, folosind calmantele. Se continud gimnastica din perioada precedentd, ficutd insd cu mai multd grijd, pentru a nu declanqa dureri. Accentul se va pune mai mult pe exercifiile de respiratie toracicd 9i abdominald qi pe cele de pdstrare a mobilitdlii in articulaliile umerilor gi goldurilor. ln eventualitata cd s-a reuqit o redresare a coloanei, se im'obilizeazd toracele intr-un conset de tip Swain, dupi care

In conoluzie, se indici : \. Tratament antiintlamator. 2. Tratament preuentiu cu miscd,ri de mobilizare Si,toniticare a. rnusculaturii coloanei qi etercilii de respirafi'e' 3. Tratament curo,ti'u pentru indreptarea coloanei, gi' pd'strarea mobilitdlii umerilor Si Soldurilor. 4. Gimnasticd, respiratorie, toracicd. 9i abdominald.. 5. Tratament ortoped,icAi chi'rurgical.
PROGRAMUL XXXI

1. Culcat pe spate cu un sul sub regiunea lombari: ducerea brafelor peste cap cu inspirafie, revenire cu expirafie. pe sol in 2. Culcat pe o parte, cu braful de deasupra spriiinit pendularea piciorului de deasupra inainte-inafata pieptului: poi. La fel pe partea cealalti. l. Pe genunchi, cu spriiin pe palme: indoirea bra{elor apropiintl pieptul de podea simultan cu ridicarea unui picior; revenire pi se repeti cu celilalt picior.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

l?9

4. Pe genunchl, cu sprljin pe palme, cu cite o greutate ite I kg in mini: riisucirea trunchiului cu ridicarea brafului de aceeagi parte; revenire qi executarea in partea cealalttr. 5. Culcat cu fafa-n ios, cilcilole sprijinite: ridicarea pieptulul ile pe sol cit mai sus ; revenire. 6. Culcat pe spate, picioarele indoite, tilpite pe sol cu un sac de nisip ile 5 kg pe abdomen : respirafie diafra,gmatici. 7. Stind cu fafa la scara fixi, apucat: depilrtarea lateral, mirintl tlistanfa treptat pini la maximum. 8. Stinrl lateral fafi ile scara lixi, picioarelor, unul inainte cetilalt mum gi revenire. 9. Stind cu greutiifile sens pi in celilalt. 10. Mers cu migciri plcloarelor

apucat cu o mind: depirtarea inapoi, treptat, pin6 la maxide bra{e intr-un

de I kg in miini : rotdri

de respira{ie.

C. ATGIIVERTEBRALE
1. PER|ARTRITA SCAPUTO-HUMERATA (pSH) Debutul bolii se produce cu dureri in umir gi in lungul bratului. Bobnavul fine membrul superior aprcpiat de corp, in adducfie, evitind migcdrile din articulalia umdrului (abduclie, proiecfie anterioard, rotatie), migcdri care sint dureroase. Durerile cedeazi dupi citeva zile sau sdptdmini ldsind un umer blocat in urma anchilozei fibroase perlarticulare, cane cedeaz6, la rindul ei, cu aproximatie dupi un an, Cauzele periartritei pot fi : traumatis,mele articulatiei scapu-lo-hurnerale Quxatii, fracturi), frigul, umezeala, precum gi spondiloza cervicald. ,Contractura musculard este cea care di impotenfa funcfionald, iar aceastd impotenld duce la atrofierea mugchilor : supra gi subspinosul gi mai putin deltoidul. In periartritd este afectatd bursa seroase pe care aluneci straturile musculare. Periartrita se prezintd sub patru forme (dupd de Sdze):

1. Umdr durerps simplu, in urma leziunilor degenerative ale tendonului supraspinosului gi bicepsului. Migcdrile sint prezente dar cu ugoar dureri. Punctele dureroase sint situate pe tuberozitatea humerali (inserfia supraspinosului), sau pe tendonul bicepsului, la um6r pe fafa anterioari. Se vindeci rcpede' 2. Urn6r du,reros arut (PSH acut), cu dureri mari gi impotentd funcfionalS dati de o tendinitl acutd sau bursit6 acutd. Durerile pot cda dupl citeva slptdmini dar pot recidiva. 3. Umdr blocat, cu dureri lente care duc la fixarea um6rului gi disparifia durerilor, prin fibrozarea capsulei glenohumerale. Dupd luni de zile sau chiar un an, blocajul cedeazi qi umirul iqi recapdtd mobilitatea. 4. Umdr pseudoparalitic prin ruperea tendoanelor muqchilor rotatori. Tratamentul este chirungical pentru reparara tendonului rupt. Tratamentul. In cazul cind bolnavul se prezinti cu un umer acut chiar in ziua producerii, deci inaintea instal6rii reactiei inflamatorii, are ganse sd fie recuperat in aceeagi zi. Au fost cazuri, cerora li s-a mobilizat umdrul din doui in doud ore, cu migc5ri active, efectuate la inceput sub orizontali apoi peste orizontal5, indeosebi proiec$ie anterioar6, abductie 9i u$oare rotdri. Cind bolnavul vine la tratament, Ia citeva zile de la declangarrea puseului, conduita noastrd este urmetoarea : in cazul tinerilor se folosegte pentru necuperara rapidd a mi$clrilor interventia chirurgical5, care constd in sectionanea capsulei in partea anterioard gi inferioar5, urmat6 de mobilizare precoce. ln cazul cind nu se intervine chirurgical se recomandd in perioada acuti repaus cu bratul in abductie gi medicamente antiinflamatorii. Ducrrcquet gi Kabat indicl aplicafii de gheatd pe umdr 9i in axill. Cum spondiloza cervicald este unul din factorii declanEatori ai periartritei, sint indicate elongatii cervicale la cipdstrul Glisson, fdcute din pozifia gezind 'pe sclun gi cu atirnarea de greutdti de 4-6 kg. In timpul elongafiilor cervicale se necomandi vibromasaj de intensitate mic6 pe mugchii cefei gi mai puternice pe muqohii supraspinos gi pectoral, portiunea superioari (5-10 minute). DupE scoaterea cdpistrului se continua vibromasajul qi la mugchiul subscapular, tra care se ajunge

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

l 8l

ridicind ugor bratul pentru a introduce aparatul in axil5, efectuind vibratiile spre omoplat. Se aontinud cu masaj manual, mai ales frdmintat cu pulpa degetelor 2, 3, 4. In cazul periartritei, punct'ele cheie care tre.buie masate sint : inserfia romboidului la colful superior al omoplatului sprrecoloand gi muqchiul subscapular, intre omoplat gi torace. Aceste puncte sint cele mai dureroase. DupS masaj se continud cu o manewd. prin care se depdrteazd omoplatul de torace. Pentru efectuarea ei introducem degetele sub omoplat la virful inferior $i tragem de el depdrtindu-l de coaste (fig. 54).

In concl'uzie, se frndici : gi uibromasai. l. Elongafiii.la cd.pd.stru 2. Masaj prin frd.rnintat i'n punctele dureroase (colful superior al omoplatului qi subscapular)' 3. Tratament posturat la amplitudinea permisd de articulalie. 4. MiScd,ri actiue in toate sensurile perrnise de articulafie. 5. Miqcd.ri la roata ile reeducare (foto 15)'
PROGRAMUL XXXII

mosot

de

1. Elongafii cervicale simultan cu vibromasai pe mu$chii cervicali' supraspinos pi Pectoral. manual al mupchilor romboid 9i subscapular' Masaiul 2. brafului in abilucfie, alus pini la aparifia durerii 3. Spriiinirea pi menfinut in aceast6 pozitie citva timp. 4. Apucat tle minl: scuturlri prelungite ale brafului. 5. Ducerea bratului in proiectie anterioari pini la aparitia durerii gi menfinerea lui citva timp in aceasti poziiie. mupchilor dorsal, trapez gi paravertebrali 6. Masaiul (frimintat) ?. Ducerea activi a bra{ului la spate. 8. Scuturarea bratului de citre specialist. 9. Balansarea bratului pe lingi corp, inainte-inapoi, cit mai amplu' active intr-un sens 9i in 10. Bratele indoite la umeri : rotiri membrelor. ale celilalt. urmate de scuturiri 11. AcelaSi exercifiu se poate face la roata de reeducare.

depbr toreoonroptofu tui

Fig, 54. Ornoplatul vdzut din faf5, cu indicarea zonelor de masat gi priza pentru depdrtarea de cutia toracicd.

prizoJ)entru

La cele de mai sus se adaug[ tratamentul postural manual, mergind cu bratul pind la limita dureroasd qi menlinerea lui un timp in abducfie, r'otatie internd gi rotatie externS. Bolnavul poate face migcdri active pinl Ia aparilia durerii fdrd a forta, menfintnd bratui la limita durerii cite.ra secunde. In migcarea de abduclie este bine si se porneascd din pozilia de rotatie externd. Bolnavul iqi poate rface singur un program, ajutindu-se de perete ca sprijin in migcdrile de aMuclie qi de proiecfie anterioard, avind in acelaqi timp gi un control aI amplitudinii migcdrii. Rezultatul tratamentului este favorabil in formele spontane gi ma! putin in cele traumatice (Stoia).

2. SINDROMUL UMAR-MINA (Steinbrocker) Cunoscut sub numele distr,ofia simpaticd (de Sdze), algodistrofia reflexd a membrului superior, boala reprezintd un sindrom dureros, cu participala vaso-motorie, prin perturbare,a in,ervafiei neuro-vegetative. Este o afecfiune neur'o1ogic6, degi asemdndtoare ca simptome cu reumat,ismul. Cauzele producdtoare sint traumatismele (luxatii, fracturi) articulaliei scapulo-humerale, care lez-eazl' plexul brahial sau unii nervi pre'cum gi afecliunile coronariene, afectiunile nervoase, Parkinson, zona zoster, hemiplegia.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

Sindromul umdr-min6 s pun in evidentd prin durerea care cuprinde intregul membru, indeosebi Ia umSr gi mi:rd, deget in flexie precum gi tulburiri vaso-motorii gi trofice : cdldurd, edem, uneori cu netractii tendinoase, atrofii musculare mai ales la umdr (deltoid, supra gi subspinos, pectoral, biceps). Toate acestea determind o rigiditate gi atrofie destul de mare. Tratamentul. Este necslr trneori, ca gi in periartritd, sE se interwind cu antiinflamatoare gi infiltratii cu novocainS, pentru a face un blocaj pe sistemul nervos simpatic. Tratamentul de reeducare se incepe cu masaj decontracl;urant, ocolind tendonul bicep,sului, pentru a nu accentua inflamalia. Se continui cu hidroterapie, dug, me,saj, bdi de ndmol Ei infraroqii. Tratamentul prin migcare se face cu prudent5, crescind amplitudinea migcdrilor in ,funcfie de reactiile pe cane le are bolnavul, ca dureri gi semne trofice. Tratamentul de posturS. se aseamdnd cu cel din periartritd, braful fiind menfinut de specialist sau fixat pe spitarul scaunului. Migcdri indicate sint gi contractiile izometrice dace le suportd bolnavul. PROGBAMULXXXIU
Culcat pe spate: 1. lnchiderea gi ileschlilerea pumnulul. 2. Abilucfta-aililucfla brafulul, atutat ile specialist. pumnului, lntr-un 3. Rotiri dln articulafia sens gi ln cetllalt 4. Ridicarea brafelor prin faftr, cit mal sus, ajutat pl tle speclalist. 5. Rotiri cu brafele iniloite la umeri, cu amplitudlne crescuttr treptat gi cu aJutor din partea specialistului, tlaci este necesar. Stir,,it : 6. Balansarea brafelor inainte-inapoi, din ce in ce mai sus. ?. Balansarea brafelor prin lafi (abducfie-ailducfie). B. Rotarea externi-interni a intregului membru, din umir. 9. Ducerea brafelor la spate, cu ridicarea lor. 10. Biilictrri gi rottrrt ale umerllor. 11. Apucarea gl desprinilerea mllnii de pe un obiect. 12. Ducerea brafelor prin lateral, spre lnapoi. 13. Scuturarea brafelor care atlrnll pe lingtr corp.

3. DlscoPATlltE
Vertebra a 5-a lombard (Lb), este punctul unde migcarea de ,flexie-extensie a coloanei are amplitudinea cea mai mare. In migcarea de fLexie lombard, vertebra a 5-a lombard se inclin[ inainte pensind discul anterior, iar posterior producind o deschidere dlscaii. Bascularea lui L5 este opritd de cele

Direcfiile in care poate hernia nucleul pulpos s'int (dupi l,apidrre) : - anteri,or in regiunea cervicali gi lomibard, favorizate de curburile lordotice ale acestor regiuni. Hernia nu pro'duce dureri deoareoe nu preseazd pe nervii rahidieni 9i este limitatd de osteofitele platourilor vertebrale. - posterior cu pensarea rdddcinilor nervoase. Aici sint multe stadii de discopatie : - lombalgia cronicd, - lumbago acut, - lomb,osciatica, - sciatica paralizant5. o,nterioqrd, oblic inainte, fdri a pro- vs,f,vs'nxo,rginald duce contractii musculare, doar o micd redoare. - intraspongioasd., in care nucleul pulpos herniazd in platoul vertebral superior sau mai des in cel inferior, formind nodulii Schmorl, ca in epifizita Scheuermann, insd in cazul acesta este vorba de regiunea lombar6, deci nu produ,ce dureri sciatice. In cazul lombalgiilor cronice nucleul pulpos este angajat progresiv in fisurile ce se produc in disc. In aceastd situatie discul se turteqte pi devine dureros. Odatd cu executarea unei miqciri gregit centrate sau a'unei flexii de trunchi, o bucatd din nucleul pulpos se fixeazd intr-un inceput de culoar prin fisurarea inelului fibros gi apas6 posterior pe ligamente. Reflex, muqchii lornbari se contracti, pentru a limita deschiderea. Astfel se produce lumbago acut.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

a musculaturii

lombare contractate 5i o oarecare eliberare a

Fig. 55. Hernie de disc.

4. NEVRALGIA SCIATICA (RAD|CUL|TA LOMBOSC|AT|CA, SC|ATALGtA, |N'FLAMATIA NERVULUT SC|AT|C) Aceasti afecfiune reprezintd suferinla nervului gi a plexu_ lui sacrat, caracterizatdprin intinderea durerilor in'membrele
inferioare. Este frecventd in special la bdrbafi gi mai ales la cei 'care efectueazd o muncd grea. Sciatica prin hernie de disc se produ,ce la ridicarea unei

Coloana vertebrald este mai pufin mobil6 gi prezintd o scoliozS.antalgicd ce nu dispare decit in pozilia culcat cu piciorul bolnav indoit din genunchi, pozifie circ permite o relixare

bolnavS. Pentru identi,ficarea sciaticii se executl manevra lui Lassdgue: ridicanea membrului inferior intins din genunchi, pozi]iJcare pune in tensiune nerwul sciatic. In caz de sciatici apar dureri Ia un unghi pind la 45'. La examenul radiologic apare o pensar a spatiului intervertebral. Sciatica prin hernie de disc cedeazd, de cele mai multe ori, in urma tratamentului medical. Existl insd gi forme de sciaticd paralizantd, in cazul compresiunilor mai mari asupra rdddcinilor nervoase. In functie de nivelul compresiunii semnele sint diferite ; astfel, hernia discului L4 cour-prirnd rdddcinile L5 Ei di stepajul ; hernia discului L5 cu comprimarea r6'ddcinii 51, i,mpiedici flexia plantarS, cu imposi,bilitate de a merge pe virful piciorului atins. Tratamentul. Vom aminti gi in cazul algiilor vertebrale acfiune,a lordozantd a muqchiulsi 'psoasul iliac, 'care in puseurile acute ii determind pe bolnav sd meargi ca un crab, ducind picioarele prin lateral, tocmai pentru a nu se folosi la ridicarea lor de psoas. Se poate spune cd ridicind membrele inferioare la un unghi de peste 30' de la orizontali se elimind actiunea londozantd a psoasului. De acest lucru tinem seama la executarea diferitclor miEciri in tratamentul algiilor vertebrale. ln reeducarea funcfional5 ne folosim de migcdri care sd mobilizeze coloana vertebral5 si miscdri de tonificare a abdominalilor qi fesierilor, rnurschinecesari in p5strarea. unei pozitii corecte a bazinului. Tratamentul prin migcare va incepe cind semnul Lassdgue a dispirut gi cind prin miqcare nu se resimt durerile. Este de dorit ca primele gedinte si se facd, dac[ este posibil, in apd caldd. Mobilizarea coloanei vertebrale se face Ia inceput numai in flexie, evitindu-se tensiunile qi indoirile laterale. Pentru o mai buni mobilizare, se folosesc pozitiile culcat pe spate gi pe

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

genunchii cu sprijin p palme, pozitii care descarci coloana de greutatea trunchiului, iar musculatura paravertebral5 este relaxatd. ln migcdrile din culcat pe spate, pozilia de plecare va fi cu genunchii indoifi, t6lpile pe sol sau cu gambele fixate pe un scaun. Aceste pozitii permit retroversia bazinului gi depdrtarea spatiilor intervertebrale in partea posterioard. Din pozifiile mai sus amintite se fac migcdri de flexie a coloanei cu ridicarea capului sau indoiri ale membrelor inferioare. i\fiqcdrile vor fi executate in ritm lent, fdrd forfare, pentru a relaxa musculatura spatelui gi a cigtiga mobilitate. Pentm tonificarea fesierilor gi abdominalilor, care fixeazd bazinul in retroversie, vom folosi misclri dinamiee. In tratarea lombosciaticii qi a celorlalte algii vertebrale mecanic, se inf,rebuinteazii elongatii vertebrale prin care se urmd,regte depdrtanea platourilor vertebnale Si, datoritd viduiui creat in interiorul discului, sd se poatd aspira nucleul pulpos spre centru. Rezultatul este bun acolo unde nucleul este compact qi poate fi aspirat in totalitate. ln cazul cind nucleul este fragmentat, rezultatul este nu_I.

se pot citi pe dinamometrul montat la masd. Se continud cu masaj sau vibromasaj pinl ce se obtine o relaxare a lombarilor, ce se exprimS prin sciderea tracliunii indicatd de dinamometru. Din nou se repetd tractiunea pind la lS-20 kg urmatd de masaj de relaxare. Tractiunea se termind cind dinamometrul nu mai coboard in urma masajului. In aceastd pozilie bolnavul rS.mine 10-15 minute, dupd care se reduce tractiunea treptat cu mare grijd sd nu declangeze o crizi dureroasd. iar in finalul revenirii, bolnavul va rdmine pe masd culcat incd 10-15 minute, apoi se poate ridica. Pentm o bund reugitd a elongaliei se va ageza bolnavul pe masl in cifozd lombari punindu-i o pernd sub abdomen gi corpul bine centrat. In cazul mesei tip Vaquette, neplScutd pentru bolnav nu este elongalia in sine, ci jena in axile. Ca numdr de repetdri sg recomandI 5-10 elongafii cite una zilnic sau la doud zile. ln caz cd dupd 3-4 elongalii nu se observd nici un efect, se vor intrerupe.

Fig. 56. Manipulare in hernia de disc lombarS'

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN REUMATOLOGIE

2. Aceeagi pozitie cu sacul sub abdomen : specialistul preseazd apofizele articulare a1e vertebrei lezale spre inainte gi in sus (fig. 57).

Tulburdrile existente vor trebui sd dispard in urma oprafiei. Cind nu dispar intr-un anumit interval de timp, ele rimin ireversibile (dr. Maretrsis) :

Fig. 57. Manipulare

in hernia de disc lombar6.

3. Culcat pe spate cu picioarele indoite in sprijinite de specialist cu o mi:r6, iar cealalti bolnavului pe apofizele vertebrei superioare Manipularea se face brusc p genunohii indoiti (fig. 5B).

unghi drept, sub lombele celei lezate. ai bolnavului

pat din culcat cu faft-n sus : _ ghemuirca unui picior la piept ridicind -9i Pll ; - lhemuirea amb.elor picioare ridicfind 9i bazinul ; - rtroversli] bazlnulur. Din pozilia pc gcnunchi, cu sprijin pe palme: - ducerea lczutei spre cilciie, palmele rSmin pe pat ; - aceeagi migcare dar ridicind genunchii se ajunge in ghemuit, cu ,spatelecit mai rotunjit. Din stind : - indoirca tlunchiului inainte, ducind palmele spre sol ; - stind cu splijin pe o mobiid : ghemuire, ajungind cu pc ciltlciie,pastrina mai mult timp aceastdpozitie. EezuLa Se va lucrit gradat in ceea ce priveqte numdrul de repetdri ale exerci[iil<lr. Sint intcrzisc riisucirile de trunchi' fn cpnctluzic,sc i,ndici : 7. Mobilzzarea coloanei uertebrale din pozilia i'n ci'fozd lombard Si rut"mai flerLi. 2. Tonificarea abdominalilor gi fesierilor din pozi'lii care sd.nu lordozeze (cu bazinul rd.sturnat)' 3. Elongafii uertebrale. 4. Manipuld.ri uertebrale etecutate de personal speci'alizat' 5. In hernii'Ie operate, intinderea cicatricii' qi tonificarea musculaturii lombare'

Fig. 58. Manipulare in hernia de disc lombar6.

19t) PBOGEAMUL XXXIV

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IIV REUMATOLOGIE

$r

Culcat pe spate cu picioarele tnd,oite, tdlpile pe sol: 1.. Ghemuirea alternativd a genunchilor la plept, cu presiunl, ajutate ile brafe. 2. Aceeaqi migcare cu ambele picioare, menflninil bazinul liplt tle sol. 3. Betroversia bazinului prin contracfia slmultanii a abdominalilor gi fesierilor. 4. Eidicarea capului pi a umerilor rotunjlnil spatele, cu expirafie. spatele rotunjit, Pe genunchi, cu sprijin pe palme: 5, Ducerea Sezutel inapoi palmele rimin pe sol. cu spriJln pe cilcile,

6. Bespirafie abdominali, rotunjirea spatelui gi sugerea abdomenului, in momentul expirafiei, pi coborirea lui firi extensia spatelui, in momentul inspirafiei.

,dt

"d

"+AO\

s. sPoNDtrousTEzrs
ln mod normal platforma sacratd ar o inclinare inainte

Tratamentul. Masajul gi aerul cald sint recomandate pentru lombalgia crnonicd gi contractura neflex6. Cunoscind pozifia bazinului in sponditolistezis, se urrniregte redresarea lui spre verticuld. Toate exerciliile folosite se vor executa Fig. 59. Spondilolistezi"s. in cifozl lombard. Tehnica girnnasticii se rezume la inv[farea qi educar''eardsturnirii bazinului, folosind mugchii abdorninali in scurtare, cu bazinul in pozifie core,ctati gi cu contractia fesierilor. Pozitia corect6, cind se lucreazd din culcat pe spate, este cu picioarele flexate la mai mult de 45o, in care se suprimi lucrul psoasului, lombele fixate de soi. Fortificarea planului posterior se realizeazd folosind pozilii in care se evitd lordozarea coloanei. Educarea merge mai departe pini la automatizarea diferitelor migcdri cerute de viafa ziLricd, migcdri ce vor fi executate cu lombele in pozilie corectatS. Sint interzise : purtarea de greutSfi, sporturile violent'e, sdriturile, tenisul gi purtarea incdltdmintei cu tocul inalt. Manipuldrile sint de asemenea interzise. Este indicat inotul pe o parte gi in api caldd. Ca pnogram orientativ se poate folosi cel indicat pentru tratamentul sciaticii, avind pdrti comune atit in privinta suferinfei, cit si a localizdrii (lombele), legate de suferinfa discului 5i pozilia bazinului.

6. REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN BOLILE

INTERNE SI DE NUTRITIE

iN BOLILE INTERNE SI DE NUTRITIE

RESPIRATOR APARATULUI A. BOLITE
1. RESPTRATIA $l MIJIOACEIE DE REEDUCARE inainte de a trece la tratarea diferitelor afectiuni a1e aparatului respirator, ne vom opri asupra respiratiei in general ;i a celei diafragmatice in special. Diafragmul, muqchiul lat care separd cavitatea toracicd de cea abdominalS, ane o influenti hemodinamicd deosebitd. Acest rnugchi acfioneazi asupra vaselon sanguine gi limf,ati,ce din cavita'tea abdominald ca o a doua inimd, golindu-le prin comprimare gi impingind singele din abdomen in torace. Migcirile dia,fragmului in sus gi in jos, la fiecare respiratie, comprimd organele situate in cavitatea aMominald (ficat, splinS, intestine). Primele douS sint organe care retin 1/3 din singele cir"culant. AcelaEi lucru se intimplS Ei cu intestinel,e, ajutind ast{el metabolismul general. Importantd este deci creEterea amplitudinii migcdrilor diafragmului, ceea ce s obfine prin exercilii de respiratie diafragmaticd. ln inspirafie (actul a,ctiv al respiraliei), diafragmul este mugchiul principal. El se inseri pe coloand p,osterior qi mobilizeazd ultimele 6 perechi de coaste.Ca mugchi a,c,cesori participi la inspiratie gi sterno-cleido-ma,stoidianul, marele gi micul pectoral, supracostalii, micul dintat posterior Ei superior. Expiratia este rezultatul relaxdrii mugchilor inspiratori qi actiunii mugchiului transvers, antagonlstul diafragmului. O expiratie forlatd se faoe cu participarea dreptului abdominal, oblici,i aMomenului gi trans,versului. O respiratie corectd are trei timpi, din care primii doi sint in inspirafie, iar aI treilea constituie expiratia. Timpul I : inspiratia abdominal5, prin cobor{rea diafragmului care ,se contractd ; se obtine o ldrgire a bazei toracelui gi prin contractia mu.gchiului transvers se impiedici ridicarea coastelor. in aceastd situafie abdornenul proemind.

2. Miqcdri tlin articulafiile miinilor pi ale degetelor, alternatlv, apoi simulta,n. 3. Flexia-extensia antebrafului, cu cotul sprijinit pe pat. 4. Botarea interni-externi a membrelor inferioare. pi 5. Ridicarea unui braf ducerea lui peste cap, inspiratie, revenire cu expiratie. Pentru slptimina a doua

$ezird la marginea patului : l. lntloirea brafelor la umerl cu inspirafie, revenire cu expiratie. 2. Ridicarea gambei cu extensle din genunchi, alternativ. 3. Miinile intloite Ia umcrl gi intintlerea inainte, cu respirafie rltmlc6. alternativi a brafelor

4. Migcirile capului in diferlte direcfii. 5. REsucirea trunchiului intr-o parte, inspirafie, revenire cu expirafie. La fel in partea cealaltd. 6. Rotarea bralului prln fatd sus cu inspirafie, prin inapoi Jos cu expira{ie. La fcl cu celilalt braf.

2. ARTERITEIE Arterele, in special ale membrelor inferioare, se pot leza in ur-ma unor boli inflamatorii sau functionale, lezare exprimatl prin obliterarea artcrelor, cu tulburdri circulatorii la extremitdli. Simptomele art,eritei sint : - parestezii ; - rdur.erilc in timpul mersului, prin tulburarea irigatiei peritericc ; - sensibilitatea la presiuni ; - cregterea sensibilitdtii labi piciorului la frig : - modificarca cul,orii tegumentelor ; - rdcirea labei piciorului gi a degetelor, iiar in stadiul mai avansat chiar necrozd gi ulceratii. Necroza suprainfeclatl ducre Ia gan.grend gi uneori chiar la amputarrea membrului respectiv. Arteritele periferice pot ap6ra legate de unele boli cunoscute sau cu cauzd,necunos,cuti, ca in trombangeita obliterantS.

20E'

I,"

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN BOLILE

INTERNE $I DE NUTRITIE

211

' ' Trorribangeita obliterantd este intilnitd la birbafi intre 20-40 ani, manifestatd prin formare de trombi care oblitereazd orice arteri sau veni din organism, dar mai ales pe cele de Ia membrele inferioare. Ea este favorizatd. de fumatul ex' ' de diabet Ei de arteriosclerozd.f-ry, Fblosind diferite teste de efort, se pune in evidenfd gradul I ' Y de insuficientd arteriald. Cel mai acresibil este testul de posturd, cu picioarele ridicate gi sprijinite, ca in metoda Biirgen. Urmdrind timpul de colorare a exf,remititilor mernbrelor inferioarre, Ia coiborirea din acreastd pozitie, se constatd ci : intre 1-5 s: insuficientd arteriali moderati ; pini la 30 s : insuficientd arteriald marcatd ; pind la 60 s: grad extrem de insuficienfl arteriald, iar lipsa recolordrii: insuficienti arterial6 severd (Viciu, Apetrei). Tratamentul urmiregte dilatarca vaselor periferice ale membrelor pentru imbundtitinea pnoceselor trofice gi dezvoltarea circulaliei colaterale, ce se obfine prin migcare, mers, masaj al zonelor reflexe. Pentru arterita labei piciorului se aplic6 gimnastica tip Bi.irgen, care folosind gravitatia, golegte gi umple vasele, antrenind in lucru musculatura netedi a art'erelor. Se prooedeazl in felul urmdtor : culcat in pat, cu picioar"ele mai sus decit capul gi sprijinitre pe tdblia patului sau p rm scaun aqezat in pat ; se mentin 2-3 minute in aceasti pozitie pini ce laba piciorului se aibegte. ln continuare bolnavul se agazi la marginea patului, cu picioarele atirnate pentru alte 2-3 minute, timp in care laba piciorului se roqegte, dupd care se culcd in pat cu picioarele intinse. ln pozitia aceasta rdmine un timp dublu, 5-6 minute gi executi mipcdri active ale labei piciorului gi oontraclii de cvadriceps. Tot acest 'ciclu se va repeta de mai multe ori, insumind 60-90 minute zilnic. Ca migciri se rocomandd cele pentru musculatura gambei qi coapsei, executate din stind, asemindtoare cu oele indicate pentru tratarea piciorului plat, toate in scopul imbundtdtirii circulafiei mlaterale. ln arterita vaselor pielii se folorsegte cu bune rrezultate metoda vasodil,atatiei reflexe (Landis 9i Gibbon). Aceasta constd in aplicarea cSldurii la distantd de r.egiunea care ne intereseazi, de exemplu, pe umdr gi spate cind vrem sd influentim extremitEtile membrelor superioare Si pe aMomen, pentru influentarea extremitililor mem,brelor inferioare.

C. BOLI DIGESTIVE 1. coNsTlPATlA

Aceastd stare patologicd se caract'erizeazd printr-o intirziere in evacuarea confinutului intestinului, atunci cind nu se fine seama de imperativul naturii, cum este cazul oamenilor care duc o viafd neigienic5. Orice intirziere pest'e 48 de ore in evacuane se numegte mnstipatie. Resturile alimentare rdmase in colon mult timp devin toxice pentru organism. Autointoxi'ca{ia datA de constipafie poate schimba psihicul omului; devine mai nervos gi fird poft6 de mincare. Dupd unii autori, constipafi;a se imparte in : - constipatie de propulsie, legati de tulburdri in dinamica colonului: - constipatie de evacuane in care intrd dischezia rectali. O altd clasificare : - constipafia organicd, datd de diferitele boli organice (chist ovari,an, fi,brom, canceir al rectului) sau din cauze congenitale (megacolon , dolicocolon), in care tratamentul este medical gi chirurgical gi unde raneori intervine reeducarea funclionalS ; - constipatia datA de colit6, car se ftabeazd medical ; - constipafia funcfional6 cronicd, intilniti Ia tineri sub 20 ani, in urma unor st6ri conflictuale ; Ia adulti, din cauza unei viefi prea ,sedcntare ; la bStrini, prin sldbirea fortei de evacuar (dis,chczi,a recLrl5). In constipafia funcfional5, alSturi de tratamentul medical igi are rolul sdu gi spccialistul in reeducare functionald. Tratamentul. Scopul tratamentului medical gi funcfionai este acela de a favoriz"a miqcdrile peristaltic,e, prin cregterea bolului fecal gi prin diminuarea deshidratdrii, qi de a reface mecanismul reflex al defecatiei. Nu ne vom opri asupra laxativelor care cu timpul pot deveni iritant pentru intestin, asupra regulilor de igieni sau asupra alimentafiei bogatd in celulozS (fructe, zarzavaturi), ci ne vom ocupa de tratamentul constipatiei functionale prin masaj gi migcare.

REEDUCAREA FUNCTIONALA

lN BOLILE

INTERNE $I DE NUTRITIE XL

PROGRAMUL

lnainte de a trece la descrierea 1or, vom ardta rolul res-

1. Masaj dorso-lombar 15 minute, prin neteziri, fricliuni, vibrafil 2. Masaj al colonului, 5-10 minutg prin netezire in illrecfia ile evacuare gi apoi vibrafti. 3. Culcat pe spate: ghemuirca genunchilor la piept, cuprinderea lor cu brafele Fi expirafie; revenire. 4. Culcat pe spate cu genunchil lndoiti, tiilptle pe sol: inspiratie cu joc de diafragm in apnee. 5. Culcat pe partea stingl: ghemuirea genunchilor Ia piept, apol intinderea picioarelor cu ugoaril extensie a trunchiulul. 6. Culcat pe spate cu plcioorele iniloite, tilpile pe sol: respiratie avind pe abdomen un sac tle nislp tle 5 kg. diafragmatici, pe spate: rldicarea in pezlntl, otlati cu ghemuirea picioa?. Culcat relor la piept Si explraflc. 8. Repetarea exerciiiulul 4. 9. Sirituri pe loc.

Pentru expulsia bolului fecal, este nevoie de un perre abdominal puternic, capabil sd realizeze o hipertensiun6 care si fie tran,smisd rectului. Aceastd forfi se poate obline prin exercitiile a;a-zise de abdomen. Inainte insi de a se trec.e la a,cestea,se cere un examen amdnuntit al peretelui abdominal care poate prezenta: eventrafii, hernii, ce constituie cauze ale constipatiei. In aceste cazuri este contraindicatd gimnastica a,bdorninald. ln pr'ogramul de gimnasticd se includ sdrituri, cu miqcdri de brafe gi picioare, precum gi sdrituri peste diverse obstacole, coardi etc. Se adaugd la acneastd gimnastici de sald pHmbdri in aer liber, jocuri sportive, furot. Amintim c5 prin contracfia muscular6 se produce histamind, iar aceasta are actiune constrictivd asupra fi,brelor musculare netede, deci prin mntracfia mugchilor oblinem o acliune asupra peristaltismului intestinal. In eoncluzie, se fecornandi : L. Masajul zonelor retlere Si masajul peretelui Si confi,nutului abdominal. 2. Respirafie diafragmaticd. 3. ToniJicarea museulaturi,i abdominale. 4. Jocuri sportiue, plimbd,ri.

10. Mers tinigtitor

crr mlgc[ri

ile resplratie.

2. DISCHINEZIABIIIARA Afecfiune,a r'eprczintd o tulburare de tonus sau de motilitate a musculatulii cirilor biliare, mai ales la nivelul sfincterelor, care fac ca climinarea bilei si nu se mai producd dupi nevoile digestici, dcrcglind astfel acqst proces. Dischinezia biliard poate Ii numli functionalS sau legatd de o leziune organicd. ln 'dischinezia bili.rrd produsi prin spasm sfincterian, bila nu po,ate fi evacuatl, producind colici puternioe, iar in cele prin lips5 de tonus, int,ilnite mai ales Ia femeile astenice, vezica este miriti gi ,irl,rorfiatd,dind o durere permanent6 in hipocondrul drept. Bolnavul pr"ezintd o coloani vertebrald s1,ab6,un abdomen intins, cu respiratia abdominald absentS. Tratamentul se face in sensul favorizdrii eliminirii bilei. Md,bius a indicat masajul indirect al vezicii biliare, prin migciri de respiratie diafragmaticd in ritm lent, in apnee (vezi constipafia). Ca migciri active sint indicate flexia coapselor pe bazin, din pozifia culcat pe partea dreaptd. Astfel de migciri, executate in ritm lent, fac un masaj al organetror din cavitata abdominali, in special al ficatului gi vezicii biliare.

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

IN BOLILE

INTERNE SI DE NUTRITIE

216

Masajul se aplici in zonele reflexe aie ficatului, ce se gdsesc i::tre vertebrele D6-D10 pind in C3--C4, cu punct rnaxim in D2-{3. Tratamentul prin masaj se face sub formS de curd de 20 minute, cite 3 sdptdminal La inceput se cerceteazi cu atenfie, prin palpar, regiunea care trebuie masat5, pentru a gdsi modificdrile de rezistentd a f.esutului conjunctiv, schimbdrile de tonicitate ale muqchilor etc. Masajul se face din pozitia Eezind, incepind cu regiunea sacratd (constructia de bazd), deci la distantd de zona interesatS, executind u$oare frdmintdri cu virful degetelor mijlociu gi inelar, apoi treptat, masind mai sus. Dupi gedinta'de masaj un repaus de 30 minute este obligatoriu. Acest tratament poate crea de Ia inceput o stare de obo,sealdaccentuatS, poliurie gi chiar tendintd la cistitd ; in acest caz se rcomandd consumarea de lichide la inceprca gedinfei de masaj. Dupd citeva siptdmini apar ameliorlrile. Pentru consolidarea rezultatelor se necomand5, dup6 6 luni, inci o serie de 70-12 qedinte de masaj. ln litiaza renal5 masajul zonel,or reflexe este contraindicat. ln 7. 2. 3, concluzie, se indicd : Masajul zonelor reflete ale Jicatului. tip Mtibius. Respiralie diafragmati,cd. Miqcdri actipe cu membrele inJerioare care sd,comprime cauitatea abdominald, din culcat pe partea dreaptd.

D. BOULEDE NUTR|T|E 1. OBEZITATEA

Cr.egterea greutdfii corpului peste normal, prin depuneri excesive de grisime, uniform sau in anumite regiuni ale iorpului, o numim obezitate. In mod normal, gr,eutatea corpului este egald cu atitea kilograme cifi centimetri are inilfimea peste un metru (formula Broca), de exemplu la talia de 1,75 m: ?b kg. O pTte din greutatea corpului o formeazd gi fesutul grisos, cca 50 g pe kilocorp, ca r.ezervd sau cu rol de susfinere, 9t1m glF _cazulgrdsimii din loja renald. Grdsimea reprezintd 10-15% din greutatea corpului la bdrbafi Fi 20-250ftIi femei. Pentru o bund funclionalitate a organisrnului, trebuie sI existe un echilibru intre aportul calorii gi consumul caloric, din care rrezultd greutatea cor,pului. odati cu dereglarea acestui echilibru apare obezitat-a,

PROGRAMUL XLI 1. Culcat pe spate, genunchil indoiti, tllpile pe sol, cu un sac de nisip ile 3 kg pe abdomen : inspiratie lenti cu ridicarea abdomenului apoi expiratie cu sugerea lul. 2. Aceea5l pozi{ie, ftrri sac: ghemuirea genunchllor la piept, cuprinzinrlu-i cu brafele gi expirafie; revenire in pozitla de plecare cu inspirafie. 3. Culcat pe partea ilreaptd : inspiratie moderati apoi ln apnee joc ile diafragm, 5-6 ori (umflarea gi sugerea abdomenului), apoi expiratie 2-3 ori. ghemuirea genunchilor 4. Culcat pe partea dreapti: la pieDt, intinderea plcioarelor inapol gi ugor in sus, cu ertensie dln trunchi.

insuficienfa glandelor sexuale di aspectul de eunuc ; in cazul hipofizei, grdsimea se depune Ia antebrat gi gambe;

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN BOLILE

INTERNE SI DE NUTRITIE nu se vor consu[na sub nici o formd, zah6r, unt, ulei, alcool; carnea va fi numai slabS; in timpul dietei se vor onsulna numai alimentele indicate mai sus; alimentele se vor consunta numai in ordinea ln care au fost enumerate; Dupi o pauz5 dieta se va fine numai 2 s6ptimini' de 2-4 sbptbmini se Poate repeta'

prezint5 adesea arftoza genunchiului, picior plat etc. Obezii suferd de constipatie cronicd qi au tulburdri cutanate datoritd transpiratiei abundente. Tratam,entul urmireqte in primul rind sc6derea greut6fii prin : - limitarea alimentafiei ; - mdrirea cheltuielilor energetice ; - intdrirea ,functionald a intregului onganism (Mogcov). Limitarea alimentafiei. O alimentalie hipocalorici de 1 200 calorii zilnic, se po,ate respecta in condifii de internare, pentru a fi controlati. Acas5, unde tentatiile sint mai mari, este greu de raspectat acest numdr de calorii, gtiut fiind cd obezii suporte gr,eu foamea. Dieta hipocalorici va contine carne rasol, zarzavaturi, frucbe 9i grdsimi vegetale in cantitdfi mici. Numai prin dietd se pot obtine scdderi mari in greutate. In continuare dim un exremplu de diet6 pentru sl4bire, folositd Ia clini,ca Mayo. Regim alimentar pentru doui siptlmini.
Micul ilejun, acelagi in fiecare zi : - suc de grepfrut; - un ou fiert;

Obseroafie.' -

Luni
Marti

p"i,," ] Ht::#';:ltL,
Seara Prinz Seara Frinz Seara Prinz Seara Prinz Seara Prinz Seara Prinz Seara ou5, rogii, cafea.

o reriepiineprdjit'.
castravefi, mEsline,

de vac5, telin5, BI::lt oud, grepfrut, cafea.

Miercuri Joi

cotlt, teline, castravefi, m6sline, cafea. ou6, rogii, cafea. ou5, brinzi prdj'it5. ou6, spanac, pegte, salatd ou6, spanac, de vaci, spanac, o felie de piine cafea. asortat6, o felie piine prijitS. cafea.

scurte gi jocuri cu mingea. Dintre manevrle 'de masaj s execute frimintatul in cutd al tesutului gr5sos de pe abdomen. Intlrirea generald a organismului este necesare pe mdsurd cle are loc sciderea in gneutate. Se realizeaz6 printr-o viatd igienicS, fSrd sedentarism, prin cdlirea corpului Si prin continuarea unei activit6Ji fizice. Medicalia se f,olosegte in scopul reducerii apetit-ului gulmanzilor sau contra constipatiei Ei pentru diurrezd. In insuficienlele glandulare, se recomandd extract de glande. In coneluzie, se lndi,ci : 7. Alirnentalie hipocaloricd, 7 200 cal. pe zi. 2. Md,rirea consumului, caloric, prin mers, sport, gimnasti,cd' zilni,cd. cu etercifii sintetice Jd'rd'a fi de Jorfd' (sd'ri'turi,, cd.$d.rd.ri, iocuri cu mingea). 3. Masaj. 4. Viafd, igienied Si actiuitate fizicd' nlni'cd, fdrd' seden' tarism,

Vineri Simbdtd Duminicd

mugchi, ieline, ro$ii. ceai sau cafea. pui (poate fi Si fiert), rogii, varzi covi, telin6. pui rece, rogii, grepfrut,

albd, mor-

REEDUCAREA FUNCTIONALA PBOGBAMUL XLII (eremple ile migctrri complexe) Tirire : 1. firire pe abdomen, inaintind simultan cu braful gi piclorul opus. 2. firire pe coate, mutind slmultan braful qt piciorui opus. 3. Tirire pe o latur6. 4. Tirire pe abdomen, rnutind ambele brafe deoilattr, flird aiutorul plcioarelor. 5. gezind cu brafele pe Sold sau inflnse lnainte: firlre pe gezuti, mutind picioruI gt bazinul de oceeagi parte inainte, apoi partea cealaltS. 6. gezind: tirire pe gezut6, foloslnil cilciiele Dentru tracfiune, flexlntl din genunchi membrele inferioare. Sd.rituri : 1. Sirituri pe loc, cu depirtarea gi aproplerea plcioa,relor, sau cu forfecarea lor, unul inainte, celilalt inapoi. 2. Sirituri la coardtr, pe ambele picloare. 3. Din alergare ugoar6, sirituri peste obstacole mlcl. 4. Sirtturt laterale cu trecere peste lad6 sau banci. 5. Siriturtr din elan cu atingerea unul obtect suspendat 6. Sirtturl comblnate cu mlgc[ri ile brafe. Cd.fd.rdrilo scara fied. : 1. CtrfIrare cu braful gi ptciorut opus, slmultan,. corDul apropiat de scartr. 2. Cltilrara folosinil ambele brafe slmuttan ,l apol strItare pe un plclor, cu schimbarea lui pe cealalti treapti. 3. cdfirare prin sEltare, mutind ambele miinr deodati gt apoi ambele plcioare deoilatjl 4' cittrrare Drin siltare, mutind numar picioarele dtn treapti rn tfeapttr pini ra ghemutre, apoi infinderea lor gr mutarea bratelor illn ce rn ce mar sus pe scartr, pind ra rntinderea completii a trunchlulul

IN BOLILE INTERNE $I DE NUTRITIE

2. DIABETUI. ZAHARAT

glicogen. Odati stricat acst echilibru, se produce- o tripergli9i o cind glucoza se acumuleazi in singe 9i nu in ficat prin ;;;i;, de glucozd este eliminat piin ifi*rit"i" "tt"-surplusul urin5. -""6imptome1e diabetului sint : poliuria, polidipsia qi politagia (Moga-Bruckne-r)' consuma Poliuria este tegat6 de glicozurie, nevoia de a de ore' 24 in litri 10-12 chiar api in cantitate ttt"".-, Z-S litl, pe faoe ilguiiL uscarea sete de 9i Polidipsia ; senzalia sendispirea a itt cantit'ate mar' f6rl bolnav sd consume "pb de sete, zatia --'ry -r- _^._^^*^ ^goaa-o{.x eotifagia ; crr toate c[ are o pofti de mincare exagerara' bolnavul pierde zahdrul. cantitiii mlri de alimente, pentru a inlocui Degi cnonsumd pierdlriie de glucozd, diabeticii scad in greutate, indeosebi iinerii qi mai Putin adulfii. Diabetulsepoatecomplicacu:comadiabeticd,afectiuni riniihi sau la ietind), afecliuni cutanate (pruritul), """.uf.""-g" digestive ltdderea dinfilor) 9i polinewite' Tratamentul. Combustibilul muqchiului este glucoza' Tratamentul urmaregte consumarea zahlrului i:r exces cu ajutorul ins6 aplicate dozat, c6ci eforturile mari cerut'e de *i!"arit"r, spdrturi, de exemplu, pot creqte cantitatea de zah6r in singe (r."t"ii, krestovnicov);_deci efortul nu trebuie sd l;-2:t'ori fie obositor pentru a evita hiperglicemia 9i coma diabeticS' ln forme grave de diabet (insipid), efortul .este contrainaicat,- aar este lndicat in diabetul priq insuficientd pa.ncreaticd, la caie se adaugl tratamentul cu insulinI' de mai sus' ,progra[inind seama de toate recomandirile muldereeducarevacuprindeexerciliicu-elementedefor!5 dar de scurtS durati ; exercitii la_ aparate sau cu rapidd 9i de s.cu$6 durat6, "it""a "i tot cu execulie fu;il;"*fitive, 'respiiatie care ajutd arderile. exercifii de i"iili;t"' ;fi;" dozate' Plimblri gi diverse sporturi strict PBOGBAMULXLIII
pas' 1. Mers cu siltare pe virturi la liecare plept' Ia al 3-lea Pss' 2. Mers cu ghemuirea unul plclor la ghemuit 3-4 tragl' ilupi 3. Mers normal, la ciftva paql mers caro ro continui mergul normal'

1:1,,*""*rs. Aparela viista ae +o_so a;;G cuprr.

Este o boal6 de.nutritie determinatr de o secnetie insuficientd de insutind, substanfe produsd de insuieL r;i-d;s*L".

?.i"i""

r"

Insulina are rolul I pestra echitibrul ir:tre formarea -{" gi qi depozitarea,in mugchi ii ficat, i gtuaorli ;"U fo-r-i a"

220

REEDUCAREA

FUNCTIONALA

4. Alergare ugoa.ri cu sprinturl scurte de 5-6 m, intercalate, Si din nou alergare ugoarE cu respira{ie ritmici. 5, Culcat pe spate: ridlcarea simultanii a trunchiului gi a unui picior, intins din genunchi, cu ducerea palmelor spre virful piciorului (m$carea ile briceag) ; revenire. 6. Culcat cu fata in jos, brafele lateral: ridicarea trunchiului in extensie cu brafele lateral (daci nu are afecfiuni lombare). 7. Culcat inainte cu palmele in sprijin pe sol, un picior lntins celilalt ghemuit : schimbarea picioarelor prin ugoari sirlturi. B. Dribling cu mingea de baschet, cu bitaia pe sol la fiecare pas. 9. Dribling cu aruncarea mingii Ia cogul imaginar. 10. Stinil cu fafa la scara fixd, la un metru ilistan{E : flotiri, amortizincl ciderea prin indoirea brafelor, apoi impinginil in scarii depErtarea $i desprinderea palmelor de pe Fipci. 11. Stinil cu fafa la scara fixd, pe prima treapti, apucat cu miinlle in tlreptul pieptului: depirtarea trunchiului inapol cu indoirea din gold, genunchii intingl, apoi revenire la verticald. La urmitoarea execufie se schimbi priza cu o treapti mai Jos gi aga in continuare, pini cind nu Be mai pot mengine picioarele intinse din genunchi. 12. Mers cu rotlri tle brafe intr-un sens pi in celilalt. 13. Mers linigtitor cu respirafie.

FUNCTIONALA 7. REEDUCAREA iN OBSTETRICA

A. SARCINA
De in'fluen{a favorabil6 a r sarcinii beneficiazd in sPecial : cane au Practicat sPortul' nasc. sarcina, cit qi tauzib, iar restabi Reeducarea va avea in ved' de ac'estlucru, 'deosebim trei Pe exercitiile fizice.

i."l'fi"e

sapile,TFYI j::*1*"^':l: evita i.' il p;;;i. trei runi^de acest lucru se vor
'ii*iirrut'er. Cunosoind'

: exercitiile care prduc pnesiuni pe uter aHomen; de exencitiiie de sfortare, care b-Iocheazetoracele ; - .""t"iiiile sau impingerea de greutdti ; - ;;;;t$rtul - siriturile
Jdrlu4tuL.

vor aveaaspectul n*.r"i1iil. adoptate 9-"i:1-1ii,e.t:::ilit"l de !ra!'e'-picioare .ei trunchi ei d" #;;;#::"ffii$& ';pL forfa' de forla @le ut wrt
*o^iiqfi.a Sint interzise interzise rnLerzr":E Dlnr Sint ^^^-r^*^+^ resprralla' cu ^,, respiialia' lonate cu .oooao""t.
! Ellrgrq

duce migc[ri

in. SleutaJe, creqte b"-.i" graviUa i:= "T11r.15 l3.;:H:; care si

^v' ls'

;;;;Gili;i

""r. ff*"#[:
""f"ii.i

:^':Tt"*""? ,,ii ""'^, ;?-ffii";':;"ii-p'i"t'"1i.""1$i:*^'-"^:*Tf.,S3 ciractivarea pentru et ;iffid;i';;JF

lil"""p::tff -f$*gile Biirger' de intoariere Ei gimnasticl
XLIV PROGRAMUI, 1. Mers siltat (mers ile cocoF)' pas' 2. Mers cu uloare fantliri la fiecare mers pe ellciie' apoi normal' mers pe virfuri, 3. Mers

-#"'i'il;tJ-.;';;j;it"'e "l'*t'iti'

;; i*.q":* -i".*:-llffJ' ^ d" l:i..*:g"A rt .gravi$,1 $1 'i"HiT:," -:":T,.1: 'ii*fr"#. f""'Ja- pi"oT"ry,'it"

1 . --1-r\ plat)' t"."i tratamentul.piciorului

222

REEDUCAREA FUNCTIONALA 4. Stlnil: ducerea brafetor prln lateral inapoi cu doui arculrl gI revenire. 5. Stind: rota,rea brafelor prin lati cu aplecarea tnrnchtului lnainte cinil brafele coboartr Ft indreptarea trunchiului odat6 cu ducerea brafelor sus. Brafele se incrucigeazi ln rotarea lor, sus gl Jos. 6. Stinil: ridlcarea unul braf prln lateral pini la verticali gl a piciorulul opus; revenlre gi acelagl, cu schimbarea milnll ,i a plclorulul. 7. gezinrl cu picloarele indoite, ttlpile pe eol: lnflnilerea 6t lnilotrea plcioarelor, menflnlnil tot timpul contactul tiilpilor cu eolul. 8. gezind cu picloarele lnflnse, cu palmele ln sprfitn lnapoi pe sol: extensia spatelul, cu bonbarea pleptulul inainte cu lnspl_ rafle; revenire cu explrafle. 9. gezind cu picioarele rnitorte pt sprtJtntte talptr in tarpE: rnfinderea gi lndoirea, firl a desprinde tilpile gl degetele. 10' culcat pe spate cu gambere spriJrnite pe un scaun: migciri ale labei piclorulul ln toate sensurile. 11. Pe genunchi, cu sprijin pe palme: ridicarea simuttanE a unui braf lnainte gl a plclorului opus inapol ; revenire pl erecufte cu partea cealaltS.

IN OBSTETR,ICA

2. I:rtr a 3-a qi a 6-a lun6 de sarrcin[, fitul este bine prins in peretele uterin, iar stirile nepl5cute determinate de sarcind au dispirut, astfel cd gravida este apte de eforturi fizice mai mari. Fh poate trece la o gimnasticd progresivS, cu avizul medicului. Sarcina determini o ac@ntuar a lordozei prin anteversia bazinului gi deci deplasarca centrului de greutate spre inaint'e. Reeducarea acestei lordoze o obtinem prin exercitii de rdsturrure a bazinului, folosind pozifiile culcat sau stind (vezi lordoza). Se introduc proglesiv migcdrile pntru musculatura abdominald, coordonate cu rcspiratia. Se actioneaze asupra m-u$chilor iransvergi ai abdomenului, intnrcit ei ajutl 9i la exlpulzia fdtului. Migcdrile pentru drepfii aMominali, cu ridicarca membrelor inferioare sau for{ecdri, vor fi evitat'e cici favorizeazd eventratia. De asemenea, se impune efectuarca miqcdrilor pentru tonificara spatelui, deoarreoe exist5 tendinta la hiperlordozd. ln continuare, pnogTamul mai contine migcdri pentru bolta plantar6 qi cel pntru aiutarea circulafiei de fuatoarcere. PNOGEAMUL XLV
1. Mers pe marginea externi a Iabei piciorului cu degetele flexate sI degetul mare in extensle. 2. Mers cu genunchii sus la flecare pas. 3. Mers inapoi pe virfurlle plcloardon 4. Stinit cu spatele liplt ile lrerete: corectarea lordozei fafi ile perete, prin retrovcrsla bazinului, contractind abdominalll 9i feslerll slmultan. 5. Stlnd rlepirtat: lndolree laterali a trunchlului, tlucinil bratul dln partea opus6, prln lateral sus; revenire gt la lel ln partea opusi. 6. $ezinit cu genuncldi inilot{i ta piept: aplecarea trunchiulul inainte, cu rltlicarea brafelor intlnse sus 9l extensia spatelui; revenire. ?. $ezinrl: risuciri de trunchi, stinga-dreapta' cu spriiinirea palnelor pe sol in partea risuclril. s. $ezinrl cu miinile inclefltate la spate : extensla spatelui trlginil gl umerii inapoi, cu inspiratie; revenire cu explratie.

REEDUCAREA FUNCTTONALA L Pe genunchi' cu sprljln pe palme : insptrafie cu umflarea abdomenului, expirafie cu sugerea abilomenulul, prin contracfia transvergilor. 10. gednd: ghemuirea genunchllor la lriept, cuprinzinrlu-i cu bratele, expirafie gl lntinilerea picloarelor cu inspirafia 11. $ezinal: rularea unel stlcle cu tilplle, prin intinderea gl indolrea picioarelor. 3. Intre a 6-a gi a 9-a luni gravida suport6 mai greu efortul, de sarcind. F6tul a crescut, rspire mai grcu gi are pal-

1}I OBSTETRICA

biei in piept, cpatele depirtate de corp. Apneea va fi-exersatd mult' timp- inainte de naqtene pentru a se a'junge, dac6 este posibil, la netiner,ea respiratiei p'lne Ia un minut. ' Pentru faza terminala a naqtrii, femeia va folosi respiratia gi'fiit5, cu gura deschisS.

B. TAUZIA

pitatii. Intensitatea e ortului va scedea astfel ca in luna a B-a sd se mentind numai miqcirile de respiratie necesare in timpul travaliului, precum qi mersul in aer liber. De marre ajutor este invdlarea respiratiei ne@sare in diferite fazn ale nagterii. Pentru faza dilatdrii, gravida va folosi o respiratie toracici superficiald, gifiitS, p nas sau pe guri, prin care eviti coborirea diafra'gmului gi presanea uterului. 7n faza. expulsiei, din pozifi,a obstetricali, va fuce o nespirafie rapidd, dupd care in apne va ajuta expulsia printr-o contractie a a,bdomenului cu ridicarea capului gi ducerea bir-

21.5

primul exerciliu de abdomen : ridicarea capului gi a umerilor antreni:rd muqchii abdogi expirafie in timpul eforbului; minali - cu piciorul in afara patului, se executd flexia gi extensia gam,bei pe coapsd ; - exercifii de respiratie diafragmatiicd. In ziua a 4-a repetarca programului din ziua 3 3:8, addugind exercilii cu rdsuciri de trun,chi, stinga=-.dreapta, din culcat pe spate, qi fdrd a ridica goldurile de pe pat. L6uza pdrdseqte patul gi face o plimbare in jurul camerei. ln ziua a 5-a. Contractia fesierilor cu retroversia bazinului, rniEcdri de abductie-adductie cu mernbrele inferioare' executate razant cu patul. Cu picioarele indoite, tilpile Pe Pd, stringerea unei perne Cntre genunchi. Pentm muqchii fesieni qi lomlbari, din culoat cu fata i:r jos' ridicarea alternativd a piciorului intins din genunchi. Din acneaqi pozitie ridicarea pieptului de pe pat. Plim'barea prin cameri se va prelungi (dublu ca duratd) fat6 de ziua precedenti. programul executat in a 5-a zi, se adaugl : In a 6-a zi. T-a, in sus, gtr'emuirea arnbelor pibiloare la fata cu cr:lcat piept ;

REEDUCAREA FUNCTIONALA

IN OBSTETBICA 6. $ezinil pe EG&un: apleca,rea truncbiului la 45o cu extensia sDatelul picloare d'in genunchl' ?. gezinal lre scaun : intlnilerea ambelor 8. Mers linlltttor cu m$c5ri ile respiratie ilin mers' PBOGBAMUL F,VU @entru siptS'mina a trela ile ltruzie) pas' 1. Mers slltat cu rularea tllpti la fiecare pe golilrut : rottrrl ale bazinului milnile cu 2. Stind ilelErtat, intr-un sens qi tn celilalt. revenire 3. Stinil: fandare lateraltr cu ducerea brafelor lateral; cealaltll. It relrctarea in Pa,rtea trunchiului 4. Sttnil tleplrtat, cu brafele lntinse sus: lndoirea palmele' lnainte cu atlngerea solulul cu piept pl lntin5. Culcat IDeEpate: ghemuirea ambelor Dlcloore lo de,rea lor Prln strltare ugoaril. 6. Culcat pe o parte : ridlcarer piciorului 9l a brafulul ile dleasupra. .A,celaql,pe Dartea cealaltI. ?. Mers cu riilicarea unul genuncbl spre piept' 8. Mers lintgtttor cu resplratle rltmlcl.

- $,ezind : mi$cari pentnr tonifica,rea mu$chilor spatelui. In ziua a 7-a. Culcat pe spate cu picioarele indoite din genunchi: - ridicarea trunohiului cu expiratie (exercifiu de abdomen); - gezind: rdsuciri de trunchi cu ducerea brafelor spre partea rdsucirii ; - $zffnd : indoir,ea trunchiului i:rainte, cu extens,ia spatelui ; - plimbare prin camerd de 2-3 ori pe zi. _ Dupd iegirea din spital se continud gimnastica gi la domiciliu, 15-20 minute zilnic, cu migcdri executate din stind, alternind cu migc5rile de abdomen executate din culcat. pRocBADIUL xLvI (pcnhu a doua strpt6Dintr ile llude) 1. $ezlnil: lnilolrea trunchlulul lateral cu qrr|Jln pe braful respectiv care se lndoalc Prln intinilerea brafului se lace mutarea greuttrtii corpulul de partea cealaltL 2. Pe genunohl cu spriJin pe palme, pezuta pe cllclle: mutarea greutifil corpulul pe brate, ridiclnil gezuta gi lntinrlereo unui plcior inapoi; revenire,apoi se executtrcu celdlalt piclor. 3. Culcat pe spate: ridicarea unul plclor la verticald, intlns dtn genuncht. 4. Mitnile pe golduri, sfinal: rldicasea unul plctor lateral ; revenlre,

la lel cu celilalt plclon 5. Stinil ileD6rtat, milnile tniloite la umerl : rtrsucirea trunchiulul lntr-o parte cu ducerea brafelor lateral

8. REEDUCAREA FUNCTTONALA IN CHIRURGIE

IN CHIRURGIE PROGRAMUL XLVNI

1. 2.

A. MASTECTOMIA
In cazul tumorilor maligne ale sinului se intervine chirurgical. Mastectomia poate fi simpli sau radicald (Halsted). Tratamentul chirurgical urmat de terapia cu cobalt, determind unele tulburdri cum sint : reducerrea mobilitefli umdrului qi creqterea i:l volum a bratului in 2001s din cazuri, prin stagnara circulatiei limfatice l,a nivelul umirului. Tratamentul prin migcare se incepe a doua zi de la operafie, pentru a evita rdoarea umdrului. Bol:ravul igi va mobiliza singur bratul fSrd a forla. In caz cd s-au produs edeme, se indicd ,bdi alternante pentru braf. Specialistul intervine a 3-a zi de la operafie, la inceput prin masaj circulator (umdr gi br,at), carre sI ajute drenar,ea, gi masaj calmant pentru mugchiul pectoral (dacd nu a fost sectionat) Ei pentru adductorii dorsali. Cind pielea este alteratd, in urma tratamentului cu radiatii, masajul pe acreastdzoni este ,contraindicat. Mi cdrile active cu braful ,se fac in toate sensurile, din stind, gezind sau culcat pe partea sdnitoasd, cu cregterea treptatd a amplitudinii, evitind forfarea care poate rupe vasele Iimfati,ce gi deci cregterea edemelor. iun ex,erncitiu bun pentm tonifircarea adductorilor gi tot_ _ odatd de drenaj axilar, este apropierrea brafului de torace cu pnesiune. Acrest exercitiu se va executa per,manent pind la ci,catrizarea o,peraliei. Tratamentul prin migcare va fi continuat de bohrav mult timp dupd necuperarea mobilitEfii, deoareoe existd riscul de a se bloca umirul tra intreruperea lui. ln eaz de paleze sau paralizii postoperatorii se indicd electr:ostimularea.

3. 4.

5.

Stinitr sau gezind i,n tata oglinzii : Balansarea brafelor pe lingi corp, inainte-inapoi din ce in ee mai sus, fdri a forfa. Ducerea brafelor prin lateral deasupra capului, pini se unesc, firi a forfa. Miinile pe goltl : tragerea coatelor lnapoi. Rotarea brafelor prtn fata pleptului cu incrucigarea lor deasupra capului qi revenire prin lateral cu incrucigare ios in fafa bazinulul. Miinile la ceafi : tragerea coatelor inapoi.

10

11

6. Miinile indolte la umeri: rotarea brafelor intr-un sens 9i in celIIalt. 7. Ducenea brafelor prln lateral spre inapoi, intlnse ilin coate qi cu arcuiri. Ererci.fiii cu un obiect ugor in mind, : 8. Stinil depdrtat: trecerea mingii ilintr-o mini ln alta pe deasupra capului.

REEDUCAREA FUNCTIONALA 9. Stinil itepirtat: r[sucirea trunchlulul cu trecerea mfngil dintr-o mlni ln alta, ln lata pieptulut. 10. Stind, mingea flnutl cu ambele mflnl: ducerea mlngii deasupra capului, executarea s aloui arculrl gl revenire. Exerci,fiii ln scaro |ird. : 11. Stinil cu lata la scar6: riilicarea bratelor, prtn laii cu sprlJinirea lor din treoDti in treaDti cit mai sus. 12. Stinil cu spatele la scari: ridlcarea brafelor prln lateral cit permlte articulafla umerllor gl oprlre pe treapta respectivi.

IN CHIRURGIE

rior in rotatie internd gi in fafa pieptului, pentru a impiedica infundarea omoplatului in spatiul rimas liber dupi scoaterea coastelor Sn toracopXastii). _ Cind i se permite scularea din pat, va incepe exerciliile de respirafie, din gezind cu control in fala oglinzii. Mobilizarea bratului de partea operati se face treptat, pe mdsura cicatrizdrii. Exercifiile de respiratie vor influenfa ln egali mdsurd inspiratia gi expirafia. 2. CHIRURGIA CARDIACA

TORACICA B. CHIRURGIA
1. CHIRURGIA PULMONARA La interwenfii chirungicale pe pl5min s rcurge in urmEtoarele situafii : - neoplasm pulmonar, cu lobectomie (scoaterea unui lob), pneumonectomie (scoaterrea unui plSm'in) ; - tuberculoza pulmonarS, cu colapsoterapie, in special toracoplastie. Toracoplastia determini un colaps pulmonar, prin scoatera unui numer de coaste, 5-9, ceea c reduce volurnul pldminului bolnav. Tratamentul preopenator. $tim cd bolravul operat va avea nevoie se xpectorcze, de aoeea se vor efectua exercifii care s6-i prgdteasce bnonihiile. Pozitia de bazd este pe genunchi cu sprijin pe coate, pentru drenajul de posturd, insotit de vibrafii 9i percufii aplicate pe spate. Tiratamentul postoperrator. Dup[ intrerventie bolnavul va fi agezat intr-o pozitie carre si dessarce coloana vertebrald gi sd fereascd locul operat de presiune gi durere. Aoest lucru se realizmzd.,folosind ca sprijin mai multe prne. Hipoventilatia este de multe ori eauza hipersecretiei bronhice, carre la rindul ei favorizeazd infectiile. Cu ajutorul tusei, bolnavul poate sd-gi evacuze secnetiile, dar uneori el refuzd sd tu,geascd pentru a nu-gi provoca dur.ere. Specialistul trebuie si corectze pozifiile pe care le ia bolnavul in dorinfa de a-gi diminua durrerile, indicindu-i menfinenea capului inclinat de partea ,sinltoasi, iar membrul supe-

Dupd operatie conduita este aseminbtoare cu cea din interventiile pe pl5mfini, in sensul c[ vom ciuta s6 pdstr6m pozifia corectd a trunchiului, lupfnd cu pozilia antalgicd pe care o ia tbolnavul. Scopul neerducdrii este de a preintimpina.acumularea de secrefii._Se va face de 2-3 ori pe zi respiratie diafragmaticd gi _costald, contra presiunii aplicate pe toracele drept, b-10 minute, tuse gi vibratii pe tirnpul expiratiei. ,_Dupi scoaterea drenului, flnnnd seama de stanea generald a bolnavului, se pot efectua iniqcdri active. Aoeste miscdri se adreseazi membr.elor inrferioare, pentru a preveni embolia qi asupra umirului stfng. _ La o sipt5mind de la operalie bol:ravul pirdsegte patul. Continud exercifiile de respiralie cu accent mai rnult'pe -expiratie, iar din a zecea zi se incep gi migcdrile de trunchi (rdiuciri). In doud s6ptdmini de Ia interwenfie, pacientul este pe picioare gi va executa in continuar.e miqc5ri de nespirafie, de corectarea pozitiei trunchiului gi exereifii pentru umdrul sting.

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

239

q'- et col" La kin6stth6ropDlo G', CASTILLON 1?. BROUET -e;-.ff"ctio* I', LIOT -" mdifiches ile I'appareil reslDir&toire, J. de kin6sl-

1. ANDRE ALBERT, La rieducazione neuromuscolare dell,emiplegico adulto, Dditura iI Pensiero Scientifico, Roma, 1975. 2. ALBERT A., L.&MBERT P., Plan ile traitement des sGquelles motrices pdriphriques par la m6thoile ile Kabat, Ann. M6d. phys., Paris, 1965. 3. ARLET J., MOLE J., PETIT M., Traitement physique des rhumatismes. Bases techniques, indications, Editura Masson, Paris, 1g?1. 4. ARSENI C., STANCIU M., Discopatiile vertebrale lombane, Editura Medicald, BucureSti, 19?0. 5. ARSENI C. 9i colab., Becuperarea in afecfiunile neurologice, Rev. Neurologie-Psihiatrie-Neurochirurgie, Editura USSM, Bucuregti, 7972, 6. 6. ARSENI C., CONSTANTINOVICI Al., PANOZA Gh., Traumatismele vertebro-medulare pi ale nervilor, Editura Medicali, Bucuregti, 1972. ?. AUGUSTE-MARIE, ProblEmes mddicaux et soclaux de Ia malailie de Duchenne rle Boulogne, Rev. Kin6sithdrapie, paris, 1g66, 2b. B. BACIU Cl., Anatomia funcfional[ a aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucuregti, 1972. 9. BARRIE M. L., La kindsith6rapie ale la maladie de parkinson, Editura Maloine, Paris, 1970. 10. BECKER ERNA, Le traitement des scolloses et iliscopathies par tensions isomtriques, Editura Maloine. Paris. 1g?8. 11. BERHEIDE, Lo r66ilucation lonctionnelle des membres sup6rieurs, Rev. Kin6sith6ra,pie, Paris, 1971, 84. 12. BERLESCU ELENA, Posibilitifi ale terapiei ocupafionale in reumatismele cronice, Congresul latin de reurnatologie, Bucuregti, 1g?6. 13. BIEDERMANN P., Vibromassage 6lectrique, Editura Maloine, paris, 1968. 14. BIENFAIT M., Formulaire th6rapeutique ile r66ducation fonctionnelle, editia a 2-,a, Editura Maloine, Pari6, 1g?2. 15. BOBATH 8., Anomalie des reflexes de posture dans les lsions c6r6brales, Dditura Maloine, Pari,s, 19?3. 16. BOROVSKI M. L., Beg:enerarea nervului gl troficitatea, Editura MedicalS, Bucure9ti, 1954.

Paris, 1967. 2 L . 1 FJa AFIc.Gh i .l d e n e u r o l o g i e ,E,d i tu r a M e d i ca l i ,Bu cu r e g ti ,1 9 T6 . ph^l6bites dn Y., CHICHE 8., LEGER L', -PARIS C'' Les, 22. --' CHAPUIS -;;;b;es 19?8' Paris' 2' 115, vol' chirurgie, J. de srip6rieur, 2 tso n tr a i te m e n td a n sl 'e xe r -' 3 . CH -;ft;AR PIN J.,L 'a sth m e b r o n ch i q u e e tle la m6dicine pr,aticienne, Editura Maloine, Paris, il"rnalier 1968. L., La kin6sith6rapie dans le traitement des algies 24. - - CHARRIERE a 3-a, Editura Ma6son, Paris, 1965' editia o""iCUrales, la mala25. CHAVANEL R., MONET J., STEVENIN P', B66duc{ion--Ae die ile Scheuermann' Rev.'Kin6sith6rapie, Paris, 1972, 91' Edi. 26. CORNELIU 2., DUMITRF.SCU D., TECULESCU D., SCOIiOZA' tura MedicalS, Bucuregti, 1980. D., La luxation cong6nitale ile la hanche' son tliagnostic 2?. - CORTI Proet son treitemeni avant 5 ans, Rev. de la kinesith6rapie, vence. Cdte d'Azur, 1966. 2 8 . co I'R cH ETJ,,R e sp i r a ti o n d ya fr a g m a ti q u e r e l a xa n te ,Ed i tu r a Maloine, Paris, 1974' C., Evatuation de la fonction mus. 29. DANIELo L., WoRTHINGHAM culaire, Fditura Maloine, Paris, 1973. pleu30. DEBESSE B., Le r6le tte la r6etlucation respiratoire alans les r6sies puruientes, Vie Mddicale, Paris, iulie' 1970' 3 1 .D EBR U N N ER H .,L 'e xa m e n d e l a m a r ch e so u sd i ff6 r e n te sco n d i . -uorrs. --' Actualit6es M6d. chirur. Pied, Editura Masson, Paris, 19?1. in. timpul cardiorespirator 32. DEMETER A., Soticitarea aparatului prin contric{ii izometrice, Rev' Culturd Fizici antrenamentului gi Sport, Bucuregti, 1963' 4. Editura Sta33. DEMETER A., Fiziologia educatiel fizice 9i slnrtului, dion, Bucure$ti, 1970. piciorului' Edi34. DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N', Bolile tura Medicatrd, Bucuregti, 1964. A., DINULESCU I., ANTON',ESCU D:' NIqUL-PSCU R'', 35. -fvfenfN -- DENISCHI f., drtroptastia protetic[ ln tratamenful fracturilor recente, Rev. Chirurgia, Editura USSM, Bucure;ti, 1974,4' 3 6 .D EN ISC H IA.,AN To N EScu D .,Go n a r tr o za ,Ed i tu r a M e d i ca l a ' Bucuregti, 19?7. 3 ? .D IAC ON ESC U N .,VEL EAN U C .,KL EPP'H 'J',C o l o a n a ve r te b r a l l ' Editura Medicald, Bucuregti, 1977.

284

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

236

38. DICKE M., SCHLIACK M., WOLFF A et col., ih6rapie manuelle des zones rflexes ilu tisuu conjonctif, Editura Maloine, parls, t972. pour hernie iliscale op6r6, Rev. 39. DORMOY J. P., Ktn6sith6raple kin6sith6rapie, Paris, 1973, 106. 40. DRAGAN I., Elemente de investigafie ln medlclna sportivtr, Edltura Stadion, Bucuregti, 1974. 41. DUCHESNE L., MUSSEN M., La r6adaptation fonctionnelle du parapl6gique, Editura Maloine, Paris, 1972. 42. DUCROQUET CH., La marche et les boiteries, Editura Masson, Paris, 1965. 43. DUMITRU C. GH., DRAGANOVICI M., KARASSI A., SAVA SMARANDA., SBENGHE S., Date moderne cu privlre la mobiltzarea precoce ln infarctul mlocardic acut, Rev. Medicina internd, Editura USSM, Bucuregti, LnB,2E. 44. DUPIRE G., L'6quilibre et Ia r66ducation i la marche des parapl6giques, Rev. kindsith6rapie, Peris, 1973, 102. 45. DUPUIS M., La r66ilucation fonctionnelle dans la maladle ile Parkinson non op6r6 en p6rioile rl'6tat, Rev. kinsith6rapie, Paris, 1973, 102. 46. ESPUNA G., Bases essentielles ile la r66ducatlon resplratoire, Rev. kindsith6rapie, Paris, 19?4, 113. 47. FoDoR o., Tratat elementar ile medicini interni, Editura Dacia, Cluj, 1972. 48. FO-URNIER J., La miopatie Duchenne, Rev. kin6sith6rapie, paris, L97t, 79. 49. GAUTHIER G., Pied-bot-varus 6quin cong6nital, Rev. kin6sith6rapie, Paris, 1973, 109. 50. GERA-RD.Y., SEGAL PH., BEDOUCHE S., LEFORT G., Traitement des fractures du rachis cervical et ilu iachts eorslohbairJ avec complication neurologlques, J. de Chirurgie, paris, vol tti, iSlZ, +. 51. G-UTTMAIi L., !a rddrlucatlon des parapl6giques traumatiques par le travail et le sport, Rev. presse mddic"le, Editura -Masron, Pa r is , 1964, 18. 52. H4Egpry D., Ponorama de la pr6parafion i l,accouchement, Rev. kin6sith6rarpie, Paris, lg7L, gE. 53. HAMONET Cl., HEULEU J. N., B66ducation tonctionnelle et r6ailaptation, edifia a 2-a, Editura Mpsson, paris, 1g?g. 54. H-ARACU$_STf B{HU r., Vr^ArCU R., ROSENTHAL E., VAGAU_ NE.SCU G., RENTASCH ST. La gymnastique m6ilicaie dans le traitement ile la ca,lillopathie ischdmlque douloureuse, Al 2_lea Congres eurqpean de medicin6 sportivE, Bucuregti, lg6g. 55. HELD J. P., La r66ilucation de l,hGmiplegique adulte, Rev. Cu Praticien, Editura J. B. Baillidre, paris, vol. XIII, 1968, 5. 56. HELD J. P., PIERROT-DESEILLIGNY 8., B66ducation motrice dee affections neurologiques, Editura J. B. Baillidre, paris, 196g.

ilu trglB" Bdsultat 5?. HERBERT J' J., GRELLAT P', CHEVILLARD cons6luratlons les dans tement des co*a"tfrro"sis^-"oiil'o-+"tenates Lyon ChirurB' bassln' tlu Fequuiuratton fitrft""il"icttr"i--par

Bucuregti, 1966. copilulut mic' Editura 62. IONESCiI A., Cultura fizic6 a mamei 9t CNEFS, Bucure$ti' 1964. TTAIEl., BABIN S., STEIMETZ A., SCHWIN-GT E'' 63. *-' JACQEMAIRE --t-em-ent Paris' ctrirurgidue-AeJ i"aciore,s bimal6olatres, J. de Chirur. 1978,vol. 115, 5. 1971' 64. JAMES J. I. P., La scollose, Editura Masson, Paris' o S .JAR N IER M .,L a to i l e tte b r o n ch l q u e ,R e v.ki n d si th 6 r a p i e 'Pa r i s' L972,92. 6 6 .KAR ASSIA.,In fa r ctu l m l o ca 'r d i ca cu t'Ed i tu r a M e d i ca l a 'Bu cu regti, 19?4. 6?.KNoTTM.,vossD',Facllltation-neur.o.musculalreproprioceptive' -" Kabat, editia a 2-a' Editura Masson' 6t tecn"iqll".-a" iinCt""s Paris, 1977. Maloine' W', Gvmnastique ilu rhumatlsant' Editura 68. KOHLRAUSCH

1970. scientifl' uexpantion ?6. MAIGNE R., Les manipulatlons vert6brales, que fran9aise, Paris, 1960. ??.MARCHANDJ.,M6thoilesiler66ducationdesm6nlgcectomie-spra" ^'t.i;;;;;'rnoriiiJr"--st"JJ."o" Rev. kin6si-

d'Arc de Montreal,

th6raPie, Paris, 1972' 96.

236

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE

t87

78. MARETSIS M., Becuperarea postoperatorie in herniile ile itisc, Rev. Nourologia-Psihiatrla-Neurochirurgia, Editura USSM, Bucure9ti, 1972, 6. 79. MARTEIL, Orthop6ilie et ergoth6rapie dans la r66ducation du miopathie Duchenne de Boulogne, ir l'6volution rapide, Rev. kin6_ sith6napie, Paris, 1974, 113. 80. MARTINAT M. P., La gymnastique respiratoire, Editura G. Doine, Paris, 1961. 81. MEDT_CI M. G., Traitement de l,Gpiphysite Scheuermann, Rev. kin6_ sith6ralpie, Paris, 1921, 82. 82. MESSERLI M. P. Les diemensions de la r66tlucation des h6mipl6giques, Rev. kin6sith6rapie, paris, lg?1, 96. 83. MINAIRE P. Pa'rapl6gie et tetrapl6gie. Guitle pratique rte la r6riilucation, Editura Masson, paris, 1g?g. 84. MONET J., Grands princips de base de la gymnastique ilyaphrag_ matiques, Rev. kinesith6rapie, paris, 1frt2, 92. 85. MORON J. Guide pratiques ites ob6sit6s, Editura Maloine, paris, 1968. 86. NAF,AKAS A., Les l6sions nerveuses et leurs s6rluelles, Rev. kin6sith6rapie, Paris, 19?1, 85. 87. OL_LIER M., Techniques des plitres et corsets des scolioses, Editura Masson, Paris, 19?0. BB. ORFANU N., Rolul imobilizirii articulare in aparat ghipsat, in producerea redorilor gi anchilozelor fibroase posstraumitice la om, Rev. Chirurgia, Editura USSM, Bucuregti, Lg7Z,S. 89. ORFANU N. Rolul nozifiei de imobilizare articulari in producerea redorilor articul,are posttraumatice la om, Rev. Chirurgia, Fdi_ tura USSM, Bucurepti, 19T8, b. 90. PENINOU G. SALZA.RD J. C., E66rlucation de la colonne lombaire, Rev. kin6sith6rapie, Paris, 19?8, 102. 91. PIRET S., BFZIERS M., La coordination motrice. Aspect m6canique de I'organisatlon psycho-motrice de I'homme, Editura Masson. Paris, 1971. 92. PIVETTA S., La gymnastique corrective dans Ie traitement de la scoliose, Rev. kin6sith6rapie, paris, 1g?2, g2. 93. POULIQUEN E., La luxation cong6nitale de la hanche, son d6pistage, son traitement d6s la naissance, Rev. du praticien. Ediiura J. B. Baillidre, Paris, 1958,vol. VIII, l?. 94. RADU C., Actul chirurgical in sciatica spondilartrozei, Rev. Chirurgia, Editura USSM, Bucuregti, L974, E. 95. REYNDERS R., La r6cup6ration fonctionnelle tle la main, Rev. kin6sith6ra,pie, Paris, 1972, 95. 96. RIEUNAU G. et col., Manuel de traumatologie, editia a B-a, Editura, M,asson, Paris, 1976. 97. ROBANF.SCU N., Beeducares neuromotorie, Editura Medicald. Bucureqti, 196,8.-, 98. ROBANESCU- N.,' B,eadaptarea copilului haniticapat fizic, Editura .'Med ic ald, Buc ur e9t i, r l976.

99. ROCHER CH., B66ilucetion psychomotrice, Editura Masson, Porls, 1964. gvm100. ROSETHAL I., PINTEA P., RENTSCH St., Efficience de la nastique dan6 Ie traiterrent de l'ob6sit6, Al 2-lea Congres europcnn Bucuregti, 1969. de medicind sportivS, -Extension continue et sclatique discale, Rev. Prcsse 101. ROUqUES L., rn6riicale, Editura Masson, Paris, 1962, 15. J., Etirenrent du rachis et refoulo. 102. RoUvBS J. c., PERPIGNAN ment des gibositds, Editura Maloine, Paris' 1972. dO r)r/ STCHtrRE R.' R.. G GARNIER PH,, R,66IIUCAtiON SICHERE u I CAMILLE., Dlvrrur!! L.nrvll!!D.r 103. ROY 'AMiI.T,I': locomoteur, Editura Masson, Paris' 19?2' I'appareil B', Pa,rapl6gies traumatiques' Rev' du PraJ., sorrY ro+. saeAtIER ticien, Editura J. B. Baillidre, Paris, 1971' 25' i^ r66ttucation respiratoire en pneumologie m6dicale' 10b. SASS-E||, Rev. kin6sith6rapie, Paris, 1973' 105' o" R. GrU-RGIU I',-luoL.-DovAN STMIoNESCU A.; StAwriscu 106. -'-'-F;;ibtiitati * timite in chirursra scoliozelor idiopatice Juvcnlle' Rev. Chirurdia, Editura USSM, BucureSti, 1973,7' niuscle qriatlriceps et pathologie artl107. sIMoN M. M-., coopeour, culaire du genou, Rev. kin6sithdrapie, Paris, 1973, 109'-J., Abrg6 tle Rhumatologle' cr-eustRE 108. SIMoN r-.' eLorMAN.r., Editura Masson, Paris, 1975. V., ia- r-eaaaptation _fonctionnelle iles cartliaques' Al 109. SMODAVKA 2-lea Congru. eniop""tt de medicind spontivE' Bucure$ti' .1960' Rev' kin6si110. SOHIER R.. La f.i-"CtitftC""pie tles coxarthroslques' th6rapie, Paris, 1966, 25. 1970. ff f. SOUCffeifO ptt. p., ni6tfto6e M6zi0res, Editura Maloine,-Paris' p., wircHnr. ct., Le traitement orthopdtllque ile lo iii. stecr.reRA scollose, Rev' kin6sithdrapie, Paris' 1971' 80-' M.' bhid practic de reumatologie' Editura r., storcnscu 113. SibIA Medicald, Bucure$ti. 1975. 114. $r., Io-wilScu BLAJA vIcroRIA, MoANGA M'' cllSuTEANU 'ni'ca Bucureqtl, 9i traianientul bolilor reumatice, Editura Medicald, lg77. J.. Les manipulations dans le traitement 6es lomffS. 11ffeina.-MlEc

balgies, Rev. kin6sith6rapie, Faris, 1960' 71. 116.TREMOLIEF,ESJ., Ob6zit6,c.c.P. Edition, Faris, 19?0' Fl. $i col., Metlicina culturii fizice, Editura Mediealil, iii. uiuneNu Bucuregti, 1965. 118. VANDEfiVanf. K., Analise des mouvements du corps humalne.
Editura Maloine, Paris, 1974. prln hernlo 119. VASILBSCU TR., cultura fizlci meilicatI ln sclatica rte ilisc, Caiet documentar de balneologie, Bucureqti, 1964' 3-4' a genunchlulul 120. VENERADO A., SILVIJ S., Reeduoarea funcfionali atletului operat de menisc, Al 2-lea Congres european de medlBucure$ti, 1969, cind sportivd, -r., periferice, Editura Medicaltl, E., Arteriopatiile RpprnEI 121. VICIU

CUPRINS

CUPRINS

t8e
87 a7 0? ?l ?l 74 7l 77 11 79 7S 70 83 8? 88 90

17. Fractur6 de calcaneu 18. Fractura metatarso-falangiane . 19. Fnactura coloanei vertebrale MUSCULO.LIGAMEI\ITABE B. TBAIIMATISMELE ' 1. Luxafiile 2. Entonsele 3. Ruptura de menisc 4. Ruptura de tendon 5. Rlptura de mugchl CUVINT INAINTE 1. GENERALITATI . A. MODUL $r LOCUL DE DESFA$URARE A $EDTNTELOR DE REEDUOARE FUNCTIONALA . B. MIJIOACELE REEDUCARII FIINCTIONALE
1. Migcarea 2. Masajul
D

3. BEEDUCABEA FUNCTIONALA TN ORTOPEDIE

A. CHIRURGIA ORTOPEDICA

7 7 11 11 t9 2L 22 23 g4 38 40

1. Artroplastia 2. Luxatia congenltaill de gold 3. Piciorul strirnb-varus-ecvln congenital ,

plat 4. Piciorul 5, Hallux valgus 6. Amputafiile

s2
98 93 00 108 100 112 116 116 121 121 139 138 143 t4? 1t0 161

3. Hidro pi electroterapia 4 Posturile C. EXAIVIINAREA BOLNAVI'LUI

D. MERSUL

B. DEVIATII
1. 2. 3. 4. 5.

ALE COLOANEI VERTE.BRALE .

Generalit5fi Scoliozele Cifozele Epifizita Scheuermann Lordozele

E. PREHENSII'NEA Mijloacele de reeducare a mtinii 2. BEEDUCABEA FUNCTTONALa rr

Ergoterapia . IB.AUMATOT/OGTE

43 45 48 48 48 50 51 52 53 54 55 A $g! 56 56 58 60 61 64 65

4. REEDUCABEA FUNCTIONALA

D{ NET]ROI,OGIE .

A. METODE DE REEDUCARE NEURO-MOTORII . B. AFECTIUNI AIJE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL .

1. 2. 3. 4, 5. 6, Hemiplegia Bilantul functional al hemiplegicllor Paraplegia Boala Parkinson Infirmi motori centrall (IMC) . Scleroza ln pldci Leuconevraxita . FUNCTIONALA DEGENERATIV D{ EEUMATOLOGIE . .

A. FRACTURILE 1. GeneralitAfi 2. Fractura cleviculei 3. Fracturd de omoplat 4. FracturE de hurnerus 5. Fractura c.otului 6. Fracturi de antebrat 7. Fractura articulattei mtintl . 8. Fracture oeselor miinil 9t a degetelor . 9. Fracturi de bazin 10. Fracturd de cotil 11. FracturA de col leorrural 12. Fracturd de diafizd femurali 13. Fractur6 de rotul5 [4 Fractuid ae piatoii uuiar 15. Fracturi de gambi . 16. Ftactura maleolelor . .

C. AFECTIUNILE NERVILOR PERIFE,RICI .

1. Paralizllle 2. Miopatla 5. BEEDUCABEA A. REUMATISMUL 1. GeneralitSfl

1r1
16? 100 100 160 161 10t

2. Coxartroza . 3. Gonartroza

240
4. Poliartrozele 5. Artrozele vertebrale B. REUMATISMUL 1. Poliartrita 2. Spondilita C, ALGII INFECTIOS

CUPRI,NS L67 L67 L7L L7L 175 178 178 181 183 184 190 INTERNE $I DE

reumatoida anchilopoetice

VERTEBRALE 1. Periantrita scapulo-humeralS (PSH) . 2. Sindromul umdr-mind (Steinbrocker) 3. Discopatiile 4. Nevralgia sciatich . 5. Spondilolistezis FUNCTIONALA IN BOLILE

6. REEDUCABEA NUTRITIE A. BOLILE 1. 2. 3. 4. 5. 6.

APARATULUI

RESPIRATOR de reeducare

Respiratia gi mijloacele Emfizemul pulmonar Brongita Brongieetazia Astmul bronqic Inflamatiile pleurei

t92 192 L92 L94 196 L97 197 200 202 202 207 270 2Ll zlt 213 2r5 215 2IB'

B. BOLILE CARDIOVASCULARE 1. Bolile coronarelor 2. Arteritele 3. Flebitele C. BOLI DIGESTIVE 1. Constipatia 2. Dischinezia biliard

D. BOLILE DE NUTRITIE .
1. Obezitatea 2. Diabetu zaherat

7. BEEDUCAREA FUNSITONALa A. SARCINA B. LAUZIA

trir OBSTEfBTCA .

221 22L 225 228 228 230 230 23L 232

8. REEDUCABEA FUNCTIONALA IN CHIRURGIE A. MASTECTOMIA

B. CHIRURGIA 1. Chirurgia 2. Chirurgia BIBLIOGRAFIE. TORACICA pulmonar6 . candiacd