Anda di halaman 1dari 50

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Ns. Muhamad Rofii, S.Kp., M.Kep.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL


1. 2. 3. 4. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH PEMERIKSAAN NADI PEMERIKSAAN PERNAFASAN PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

PEMERIKSAAN SUHU TUBUH


Panas secara normal diproduksi tubuh dlm 4 cara: Produksi panas dr metabolisme basal Latihan meningkatkan kerja otot Sekresi hormon tiroid Saat gula darah turun epineprin dan norepineprin meningkatkan suhu tbh.

CARA HILANGNYA SUHU TUBUH


Radiasi Pembuluh drh dilatasi Konduksi kompres air Konveksi kamar ber-AC Evaporasi berkeringat

Suhu Tubuh Normal


Suhu tubuh dewasa normal rata2 adalah 98,6F (37 C) 1 F.

Faktor yg Mempengaruhi Suhu Tubuh


FAKTOR Usia EFEK Suhu tubuh bayi normal : 35,5 - 37,5 C Pengaturan suhu tidak normal sampai masa pubertas Lansia umumnya lebih rendah, yaitu 36 C Latihan berat yg lama dpt meningkatkan suhu tubuh 39 - 41 C Dehidrasi mungkin timbul pada suhu yg lebih tinggi Secara normal suhu tubuh berubah 0,5 - 1 C selama periode 24 jam Normal suhu tubuh berada di titik terendah antara pukul 01.00 - 04.00 pagi Suhu biasanya memuncak rata2 antara pukul 04.00 - 07.00 pagi Masing-masing klien mempunyai pola suhu tersendiri

Latihan Variasi Diurnal

Stres

Stres fisik atau emosional

Lingkungan Suhu ekstrim lingkungan sekitar dapat menaikkan atau menurunkan suhu tubuh Tk. Hormonal Tekanan Imunologi Variasi hormonal pada wanita selama siklus menstruasi dan menopause menyebabkan fluktuasi suhu Suhu dapat meningkat di atas 99 F (37,2 C) saat terjadi infeksi

JENIS PENGUKUR SUHU TUBUH


Oral (mulut) Aksila (ketiak) Rektal (anus) Telinga

MENGUKUR SUHU ORAL

Pengertian : Mengukur suhu badan dengan menggunakan thermometer yang ditempatkan di mulut. Tujuan : Mengetahui suhu badan klien.

Persiapan Alat
Baki dan pengalas. Thermometer air raksa / digital. Bengkok. Larutan sabun, desinfektan, air bersih. Kertas tissue. Sarung tangan. Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR
1. 2. 3. 4. 5. 6. Jelaskan prosedur dan tujuan. Siapkan alat-alat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Minta klien membuka mulut. Tempatkan thermometer dibawah lidah klien. Minta klien menahan thermometer dg bibir terkatup dan hindari penggigitan. Bila tak mampu pegangi thermometer. 7. Tunggu 2 3 menit. 8. Keluarkan thermometer dengan hati-hati. 9. Lap thermometer dg tissue 10. Baca tingkat air raksa atau digitnya. 11.Bersihkan thermometer air raksa . 12.Menurunkan tingkat air raksa 13.Mencuci tangan.

Perhatian
Untuk pengukuran oral ini, tunggu 20 30 menit setelah klien menelan makanan / cairan panas / dingin, setelah merokok atau sehabis kegiatan yang melelahkan. Pengukuran di mulut ini tidak boleh dilakukan pada klien bayi / anak, klien tak sadar / gelisah. Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknya thermometer dlm keadaan kering dan hindarkan menyentuh sesuatu agar tidak pecah. Pembacaan skala thermometer harus sejajar dg mata untuk menghindari hasil pembacaan yg salah.

MENGUKUR SUHU REKTAL

Pengertian Mengukur suhu badan dengan menggunakan thermometer yang ditempatkan di rectal. Tujuan Mengetahui suhu badan klien.

Persiapan Alat
Baki dan pengalas. Thermometer air raksa / electric. Bengkok. Larutan sabun, desinfektan, air bersih Kertas tissue. Sarung tangan. Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Jelaskan prosedur dan tujuan. Siapkan alat-alat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Jaga privacy klien. Buka pakaian yang menutup bokong klien. Atur posisi klien : Dewasa : sim atau miring dan kaki sebelah atas ditekuk ke arah perut. Bayi / anak : tengkurap atau telentang. Lumasi ujung thermometer dengan Vaseline Buka anus dan regangkan kedua bokong dengan jari-jari. Minta klien menarik nafas dalam dan masukkan thermometer ke dalam anus Pegang thermometer selama 2 3 menit (dewasa ) dan 5 menit (anak-anak ) Keluarkan thermometer dengan hati-hati. Lap thermometer memakai tissue Baca tingkat air raksa atau digitnya. Membersihkan thermometer air raksa . Menurunkan tingkat air raksa Mencuci tangan.

REKTAL
Jaga privasi klien cuci tangan dan pakai sarung tangan Oleskan vaselin pada ujung thermometer Masukkan dg perlahan termometer ke dalam anus Tunggu sampai 2 menit Keluarkan termometer dengan lap bersih dg gerak rotasi dari ujung atas Baca termometer Cuci termometer dg air sabun dan bilas dlm air dingin Keringkan dan turunkan termometer Lepas sarung tangan, cuci tangan dan mencatat suhu

MENGUKUR SUHU AKSILA

Persiapan Alat
Baki dan pengalas. Thermometer air raksa / electric. Bengkok. Larutan sabun, desinfektan, air bersih Kertas tissue. Sarung tangan. Lembar cacatan dan alat tulis.

PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur dan tujuan. 2. Siapkan alat-alat. 3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 4. Bantu klien duduk atau terlentang. 5. Buka pakaian pada lengan klien. 6. Masukkan thermometer ke tengah ketiak 7. Tunggu 5 10 menit. 8. Ambil thermometer dan Lap thermometer dg tissue 9. Baca tingkat air raksa atau digitnya. 10. Membersihkan thermometer air raksa . 11. Menurunkan tingkat air raksa. 12. Mencuci tangan.

PEMERIKSAAN NADI

MENGHITUNG DENYUT NADI RADIAL


Pengertian : Menghitung denyut frekuensi denyut nadi melalui perabaan pada nadi. Tujuan : Mengetahui jumlah denyut nadi dlm satu menit. Mengetahui keadaan umum klien. Mengetahui integritas system kardiovaskuler. Mengikuti perkembangan jalannya penyakit

Persiapan Alat
Arloji tangan dg jarum detik / layar digital. Atau polsteller. Lembar pencatatan dan alat tulis.

PROSEDUR
Tempatkan alat didekat klien. Jelaskan tindakan dan tujuan. Cuci tangan. Bantu klien untuk posisi telentang atau duduk. Bila terlentang, letakkan tangannya menyilang didada Bila duduk, tekuk sikunya 90 derajat dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa. Raba dan tekan arteri radialis Hitung frekuensi denyut, dengan menggunakan jam Bila denyut teratur, hitung selama 30 detik & kalikan 2. Bila tidak teratur, hitung selama satu menit penuh. Mencuci tangan.

PEMERIKSAAN PERNAFASAN

Frekuensi Respirasi
PENGKAJIAN Menghitung jumlah respirasi (pernapasan) per menit HASIL Bayi baru lahir : 35 kali/menit 1 - 11 bulan : 30 kali/menit 2 tahun : 25 kali/menit 4 - 12 tahun : 19 - 23 kali/menit 14 - 18 tahun :16 - 18 kali/menit Dewasa :12 - 20 kali/menit Lansia (diatas 65 tahun) jumlah respirasi per menit biasanya meningkat secara bertahap

Faktor yang Mempengaruhi Respirasi


FAKTOR Latihan Kecemasan, takut Kesadaran diri Terapi obat - Analgesik narkotik dan sedatif - Amfetamin & kokain Demam Merokok EFEK - Peningkatan frekuensi dan kedalaman - Frekuensi lebih aktif daripada pasif Peningkatan frekuensi dan kedalaman dengan perubahan irama Klien dapat dengan sadar mengganggu frekuensi dan kedalaman Menurunkan irama dan kedalaman atau mempengaruhi irama Meningkatkan frekuensi dan kedalaman

Meningkatkan frekuensi Efek jangka panjang dapat mengakibatkan peningkatan frekuensi

Faktor yang Mempengaruhi Respirasi


FAKTOR Posisi tubuh - postur tegak - Merosot atau bungkuk Jenis Kelamin Usia EFEK Ekspansi dada penuh Gangguan respirasi dengan penurunan frekuensi dan volume Pria mempunyai kapasitas vital paru lebih besar dari wanita Perkembangan dari bayi sampai mau dewasa, kapasitas vital paru meningkat; pada usia tua, elastisitas paru dan kedalaman respirasi menurun Meningkatkan frekuensi dan kedalaman; gangguan irama Meningkatkan frekuensi dan mungkin kedalaman

Nyeri Akut Asidosis metabolic atau asidosis respiratori

Pengertian : Menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspirasi) dalam satu menit. Tujuan Perencanaan : Untuk mencatat rata-rata pernafasan, irama dan kedalaman. Untuk memantapkan informasi dasar. Untuk mencatat kesulitan atau bising nafas atau sianosis. Untuk mengidentifikasi perubahan pola nafas akibat dari kondisi penyakit. Untuk membandingkan jika rata-rata pernafasan dalam rentang normal dengan nadi & hasil tekanan darah.

Persiapan Alat
Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller. Buku catatan dan alat tulis.

Prosedur
Tempatkan alat ke dekat klien. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya. Mencuci tangan. Meletakkan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas klien. Mengobservasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi). Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum detik jam tangan dan hitung frekuensinya. Bila irama teratur, hitung respirasi selama 30 detik dan kalikan 2. Bila respirasi tidak teratur hitung satu menit penuh. Saat menghitung, catat kedalaman pernafasan. Mencuci tangan.

Tekanan darah: kekuatan tekan yg tjd oleh darah terhadap dinding arteri. Tekanan sistolik : maksimum selama sistol saat yaitu ventrikel kiri memompa darah ke aourta. Tekanan diastolic atau tekanan minimal thd dinding arteri adalah tekanan yg tjd saat ventrikel rileks. Tekanan denyut adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolic. Tekanan darah merefleksikan hub antara curah jantung, tahanan, pembuluh perifer (afterload), volume darah (preload), dan Viskositas darah.

Variabel yang meningkatkan tekanan darah


Peningkatan curah panting

Variabel yang menurunkan tekanan darah


Penurunan curah jantung

Peningkatan tahanan pembuluh Penurunan tahanan pembuluh perifer atau afterloud Peningkatan volume darah (preload) Peningkatan Viskositas darah perifer atau afterloud Penurunan volume darah (preload) Penurunan Viskositas darah

Klasifikasi Tekanan Darah (Orang Dewasa 18 tahun dan Lansia)


Kategori Sistolik (mmHg) Normal < 130 Tinggi normal 130-139 Hipertensi 140-159 stad.1(ringan) Hipertensi stad. 2 160-179 (sedang) Hipertensi stad. 3 180-209 (berat) Hipertensi stad. 4 > 210 (sangat berat) Diastolik < 85 85-89 90-99 100-109 110-119 > 120

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH


FAKTOR
Usia Bayi: 65-115 / 42-80 7 thn : 87-117 / 48-64 10 19 thn: 124-136 /77-84 ( anak laki-laki) 124-127 / 63-74 (anak perempuan) Dewasa tengah: 120 / 80 Lansia: 140-160 / 80-90 Kecemasan, Stimulasi saraf simpatetik meningkatkan TD krn Ketakutan, Nyeri dan peningkatan frekuensi denyut jantung dan peningkatan stress emosi tahanan pembuluh perifer. Jenis kelamin Setelah pubertas, karena variasi hormonal TD pada anak laki-laki meningkat, setelah menopause TD pada wanita meningkat.

EFEK

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH


FAKTOR Obat-Obatan EFEK TD diturunkan dg antihipertensi dan agen diuretic, antiaritmia tertentu, analgesic narkotik, dan anestesi umum. Ras Frekuensi hipertensi lebih tinggi pada urban Amerika Afrika daripada Amerika-Eropa Diuretik Menurunkan tekanan darah Bloker Beta- Menghalangi respon penerimaan saraf simpatetik, Adrenergik mengurangi frekuensi denyut jantung dan curah jantung Vasodilator Mengurangi tahanan pembuluh perifer bloker variasi diornal TD secara umum meningkat sepanjang pagi dan siang dan menurun selama sore sampai malam hari, secara individu tekanan darah bervariasi secara bermakna.

Pengertian Px Tekanan Darah


Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil curah jantung dan tahanan pembuluh darah) dengan menggunakan spigmomanometer.

Tujuan Perencanaan
Untuk menentukan apakah hasil tekanan darah arteri dalam rentang normal. Untuk mengkaji kondisi jantung, arteri, hambatan pembuluh darah, dan stroke volume. Untuk memantapkan dasar untuk evaluasi selanjutnya. Untuk mengidentifikasi perubahan tekanan darah akibat dari perubahan kondisi penyakit.

PERSIAPAN ALAT
Baki dan pengalas. Stetoskop. 1 Set Spigmomanometer air raksa /aneroid. Bengkok. Kapas alcohol dalam tempatnya. Lembar catatan dan alat tulis.

PROSEDUR
Siapkan alat. Jelaskan prosedur dan tujuan. Cuci tangan. Atur posisi pasien : duduk atau berbaring dg lengan diangkat setinggi jantung dan telapak tangan menghadap ke atas. Buka/lipat pakaian yang menutupi lengan atas. Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri brakialis. Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brakialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara rapi dan tidak ketat.

Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut arteri menghilang. Perlahan kempiskan manset, perhatikan sampai saat denyut kembali teraba . Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik. Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa. Raba arteri brakialis dan tempatkan diafragma stetoskop diatasnya. tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang. Pompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas hasil palpasi sistolik klien. Buka katup secara perlahan Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar. Lanjutkan membuka katub secara berthap dan perhatikan titik dimana bunyi menghilang.

Kempiskan manset dengan cepat dan total. Bila mengulang prosedur tunggu sampai 30 detik. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik. Tutup lengan atas dan Bantu klien untuk posisi yang diinginkan. Desinfeksi bagian telinga stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alcohol. Informasikan hasil pada klien. Cuci tangan.

Perhatian : Hindari pengukuran pada ekstremitas yang terpasang infuse, shunt arteriovena, adanya trauma, adanya paralysis / paresis, tertutup gips. Dorong klien untuk menghindari latihan dan merokok selama 30 menit sebelum pengukuran. Bila akan mengulang prosedur pengukuran, tunggu 30 detik.

Anda mungkin juga menyukai