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HISTORIA CLINICA

I.-ANAMNESIS:
1.1 FILIACION:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE PROCEDENCIA:
DOMICILIO ACTUAL:
DOMICILIO ANTERIOR:
GRADO DE INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
DNI:
OCUPACION:
RELIGION:
IDIOMA:
FECHA DE INGRESO:
MODO DE INGRESO:
PERSONA RESPONSABLE:
SALA:
CAMA:
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:
INFORMANTE:
INFORMANTE CONFIABLE:
PERSONA RESPONSABLE:

RESPONSABLE DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:


FECHA:
1.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
EPISODIO ACTUAL:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE ENFERMEDAD:
SINTOMAS DE ENFERMEDAD

RELATO CRONOLOGICO

.
.

..

1.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:


APETITO:
SED:
ORINA:

COLORVOLUMEN
FRECUENCIA.RITMO.

DEPOSICIONES

COLORCONSISTENCIA
FRECUENCIA...

SUEO:
SUDORACION:
VARIACION DE PESO:
ESTADO DE ANIMO:
1.4 ANTECEDENTES:
PERSONALES: GENERALES: VIVIENDA:
MATERIAL DE CONSTRUCCION.PISOTECHO.
N HABITACIONES.. N PERSONAS...INDICE DE HACINAMIENTO:AGUA ( ) LUZ ( )
DESAGUE ( ) CRIANZA DE ANIMALES
RESIDENCIAS ANTERIORES:
OCUPACIONES ANTERIORES:
VESTIDO(DE ACUERDO O NO A LA ESTACION)
HIGIENE
ALIMENTACION: N DE COMIDAS. COMIDA HABITUAL..
FRUTAS ( ) VEGETALES ( ) CARNES ( ) PESCADO ( ) ALERGIA..
HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: TIPO DE BEBIDA.. FRECUENCIA.. CANTIDAD..

DESDE CUANDO. HASTA CUANDO.


TABACO: FRECUENCIA. DESDE CUANDO.. HASTA CUANDO
CAF: FRECUENCIA DESDE CUANDO.. HASTA CUANDO.
DROGAS : TIPO DE DROGA..FRECUENCIA .. CANTIDAD
DESDE CUANDO HASTA CUANDO
INMUNIZACIONES: ..
TRANSFUSIONES:( )FECHA. RAZON..
GRUPO SANGUINEO:..
FISIOLOGICOS:
ANTECEDENTES PRENATALES:
GESTACION (PATOLOGIAS) CONTROL PRENATAL..
ANTECEDENTES POSTNATALES:
PARTO (EUTOCICO, DISTOCICO, PARAEUTOCICO) .PESO Y TALLA
AL NACER.. LACTANCIA ABLALACTANCIA.. EDAD DE PRIMEROS
PASOS EDAD. PRIMERAS PALABRAS.......... RENDIMIENTO ESCOLAR..PRIMERA
RELACION SEXUALPREFERENCIA SEXUAL N DE PAREJAS SEXUALES..
ULTIMA RELACION SEXUAL. USO DE ANTICONCEPTIVO..
ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:
MENARQUIA FECHA DE ULTIMA REGLA MENOPAUSIA
REGIMEN CATAMENIAL(N DE DIAS DE MESTRUACION DEL CICLO ) ..
DISMENORREA ( ) DISPAREUNIA ( ) LEUCORREA ( )
FORMULA OBSTETRICA Ga Pbcde:
N DE GESTACIONES ( ) NACIDOS A TERMINO ( ) NACIDOS PREMATUROS ( ) ABORTOS ( ) HIJOS
VIVOS ( )
FECHA DE ULTIMO PARTO .PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA LACTANCIA
A LOS HIJOS. ULTIMO EXAMEN GINECOLOGICO..
ULTIMO PAPANICOLAOU.. INTERVENCIONES QUIRURGICAS GINECOOBSTETRICAS

PATOLOGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL


MISMO)
ENFERMEDADES CONGENITAS (MALFORMACIONES, CRIPTORQUIDIA)..
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (DIFTERIA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS,
RUBEOLA, SARAMPION, TOS FERINA, VARICELA)
ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD Y ADULTEZ..
INTERVENCIONES QUIRUGICAS
ELIMINACION DE PARASITOS..
ACCIDENTES Y SECUELAS
ALERGIA MEDICAMENTOSA (TIPO DE REACCION ALERGICA).
INTOXICACIONES.
HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) ASMA ( ) HEPATITIS B ( ) FIEBRE TIFOIDEA ( )
FAMILIARES:
ASCENDENTES
PADRE..
MADRE.
CONSANGUINEOS
DESCENDIENTES..
PAREJA
II.- EXAMEN CLINICO:
2.1 EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES
TEMPERATURA:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
FRECUENCIA CARDIACA:
PULSO:

PRESION ARTERIAL:
SOMATOMETRIA: PESO:

TALLA:

IMC:

ASPECTO GENERAL
PACIENTE EN ESTADO GENERAL ESTADO DE NUTRICION.
ESTADO DE HIDRATACION, FACIES. GRADO DE ENFERMEDAD ..
.SIGNO DESTACADO . TIPO CONSTITUCIONAL
ORIENTACION EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
ESCALA DE GLASGOW NIVEL DE SENSORIO .ESTADO DE
ANIMO .. GRADO DE COLABORACION
PIEL
COLOR. TEMPERATURA. ELASTICIDAD..
ANORMALIDADES
UAS
COLOR.. FORMA ESTRIAS (LONGITUDINALES, TRANSVERSALES)
LLENADO CAPILAR
SISTEMA PILOSO
COLOR. SEQUEDAD..FRAGILIDAD..
DISTRIBUCION (HIRSUTISMO, ALOPECIA)..
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
CANTIDAD.. DISTRIBUCIONTUMORACIONES
NODULOSEDEMA..ENFISEMA.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
COLUMNA:
MIENBRO SUPERIOR:
MIENBRO INFERIOR:
SIGNO DEL TEMPRANO ( ) SIGNO DE CAJON ( ) SIGNO DE LASEGUE ( ) SIGNO DE BRAGARD ( )

SIGNO DE NERI ( )
SISTEMA LINFATICO.
2.2 EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
CRANEO:
FORMA..TAMAO.SIMETRIA..CABELLOS
CARACTERISTICAS.FRENTE (lneas de expresin)
PARPADOS (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral)
OJOS (exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos, glndula lagrimal)...................

CONJUNTIVA (palidez, congestin, ictericia, petequias, hemorragias subconjuntivales).

ESCLEROTICA (color).CORNEA (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil,


deformaciones)
PUPILAS: simetra..tamao..forma
REFLEJO FOTOMOTOR ( ) REFLEJO CONSENSUAL ( ) REFLEJO ACOMODACION ( )
CRISTALINO (cataratas)..
NARIZ: Forma.aleteo nasalmucosa
nasal(congestin, secrecin, hemorragias, plipos)
TABIQUE (desviacin, perforacin)
OIDOS: pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)
..conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)
BOCA: olor del aliento.labios (simetra, cianosis, quelosis, herpes)
dientes(formas, caries, piezas que faltan, prtesis parciales
o totales).
ENCIAS (plidas, tumefaccin, supuracin, sanando, pigmentaciones, hiperplasia)

MUCOSA ORAL (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices,


muguet, secreciones).
LENGUA (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posicin,
tremor, fasciculaciones, base de lengua).
OROFARINGE (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas, orificio
faringeo).......
GLANDULAS SALIVALES (hipertrofias, sensibilidad)
CUELLO:
LONGITUDFORMAMOVILIDAD
RIGIDEZ..DOLORCICATRICES
TUMORACIONES
ABDOMEN:
A) INSPECCION:
FORMA: volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, cabeza de medusa,
peristaltismo visible...............................
.
Regin umbilical, retracciones, desplazamientos
B) AUSCULTACION:
Ruidos hidroaereos..soplos
Frotes..signo de Bazuqueo
C) PALPACION:
Superficie (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)
Profunda (rganos intrabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad; doloridad:
desplazamiento a la inspiracin)
Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauftard ( ) Signo de la
oleada ( ) signo del peloteo ( )
Hgado: (borde superficie)altura heptica
Bazo, palpacin renal (peloteo renal).

Globo vesical, tero..tumoraciones


abdominales(descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias inguinal, umbilical,
crural)..eventraciones
tacto rectal
D) PERCUSION:
Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo..
Signo de la oleada.rea de matidez heptica
Espacio de Traube.
III. PRESUNCION DIAGNOSTICA:

IV. PLAN DE TRABAJO: