I.-ANAMNESIS:
1.1 FILIACION:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE PROCEDENCIA:
DOMICILIO ACTUAL:
DOMICILIO ANTERIOR:
GRADO DE INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
DNI:
OCUPACION:
RELIGION:
IDIOMA:
FECHA DE INGRESO:
MODO DE INGRESO:
PERSONA RESPONSABLE:
SALA:
CAMA:
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA:
INFORMANTE:
INFORMANTE CONFIABLE:
PERSONA RESPONSABLE:
RELATO CRONOLOGICO
.
.
..
COLORVOLUMEN
FRECUENCIA.RITMO.
DEPOSICIONES
COLORCONSISTENCIA
FRECUENCIA...
SUEO:
SUDORACION:
VARIACION DE PESO:
ESTADO DE ANIMO:
1.4 ANTECEDENTES:
PERSONALES: GENERALES: VIVIENDA:
MATERIAL DE CONSTRUCCION.PISOTECHO.
N HABITACIONES.. N PERSONAS...INDICE DE HACINAMIENTO:AGUA ( ) LUZ ( )
DESAGUE ( ) CRIANZA DE ANIMALES
RESIDENCIAS ANTERIORES:
OCUPACIONES ANTERIORES:
VESTIDO(DE ACUERDO O NO A LA ESTACION)
HIGIENE
ALIMENTACION: N DE COMIDAS. COMIDA HABITUAL..
FRUTAS ( ) VEGETALES ( ) CARNES ( ) PESCADO ( ) ALERGIA..
HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: TIPO DE BEBIDA.. FRECUENCIA.. CANTIDAD..
PRESION ARTERIAL:
SOMATOMETRIA: PESO:
TALLA:
IMC:
ASPECTO GENERAL
PACIENTE EN ESTADO GENERAL ESTADO DE NUTRICION.
ESTADO DE HIDRATACION, FACIES. GRADO DE ENFERMEDAD ..
.SIGNO DESTACADO . TIPO CONSTITUCIONAL
ORIENTACION EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
ESCALA DE GLASGOW NIVEL DE SENSORIO .ESTADO DE
ANIMO .. GRADO DE COLABORACION
PIEL
COLOR. TEMPERATURA. ELASTICIDAD..
ANORMALIDADES
UAS
COLOR.. FORMA ESTRIAS (LONGITUDINALES, TRANSVERSALES)
LLENADO CAPILAR
SISTEMA PILOSO
COLOR. SEQUEDAD..FRAGILIDAD..
DISTRIBUCION (HIRSUTISMO, ALOPECIA)..
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
CANTIDAD.. DISTRIBUCIONTUMORACIONES
NODULOSEDEMA..ENFISEMA.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
COLUMNA:
MIENBRO SUPERIOR:
MIENBRO INFERIOR:
SIGNO DEL TEMPRANO ( ) SIGNO DE CAJON ( ) SIGNO DE LASEGUE ( ) SIGNO DE BRAGARD ( )
SIGNO DE NERI ( )
SISTEMA LINFATICO.
2.2 EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
CRANEO:
FORMA..TAMAO.SIMETRIA..CABELLOS
CARACTERISTICAS.FRENTE (lneas de expresin)
PARPADOS (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral)
OJOS (exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos, glndula lagrimal)...................