Anda di halaman 1dari 18

INVESTIGASI ACCIDENT/INCIDENT

September, 2005

Apa Hobby anda???

Apa Pekerjaan Anda

Penyebab Utama Kematian di tempat Kerja


Miscellaneous 11% Caught Between Object/Equipment 5% Airplanes 5% Gunshot Wounds 8% Slips and Falls 8% Motor Vehicles 32%

Heart Attacks/Strokes 13%

Struck by Moving, Falling or Stationary Objects 18%

Apa tujuan Investigasi???

Menentukan penyebab langsung Tidak menutup nutupi penyebab kecelakaan Mencegah kejadian sama berulang Dokumentasi fakta kejadian Mengetahui kerugian yang dialami Mempromosikan safety
Ingat, investigasi bukanlah untuk mencari cari kesalahan

Kecelakaan????
Suatu kejadian yang tidak direncanakan/diinginkan yang dapat menimbulkan kerugian baik secara fisik, materil maupun moril dan mengganggu aktivitas normalnya

Type Accident/Incident
Cathastropic Kematian, cacat permanen,dan terhentinya produksi lebih dari 1 minggu, kerugian materi > 300 juta, terjadi dampak pada lingkungan sekitar. Major Kecelakaan/kejadian yang mengakibatkan kecacatan sementara, perawatan medis cukup serius, dirawat lebih dari kerugian >25 juta 300 juta Kecelakaan/kejadian sedang, butuh pertolongan pertama ataupun perawatan medis dan hilang hari kerja lebih dari 2 hari, kerugian financial 500 ribu 25 juta Kecelakaan/kejadian ringan , butuh hanya butuh pertolongan pertama, tidak ada kehilangan hari kerja, kerugian < 500 ribu

Moderate

Minor

Ada 2 persamaan pada accident/incident

Menghasilkan sesuatu yang negatif dan positif dari accident/incident

Ada faktor yang berkontribusi besar yang menyebabkan accident/incident

Faktor yang memberikan Kontribusi

ENVIRONMENTAL DESIGN (workplace Layout, tools & equipment) SYSTEMS & PROCEDURES HUMAN BEHAVIOUR

3 hal Penyebab Accident/Incident

Siapa yang harus menginvestigasi

Tergantung dari tingkat keparahan kejadian Bentuk tim investigasi - Individu yang terlibat - Supervisor - Safety supervisor - Manager - Konsultan luar (jika dibutuhkan)

Kapan dilakukan Investigasi ????

Investigasi dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian, semakin lama menunda investigasi, akan menyulitkan menemukan penyebab yang sebenarnya.

Apa yang di Investigasi???


Kapan dan dimana ??? Siapa dan apa saja yang terlibat????? Apakah ada yang terluka?? Adakah ketidaknormalan proses sebelum kejadian Bagaimana dapat terjadi Apa yang dilakukan sebelum kejadian (apakah prosedur dijalankan?????) Apakah peralatan yang digunakan pada saat itu layak pakai dan aman????

Prosedur Investigasi
1. Tentukan ruang lingkup yang akan diinvestigasi 2. Tentukan siapa yang akan menginvestigasi 3. Adakan pre eliminary briefing dengan tim investigasi, termasuk didalamnya membicarakan : - Deskripsi accident/incident, estimasi kerusakan - Prosedur normal pengoperasian - Maps (setempat dan keseluruhan)

- Lokasi tempat kejadian


- Daftar saksi - Kejadian sebelum kejadian tersebut 4. Lakukan investigasi ke lapangan/tempat kejadian untuk mengumpulkan informasi 5. Periksa lokasi kejadian - Amankan lokasi - Siapkan sketsa dan kamera. Beri identitas dan jaga keakuratan catatan

6.

7.

8.

9.

10. 11.

12. 13.

Interview korban dan saksi kejadian. Jaga keakuratan dari catatan hasil interview Tentukan ; - Hal hal apa yang tidak normal sebelum kejadian - Dimana ketidaknormalan itu terjadi - Kapan pertama kali itu ditemukan - Bagaimana itu dapat terjadi Analisa data dari no 7. Ulangi beberapa kali langkah utamanya, jika diperlukan Tentukan ; - Mengapa kecelakaan terjadi - Kemungkinan rangkaian kejadian dan penyebab (langsung, tidak langsung dan dasar) Periksa setiap rangkaian kejadian yang berlawanan dengan langkah no 7 Tentukan yang paling memungkinkan rangkaian kejadiannya dan penyebabnya Selenggarakan briefing setelah investigasi Persiapkan rangkuman laporan, termasuk rekomendasi tindakan untuk mencegah kejadian berulang kembali. Distribusikan laporan ke setiap department yang berkepentingan

Strategi Investigasi

Mengumpulkan fakta
Jujur dan objective Susun prosedur dan peraturan untuk area kejadian Kumpulkan catatan perwatan dari peralatan yang terlibat Isolasi area kejadian Diagram dan foto Jangan merusak apapun

Strategi Investigasi (lanjutan)

Waktu sangat penting Pertahankan informasi dari


Orang yang terluka Saksi - saksi Supervisor Personil lainnya

INTERVIEWS (Secara terpisah)

Apa yang sedang dilakukan Bagaimana pendapatnya accident/incident bisa terjado? Bagaimana training tentang pekerjaannya? Apa safety prosedur untuk pekerjaan tersebut

Lanjutan

Pertahankan fakta, bukan opini Buat secara jelas object investigasi untuk mencegah kejadian berulang, bukan untuk mencari kambing hitam