SINDROME VERTIGINOSO

Dr. Carlos Guevara Hernndez.

Medicina Interna.

 Del Latn Vertere: Dar vuelta Sensacin ilusoria o alucinatoria de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, por lo comn una sensacin de giro. FISIOPATOLOGIA Disfuncin del sistema vestibular:
Perifrico:
Laberinto posterior (canales semicirculares) Nervio vestibular

Central:
Ncleo vestibular Cerebelo Vas asociadas

 El vrtigo es un sntoma que consiste en la sensacin subjetiva de movimiento que generalmente es de carcter rotatorio. Puede afectar a un 1% de la poblacin y constituye una causa frecuente de consulta mdica. Habitualmente los pacientes se refieren a mareo para describir una sensacin de inestabilidad, de flotacin, de visin borrosa o de tener la cabeza hueca.

Para mantener el equilibrio se necesita el funcionamiento correcto de al menos dos de los tres sistemas sensoriales: vestibular o laberntico, ocular y somatosensorial o propioceptivo. El vrtigo se produce cuando existe una alteracin de alguno de estos tres sistemas y no se puede compensar por los otros dos.

Etiologa El vrtigo fisiolgico se produce en individuos sanos cuando hay un desequilibrio entre los sistemas vestibular, somatosensorial y visual. Aparece ante determinadas situaciones como son el movimiento giratorio de la cabeza, situaciones de ingravidez, altura o balanceo del automvil. El vrtigo patolgico se desencadena cuando hay un desequilibrio en el sistema vestibular por una alteracin dentro de las vas vestibulares, desde el odo hasta la corteza cerebral. Las causas capaces de provocar vrtigo pueden clasificarse en perifricas o centrales.
Las perifricas son aquellas que afectan a la primera neurona y al rgano terminal. las centrales afectan a los ncleos vestibulares

 Cuadro sintomtico con :

Sensacin rotatoria y de movimiento
Inestabilidad Sntomas vegetativos (nuseas sudoracin, palidez o diarrea) y vmitos,

Sntomas acompaantes auditivos (hipoacusia, acfenos, parlisis facial perifrica)

Sntomas acompaantes neurolgicos

Exploracin clnica
Audicin. Pares craneales Otoscopia: Normal Otitis media aguda Otitis colesteatomatosa

Riesgo meningitis Urgencia infecciosa

Examen Neurolgico

Exploracin clnica
Sensacin subjetiva: posible exploracin normal Nistagmo en las fases de cambio (se compensa)
Perifrico: Horizontal /Horizonto-rotatorio Con clnica aguda Central: Vertical Nistagmo sin vrtigo Irregular Disociado en ambos ojos

Se inhibe con la fijacin mirada

Aumenta hacia la fase rpida

1) Prueba palma-dorso 2) Prueba dedo-nariz 3) Prueba de taln-rodilla 4) Test Posicionales o vestibulares:

a) b) c) d) e) f) g) Test de Dix-Hallpike Test de los ndices de Brany Reflejo vestbulo-ocular Prueba de Romberg Prueba de Unterberge Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill Prueba de Barr

 1) Prueba palma-dorso: que consiste en la pronacin y supinacin rpida de la mano, y explora la funcin hemisfrica cerebelosa. Si no es capaz de hacerlo, se denomina disadiadococinesia. Tambin se denomina prueba de la marioneta. 2) Prueba dedo-nariz: se trata de que el paciente toque con su dedo ndice, de forma alternativa, su nariz y el dedo ndice del explorador que ir cambiando de posicin; cuando se falla indica dismetra. 3) Prueba de taln-rodilla: consiste en tocar la rodilla de una pierna con el taln del pie contrario.

 a) Test de Dix-Hallpike: es positivo cuando se produce vrtigo y nistagmo al

colocar al paciente en decbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a continuacin se pasa de forma brusca a la posicin de sentado con la cabeza girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnstica de vrtigo posicional benigno. b) Test de los ndices de Brany: el explorador tiene que colocarse delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos ndices en direccin al paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos ndices con los del explorador y a continuacin debe cerrar los ojos. Si los ndices se desvan, indica afectacin laberntica del mismo lado. Se espera un mnimo de veinte segundos antes de considerar la prueba negativa. Slo aparece en caso de dficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensacin. c) Reflejo vestbulo-ocular: se la da al paciente un texto para leer, simultneamente se le hace girar la cabeza de forma rtmica de un lado a otro. En caso de existir afectacin vestibular no podr leer (osciloscopia).

d) Prueba de Romberg: explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en bipedestacin, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y los ojos cerrados. Si hay afectacin del sistema propioceptivo, el sujeto caer en cuanto cierre los ojos. Si hay afectacin vestibular, se producir lateropulsin hacia el lado afectado. e) Prueba de Unterberger: explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. Siempre se producir una pequea desviacin. Cuando el paciente se adelanta ms de 50 centmetros o gira ms de 30 grados se considera positiva.

f) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinsky-Weill. Explora el equilibrio. paciente camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrs con los ojos cerrados. Durante la marcha hacia delante tiene lugar una desviacin del cuerpo hacia el lado de la lesin y en sentido contrario durante la marcha hacia atrs. Es la llamada marcha en estrella.

g) Prueba de Barr: el paciente deber abrir y cerrar los ojos. En el vrtigo perifrico, al cerrar los ojos, el individuo se desviar hacia el lado afectado, esta desviacin se corrige en cuanto se abren los ojos.

Exploraciones complementarias en Urgencias

TC / RM cerebral si sospecha de vrtigo central (descartar patologa de fosa posterior) TC peascos si colesteatoma o fractura peasco Analtica si cuadro infeccioso descompensacin metablica (vmitos) o

Exploraciones complementarias diferidas

Audiometra (siempre) Pruebas vestibulares RM

 VERTIGO FISIOLOGICO:
Desequilibrio de los sistemas sensoriales. Sistema Vestibular. Posiciones extraas de la cabeza y el cuello. Movimientos giratorios.

VERTIGO PATOLOGICO:
Lesiones de los sistemas visual, somatosensorial o vestibular. Conlleva nauseas, nistagmo rtmico, inestabilidad postural y ataxia de la marcha. Aumenta con los movimientos rpidos de la cabeza.

Diagnstico diferencial
Cuadros no vertiginosos:
Funcionales (enfermedades psiquitricas) Inestabilidad no vertiginosa Drop-attacks Sncopes Hipotensin arterial u ortosttica Alteraciones visuales (diplopa o visin borrosa) Intoxicaciones farmacolgicas (digoxina, anticomiciales...)

Diagnstico sindrmico
Vrtigo central
Ictus territorio vertebrobasilar Esclerosis mltiple Migraa acompaada Meningitis, abscesos cerebrales Tumores de fosa posterior Traumatismos

VERTIGO PERIFERICO
Vrtigo posicional benigno Es el vrtigo ms frecuente. Consiste en la aparicin de episodios de vrtigo de pocos segundos de duracin, recurrentes y desencadenados con los movimientos de la cabeza; generalmente se acompaan de nuseas y vmitos pero nunca aparecen sntomas neurolgicos ni sntomas cocleares, tambin se acompaa de nistagmo horizontorotatorio. Es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. La edad de mayor incidencia es la sexta dcada de la vida, siendo su etiologa ms frecuente, en este grupo, la idioptica. Sobre los 40-50 aos su causa ms frecuente es postviral y en los sujetos ms jvenes destaca el grupo postraumtico. Episodios breves: desde segundos hasta varios minutos de duracin, que se desencadenan al adoptar una postura determinada, que siempre es la misma.

VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO Y VERTIGO POSICIONAL CENTRAL.

Caractersticas BPPV Central

Latencia

3 a 40 seg

Ninguna; vrtigo y nistagmo inmediato No

No Leve Satisfactoria

Fatigabilidad
Habituacin Intensidad Reproducibilidad

S
S Intensa Variable

 Neuronitis Vestibular.

Es la segunda causa ms frecuente de vrtigo agudo y la primera en jvenes. Se trata de una prdida brusca y unilateral de la funcin vestibular. Se inicia de forma brusca, se acompaa de sintomatologa vegetativa, pero sin afectacin coclear. Es de poco tiempo de duracin, antecedentes de infeccin viral de vas respiratorias altas, se trata de una crisis nica, Los pacientes presentan nistagmo hacia el lado sano, Romberg y desviacin corporal hacia el lado afectado

ENFERMEDAD DE MNIRE Corresponde casi al 10 % de los pacientes con vrtigo . caracterstica que consiste en episodios bruscos de vrtigo que es intenso y breve (de minutos a horas de duracin); hipoacusia neurosensorial fluctuante y acfenos Los periodos de remisin pueden durar das o aos. La base patolgica de la enfermedad es el hidrops endolinftico; ste consiste en la dilatacin del laberinto membranoso ocasionado por el aumento de volumen de la endolinfa con respecto a la perilinfa La principal caracterstica es su evolucin en crisis.

VERTIGO CENTRAL
PATOLOGIA VASCULAR

Son la causa ms frecuente de vrtigo de origen central. Entre ellas destacan las siguientes
Insuficiencia vertebro-basilar Sndrome de Wallemberg Infarto cerebeloso Migraa de fosa posterior

 Tumores
Tumores del ngulo ponto-cerebeloso: los ms frecuentes son los originados en la rama vestibular del VIII par o neurinoma del acstico Tumores del tronco enceflico Tumores cerebelosos

Esclerosis Mltiple

Tratamiento del vrtigo

Reposo Farmacolgico:
Tratamiento aguda): sintomtico (durante la clnica

Sedantes vestibulares Antiemticos Reposicin hidroelectroltica

Tratamiento de la causa primaria

Rehabilitacin vestibular en inestabilidades residuales o crnicas

Tratamiento del vrtigo

Sedantes vestibulares:
Antihistamnicos con accin central (pasan BHE) Biodramina (Dimenhidrato): 1- 2 comp/ 8 horas Serc (Betahistina): 1- 2 comp/ 8 horas Benzodiacepinas: Diacepam: 5 a 10 mgr vo o ev/8 horas Neurolpticos: Dogmatil (Sulpiride): 50-100 mgr/ 8h, vo o ev Largactil (Clorpromazina): 25 mgr im, dosis nica Torecan vo o vr (distona como efecto secundario)

Antiemticos:
Primperan (Metoclopramida): vo o ev. Zofran (Ondansetron): Vmitos refractarios.

Tratamiento del vrtigo

Tratamiento de la causa primaria
Central: Ictus isqumico o hemorrgico Sndrome de Ramsay-Hunt:
Aciclovir (10 mg/kg/8 h ev)

Laberintitis infecciosa:
Cefalosporina 3G ev Tratamiento quirrgico de la otitis (drenaje transtimpnico, timpanoplastia)

Tumores

Resumen actitud ante el vrtigo en Urgencias

Diagnstico clnico !! Tratamiento sintomtico ambulatorio Tratamiento ev y observacin en casos muy sintomticos o con dudas diagnsticas Descartar cuadros centrales: Neurlogo Si complicacin de otitis: Urgencia ORL Estudio ambulatorio por ORL/Neurlogo

Resumen actitud ante el vrtigo en Urgencias

En pacientes ancianos que presentan clnica de vrtigo perifrico, pero con factores de riesgo vascular asociados y duracin prolongada debe plantearse el diagnstico de vrtigo de origen central y realizacin de estudios de neuroimagen.