SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap No. KTP/Identita !iri No. Regi tra i Tempat " Tg#. Lahir Pendidikan Terakhir A#amat Tingga#/$rang &'%kan ko / ewa( : : : : : :

Tempat : T%a tempat

Menyatakan bahwa : Tidak memiliki saudara kandung/suami/isteri yang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai Bank Indonesia; Bersedia menjalani ikatan dinas dengan Bank Indonesia dan tidak sedang terikat ikatan dinas dengan Institusi lain; Bersedia tidak hamil selama menjalani program pendidikan; Bersedia ditempatkan di seluruh kantor Bank Indonesia.

Demikian pernyataan ini aya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. !pabila dikemudian hari ditemukan dan dapat dibuktikan bahwa keterangan yang saya berikan adalah tidak benar" maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku Bank Indonesia. .................".......................... #$%#

METERAI 6000

&......................................................'