Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN


Sekretariat : Lantai 2 Gedung Lab rat riu! Ter"adu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar. Telp.0411-5044671, a! "0411# 5$6%&7. '()*a+* pers() dr#Agu$$a%i! &uk'ari(M#Med(P'#D(S"#GK ",P. 0$1%41$50$5$ #, e-a.l/ a01ssal.-21k3ar.4 5a3((.+(-.

Lampiran 1 : NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi bapak/ibu/saudara/adik, saya dr. Samsi Mesi dari Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan RS. Wahidin Sudirohusodo, yang akan menga ukan pertanyaan dan melakukan pemeriksaan tes alergi dan pengambilan air bilasan hidung kepada Bapak/Ibu/Saudara/adik. Tes alergi akan dilakukan satu kali pada saat pemeriksaan pertama. !engambilan bilasan hidung dilakukan tiga kali yaitu pada saat pemeriksaan pertama "sebelum minum obat#, selama pengobatan "satu minggu minum obat#, dan selesai pengobatan "dua minggu minum obat#. Kami bermaksud untuk mengadakan penelitian untuk melihat dinamika interleukin $ dan Interleukin %& pada rinosinusitis kronis untuk itu kami meminta kesediaan bapak/ibu/saudara/adik untuk mengi'inkan kami melakukan pemeriksaan tes alergi dan pengambilan air bilasan hidung serta kesediaan bapak/ibu/saudara/adik untuk meluangkan (aktu mengisi persetu uan pada lembar surat persetu uan yang terlampir. !emeriksaan tes alergi dan pengambilan air bilasan hidung ini tidak mempunyai e)ek samping yang berbahaya. !emeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan yang biasa dilakukan di bidang THT dan tidak diketahui ada bahaya sehubungan dengan prosedur pemeriksaan. Saat melakukan tes alergi dan pengambilan air bilasan hidung ke*il kemungkinan ter adi e)ek samping karena dilakukan se*ara prosedural dan sangat hati+hati dan apabila ter adi e)ek samping berupa sedikit tidak nyaman maka pemeriksaan dihentikan kemudian die,aluasi kembali teknik pemeriksaannya. !emeriksaan tes alergi dan bilas/drainage hidung ini merupakan prosedur pemeriksaan yang sudah biasa dilakukan. !eneliti men amin tidak mengganggu peker aan karena hanya dibutuhkan (aktu sekitar -& menit.
.ara tes alergi "tes *ukit kulit# yaitu dilakukan *ukit epidermis kulit dengan meneteskan se umlah alergen di lengan bapak/ibu/saudara/adik lalu ditunggu reaksi selama %/ menit. 0iukur diameter bintul dan )larenya. !engambilan air bilasan

hidung dengan *ara memasukkan air steril/1a.l kedalam salah satu lubang hidung dengan posisi kepala *ondong agak kedepan ba(ah, sehingga air bilasan keluar dari lubang hidung sisi sebelah. 2ir bilasan ini ditampung pada (adah yang ditempatkan di depan hidung. 1

!enelitian ini bersi)at sukarela dan memeriksa untuk melihat ada tidaknya kelainan. Bapak/ibu/saudara/adik berhak menolak ikut serta atau men a(ab pertanyaan tanpa resiko kehilangan hak pelayanan kesehatan yang harus diterima. !enolakan dan pengunduran diri dari penelitian tidak akan mempengaruhi status kepega(aian serta tidak kehilangan hak pelayanan kesehatan yang harus diterima. Semua biaya pemeriksaan adalah tanggungan kami sepenuhnya serta hasil pemeriksaan yang kami dapatkan akan kami amin kerahasiaannya. 0ata yang kami peroleh dari penelitian ini akan berman)aat untuk menilai dinamika interleukin $ dan interleukin %& pada rinosinusitis kronis sehingga tindakan yang akan dilakukan lebih *epat dan tepat. Bila masih ada hal+hal yang ingin bapak ketahui atau masih ada hal+hal yang belum elas, maka bapak/ibu/saudara/adik bisa bertanya atau meminta pen elasan pada kami se*ara langsung atau melalui telepon. Semua data dari penelitian ini akan di*atat dan dipublikasikan tanpa membuka data pribadi bapak/ibu/saudara/adik. 0ata penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan dalam )ile manual atau elektronik, dan diproses serta dipresentasikan 3 4orum ilmiah !rogram 0okter Spesialis di bagian THT RS. Wahidin Sudirohusodo. !ublikasi pada urnal ilmiah di dalam negeri Tempat memperoleh in)ormasi 3 %. dr. Samsi Mesi/ Bagian THT RS Wahidin Sudirohusodo / &$%-56%576-6 6. 0r. 0r. 2bdul 8adar !unagi, Sp.THT+K9"K#/ Bagian THT RS Wahidin Sudirohusodo/&$%656&:::; -. !ro). 0r. dr. Sut i !rati(i Rahard o, Sp.THT+K9 "K#/Bagian THT RS Wahidin Sudirohusodo/ &$%656-/:$6

Disetujui Reviewer KEPK. Fak. Kedokteran UNHAS Tanggal

Anda mungkin juga menyukai