Anda di halaman 1dari 4

Mengungkap Sindrom Mirizzi- Penyebab obstruksi empedu yang jarang : Laporan kasus

Gokulakrishnan Balasubramanian dan Vallikantha Nellaiappan

Abstrak Sindrom Mirizzi adalah komplikasi cholelithiasis kronis yang langka akibat batu empedu dalam duktus sistikus atau leher kandung empedu yang menyebabkan obstruksi CBD . Pada kesempatan ini , kami melaporkan kasus perempuan paruh baya dengan keluhan nyeri perut akut dan ikterus . Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography ( ERCP ) memperlihatkan suatu batu empedu yang besar dalam duktus sistikus menekan saluran empedu yang dicurigai sebagai sindrom Mirizzi yang akan dibedah . Kata kunci : Cholelithiasis ; ikterus ; Retrograde Endoskopi Cholangio Pancreatography ( ERCP ) Singkatan : ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography , CBD : Common Bile Duct , MRCP : Magnetic Resonace Cholangio Pancreatography , USG : Ultrasonografi ; CT :computed Tomography Kata pengantar Sindrom Mirizzi adalah suatu kondisi dimana terdapat batu empedu yang menyebabkan obstruksi dan erosi dari CBD . Dalam kasus ekstrim dapat menyebabkan fistula cholecystocholedochal . Sangat penting untuk mengidentifikasi kondisi sebelum kolesistektomi untuk menghindari komplikasi pascaoperasi dan hubungannya dengan karsinoma kandung empedu Laporan Kasus Seorang wanita Hispanik berusia 36 tahun yang diantar ke ruang gawat darurat dengan nyeri epigastrium akut dan muntah tak berdarah sejak 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit sebelumnya biasabiasa saja . Pada pemeriksaan , dia demam ( 101.2 F ) , ikterik dan Murphy sign (+). Tes fungsi hati menunjukkan bilirubin total 5,1 mg / dl ( normal, 0,2-1,0 mg / dl ) , aspartat aminotransferase (SGOT) 359 IU / L (normal , 10-40 IU / L ) , alanin aminotransferase (SGPT) 1115 IU / L (normal , 10-40 IU / L ) dan alkali fosfatase 281 IU / L (normal : 40-160 IU / L ) . Ultrasound ( USG ) abdomen memperlihatkan batu empedu besar di kantong empedu. MRCP memperlihatkan batu empedu berukuran 1,5 cm di duktus sistikus dan pelebaran saluran empedu intrahepatik yang sugestif Mirizzi syndrome( Gambar 1 ) . ERCP menunjukkan dilatasi CBD dan duktus hepatica komunis dengan batu berukuran 1,5 cm di duktus sistikus yang menekan CBD, menunjukkan diagnosis Mirizzi syndrome ( Gambar 2 ). Sphincterotomi empedu juga dilakukan . Selanjutnya dilakukan laparoskopi kolesistektomi pengangkatan batu. Intraoperative cholangiogram tidak menunjukkan fistula cholecystocholedochal atau batu dalam CBD yang jelas. Saat keluar rumah sakit, fungsi berada dalam

batas normal dan tidak merasakan rasa sakit. Pemeriksaan patologis menunjukkan kolesistitis kronis dengan batu empedu besar dalam duktus sistikus .

Gambar 1: . MRCP memperlihatkan batu empedu berukuran 1,5 cm di duktus sistikus dan pelebaran saluran empedu intrahepatik yang sugestif Mirizzi syndrome Diskusi Pablo Luis Mirizzi pertama kali menjelaskan sindrom Mirizzi pada tahun 1948 sebagai suatu kondisi ikterus obstruktif karena batu empedu di dalam duktus sistikus atau kantong Hartmann yang menekan CBD. Insiden terjadinya sekitar 0,2 % -1.5 % di antara pasien dengan calculosis kandung empedu. Batu-batu empedu dapat menghasilkan obstruksi CBD melalui dua mekanisme : ( 1 ) obstruksi mekanik duktus hepatika karena kedekatan dari duktus kistik dan duktus hepatik komunis, dan ( 2 ) peradangan sekunder dengan episode kolangitis yang sering yang mengarah ke kontraksi kandung empedu kontraksi dan konsolidasi dengan duktus hepatica komunis, atau pengembangan fistula dari tekanan nekrosis yang disebabkan oleh batu. Rata-rata usia yang terkena adalah 44-62 tahun. Ikterus obstruktif , demam dan nyeri perut akut adalah gejala yang paling umum pada pasien. Peningkatan bilirubin dan tingkat alkali fosfatase paling sering terlihat . Karsinoma kandung empedu dapat ditemukan disekitar 11-28 % dari mereka.

Gambar 2: ERCP menunjukkan dilatasi CBD dan duktus hepatica komunis dengan batu berukuran 1,5 cm di duktus sistikus yang menekan CBD, menunjukkan diagnosis Mirizzi syndrome McSherry dan Virshipv mengklasifikasikan sindrom Mirizzi menjadi 2 jenis - tipe I adalah kompresi duktus hepatica komunis atau CBD oleh batu duktus sistikus atau kantong Hartmann dan tipe II adalah erosi kalkulus ke dalam duktus hepatikus atau CBD dan menyebabkan fistula cholecysto choledochal. Csendes dan kawan-kawan lebih menyederhanakan klasifikasi berdasarkan pada sejauh mana pembentukan fistula yang digambarkan sebagai berikut , Tipe 1 : Kompresi ekstrinsik dari CBD tanpa fistula cholecystocholedochal dan memiliki duktus sistikus yang intak ( IA ) atau berantakan ( IB ). Tipe 2 : Fistula cholecysto - choledochal melibatkan kurang dari sepertiga dari saluran CBD Tipe 3 : Fistula cholecysto - choledochal melibatkan setidaknya dua pertiga dari saluran CBD Tipe 4 : Fistula cholecysto - choledochal melibatkan seluruh dinding empedu dari CBD Delineasi yang memadai dari anatomi bedah dengan pencitraan pra operasi dari kondisi ini telah terbukti mengurangi tingkat komplikasi pascaoperasi. Fitur karakteristik sindrom Mirizzi di USG adalah impaksi batu dalam leher kandung empedu dengan dilatasi sistem empedu proksimal. Meskipun USG adalah modalitas pencitraan awal, USG memiliki keterbatasan sensitivitas sekitar 8 % - 48% dalam mendiagnosis Sindrom Mirizzi. CT scan dapat mengidentifikasi dilatasi saluran intrahepatik dan ekstrahepatik dengan batu empedu di biliary tree tetapi memiliki sensitivitas rendah sekitar 40 % sampai 50 %. CT scan membantu dalam mengesampingkan kanker kandung empedu , setiap lesi massa di porta hepatis yang tidak dapat dideteksi oleh cholangiography . Meskipun ERCP memiliki sensitivitas bervariasi sekitar 50 % sampai 100 % , ERCP adalah teknik pencitraan yang paling akurat dalam diagnosis sindrom Mirizzi untuk mengidentifikasi fistula cholecysto - choledochal dan menawarkan terapi drainase saluran empedu. Sekarang, MRCP telah digunakan untuk diagnosis sindrom Mirizzi . Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa MRCP memiliki sensitivitas yang

sangat baik dari 92 % dalam mengidentifikasi batu empedu tetapi sulit menggambarkan fistula cholecystobilier. Penambahan MRCP pada CT dilakukan untuk meningkatkan sensitivitas secara keseluruhan ( 42 % sampai 96 % ) dan akurasi diagnostiksi ( 85 % sampai 94 % ) untuk sindrom Mirizzi. Manajemen bedah tetap menjadi andalan pengobatan tetapi sering dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang tinggi ( sekitar 16 % ) terutama karena kebocoran empedu pasca operasi dan tersisanya batu empedu. Manajemen operasi didasarkan pada jenis sindrom Mirizzi dan tingkat peradangan . Bagian intraoperatif beku berguna dalam mengesampingkan karsinoma kandung empedu. Secara umum, laparoskopi atau open- cholecystektomy dilakukan hanya pada Sindrom Mirizzi tipe 1 sementara fistula cholecystobiliary (tipe2 , 3 dan 4 Sindrom Mirizzi) dapat desembuhkan dengan operasi perbaikan fistula cholecystocholedochal , choledochoplasty kantong empedu , end-to -end anastomosis pada T tube dan anastomosis bilioenterik. Pada Sindrom Mirizzi tipe 2, kolesistektomi subtotal, diikuti oleh choledochoplasty sisa kantong empedu atau anastomosis end to -end T -tube dapat dilakukan bila peradangannya terbatas . Dalam kasus Sindrom Mirizzi tipe 2 dengan peradangan berat , anastomosis bilioenterik mengindikasikan dilakukan choledochoplasty sisa kandung empedu dan end-to end anastomosis T - tube dapat menjadi rumit bila terdapat striktur bilier. Anastomosis Bilioenteric ke duodenum atau Roux - en - Y hepaticojejunostomy adalah dua pilihan dalam kasus Sindrom Mirizzi tipe 3. Roux - en - Y hepaticojejunostomy dilakukan pada Sindrom Mirizzi tipe 4 karena morbiditas dan tingkat kematian yang rendah dalam jangka panjang. Kesimpulan Kesimpulannya , Sindrom Mirizzi merupakan penyebab ikterus obstruktif yang jarang yang membutuhkan delineasi memadai anatomi melalui pencitraan untuk diagnosis dan tatalaksana bedah yang tepat .