Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN I.

IDENTIFIKASI PASIEN Nama Tempat / Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Agama Alamat Pekerjaan Status perkawinan II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : batuk berdahak dan sesak napas. B. Keluhan tambahan : lemas dan badan terasa ngilu : Ny. N : Jakarta / 2 Mei 1971 : 42 tahun : Perempuan : Islam : Pasar Minggu, Jakarta Selatan : Ibu Rumah Tangga : Kawin

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Ridwan Meureksa dengan keluhan batuk berdahak selama 1 bulan. Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak, dahak berwarna putih, kental dan berbau khas. Pasien juga merasa sesak napas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul tidak teratur. Demam tidak tinggi yang juga tidak disertai menggigil atau berkeringat. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan pucat yang disertai penurunan selera makan sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat berkeringat di malam hari disangkal. Pasien mengatakan seluruh tubuhnya terasa ngilu seperti ditusuk-tusuk, terutama daerah dada. Setelah dirawat selama 1 minggu, pasien mengeluhkan matanya buram dan tidak bisa melihat jelas. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sakit mata sebelumnya. Pasien tidak memiliki keluhan buang air kecil maupun buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat asma bronkiale dan diabetes melitus. Pasien mengakui tidak berobat teratur untuk penyakit diabetes melitusnya. Riwayat hipertensi, penyakit jantung maupun alergi terhadap obat dan makanan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit jantung disangkal. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Sakit sedang : Compos mentis : TD Nadi Suhu Kepala Mata : 130/80 mmHg : 80x/menit, isi cukup, equal, reguler : 36,5C

Pernafasan : 20x/menit, thorakoabdominal : normocephali, distribusi rambut merata, bejolan (-) :pupil exopthalmus (-) Telinga Hidung Mulut : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, serumen -/-, sekret -/-. : Deviasi septum (-), concha eutropi, mukosa hiperemis (-) : Bibir : normal, sianosis (-) Lidah : kotor (-), tremor (-), deviasi lidah (-) Tenggorokan : deviasi uvula (-), tonsil T1-T1 tenang, Faring hiperemis (-) Leher : kelenjar getah bening tidak teraba bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+,

Thorak

: : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis. : Simetris fremitus kanan=kiri. : Sonor pada kedua lapangan paru. wheezing +/+, ronki +/+ Palpasi Perkusi

Paru-paru : Inspeksi

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru, Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra : Batas kiri jantung Batas atas jantung Auskultasi : Murmur Gallop Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, tidak ada bekas operasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran hepar dan lien (-) : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hemoglobin : 12,4 Leukosit Trombosit GDN GD 2 PP Diagnosis : : 11.700 : 247.000 : 223 : 385 Pneumonia Diabetes Melitus Hematokrit : 37 : (-) : (-) : Linea midclavicularis sinistra. : ICS III. Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra.

Terapi O2 5lt/menit IVFD RL 500cc /12jam Aminofilin I ampul (drip dalam RL 500cc) Ceftazidine 3 x 1gr IV Metilprednisolon 2 x ampul IV Salbutamol 3 x 4mg PO Ambroxol 3 x 30mg PO Paracetamol 3 x 500mg PO Inhalasi Ventolin 3 x 1fl Inhalasi Pulmicort 2 x 1fl

Anda mungkin juga menyukai