Presentasi Kasus

DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN ANAK DI RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI

Oleh : RESCHITA ADITYANTI SO#INA K$SNADI G9911112121 (G 21 2!12" G99111121%2 (G 22 2!12"

KEPANITERAAN K&INIK I&'$ KESEHATAN ANAK #K $NS ( RS$D Dr) 'OE*ARDI S$RAKARTA 2!12

+A+ I PENDAH$&$AN Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN- , DEN!, DEN-", DEN-4# $irus ini ditransmisikan melalui perantara nyamuk %edes aegypti atau %edes albopi&tus# 'ada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata (-!) per ((#((( penduduk# *mur terbanyak yang terkena penyakit ini adalah kelompok umur 4- ( tahun# Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut# +eseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh " atau 4 serotipe selama hidupnya# ,eempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia# Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun -.) di beberapa rumah sakit menunjukkan bah/a keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun# +erotipe DEN-" merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat# Infeksi virus dengue sudah melanda seluruh daerah di Indonesia# 0leh karena itu, semua praktisi kesehatan harus dapat mendiagnosis dan menangani penyakit ini dengan benar#

+A+ II STAT$S PASIEN

I) IDENTITAS PENDERITA Nama 2anggal lahir *mur 5erat badan 3enis ,elamin %gama 'ekerjaan Ibu %lamat 2anggal masuk 2anggal pemeriksaan No# 9: II) ANA'NESIS A) Keluhan $ta,a Demam +) Ri-a.at Pen.a/it Se/aran0 +ejak dua hari +:6+ pasien panas tinggi mendadak, sudah berobat dan mendapatkan obat penurun panas# 'anas turun kemudian naik lagi# 5atuk ;-<, pilek ;-<, sesak ;-<, pusing ;-<, muntah ;-<, mimisan ;-<, nyeri sendi ;-<, udem ;-<, nyeri perut ;-<, men&ret ;-<, petekie ;-<# +:6+ pasien masih panas, mual ;=<, muntah ;=< satu kali sebanyak > gelas a?ua isi makanan dan &airan, batuk ;-<, pilek ;-<, mimisan ;-<,men&ret ;-<# ,arena tidak ada perbaikan, pasien diba/a ke I@D 6+D: oleh keluarga# +aat di 1 %n# + 1 !4 3anuari --4 1 4 tahun 1 44 kg 1 'erempuan 1 Islam 1 Ibu 6umah 2angga 1 7onosaren 62 67 8 3agalan 3ebres +urakarta 1 " %pril !( ! jam !(#)8 1 " %pril !( ! 1( !!8)8

I@D pasien panas ;=<, mual ;-<, muntah ;-<, batuk ;-<, pilek ;-<, men&ret ;-<, mimisan ;-<# 5%, terakhir ) jam +:6+ tidak sakit, banyak, dan ber/arna kuning jernih# 5%5 normal /arna &oklat# C) Ri-a.at Pen.a/it Dahulu -6i/ayat ra/at inap di 6+ -6i/ayat D5D sebelumnya - 6i/ayat keluarga sakit serupa - 6i/ayat lingkungan D5D E) Ri-a.at Kesehatan Keluar0a %yah -Ibu -,akak Faringitis 5ronkitis :orbili 9a&ing Difteri $ari&ella 1 baik 1 baik 1 baik 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< Enteritis 'neumonia 'ertusis @egar 0tak 0perasi Fraktur 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-< 1 ;-<

D) Ri-a.at Pen.a/it Keluar0a 1an &in0/un0an

#) Ri-a.at Pen.a/it .an0 Pernah Di1erita

G) Pe,eliharaan Keha,ilan 1an Kelahiran - 'emeriksaan selama kehamilan di 5idan - Frekuensi 1 trimester I trimester II trimester III 1 1 A B bulan A B bulan

1 ! A B bulan

'enyakit selama kehamilan 1 ;-< 'enderita lahir di 6umah 5ersalin# 'enderita adalah anak pertama dari 4 anak# 'enderita lahir dengan berat badan "!(( gram dan panjang badan 4. &m, lahir normal, menangis kuat, umur kehamilan "4 minggu, ditolong oleh bidan# %nak

meninggal tidak ada, ri/ayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal tidak ada# %yah dan ibu menikah satu kali# H) Ri-a.at P2stnatal 'enderita rutin diba/a ke bidan untuk ditimbang berat badannya dan imunisasi# I) P2h2n Keluar0a

%n# +; perempuan; ) tahun ; 44 kg

3) Ri-a.at 'a/an 'inu, Ana/ a# %+I diberikan sejak lahir sampai umur " bulan, frekuensi pemberian tiap kali anak menangis ;C ) kali sehari<, lamanya menyusui !( menit, bergantian payudara kanan dan kiri# +esudah menyusui anak tidak menangis# +etelah umur " bulan, diberikan susu buatan merek +@:# b# :akanan padat dan bubur 1 # 5ubur sumsum, diberikan sejak umur 4 bulan dengan frekuensi ! kali sehari# !# 5ubur susu, diberikan sejak umur . bulan dengan frekuensi ! kali sehari# "# 5ubur tim, diberikan sejak umur 8 bulan dengan frekuensi " kali sehari# 4# Nasi, diberikan sejak umur - bulan dengan frekuensi " kali sehari# )# Dauk pauk jenis tahu dan tempe diberikan sejak umur dengan frekuensi ! kali sehari# &# 5uah dan sayuran1 3enis bervariasi, diberikan sejak umur dengan frekuensi ! kali seminggu# ,esan1 ,ualitas dan kuantitas &ukup tahun ! bulan

K) Ri-a.at I,unisasi Dengkap sesuai dengan jad/al ID%I# &) Per/e,4an0an Ana/ +enyum, merangkak, duduk, berdiri, berjalan sesuai umur# ,esan1 'erkembangan baik# ') Keluar0a 4eren5ana Ibu mengikuti program keluarga beren&ana ;,5< jenis spiral# III) PE'ERIKSAAN #ISIK A) Kea1aan $,u, - +ikapBkeadaan umum 1 Demah - Derajat kesadaran - Derajat giEi +) Tan1a 6ital - Daju 3antung - Daju Nadi - Daju 'ernafasan abdominotorakal - +uhu C) Status Gi7i *mur 5erat badan 2inggi badan 1 4 tahun 1 44 kg 1 )( &m 1 ".#8(9 per aAiller 1 "!ABmenit 1 "!ABmenit, regular, isi tegangan &ukup, simetris 1!( AB menit, kedalaman &ukup, tipe 1 kompos mentis 1 giEi kesan baik

'erhitungan antropometri1
BB 44 U F )) A (( G F 8! G TB U F )( 4" A (( G F -! G

44 BB TB F 4 A (( G F (. G

,riteria antropometri sesuai grafik 9D9 !(((1

'ersentil " H55B* H 'ersentil ( 25B* H'ersentil " 'ersentil )( H 55B25 H 'ersentil .) Interpretasi 1 giEi baik menurut antropometri

D) Kulit ,ulit sa/o matang, kelembaban &ukup, turgor kembali &epat, ujud kelainan kulit ;-< E) Ke8ala 5entuk mesosefal, rambut /arna hitam, sukar di&abut, ubun-ubun besar sudah menutup# Dingkar kepala )! &m# #) *a9ah *dem ;-<, moon face ;-<# G)'ata *dem periorbita ;-B-<, konjungtiva anemis ;-B-< , sklera ikterik ;-B-<, mata &ekung ;-B-<, air mata ;=B=<, reflek &ahaya ;=B=<# H)Hi1un0 Napas &uping hidung ;-<, sekret ;-B-<# I) 'ulut :ukosa basah ;=<, sianosis ;-<, papil atrofi ;-<# 3) Telin0a Daun telinga dalam batas normal, sekret ;-<# K)Ten002r2/ *vula di tengah, mukosa faring hiperemis ;-<, tonsil 2 pseudomembran D# &eher 5entuk normo&olli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk ;-<# ') Th2ra/s 5entuk 1 normo&hest, retraksi ;-< 9or 1 Inspeksi 1 iktus kordis tidak tampak ;-<, detritus ;-<# - 2 ,

'alpasi 'erkusi

1 iktus kordis teraba di +I9 I$ ! jari medial D:9+ tidak kuat angkat 1 batas jantung kesan tidak melebar batas kiri atas batas kiri ba/ah batas kanan atas batas kanan ba/ah 1 +I9 II D'++ 1 +I9 I$ ! jari medial D:9+ 1 +I9 II D'+D 1 +I9 I$ D'+D

%uskultasi 'ulmo 1 Inspeksi 'alpasi 'erkusi

1 53 I dan 53 II intensitas normal, reguler, bising ;-<, gallop ;-<# 1 'engembangan dada kanan F kiri 1 Fremitus raba dada kanan F kiri 1 +onor di seluruh lapang paru 1 +uara dasar vesikuler normal ;=B=<, +uara tambahan ;-B-<

%uskultasi N) A412,en Inspeksi %uskultasi 'erkusi 'alpasi O) E/stre,itas %kral dingin 1 1 1 1

dinding perut sejajar dengan dinding dada# peristaltik ;=<, bising usus normal# 2impani, undulasi ;-<, pekak beralih ;-<, supel, turgor kembali lambat, hepar dan lien tidak teraba# *dem

*ji Rumple Leed positif pada tangan kiri Capillary refill time H! detik %rteri dorsalis pedis teraba kuat

I:) PE'ERIKSAAN PEN$N3ANG &a42rat2riu, 1arah tan00al 1% A8ril 2!12 (1ila/u/an 1i RS 1r) Oen"
H5t leu/2sit tr2,42sit Nilai "), " , 88 .) Satuan G ribuBul ribuBul Ru9u/an ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1% A8ril 2!12 (IGD"

Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit In1e/s Eritr2sit :9$ :9I :9I9 6D7 :'$ 'D7 Hitun0 3enis granulosit limfosit monosit ,4 ") ,8 84 4, !8 Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

8!, 4 !., "!, 8 ), -, . .!, 8 !(, " .

Bum pg gBdl G fl G G G G

8(--4 !8-"" ""-"4 , 4- 4, 4 ., !- , !)-4) )!-4. ""-48 (-4

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1; A8ril 2!12 8u/ul !<)!!

Ib I&t leukosit trombosit eritrosit Nilai (, "" ,4 4( 4, 4 Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1; A8ril 2!12 8u/ul 1;)!!

Nilai Rutin Satuan Ru9u/an

Ib I&t leukosit trombosit eritrosit In1e/s Eritr2sit :9$ :9I :9I9 6D7 ID7 :'$ 'D7 Hitun0 3enis Eosinofil 5asofil Netrofil limfosit monosit D*9B%:9 +erologi Dain-lain Dengue Ig@ Dengue Ig: Ig: +almonella

," "" ,4 44 4, !.

gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul

!, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

.., !4, 4 "4, ) ), 4 ", ( ., 8 4(,!( (, 8( )-, "( " ,)( 8,!( 4,"(

Bum pg gBdl G gBdl fl G G G G G G G

8(--4 !8-"" ""-"4 , 4- 4, 4 !,!-",! .,!- , !)-4) ,((-!,(( (,((- ,(( !-,((-.!,(( ""-48 (-4 -

Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1= A8ril 2!12 8u/ul !<)!!

Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit !, ) "8 ,8 "8 4, 4( Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1= A8ril 2!12 8u/ul 1;)!!

Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit ", 4 4( !, 4 ". 4, -" Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1< A8ril 2!12 8u/ul 1;)!!

Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit !, ". 4, 4 44 4, )4 Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1< A8ril 2!12 8u/ul !<)!!

Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit ," "" ", ) "! 4, ! Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1< A8ril 2!12 8u/ul 1;)!!

Nilai 6utin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit ,. "4 4, 8 44 4, "" Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

$rinalisis urine tan00al 1> A8ril 2!12

Nilai Ki,ia $rin 4erat 9enis pI leukosit nitrit protein glukosa keton urobilinogen bilirubin eritrosit 'i/r2s/28is ,( ( 4, ) !) positif negatif normal negatif normal negatif (

e8itel epitel s?uamous epitel transisional epitel bulat silin1er hyaline granulated leukosit &ain lain eritrosit leukosit bakteri

-! ( !)-")BD'5 "-) penuh

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1? A8ril 2!12 8u/ul 1;)!! Nilai Rutin Ib I&t leukosit trombosit eritrosit (, 4 " 8, )) 4, (4 Satuan gBdl G ribuBul ribuBul jutaBul Ru9u/an !, "- ), " ""-4) 4, )- 4, ) )(-4)( ", 8(-), 8(

&a42rat2riu, 1arah tan00al 1? A8ril 2!12

Nilai Ki,ia Klini/ +esi TI+C Saturasi Trans@erin ! !48 8

Nilai Ser2l20i +erum Ferritin )(4, !

:) RES$'E 'asien dating dengan keluhan panas# +ejak dua hari +:6+ pasien panas tinggi mendadak, sudah berobat dan mendapatkan obat penurun panas# 'anas turun kemudian naik lagi# 5atuk ;-<, pilek ;-<, sesak ;-<, pusing ;-<, muntah ;-<, mimisan ;-<, nyeri sendi ;-<, udem ;-<, nyeri perut ;-<, men&ret ;-<, petekie ;-<# +:6+ pasien masih panas, mual ;=<, muntah ;=< satu kali sebanyak > gelas a?ua isi makanan dan &airan, batuk ;-<, pilek ;-<, mimisan ;-<,men&ret ;-<# ,arena tidak ada perbaikan, pasien diba/a ke I@D 6+D: oleh keluarga# +aat di I@D pasien panas ;=<, pusing ;=<, mual ;-<, muntah ;-<, batuk ;-<, pilek ;-<, men&ret ;-<, mimisan ;-<, nyeri sendi ;=<# 5%, terakhir ) jam +:6+ tidak sakit, banyak, dan ber/arna kuning jernih# 5%5 normal /arna &oklat# 'emeriksaan fisik didapatkan1 ,esadaran &ompos mentis, tampak lemah, giEi kesan baik; $+1 Daju 3antung 1 "!ABmenit; Daju Nadi F "!AB menit, reguler, isi dan tegangan &ukup, simetris; Daju pernafasanF !( ABmenit tipe abdominothorakal, kedalaman &ukup ; + F ".,8 9# 2horaA, pulmo, &or, dan abdomen dalam batas normal# 'ada pemeriksaan laboratorium didapatkan 1 trombositopenia ;=<, leukopenia ;=<#

:I) DA#TAR 'ASA&AH A) Ana,nesis # !# "# 4# )# +) Pe,eri/saan #isi/ # !# ,eadaan umum lemah *ji Rumple Leed positif Demam :ual :untah 'using Nyeri sendi

C) &a42rat2riu, # !# "# 4# # !# :III) DIAGNOSIS KER3A # Demam berdarah dengue dengan manifestasi perdarahan !# %nemia mikrositik hipokromik eB& DD defisiensi Fe, infeksi IA) PENATA&AKSANAAN # Diet nasi lauk !!(( kkalB hari !# I$FD D J + !( tpm makro "# 'ara&etamol " A )(( mg per oral A) P&ANNING # Dab Darah DD" setiap 4 jam !# @ambaran darah tepi "# Ig@ dan Ig: anti dengue 4# +I, 2I59, Ferritin, +aturasi transferin )# *rinalisis ulang 4# ,ultur urin AI) 'ONITORING # ,*$+ dan tensi setiap 4 jam !# 59D setiap 8 jam ketat "# %/asi tanda-tanda perdarahan 4# %/asi tanda-tanda syok AII) ED$KASI # ,eluarga mengenai kondisi pasien !# :inum banyak "# ,ompres hangat bila panas 2rombositopenia Deukopenia Iemoglobin rendah Deukosituria, nitrit urin ;=<, mikrohematuria Demam dengue Demam berdarah dengue

:II) DIAGNOSIS +ANDING

AIII) PROGNOSIS %d vitam %d sanam %d fungsionam 1 baik 1 baik 1 baik #O&&O* $P PASIEN
DPH I Tan00al 4B(4B ! Keluhan(K$(:S ,el1 demam ;=<, nyeri sendi ;-<, sakit perut ulu hati ;=<, mual ;-<, muntah ;-<, sakit menelan ;-<, 5%, ;=<, 5%5 ;=< ,* 1 baik, &m, giEi kesan baik# $+ 1 I6F-4ABmenit, 66F"!ABmenit, 2F (B.(, tF"- 9 'etekie 591 .) && B !4 jam D1 , &&Bkg55Bjam 'F jam (#(( ,*$+ jam (#(( I6F-(ABmenit, 66F 8ABmenit, tF"8,
( (

Pe,eri/saan ( Dia0n2sis ,epala 1 meso&ephal :ata 1 9% ;-B-<, +I ;-B-<, oedem palpebra ;-B-< 2elinga 1 sekret ;-< Iidung 1 N9I ;-<, sekret ;-< :ulut 1 :5 ;=<, lidah berselaput ;=<, tremor halus;-<, tonsil 2 -2 , tonsil dan faring hiperemis ;-< Deher 1 ,@5 K membesar 2horaA 1 retraksi ;-< 9or 1 53 I-II int N regular 'ulmo 1 +D$ ;=B=<, +2 ;-B-< %bdomen 1 supel, N2 ;-<, as&ites ;-<, IBD K teraba

Tera8i Diet nasi lauk !!(( kkalBhari I$FD DJ+ !( tpm makro 'ara&etamol " A )(( mg ; per oral < pukul (#(( 6D 4( tpm 'A 1 -DD" jam (4#(( -*rinBfeses rutin -9ek Ig@ dan Ig: anti Dengue, @D2, +I, 2I59, saturasi transferin -:onitor DD"

= =

= =

:A 1 ,* $+ B 4 jam 2D B 4 jam 59D B 8 jam ketat %/asi tanda-tanda syok %/asi perdarahan EA 1 ,eluarga mengenai kondisi pasien :inum banyak ,ompres hangat bila

oedem palpebra ;-< lingkar perut 1 48 &m DA1 Dengue fever dengan manifestasi perdarahan DD DIF, I+, %nemia mikrositik hipokromik

eB& defisiensi Fe

panas

II

)B(4B !

,el1 demam ;=<, 5intik merah ;=<, nyeri sendi ;-<, sakit perut ulu hati ;-<, mual ;-<, muntah ;-<, sakit menelan ;-<, batuk ;-<, mimisan ;-<, gusi berdarah ;-<, 5%, ;=<, 5%5 ;-< ,* 1 baik, &m, giEi kesan baik# $+ 1 I6F8(ABmenit, 66F!4ABmenit, 2F (B.(, tF"4, ) 9
(

,epala 1 meso&ephal :ata 1 9% ;-B-<, +I ;-B-<, oedem palpebra ;-B-< 2elinga 1 sekret ;-< Iidung 1 N9I ;-<, sekret ;-< :ulut 1 :5 ;=<, lidah berselaput ;=<, tremor halus;-<, tonsil 2 -2 , tonsil dan faring hiperemis ;-< Deher 1 ,@5 K membesar 2horaA 1 retraksi ;-< 9or 1 53 I-II int N regular, bisisng ;-< 'ulmo 1 +D$ ;=B=<, +2 ;-B-< %bdomen 1 supel, N2 ;-<, as&ites ;-<, IBD K teraba 'etekie = = = =

Diet nasi lauk !!(( kkalBhari I$FD 6D . &&Bkg55BjamL4( tpm makro 'ara&etamol " A )(( mg ; per oral <

'A 1 -DD" B 8 jam :A 1 ,* $+ B jam 2D B jam 59D B 8 jam ketat %/asi tanda-tanda syok %/asi perdarahan EA 1 ,eluarga mengenai kondisi pasien :inum banyak ,ompres hangat bila panas

DA1 Dengue fever dengan manifestasi perdarahan DD DIF, I+, %nemia mikrositik hipokromik eB& defisiensi Fe pukul 4#(( 2A1 I$FD 6D dinaikkan menjadi (&&Bkg55BjamL (( tpm makro 'A1 DD" B 8 jam pukul !!#(( :A1 %/asi tanda perdarahan %/asi tanda syok

pukul !!#(( 2A1 lanjut 'A1 DD" B 8 jam pukul (4#(( :A1 %/asi tanda perdarahan %/asi tanda syok

III

4B(4B !

,el1 demam ;-<, nyeri sendi ;-<, sakit perut ulu hati ;-<, mual ;=<, muntah ;-<, sakit menelan ;-<, batuk ;-<,mimisan ;-<, gusi berdarah ;-<, 5%, ;-<, 5%5 ;-< ,* 1 baik, &m, giEi kesan baik# $+ 1 I6F8(ABmenit, 66F"A!(Bmenit, 2F (B.(, tF"4, ) 9
(

,epala 1 meso&ephal :ata 1 9% ;-B-<, +I ;-B-<, oedem palpebra ;-B-< 2elinga 1 sekret ;-< Iidung 1 N9I ;-<, sekret ;-< :ulut 1 :5 ;=<, tidak berselaput ;=<, tremor halus;-<, tonsil 2 -2 , tonsil dan faring hiperemis ;-< Deher 1 ,@5 K membesar 2horaA 1 retraksi ;-< 9or 1 53 I-II int N regular 'ulmo 1 +D$ ;=B=<, +2 ;-B-< %bdomen 1 supel, N2 ;-<, as&ites ;-<, IBD K teraba 'etekie = = = =

Diet nasi lauk !!(( kkalBhari I$FD 6D .&&Bkg55BjamL 8( tpm makro I$FD D J + 4( tpm makro 'ara&etamol " A )(( mg ; per oral < 'A 1 -DD" besok pagi B !4 jam -*rinalisis -6ontgen thoraA 6DD

:A 1 ,* $+ B jam 2D B jam 59D B 8 jam ketat %/asi tanda-tanda syok %/asi perdarahan EA 1 ,eluarga mengenai kondisi pasien :inum banyak ,ompres hangat bila panas

DA1 Dengue fever dengan manifestasi perdarahan DD DIF, I+, 0bservasi febris hari ke I$-$ %nemia mikrositik hipokromik eB& defisiensi Fe

I$

.B(4B !

,el1 demam ;-< bebas demam ! hari, nyeri sendi ;=<, sakit perut ulu hati ;=<, batuk ;=<,mimisan ;-<, gusi berdarah ;-<, mual ;-<, muntah ;-<, sakit menelan ;-<, 5%, ;=<, 5%5 ;=< ,* 1 baik, &m, giEi kesan baik# $+ 1 I6F8(ABmenit, 66F!(ABmenit, tF"4, ) 9
(

,epala 1 meso&ephal :ata 1 9% ;-B-<, +I ;-B-<, oedem palpebra ;-B-< 2elinga 1 sekret ;-< Iidung 1 N9I ;-<, sekret ;-< :ulut 1 :5 ;=<, tidak berselaput ;=<, tremor halus;-<, tonsil 2 -2 , tonsil dan faring hiperemis ;-< Deher 1 ,@5 K membesar 2horaA 1 retraksi ;-< 9or 1 53 I-II int N regular 'ulmo 1 +D$ ;=B=<, redup di paru inferior deAtra %bdomen 1 supel, N2 ;-<, as&ites ;-<, IBD K teraba DA1 Dengue hemorrhagi& fever 2ersangka I+, %nemia mikrositik hipokromik eB& defisiensi Fe

Diet nasi lauk !!(( kkalBhari I$FD DJ+ !( tpm makro 'ara&etamol " A )(( mg ; per oral < 'A 1 -DD" B !4 jam -DD!, +I, 2I59, saturasi transferin, ferritin -kultur urine Iasil 60 thoraks1 efusi pleura deAtra :A 1 ,* $+ B 8 jam 59D B 8 jam %/asi tanda-tanda syok %/asi perdarahan EA 1 :inum banyak ,ompres hangat bila panas

8 %pril !( !

,el1 demam ;=<, nyeri sendi ;-<, sakit perut ulu hati ;-<, mual ;-<, muntah ;-<, sakit menelan ;-<, batuk ;-<,mimisan ;-<, gusi berdarah ;-<, 5%, ;=<, 5%5 ;=< ,* 1 baik, &m, giEi kesan baik# $+ 1 I6F88ABmenit, 66F!(Bmenit, tF"8, -(9

,epala 1 meso&ephal :ata 1 9% ;-B-<, +I ;-B-<, oedem palpebra ;-B-< 2elinga 1 sekret ;-< Iidung 1 N9I ;-<, sekret ;-< :ulut 1 :5 ;=<, tidak berselaput ;=<, tremor halus;-<, tonsil 2 -2 , tonsil dan faring hiperemis ;-< Deher 1 ,@5 K membesar 2horaA 1 retraksi ;-< 9or 1 53 I-II int N regular 'ulmo 1 +D$ ;=B=<, redup di paru inferior deAtra %bdomen 1 supel, N2 ;-<, as&ites ;-<, IBD K teraba 'etekie = = = =

Diet nasi lauk !!(( kkalBhari I$FD 6D .&&Bkg55BjamL 8( tpm makro I$FD DJ+ 4( tpm makro 'ara&etamol " A )(( mg ; per oral < 'A 1 -DD" besok pagi B !4 jam -*rinalisis -60 thoraks :A 1 ,* $+ B jam 2D B jam 59D B 8 jam ketat %/asi tanda-tanda syok %/asi perdarahan EA 1 ,eluarga mengenai kondisi pasien :inum banyak ,ompres hangat bila

DA1 Dengue hemorrhagi& fever tersangka I+, %nemia mikrositik hipokromik eB& defisiensi Fe

panas

'ONITORING PASIEN
Tan00al 4-(4- ! 3a, 4#( ( Pe,eri/saan K$(:S I6 F (( AB M 66 F !( AB M + F "8,"o9 ;peraAiler< 2D F (B8( mmIg Tan00al 4-(4- ! 3a, 4#(( Pe,eri/saan +CD Input Infus F 48( && 0ral F ((( && 0utput +al @aster F -

:untah F *rine F 4(( && 2inja F I7D F "(( && 59 F = . ) && D F , 4. &&Bkg55Bjam Input Infus F 48( && 0ral F .(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 4(( && 2inja F I7D F "(( && 59 F = 4 ) && DF , &&Bkg55Bjam Input Infus F 48( && 0ral F )(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 4)( && 2inja F I7D F "(( && 59 F = "4) && D F , !) &&Bkg55Bjam (4#( ( )-(4- ! ( (#( I6 F 8( AB M 66 F !( AB M + F "4,)o9 ;peraAiler< 2D F (B.( mmIg I6 F !( AB M 66 F 8 AB M + F "4,.o9 ;peraAiler< 2D F (B8( mmIg

!(#( (

I6 F 84 AB M 66 F !4 AB M + F ".,)o9 ;peraAiler< 2D F (B.( mmIg

!!#((

(!#( (

I6 F 8( AB M 66 F !( AB M + F "4,"o9 ;peraAiler< 2D F (B8( mmIg

(4#((

4#((

Input Infus F "(( && 0ral F )(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F )(( && 2inja F I7D F "(( && 59 F = ") && D F , &&Bkg55Bjam

4#( (

I6 F !8 AB M 66 F !( AB M + F "4,)o9 ;peraAiler< 2D F (B8( mmIg

!!#((

Input Infus F 0ral F "(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F ((( && 2inja F "( I7D F "(( && 59 F = ) && D F !, .8 &&Bkg55Bjam Input Infus F 0ral F (( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 8(( && 2inja F I7D F "(( && 59 F = ") && D F !, ! &&Bkg55Bjam

8#( (

I6 F !8 AB M 66 F ! AB M + F "4,4o9 ;peraAiler< 2D F (B.( mmIg

(4#((

!!#( ( (!#( ( (4#( ( 4 %pril 4#( !( ! (

I6 F .8 AB M 66 F !( AB M + F "4,.o9 ;peraAiler< 2D F (B (( mmIg I6 F 8 AB M 66 F 4 AB M + F ".,4o9 ;peraAiler< 2D F -(B4( mmIg I6 F 44 AB M 66 F 8 AB M + F "4, o9 ;peraAiler< 2D F -(B4( mmIg I6 F 44 AB M 66 F 8 AB M + F "4,)o9 ;peraAiler<

4#((

Input Infus F !(( && 0ral F (( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 4)( && 2inja F "( I7D F "(( && 59 F -4)( &&

!!#( (

I6 F 4( AB M 66 F 8 AB M + F ".o9 ;peraAiler<

!!#((

D F ,!. &&Bkg55Bjam Input Infus F )(( && 0ral F !(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F "(( && 2inja F I7D F "(( && 59 F "(( && D F (, 8"&&Bkg55Bjam Input Infus F )(( && 0ral F 4(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F .)( && 2inja F I7D F "(( && 59 F )( && D F !, (8 &&Bkg55Bjam Input Infus F 4( && 0ral F )(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 4(( && 2inja F )( I7D F "(( && 59 F -!)( && D F ,4. &&Bkg55Bjam Input Infus F 4( && 0ral F )(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F4(( && 2inja F I7D F "(( &&

(4#( (

I6 F .! AB M 66 F !( AB M + F "),8o9 ;peraAiler<

(4#((

. %pril 4#( !( ! (

I6 F .! AB M 66 F !4 AB M + F "4,4o9 ;peraAiler<

4#((

!!#( (

I6 F -8 AB M 66 F 48 AB M + F "4,.o9 ;peraAiler<

!!#((

(4#( (

I6 F 88 AB M 66 F 44 AB M + F "8,-o9 ;peraAiler<

(4#((

59 F 44( && D F , &&Bkg55Bjam Input Infus F 4( && 0ral F )(( && 0utput +al @aster F :untah F *rine F 4(( && 2inja F )( I7D F "(( && 59 F --( && D F , &&Bkg55Bjam

+A+ II TIN3A$AN P$STAKA IN#EKSI :IR$S DENG$E A) ETIO&OGI Demam Dengue ;DD< dan Demam 5erdarah Dengue ;D5D< disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok 5 Arthropod Borne Virus ;%rboviroses< yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu ; DEN- , DEN!, DEN-", DEN-4# Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut ;Depkes, !( (<# +) EPIDE'IO&OGI Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke - 8, seperti yang dilaporkan oleh David 5ylon seorang dokter berkebangsaan 5elanda# +aat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaa se !oorts" kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi (!no!!el !oorts"# Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari, disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala ;Depkes, !( (<# :orbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan ;virulensi< virus dengue, dan kondisi geografis setempat# 'ola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara# 'ada suhu yang panas ;!8-"!N9< dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk %edes akan tetap bertahan hidup untuk jangka /aktu lama# Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola /aktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat# Di 3a/a pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai a/al 3anuari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan %pril-:ei setiap tahun ;Depkes, !( (<#

C) PATOGENESIS $irus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup# :aka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host" terutama dalam men&ukupi kebutuhan akan protein# 'ersaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian ;Depkes, !( (<# 'atogenesis D5D dan ++D ;+indrom syok dengue< masih merupakan masalah yang kontroversial# Dua teori yang banyak dianut pada D5D dan ++D adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterolo ous infection" atau hipotesis immune enhancement# Iipotesis ini menyatakan se&ara tidak langsung bah/a pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita D5DB5erat# %ntibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan F& reseptor dari membran sel leokosit terutama makrofag# 0leh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag# Dihipotesiskan juga mengenai anti$odi dependent enhancement ;%DE<, suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear# +ebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok ;Depkes, !( (<# 'atogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterolo ous infection dapat dilihat pada @ambar yang dirumuskan oleh +uvatte, tahun -..# +ebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam /aktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig@ anti dengue# Disamping itu, replikasi virus

dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak# Ial ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus anti$ody comple%" yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen# 'elepasan 9"a dan 9)a akibat aktivasi 9" dan 9) menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular# 'ada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari "( G dan berlangsung selama !4-48 jam# 'erembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya &airan di dalam rongga serosa ;efusi pleura, asites<# +yok yang tidak ditanggulangi se&ara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna men&egah kematian# Iipotesis kedua, menyatakan bah/a virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan se/aktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk# Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan /abah# +elain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan /abah yang besar# ,edua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratories ;Depkes, !( (<#

@ambar # 'atogenesis terjadinya syok pada D5D +umber 1 +uvatte, -.. +ebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah ;gambar !<# ,edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada D5D# %gregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigenantibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran %D' (adenosin di phosphat", sehingga trombosit reticulo endothelial system" sehingga terjadi trombositopenia# %gregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif ;,ID F koagulasi intravaskular deseminata<, ditandai dengan peningkatan FD' (fi$rino en de redation product" sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan ;Depkes, !( (<#

@ambar !# 'atogenesis 'erdarahan pada D5D +uumber1 +uvatte, -.. %gregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga /alaupun jumlah trombosit masih &ukup banyak, tidak berfungsi baik# Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Iageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga mema&u peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat memper&epat terjadinya syok# 3adi, perdarahan masif pada D5D diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan ;akibat ,ID<, kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler# %khirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi ;Depkes, !( (<# D) DIAGNOSIS 1) Ana,nesis :anifestasi klinis dapat bersifat asimptomatik, demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue# 'ada umumnya pasien mengalami fase demam selama !-. hari, yang diikuti oleh

fase kritis selama !-" hari# 'ada /aktu ini pasien tidak mengalami demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadinya renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat ;+uhendro, et al#, !((4<# %/al penyakit biasanya terjadi mendadak, disertai gejala prodroma seperti nyeri kepala, nyeri di berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil, malaise# 2erdapat pula sindrom trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam yang bersifat makulopapular# 6uam mun&ul pada 4- ! jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari ke "-) berlangsung "-4 hari# 6uam terdapat di dada, tubuh, serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka ;+oedarmo, et al#, !((!<# 2) Pe,eri/saan #isi/ Dia/ali dengan demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dan faring hiperemis, nyeri di ba/ah lengkung iga kanan# @ejala penyerta tersebut lebih men&olok pada Demam Dengue ;DD< dibanding Demam 5erdarah Dengue ;D5D<#Iepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada D5D# 'ada D5D terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia, dan syok# 'erembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi &airan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama !4-48 jam# 'erdarahan dapat berupa pete&kie, epitaksis, melena, ataupun hematuria ;'udjiadi, et al#, !( (<# 2anda- tanda syok %nak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis Nafas &epat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba 2ekanan darah turun, tekanan nadi H ( mmIg %kral dingin, capillary refill time menurun Diuresis menurun sampai anuria ;'udjiadi, et al#, !( (<

%) Kriteria 1ia0n2sis *HO Demam atau ri/ayat demam akut, antara !-. hari, biasanya bifasik 2erdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut1 - *ji bendung positif - 'etekie, ekimosis, purpura - 'erdarahan mukosa ;tersering epitaksis atau perdarahan gusi<, atau perdarahan dari tempat lain - Iematemesis atau melena 2rombositopenia ;jumlah trombosit H ((#(((Bul< 2erdapat minimal satu tanda-tanda plasma lea!a e sebagai berikut1 - 'eningkatan hematokritC !(G dibandingkan standar sesuai umur dan jenis klamin - 'enurunan - 2anda hematokrit C!(G setelah mendapat pleura, terapi asites, &airan, atau dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya# kebo&oran plasma seperti efusi hipoproteinemia ;+uhendro, et al#, !((4< ,riteria Diagnosis :enurut 7I0 --Sin1r2, De,a, Ge9ala Klinis demam, gejala gangguan pernafasan ringan, gangguan pen&ernaan De,a, Den0ue De,a, +er1arah Den0ue I demam, gejala gangguan pernafasan dan pen&ernaan uji torni?uet =, tanda perdarahan trombositopenia I&t meningkat demam, sakit kepala, mialgia , ruam uji torni?uet =B-, tanda perdarahan =BI&t normal trombositopenia I&t normal Tan1a Per1arahan uji torni?uet =B-, tanda perdarahan =B&a42rat2riu, trombosit dalam jumlah normal

II

demam, gejala gangguan pernafasan dan pen&ernaan

uji torni?uet =, tanda perdarahan =

trombositopenia I&t meningkat

Sin1r2, S.2/ Den0ue III gejala derajat I atau II , akral dingin, kulit lembab, hepatomegali, hipotensi, I: tekanan nadi O !( mmIg gejala grade derajat III, tekanan darah tidak terukur uji torni?uet -, tanda perdarahan =Btrombositopenia I&t meningkat uji torni?uet =B-, tanda perdarahan =Btrombositopenia I&t meningkat

;7I0, ---< ;) Dian0n2sis +an1in0 Demam Dengue :erupakan penyakit demam akut selama !-. hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut1 - Nyeri kepala - Nyeri retro-orbital - :ialgiaBartralgia - 6uam kulit - :anifestasi perdarahan ;uji bendung D5D positif atau petekie< - Deukopenia Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DDBD5D yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan /aktu yang sama ;+uhendro, et al#, !((4<# =) Pe,eri/saan Penun9an0 Deukosit1 dapat normal atau menurun# 2rombosit1 umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke- "-8 Iematokrit1 kebo&oran plasma dibuktikan dengan peningkatan hematokrit P !(G dari hematokrit a/al, umumnya dimulai pada hari ke-" demam

 Iemostasis1 dilakukan pemeriksaan '2, %'22, fibrinogen, D-dimer, atau FD' pada keadaan yang di&urigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah# 'roteinBabumin1 dapat terjadi hipoproteinemia +@02B+@'21 dapat meningkat *reum, kreatinin1 bila didapatkan gangguan fungsi ginjal Elektrolit1 parameter pemantauan pemberian &airan @olongan darah dan cross match1 bila akan diberikan transfusi atau komponen darah Imuno serologi dilakukan pemeriksaan Ig@ dan Ig: terhadap dengue# Ig: terdeteksi mulai hari ke- "-), meningkat sampai minggu ke-", menghilang setelah 4(--( hari# +edangkan Ig@, pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke- 4, pada infeksi sekunder mulai terdeteksi hari ke-!# 'emeriksaan radiologis 'ada foto dada didapatken efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, dapat dijumpai pada kedua hemithoraks# 'emeriksaan ini sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan# *+@1 dapat digunakan untuk melihat adanya asites dan efusi pleura ;+uhendro, et al#, !((4< <) Penatala/sanaan a# Demam dengue 'asien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dira/at# 'ada fase demam pasien dianjurkan1 2irah baring, selama masih demam# 0bat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan# *ntuk menurunkan suhu menjadi H "-N9, dianjurkan pemberian parasetamol# %setosalBsalisilat tidak dianjurkan ;indikasi kontra< oleh karena dapat meyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis#

 Dianjurkan pemberian &airan danelektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama ! hari# :onitor suhu, jumlah trombosit danhematokrit sampai fase

konvalesen# 'ada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tandapenyembuhan# :eskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama ! hari setelah suhu turun# Ial ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan D5D pada fase demam# 'erbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada D5D terdapat tanda a/al kegagalan sirkulasi ;syok<# ,omplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok# 0leh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda kega/atan, sehingga harus segera diba/a segera ke rumah sakit# 'ada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun !-" hari, tidak perlu lagi diobservasi ;Depkes, !( (<#

;Depkes, !( (<

;Depkes, !( (< b# D5D tanpa syok ;derajat I dan II< :edikamentosa

 %ntipiretik dapat dianjurkan, penggunaan para&etamol lebih disarankan dibanding dengan aspirin# Diusahakan untuk tidak memberikan obat-obatan yang tidak diperlukan untuk mengurangi detoksifiksasi obat dalam hati# ,ortikosteroid diberikan pada D5D ensefalopati, apabila terdapat perdarahan salurah &erna, kortikosteroid tidak boleh diberikan# %ntibiotik diberikan untuk D5D ensefalopati# +uportif :engatasi kehilangan &airan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan# ,un&i keberhasilan adalah kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase syok# 9airan itravena diperlukan apabila anak terus menerus muntah,tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi yang memperberat terjadinya syok, nilai hematokrit &ernderung meningkat pada pemeriksaan berkala# ;'udjiadi, !( (< &# D5D disertai syok ;derajat III dan I$< 'enggantian volume plasma segera, &airan intravena larutan ringer laktat -!( mlBkg55 se&ara bolus diberikan dalam /aktu "( menit# %pabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat !( mgBkg55 ditambah koloid !(-"( mlBkg55Bjam, maksimal )((Bhari# 'emberian &airan ( mgBkg55Bjam diberikan -4 jam pas&a syok# $olume &airan diturunkan menjadi .mlBkg55Bjam, selanjutnya )ml, dan " ml apabila tanda vital dan diuresis baik# 3umlah urin membaik# 'ada umumnya &airan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi# mlBkg55Bjam merupakan indikasi bah/a sirkulasi

 0ksigen !-4 DBmenit pada D5D syok# ,oreksi asidosis metaboli& dan elektrolit pada D5D syok# Indikasi pemberian darah1 2erdapat perdarahan se&ara klinis +etelah pemberian &airan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar ( mlBkg55# %pabila kadar hematokrit tetap C4( volG maka berikan darah dalam volume ke&il# 'lasma segar dan beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi koagulopati atau koagulasi intravaskular diseminata ;,ID< pada syok berat yang menimbulkan perdarahan masif# 'emberian transfuse suspense pada ,ID harus selalu disertai plasma segar ;berisi fa&tor koagulasi yang diperlukan<, untuk men&egah perdarahan lebih hebat# ;'udjiadi, !( (<

;Depkes, !( (<

;Depkes, !( (<

>) Pe,antauan 2anda vital dan hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi se&ara teratur untuk menilai hasil pengobatan# Ial- hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah1 Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperature harus di&atat setiap )-"( menit atau lebih sering, sampai syok teratasi# ,adar hematokrit dipantau setiap 4-4 jam sekali sampai klinis pasien stabil +etiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis &airan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah &airan yang diberikan sudah men&ukupi# 3umlah dan frekuensi diuresis 'ada pengobatan syok, kita harus yakin benar bah/a penggantian volume intravaskuler telah terpenuhi dengan baik# %pabila diuresis belum mgBkg55 sedang jumlah &airan sudah melebuhi kebutuhan, dan ditandai dengan tanda overload ;edema, pernafasan meningkat,< maka furosemid mgBkg55 dapat diberikan# 2etapi apabila diuresis tetap belum men&ukupi, maka pemberian dopamin dapat dipertimbangkan# 'emantauan kadar ureum dan kreatinin juga perlu dilakukan# ;Depkes, !( (< %dakah pembesaran hati, tanda perdarahan saluan &erna, tanda ensefalopati ,adar hemoglobin, hematokrit, dan trombosit setiap 4- ! jam 'ada D5D syok, lakukan cross match untuk persiapan transfusi darah bila diperlukan# ;'udjiadi, !( (<

;Depkes, !( (<

;Depkes, !( (< ?) K2,8li/asi Ensefalopati dengue Dapat terjadi pada D5D dengan atau tanpa syok# ,elainan ginjal %kibat syok berkepanjangan apat terjadi gagal ginjal akut# Edema paru %kibat overloadin &airan# ;'udjiadi, !( (< 9) Kriteria ,e,ulan0/an 8asien a# 2ampak perbaikan se&ara klinis b# 2idak demam selaina !4 jam tanpa antipiretik

&# 2idak dijumpai distres pernafasan ;disebabkan oleh efusi pleura atau d# asidosis< e# Iematokrit stabil f# 3umlah trombosit &enderung naik C )(#(((Bpl g# 2iga hari setelah syok teratasi h# Nafsu makan membaik ;Depkes, !( (< IN#EKSI SA&$RAN KE'IH Ialah adanya pertumbuhan bakteri di dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih# Infeksi saluran kemih merupakan penyebab demam kedua tersering setelah I+'%# %# %namnesis @ambaran klinis I+, sangat bervariasi dan tidak khas, dari asimptomatik sampai gejala sepsis yang berat# 'ada anak besar, gejalanya lebih khas, seperti sakit /aktu miksi, frekuensi meningkat, nyeri perut atau pinggang, polakisuria, urin yang berbau menyengat# 5# 'emeriksaan Fisik Demam, nyeri ketok sudut kosto vertebra, nyeri tekan supra simpisis# 9# 'emeriksaan 'enunjang 'ada pemeriksaan urinalisis, dapat ditemukan proteinuria, leukosituria ;C )BD'5<, hematuria ;C)BD'5<# Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin ;'udjiadi, !( (<# ANE'IA DE#ISIENSI +ESI %dalah anemia akibat kekurangan Eat besi untuk sintesis hemoglobin dan merupakan defisiensi nutrisi yang paling banyak pada anak dan masalah kesehatan yang paling besar terutama di negara berkembang# %# %namnesis menyebabkan

'u&at yang berlangsung lama tanpa manifestasi perdarahan# :udah lelah, lemas, mudah marah, tidak ada nafsu makan, daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, serta ganggua perilaku dan prestasi belajar#

!# "# 4# 5# 'emeriksaan Fisik #

@emar memakan makanan tidak biasa ;'I9%< :emakan bahan makana yang kurang mengandung Eat besi, bahan makanan yang menghambat penyerapan besi Infeksi malaria, infestasi parasit @ejala klinis %D5 sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan keluarga# 5ila kadar Ib H)gBdl ditemukan gejala iritabel dan anoreksia

!# H. grBdl "# 4# enteropathy# )# 9# 'emeriksaan 'enunjang ,riteria diagnosis %D5 menurut 7I01 # !# "# 4#

'u&at ditemukan bila kadar Ib 2anpa organomegali Dapat ditemukan koilonikia, glositis, stomatitis angularis, takikardi, gagal jantung, protein&loosin 6entan gangguan pertumbuhan, penurunak aktivitas fisik# terhadap infeksi,

,adar Ib kurang dari normal sesuai usia ,onsentrai Ib eritrosit rata-rata " G ;N1 "!-")G<# ,adar Fe serum kurang dari )( QgB dl ;N1 8(- 8( QgB dl< +aturasi transferin H )G ;N1 !(-)(G< ,riteria ini harus dipenuhi paling sedikit kriteria nomor , ", dan 4# 2es yang

paling efisien untuk mengukur &adangan besi tubuh adalah feritin serum# 5ila sarana terbatas, diagnosis ditegakan berdasarkan1 # !# %nemia tanpa perdarahan %nemia tanpa organomegali

"# hipokromik, anisositosis, sel target# 4# besi

@ambaran darah tepi1 :ikrositik, 6espon terhadap pemberian terapi ;'udjiadi, !( (<#

+A+ III ANA&ISIS KAS$S 'ada kasus demam berdarah dengue yang ditangani oleh bagian infeksi anak 6+D:, pasien %n# +, perempuan ; 4 tahun< datang dengan keluhan utama demam# 'ada saat pasien masuk rumah sakit ; " %pril !( !<, demam yang dialami pasien berada pada hari ke-!# ,urang lebih dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi yang dirasakan pertama kali pada hari 6abu, %pril !( ! kurang lebih pukul .#(( 7I5# Demam dirasakan terus-menerus# +aat itu pasien sudah berobat dan mendapatkan obat penurun panas# +etelah meminum obat, demam turun tetapi kemudian meningkat kembali# 6i/ayat batuk ;-<, pilek ;-<, 5%, normal, banyak /arna kuning jernih, 5%5 normal ber/arna &oklat, men&ret ;-<, mual ;-<, muntah ;-<, kejang ;-<# 'asien mengeluhkan nyeri sendi ;=< dan sakit kepala ;=<# 'ada hari 3umat " %pril !( ! sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam disertai dengan mual ;=<, muntah ;=< satu kali sebanyak > gelas a?ua berisi makanan dan &airan# 6i/ayat men&ret ;-<, epistaksis ;-<, batuk ;-<, pilek ;-<# 0leh karena tidak ada perbaikan, pasien diba/a ke Instalasi @a/at Darurat 6umah +akit Daerah Dr# :u/ardi oleh keluarga# +aat di I@D 6+D:, pasien demam ;=<, mual ;=<, muntah ;-<, men&ret ;-<, batuk ;-<, pilek ;-<, epistaksis ;-<# 5%, terakhir ) jam sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri ketika 5%,, jumlah urin banyak, dan /arna urin kuning# 5%5 normal ner/arna &oklat# *ntuk menegakkan diagnosis penyakit pada pasien tersebut, dilakukan anamnesis se&ara menyeluruh yang meliputi keluhan utama, ri/ayat penyakit sekarang, ri/ayat penyakit dahulu, ri/ayat penyakit keluarga, ri/ayat kehamilan,

kelahiran, serta pertumbuhan dan perkembangan pasien# Dari anamnesis lebih lanjut setelah anamnesis keluhan utama dan ri/ayat penyakit sekarang, diketahui bah/a pasien tidak memiliki ri/ayat mondok sebelumnya dan ri/ayat menderita demam berdarah dengue ;D5D<# Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama, begitu pula dengan tetangga di sekitar rumah pasien# *ntuk ri/ayat kehamilan, ibu pasien mengandung selama "4 minggu# +elama kehamilan tidak didapatkan penyakit dan ri/ayat konsumsi obat ke&uali tablet Fe# 6i/ayat pemeliharaan prenatal baik dimana pada trimester pada trimester ! dilakukan dilakukan kali pemeriksaan, kali pemeriksaan, dan pada trimester " dilakukan ! kali

pemeriksaan# 'ada ri/ayat kelahiran, pasien memiliki ri/ayat lahir spontan dan langsung menangis kuat dengan berat badan lahir normal yaitu "!(( gram dan panjang badan normal yaitu 4. &m# 6i/aya pemeliharaan postnatal pada pasien pun baik# Ibu pasien menggunakan alat keluarga beren&ana jenis spiral# 6i/ayat nutrisi kuantitas dan kualitas kesan baik# 'ada pemerikasaan fisik diperoleh keadaan umum &omposmentis, lemah, tidak kesakitan, dan giEi kesan baik# +tatus giEi se&ara antropometri adalah baik# Dangkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik# 'emeriksaan yang dilakukan pertama adalah pemeriksaan tanda vital dengan hasil tekanan darah (B.( mmIg, suhu "-,4o9 per aksilar, nadi "! kali per menit, frekuensi nafas !( kali per menit# 2ekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas berada dalam batas normal# +uhu tubuh yang meningkat menunjukkan demam# 'emeriksaan fisik pada kepala didapatkan mesocephal, pada mata didapatkan konjungtiva anemis ;-< sklera ikterik ;-<, udem palpebra ;-<, pada hidung didapatkan nafas &uping hidung ;-<, dischar e ;-<, pada mulut didapatkan mukosa basah ;=<, sianosis ;-< faring dan tonsil tidak hiperemis, pembesaran tonsil ;-<, pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, pada thoraks didapatkan retraksi ;-<, pada jantung didapatkan bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, dan bising ;-<, pada pulmo didapatkan suara dasar vesikuler ;=<, suara tambahan ;-<, pada abdomen didapatkan dinding abdomen dan dinding abdomen sejajar, bising usus ;=< normal, suara perkusi timpani, konsistensi saat palpasi supel, serta tidak teraba hepar dan lien# 'ada ekstremitas pasien tidak didapatkan akral dingin, udem, dan anemis tetapi didapatkan uji

tourni?uet positif paada tangan kiri# Capillary refill time ;962< kembali kurang dari dua detik dan arteri dorsalis pedis teraba kuat# *ntuk lebih mengarahkan diagnosis pada pasien ini, kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk lab darah# Iasil lab darah hematologi rutin pada tanggal " %pril pukul !!#"" 7I5 di Daboratorium 'atologi ,linik 6+D: ,4 gB dl<, penurunan kadar leukosit ; ,8 ribuB menunjukkan penurunan kadar Ib ;

Ql<, penurunan kadar trombosit ;84 ribuB Ql<# ,arena kadar Ib menurun, maka pemeriksaan indeks eritrosit yaitu :9I ;!., pg< dan :9I9 ;"!, 8 gB dl< juga nilainya di ba/ah normal# +elain itu juga terjadi penurunan 6D7 ; ), G< dan 'D7 ; .G<# 'ada hitung jenis leukosit didapatkan peningkatan kadar granulosit ;.!, 8G<, penurunan kadar limfosit ;!(, "(G<, dan peningkatan kadar monosit ;4, -(G<# Iasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien mengarahkan diagnosis banding bah/a pasien mengalami Dengue fever dengan manifestasi perdarahan dan dengan diagnosis diferensial DIF dan I+,# +elain itu pasien juga diduga mengalami anemia mikrositik hipokromik dengan diagnosis diferensial defisiensi besi dan infeksi# 'asien %n# + didiagnosis mengalami demam dengue karena mengalami demam akut selama dua sampai tujuh hari dengan dua atau lebih manifestasi kinis antara lain nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgiaB artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan ;petekie atau uji bending positif, leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif# 'ada pasien ini terjadi demam, uji bendung positif, nyeri kepala, dan artralgia# 'erbedaan utama DD dan D5D adalah pada D5D ditemukan adanya kebo&oran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit C!(G atau penurunan hematokrit C!(G setelah diberi terapi &airan dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya# 'ada pasien ini meskipun terjadi penurunan trombosit, tidak terjadi peningkatan hematokrit selama beberapa kali pemeriksaan lab darah mulai dari tanggal berikutnya# 2erapi a/al yang diberikan pada tanggal " %pril !( ! sesuai hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium adalah diet nasi lauk !!(( kkalB hari, I$FD D J + !( tpm makro, dan 'ara&etamol "A)(( mg ;per oral<# 9airan parenteral berupa D J + diberikan atas indikasi kebutuhan nutrisi pasien dan " %pril !( ! hingga hari-hari

mual muntah sehingga asupan nutrisi oral kurang adekuat# 'ara&etamol diberikan untuk menurunkan demam pasien# +elain terapi, dilakukan juga pemeriksaan laboratorium se&ara rutin meliputi lab darah DD" setiap 4 jam untuk memantau respon psien terhadap terapi yang diberikan# 'ada tangggal 4 %pril !( ! pukul (4#(( nilai trombosit pasien adalah 4( ribuBul# Nilai ini menurun dibanding nilai trombosit hari sebelumnya yaitu 84 ribuB ul# 'emerikasaan nilai trombosit 4 jam kemudian pada pukul 4#(( tanggal 4 %pril !( ! menunjukkan nilai yang semakin menurun yaitu 44 ribuBul# Nilai hematokrit tidak berubah dan berada dalam batas normal# Didasari nilai trombosit yang makin menurun, dilakukan perubahan terapi &airan parenteral dari I$FD D J + menjadi I$FD 6inger Daktat .&&Bkg55Bjam pada jam (#(( tanggal 4 %pril !( !# 2ujuan pemberian I$FD 6inger Daktat ini adalah penggantian volume plasma# 'ada tanggal ) %pril !( , trombosit pasien makin menurun menjadi "8 ribuBul dan terjadi peningkatan hematokrit menjadi 4(G dari sebelumnya "8G ;jam (4#((< dan ""G ; 4 %pril !( ! jam 4#((<# $ital sign pasien dalam batas normal diaman tidak terjadi penurunan takanan darah, nadi kuat, tidak gelisah, dan suhu tubuh dalam batas normal# 'ada pukul 4#(( tanggal ) %pril, &airan ditingkatkan yaitu I$FD 6D ( &&Bkg55Bjam# Iari berikutnya jumlah &airan dikurangi kembali menjadi I$FD 6D .&&Bkg55Bjam# 3ika terjadi perbaikan klinis dan laboratorik, jumlah &airan dikurangi se&ara berkala menjadi )&&Bkg55Bjam, lalu "&&Bkg55Bjam, di stop, lalu diganti dengan I$FD D J + kembali# 'ada tanggal . %pril !( ! pasien mengeluhkan sakit perut di region hipo&hondria&a deAtra dan ditemukkan batuk# :eskipun pemeriksaan laboratorik tidak membuktikan adanya peningkatan hematokrit yang menunjukkan kebo&oran plasma, tetapi se&ara klinis ditemukan tanda kebo&oran plasma# 'erembesan &airan plasma dapat terjadi ke jaringan interstisial, salah satunya pleura sehingga didapatkan suara redup pada perkusi di paru regio inferior deAtra# ,onfirmasi melalui pemeriksaan rontgen thoraA pun menunjukkan adanya efusi pleura deAtra# Efusi pleura ini dapat menimbulkan batuk pada pasien# Ial ini menunjukkan bah/a demam dengue yang terjadi pada pasien telah disertai dengan kebo&oran plasma yang bermanifestasi pada efusi pleura meskipun nilai hematokrit dalam batas normal#

Diagnosis pada tanggal . %pril !( ! pun menjadi demam berdarah dengue derajat I# 'ada demam berdarah dengue derajat I dapat terjadi kebo&oran plasma tetapi tidak ada perdarahan spontan seperti epistaksis, gusi berdarah, hematemesis, maupu melena# 'ada tanggal . %pril !( ! juga dilaksanakan urinalisis yang menunjukkan terdapatnya leukosit, nitrit, dan bakteri pada urin pasien# Ial ini menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih pada pasien# 'ada demam berdarah dengue, dapat terjadi infeksi sekunder, salah satunya adalah infeksi saluran ken&ing# 'engobatan yang sesuai adalah antibiotika oral yang diberikan se&ara empiri& selama .- ( hari# 'ada tanggal 8 %pril !( !, dilakukukan pemeriksaan kimia klinik darah yang meliputi 5esi, 2I59, saturasi transferin, dan serum feritin# Iasil tersebut menunjukkan anemia defisiensi besi pada pasien# 2atalaksana berupa pemberian preparat besi ditunda sampai infeksi saluran ken&ing sembuh# Ial ini dikarenakan bakteri dalam saluran ken&ing juga membutuhkan besi untuk nutrisinya# %pabila pasien diberikan preparat besi, akan memperparah I+, nya#

DA#TAR P$STAKA Depkes, !( (# 2ata Daksana D5D# ///#depkes#go#idBdo/nloadsB2ataG!(DaksanaG!(D5D#pdf# Diakses tanggal ) %pril !( !# Iassan 6#, %latas I#, -8)# Bu!u 'uliah ( )lmu 'esehatan Ana!# 3akarta1 5alai 'enerbit F,*I# Ial1 4 4-4 )# 'udjiadi %# I#, Iegar 5#, Iandryastuti +#, Idris N# +#, @andaputra E# '#, Iarmoniati E# D#, !( (# *edoman *elayanan +edis )!atan ,o!ter Ana! )ndonesia # 3akarta1 5alai 'enerbit F,*I# Ial1 4 - 4)# +oedarmo +# +# '#, @arn, I#, Iadinegoro +# 6# +#, !((!# Bu!u Ajar )lmu 'esehatan Ana! )nfe!si - *enya!it Tropis .disi *ertama# 3akarta1 5alai 'enerbit F,*I# Ial1 8"- 84, "4. +uhendro, Nainggolan D#, 9hen ,#, 'ohan I# 2#, !((4# Bu!u Ajar )lmu *enya!it ,alam /ilid ))) .disi )V# 3akarta1 5alai 'enerbit F,*I# Ial1 . (- . 7I0, ---# 0uidelines For Treatment of ,en ue Fever 1 ,en ue 2emorrha ic Fever )n 3mall 2ospitals# 4e5 ,elhi

7idodo, Djoko, !((4# Bu!u Ajar )lmu *enya!it ,alam /ilid ))) .disi )V# 3akarta1 5alai 'enerbit F,*I# Ial1 .)!- .)"