Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : Ny. Sawini : 33 : Ibu Rumah Tangga : De aTanjung!ura "l#k $UD Rt. %& Rw. '( $e).$arangam!el $ab. Indramayu *enyatakan ber edia menjadi !a ien dalam a uhan kebidanan k#m!ren i+ yang meli!uti ,Pemerik aan $ehamilan- Pert#l#ngan Per alinan- A uhan *a a Ni+a dan "ayi baru .ahir/ yang akan dilakukan #leh maha i wa STI$e Indramayu. Demikian !ernyataan ini aya buat tan!a ada !ak aan dari !ihak mana!un.
*aha i wi-
Pa ien-
,N12I ANT3I/
,Ny. SA4INI/