Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG KEC.

DELIMA
Jl. Sanggeu-Reubee Km. 6,5 Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie Aceh Kode Pos 24162

SURAT KETERANGAN STATUS ANAK Nomor: 078/MS.BB/2013 Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : Muhammad Zarimi : Mesjid Bambong 21 Agustus 1981 : Islam : Sopir : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie dan benar dianya adalah anak kandung ke-2 dari pasangan suami istri yang tersebut di bawah ini yang menikah pada tanggal 4 Juni 1977 di Gampong Mesjid Bambong. Suami Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat Isteri Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : Ruhani : Mesjid Bambong, 03 Juli 1963 : Islam : MRT : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie : Abdul Hamid Gade : Mesjid Bambong, 24 Mai 1950 : Islam : Petani/Pekebun : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus AKTA KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie. Bambong, 26 Juli 2013 Keuchik Gampong Mesjid Bambong

(Tgk. Muhammad, S.Th.I)