F-1.

07 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian : 1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan 3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP

: : : : BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN

1. NAMA LENGKAP 2. NOMOR KK 3. NIK 4. ALAMAT

D R

E T

S .

A R W .

Foto 2X3

Cap Jempol

Spacimen tanda Tangan

Gp. Mesjid Bambong, Pemohon

2013

_____________________ Mengetahui Kepala Desa Mesjid Bambong

TGK. MUHAMMAD, S.Th.I

F-1.07 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhatian : 1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan 3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA
PERMOHONAN KTP

: : : : BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN

1. NAMA LENGKAP 2. NOMOR KK 3. NIK 4. ALAMAT

D R

E T

S .

A R W .

Foto 2X3

Cap Jempol

Spacimen tanda Tangan

Gp. Mesjid Bambong, Pemohon

2013

_____________________ Mengetahui Kepala Desa Mesjid Bambong

TGK. MUHAMMAD, S.Th.I

F-1.06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian : 1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan *) , harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan 3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA : : : : ACEH PIDIE DELIMA GP. MESJID BAMBONG JENIS PERMOHONAN B MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)

KARTU KELUARGA (KK) BARU

*)

A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU 1. NAMA LENGKAP PEMOHON 2. NOMOR KK SEMULA 3. NIK PEMOHON KK 4. ALAMAT PEMOHON a. Desa/Keluarga c. Kabupaten/Kota Kode Pos Alasan Permohonan MESJID BAMBONG PIDIE 2 4 1 6 2 b. Kecamatan d. Propinsi Telepon 3. Lainnya DELIMA ACEH

1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak Orang

Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Lama Nomor KK Lama NIK Kepala Keluarga Lama Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati Nomor KK Yang Ditempati Alamat Keluarga Yang Ditempati a. Desa/Keluarga c. Kabupaten/Kota Kode Pos Alasan Menumpang KK MESJID BAMBONG PIDIE 2 4 1 6 2 b. Kecamatan d. Propinsi Telepon 3. Pindah tempat tinggal

RT DELIMA ACEH

RW

1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak Orang

Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

Mengetahui Keuchik Gp. Mesjid Bambong

Gp. Mesjid Bambong, Pemohon _____________ Tanggal Pemasukan data Tgl Bln. Thn Paraf Petugas

2013

Tgk. Muhammad, S.Th.I

SHDK**)

SHDK**)