Anda di halaman 1dari 61

CONTOH

LHB - KTSP

No..

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK


SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: ........................................

LOGO
PEMDA
/SEKOLAH

Nama Peserta Didik

: .....................

No. Induk Peserta Didik

: .....................

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran
di Sekolah Menengah Atas (SMA).
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar
Peserta Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah
baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.
3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan
hilang, dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik
Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta
didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta
didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,
berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.
5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai
hasil belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik,
4) program pengembangan diri, 5) akhlak mulia dan kepribadian, 6)
ketidakhadiran, 7) catatan wali kelas, 8) keterangan pindah sekolah, dan 9)
catatan prestasi peserta didik.
6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

IDENTITAS PESERTA DIDIK


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Peserta Didik (lengkap) :


Nomor Induk
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Anak ke
:
Status dalam Keluarga
:
Alamat Peserta Didik
:

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................

Telepon
:
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semester
:
.................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
: ....................................................
b. Nomor
: ....................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun
:
.................................................
b. Nomor
:
.................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
14. Alamat Orang Tua
:
..................................................
Telepon
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
16. Nama Wali
17. Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

Telepon
18. Pekerjaan Wali

:
:

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
..................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
, . .
Kepala SMA ......

Pas Foto
3 cm x 4 cm

( ..)

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

No

Komponen

: ......
: ......
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan
Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing **)
..........................
Muatan Lokal **)
..........................

15
16

Kelas/Semester : X/1
Tahun Pelajaran: .

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan

Praktik

Angka

Angka

Huruf

Sikap
Huruf

Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

...............................

Wali Kelas

............

Kepala Sekolah

.........

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
Kelas/Semester : X/1
: .
Tahun Pelajaran: .
: .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


Komponen

No
A

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

15

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

16

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
Kelas/Semester : X/1
: .
Tahun Pelajaran: .
: .............................

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai

Keterangan

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...............................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

.........

Wali Kelas

..........

Kepala Sekolah

......

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran : .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah
No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
Muatan Lokal **)
.......................

15
16

: .
: .
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
......, .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

.....

...........

......

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .............................

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

Sejarah

10

Geografi

11

Ekonomi

12

Sosiologi

13

Seni Budaya

14

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

15

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

16

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik


Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: .............................

Kelas/Semester : X/2
Tahun Pelajaran: .

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Keterangan

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *)


Program : IPA/IPS/Bahasa *)
*) Coret yang tidak perlu
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..

....., .....................
Wali Kelas

Kepala Sekolah

...

.....

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

10

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
...........................
Muatan Lokal **)
............................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

..

.....

Kepala Sekolah

.....

11

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

12

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

....., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

13

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

14

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
........
Muatan Lokal **)
............................
..........

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.......

15

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

12

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

13

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

16

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..

Wali Kelas
...

Kepala Sekolah
.....

17

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

18

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
...........................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

19

Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah

: .
: .
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


Komponen

No
A

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

20

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

21

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

22

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
Muatan Lokal **)
.........................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................

Orang Tua/ Wali


Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

23

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

24

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas:

Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

Kepala Sekolah

...

.....
25

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

26

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................

12
13
B

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

.....

...

Kepala Sekolah

.....

27

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

28

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Orang Tua/ Wali


Peserta Didik

.......

....., .....................
Wali Kelas

Kepala Sekolah

......

......
29

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik: .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh


(Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

30

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................

12
13
B

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

Kepala Sekolah

...

........

31

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

32

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XI/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:


Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....
33

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../.........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

34

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
Muatan Lokal **)
.........................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Nilai Hasil Belajar
Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

35

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


Komponen

No
A
1

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

36

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

..., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

37

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

38

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
............................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

39

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No
A

Komponen

Mata Pelajaran
Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Fisika

Kimia

Biologi

Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan

12

Teknologi Informasi dan


Komunikasi

13

Keterampilan/ Bahasa Asing *)


.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

40

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)


....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

..

...

Kepala Sekolah

.....

41

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

42

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
........
Muatan Lokal **)
..........................
........

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran : .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

..

...

Kepala Sekolah

.....

43

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

44

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

45

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik: .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

46

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
............................

12
13

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

Kepala Sekolah

...

.....

47

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Sosiologi

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan/ Bahasa Asing *)
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

48

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)


....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....
49

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik: .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya


1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

50

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................

12
13
B

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester
Tahun Pelajaran
Program

: XII/1
: .
: Bahasa

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

51

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

52

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...., ...............
Orang Tua/ Wali Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

53

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti


Ekstrakurikuler

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya


1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

54

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

2
3

Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................

12
13
B

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Nilai Hasil Belajar


Pengetahuan
Angka

Huruf

Praktik
Angka

Huruf

Sikap
Predikat

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

...

Kepala Sekolah

.....

55

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik


No

Komponen

Mata Pelajaran

Pendidikan Agama

Pendidikan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Sastra Indonesia

Antropologi

8
9

Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah

10

Seni Budaya

11

Pendidikan Jasmani, Olahraga,


dan Kesehatan
Teknologi Informasi dan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................

12
13
B

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik


**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

56

Nama Peserta Didik: .


Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................

Kelas/Semester : XII/2
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

Pengembangan Diri
No

Jenis Kegiatan

Keterangan

Kegiatan Ekstrakurikuler

Keikutsertaan dalam Organisasi/


Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Aspek Yang Dinilai


Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)


....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

..

Wali Kelas

Kepala Sekolah

...

.....
57

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai


(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

No
1

Kegiatan Yang Diikuti

Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang


diperoleh (Sebutkan)

Ekstrakurikuler
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Keikutsertaan Dalam Organisasi


Sekolah/Kegiatan Sekolah

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

58

Contoh Format:
Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

KELUAR
Tanggal

Kelas dan
Semester
yang
ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan


atas permintaan (tertulis)
dari :

Tanda Tangan
Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah
dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
.. ....
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ....
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ..
Kepala Sekolah,

(.)
Orang Tua/Wali
()

59

Keterangan Pindah Sekolah


(Diisi oleh sekolah yang baru)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............

Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

MASUK
No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
()

c. Semester
5.

Tahun Pelajaran

No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
()

c. Semester
5.

Tahun Pelajaran

No.

Identitas Peserta Didik

1.

Nama Peserta Didik

2.

Nomor Induk

3.

Nama Sekolah

4.

Masuk :

.. ..
Kepala Sekolah,

a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
5.

()

Tahun Pelajaran

60