Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (-) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada: dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh: Fatimah Fitriani Herlina Nindyastuti Thrivindana Abednego G1A210118 G1A210118 G1A210120 G1A210123

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PURWOKERTO 2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (-) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: Januari 2013

Disusun oleh:

Fatimah Fitriani Herlina Nindyastuti Thrivindana Abednego

G1A210118 G1A210118 G1A210120 G1A210123

Purwokerto,

Januari 2013

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tgl Masuk RS Tgl Periksa : Tn. D : 37 tahun : Laki-laki : Pandak, Baturaden : Buruh : Islam : 05 Januari 2013 pukul 18.55 WIB : 07 Januari 2013

No Rekam Medis : 839517

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) a. b. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : sesak nafas : batuk berdahak, pilek, mual, nafsu makan

menurun, berat badan turun. c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada hari Minggu tanggal 5 Januari 2013, pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan hampir setiap hari namun memberat sejak 4 hari yang lalu. Keluhan sesak sering muncul saat udara (cuaca dingin) dan terasa seolaholah aliran nafasnya menyempit. Sesak bertambah jika pasien beraktivitas sehingga sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak nafas dirasakan menjadi berkurang setelah menghirup obat inhalan dari dokter, dan posisi setengah duduk atau miring kiri. Sesak nafas disertai mengi atau bunyi ngik-ngik. Sesak malam hari yang dirasakan pasien dapat terjadi 3x

dalam seminggu sehingga mengganggu tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih dirasakan muncul bersamaan dengan sesak. Batuk terutama pada malam hari. Riwayat batuk darah disangkal pasien. Selain itu pasien juga merasa mual dan pilek. Pasien mengaku nafsu makannya menurun, terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan yang tidak jelas

penyebabnya. Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam sejak 7 bulan yang lalu, dan memberat 4 hari ini. Pasien menyangkal nyeri dada, dada berdebar-debar, buang air kecil sedikit dan menyangkal kaki bengkak. Pasien juga menyangkal memiliki kebiasaan merokok, pernah bekerja di pabrik atau sering berada di lingkungan dengan banyak asap. d. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit yang sama : pada bulan juni 2012 pasien pernah

menderita penyakit yang sama. Pada tahun 2002 pasien pernah didiagnosis menderita asma oleh dokter umum, pasien mengaku tidak rutin meminum obat asma, dan kontrol pengobatan asma tidak teratur. Riwayat hipertensi Riwayat OAT : disangkal

: pasien mengaku pernah mengkonsumsi OAT pada

bulan Juni 2012, namun pada saat kontrol bulan kedua pasien tidak kontrol karena pasien tiba-tiba pindah pengobatan ke RSUD Banyumas dan mulai dengan pengobatan baru. Pengobatan dari RSUD Banyumas tidak rutin diminum sebab efek obat 4 FDC (mual dan muntah). Kemudian bulan november 2012 pasien berobat ke RSMS dan memulai pengobatan baru Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Riwayat alergi debu dan ikan laut. Riwayat mondok di RS : Pada bulan Juni 2012 pasien dirawat : disangkal : disangkal : pasien mengaku alergi terhadap

di RSMS dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak, dengan diagnosis TB paru BTA (+). Bulan November 2012 pasien dirawat di RSMS dengan keluhan sesak napas, hasil sputum BTA (-), sejak November 2012 pasien minum obat OAT dengan teratur. e. Riwayat Penyakit Keluarga dan Orang Sekitar Riwayat penyakit yang sama sejak 1 bulan yang lalu :

: anak pasien mengalami sakit batuk

Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit jantung Kebiasaan merokok

: disangkal : disangkal : disangkal : Pasien pernah merokok saat usia 20

tahun selama 2 tahun, dengan 12 batang per hari, rokok jenis filter. Setelah itu pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi karena pasien mengalami sesak napas. Riwayat alergi f. Riwayat Sosial Ekonomi Rumah : : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang (lembab), pencahayaan cukup, lantai plester, dinding terbuat dari semen, terdapat jamban di dalam rumah. Pasien tinggal bersama seorang istri dan kedua anak. Lingkungan rumah : Pasien tinggal di daerah yang jarang penduduk, rumah pasien dengan tetangga sekitar berjarak sekitar 10 meter dan dibatasi dengan kebun. Lingkungan rumah berdekatan dengan sungai, sumber air minum berasal dari sumur yang digali dekat dengan aliran sungai. Pekerjaan Kebiasaan : Buruh : Pasien sekarang tidak memiliki kebiasaan merokok. Ekonomi : Pasien adalah seorang buruh yang bekerja tak teratur dengan penghasilan sekitar 500.000700.000 rupiah/bulan. Pasien sudah 5 bulan tidak bekerja karena sakit yang diderita. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh pasien dan keluarga besar pasien. : ibu pasien alergi makanan laut

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : tampak sesak, kooperatif : Compos mentis

Vital Sign 7 Januari 2013 Tekanan Darah Respirasi Nadi Suhu Berat badan Tinggi badan IMT Status Generalis : 1. Pemeriksaan Kepala : - Kepala - Rambut : Venektasi temporal (-) : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok 2. Pemeriksaan Mata : - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Pupil 3. Pemeriksaan Telinga - Otore (-/-) - Deformitas (-/-) - Nyeri tekan (-/-) - Discharge (-/-). 4. Pemeriksaan Hidung : - Nafas cuping hidung (-) - Deformitas (-/-) - Rinore (-/-) - Discharge (+/+). 5. Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-) : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm : 110/70 mmHg : 28 x/menit : 80 x/menit : 36.5 C : 40 kg : 160 cm : 15,625

6. Pemeriksaan Leher - Trakea - Kelenjar Tyroid

: : Deviasi trakea (-) : Tidak membesar : Tidak membesar, nyeri (-) : 5 + 2 cmH2O :

- Kelenjar Lymphonodi - JVP 7. Pemeriksaan Dada a. Paru Inspeksi

: Dinding dada simetris, ketertinggalan gerak (-) Retraksi suprasternalis (-) Retraksi intercostalis (-) Retraksi epigastrik (-)

- Palpasi - Perkusi

: Vokal fremitus kanan = kiri : Terdengar bunyi sonor pada hemithorax dextra dan sinistra Batas paru hepar pada SIC V LMCD

- Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+) ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-).

b. Jantung - Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMCS - Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-) - Perkusi : Batas jantung Kanan atas SIC II LPSD

Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas Kiri bawah - Auskultasi SIC II LPSS SIC V, 2 jari medial LMCS

: S1>S2, tidak ada gallop, tidak ada murmur

8. Pemeriksaan Abdomen : - Inspeksi - Auskultasi : datar, striae (-). : Bising usus (+) normal.

- Perkusi

: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok kostovertebra (-).

- Palpasi

: Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan daerah kostovertebra (-), undulasi (-)

Hepar Lien

: tidak teraba : tidak teraba

9. Pemeriksaan Ekstremitas : - Superior - Inferior : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (-), : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (-/-).

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG Tanggal 7 Januari 2013 (di IGD) Darah lengkap 1. Hb 2. Leukosit 3. Hematokrit 4. Eritrosit 5. Trombosit 6. MCV 7. MCH 8. MCHC 9. RDW 10. MPV Hitung Jenis a. Basofil b. Eosinofil c. Batang d. Segmen e. Limfosit f. Monosit LED : 0,5 % : 32.2 % : 0,0 0% : 30,2% : 28,3 % : 8,8% : 15mm/jam : 15,2 gr/dl : 12.160 /ul : 41 % : 5,1 juta /ul : 387.000 /ul : 81,3fl : 30 pg : 36,9 % : 13,3 % : 10 fl nilai normal 12.0-16.0 gr/dl 4800 10.800 /ul 37-47 % 4.2 5,4 juta /ul 150.000 450.000 /ul 79.0 99.0 fl 27.0 31 pg 33.0 37.0 % 11,5 14,5 % 7,2 11,1 fl nilai normal 0-1 % 2-4 % 2-5 % 40-70 % 25-40 % 2-8 % 0-15

Kima Klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida Kalsium Mikrobiologi Pewarnaan ZN 1x BTA Epitel : negatif : positif : 135 U/L : 55 U/L : 26,8 mg/dl : 0,81 mg/dl : 86 mg/dl : 138 mmol/L : 2,9 mmol/L : 98 mmol/L : 9,2 mg/dL

nilai normal 15-37 U/L 30-65 U/L 14,9-30,52 mg/dl 0,6-1,00 mg/dl <= 200 mg/dl 136-145 mmol/L 3,5- 5,0 mmol/L 98-101 mmol/L 8,4-10,2 mg/dL

Pewarnaan ZN 2x BTA Epitel Leukosit : negatif : positif : positif

Leukosit : positif Pemeriksaan Penunjang

a. Ro Thorak PA (31 Desember 2012)

Kesan: Cor tak membesar Gambaran TB Paru Curiga efusi pleura kanan

V. RESUME 1. Anamnesis Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan hampir setiap hari namun memberat sejak 4 hari yang lalu. Sesak dirasakan seolah-olah aliran nafasnya menyempit dan sering dirasakan saat udara (cuaca dingin). Sesak bertambah jika beraktivitas sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak nafas dirasakan lebih nyaman jika setelah menghirup obat inhalan dari dokter, dan posisi setengah duduk atau miring kiri. Sesak nafas disertai mengi atau bunyi ngik-ngik. Sesak malam hari yang dirasakan pasien dapat terjadi 3x dalam seminggu sehingga mengganggu tidur Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih dirasakan muncul bersamaan dengan sesak, terutama pada malam hari. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan yang tidak jelas penyebabnya. Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam sejak 7 bulan yang lalu, dan memberat 4 hari ini disertai mual dan pilek. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi OAT pada Juni 2012 hanya berjalan 1 bulan, kemudian berpindah RS dalam masa pengobatan. Pasien juga merasa mual setelah minum OAT yang diberikan dari RS Banyumas. Kemudian memulai pengobatan TB kembali pada bulan November 2012 di RSMS. Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya, di rumah yang menurut pasien lembab dan ventilasi kurang.

1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : Tampak sesak, kooperatif : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 7 januari 2013 TD N RR S BB TB IMT d. Paru Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-) Retraksi (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = kiri : Terdengar bunyi sonor pada hemithorax dextra sinistra Batas paru hepar pada SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi basah basah halus (-/-). kasar (-/-), ronkhi : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 28 x/menit : 36.5 C : 40 kg : 160 kg : 15,625

3. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Leukosit Eosinofil LED SGOT SGPT Kalium


Mikrobiologi Pewarnaan ZN 1x

: 12.160 /ul : 32.2 % : 15mm/jam : 135 U/L : 55 U/L : 2,9 mmol/L


7 Januari 2012 Pewarnaan ZN 2x

BTA

: negatif

BTA Epitel

: negatif : positif

Epitel : positif Leukosit: positif

Leukosit: positif

Mikrobiologi Pewarnaan 1x BTA Epitel : positif : positif

25 Juli 2012 Pewarnaan 2 BTA Epitel : positif : positif Pewarnaan 3x BTA Epitel : positif : positif

Leukosit: positif

Leukosit: positif

Leukosit: positif

b. Ro Thorak PA: Gambaran TB Paru dan Curiga efusi pleura kanan

VI.

DIAGNOSIS KERJA TB Paru BTA (-) Lesi Luas Kasus Baru Riwayat Drug induced hepatitis et causa OAT Asma Persisten Sedang Hipokalemia

VII.

DIAGNOSIS BANDING MDR TB

VIII. PEMERIKSAAN USULAN Sitologi sputum Kultur/Resistesi bakteri M. Tubercullosis

IX.

PENATALAKSANAAN 1. Non farmakologis a. Istirahat b. Bentuk makanan lunak atau biasa, tergantung keadaan penderita. c. Edukasi tentang sikap saat batuk dan meludah d. Menyarankan keluarga yang tinggal satu rumah untuk memeriksakan kesehatan kepada dokter ditakutkan tertular oleh pasien e. Menghindari faktor pencetus sesak nafas.

2. Farmakologis IVFD RL + aminofilin 360 mg 20 tpm Nebulisasi : ventolin + flexotide 3x/hari Inj methilprednisolon 3x125 mg p.o vectrin 3x1 tab p.o lasal syrup 3x1 C p.o KSR 2x1 p.o Rifampicin tab 450 mg 1x1 tab p.o Isoniazid tab 300 mg 1x1 bolus aminofilin 120 mg (extra)

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Dasar Diagnosis TB Paru BTA (-) Lesi Luas Kasus Baru, asma Persisten sedang, Riwayat DIH et causa OAT , Hipokalemia a. Anamnesis Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan hampir setiap hari namun memberat sejak 4 hari yang lalu. Sesak dirasakan seolah-olah aliran nafasnya menyempit dan sering dirasakan saat udara (cuaca dingin). Sesak bertambah jika beraktivitas sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak nafas dirasakan lebih nyaman jika setelah menghirup obat inhalan dari dokter, dan posisi setengah duduk atau miring kiri. Sesak nafas disertai mengi atau bunyi ngik-ngik. Sesak malam hari yang dirasakan pasien dapat terjadi 3x dalam seminggu sehingga mengganggu tidur Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih dirasakan muncul bersamaan dengan sesak, terutama pada malam hari. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 15 kilogram selama 2 bulan yang tidak jelas penyebabnya. Pasien juga mengaku sering keluar keringat malam sejak 7 bulan yang lalu, dan memberat 4 hari ini disertai mual dan pilek. Pada tahun 2002 pasien pernah didiagnosis menderita asma oleh dokter umum, pasien mengaku tidak rutin meminum obat asma, dan kontrol pengobatan asma tidak teratur. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi OAT pada Juni 2012 hanya berjalan 1 bulan, kemudian berpindah RS dalam masa pengobatan. Pasien juga merasa mual setelah minum OAT yang diberikan dari RS Banyumas. Kemudian memulai pengobatan OAT kembali pada bulan November 2012 di RSMS. Pada bulan Juni 2012 pasien dirawat di RSMS dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak, dengan diagnosis TB paru BTA (+).Pada

bulan November 2012 pasien dirawat di RSMS dengan keluhan sesak napas, hasil sputum BTA (-), sejak November 2012 pasien minum obat OAT dengan teratur. Pasien tinggal bersama isteri dan anaknya, di rumah yang menurut pasien lembab dan ventilasi kurang. b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Tampak sesak, kooperatif : Compos mentis

Vital sign tanggal 7 Januari 2013 TD N RR S BB TB IMT Paru Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-) Retraksi otot bantu nafas (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = kiri : Terdengar bunyi hipersonor pada hemithorax dextra dan sinistra Batas paru hepar pada SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) ekspirasi memanjang, wheezing vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-) c. Pemeriksaan Lab Leukositosis Eosinofilia SGOT meningkat Hipokalemi Pemeriksaan sputum 2x pada pewarnaan ZN didapatkan hasil (-) : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 28 x/menit : 36.5 0C : 40 kg : 160 cm : 15,625

d. Pemeriksaan Peunjang Ro Thorak PA: Gambaran TB paru 2. Rencana pemeriksaan sputum pada pasien Untuk memantau keberhasilan terapi dilakukan pemeriksaan sputum secara berkala pada 1 minggu sebelum akhir bulan kedua, 1 minggu sebelum akhir bulan kelima, dan 1 minggu sebelum akhir bulan keenam. Jika sudah dinyatakan sembuh, disarankan untuk melakukan pengecekan kembali (evaluasi) pada 2 tahun pertama setelah sembuh, untuk melihat kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak 3, 6, 12, 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh, dan evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh).

3. Terapi pada pasien dengan berat badan 40 kg: a. 1 bulan pertama dengan FDC R/ 4FDC tab No. XC 1 dd tab III p.c (malam) b. 1 bulan pertama dengan OAT R/ Rifampicin tab 450 mg no. XXX 1 dd tab I a.c (pagi) R/ Isoniazid tab 300 mg no. XC 1 dd tab III p.c (siang) R/ Pirazinamid tab 500 mg no. LX 1 dd tab II p.c (malam) R/ Ethambutol tab 500 mg no. VL 1 dd tab I I p.c (siang)