PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________(L/P)
Tanggal Pengkajian
:_____________________
Umur
:___________________________ RM No.
:_____________________
Alamat
:___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II.

ALASAN MASUK
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

IV.

1.
2.
3.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya jelaskan___________________________________________________________________

1.
2.
3.
4.
5.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan

6.

Korban/ usia

Saksi/ usia

:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan

:____________________________________________________________

7.

1.

Kesan Kepribadian klien:

extrovert
introvert
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

lain-lain :__________________

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya
tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan/ perawatan
______________
______________
_________________________
______________
______________
_________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________________________

V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi

penggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
tidak seperti biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma

Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa

3. Disorientasi
waktu

somnolensia
koma

berubah
gangguan tidur: sebutkan______________________________
disosiasi: sebutkan____________________________________
tempat

orang

Jelaskan:
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi

sub stupor katatonik

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
tremor
stereotipi
katalepsi
command automatism
nagativisme
verbigerasi
kompulsif

gaduh gelisah katatonik

grimase
gagap
mannarism
akhopraxia
atomatisma
reaksi konversi
berjalan kaku/ rigit
lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat
tumpul
dangkal/ datar
labil
inadequat
anhedonia
marasa kesepian
eforia
ambivalen
apati
marah
depresif/ sedih
cemas:
ringan
sedang
berat
panik
Jelaskan
:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
6. Persepsi
halusinasi
derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan

ilusi

depersonalisasi

penglihatan
penghidu/ pembauan

perabaan
lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan
:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
inkoheren
asosiasi longgar
fligt of ideas
blocking
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial
sirkumstansiality
logorea
neologisme
bicara lambat
bicara cepat
irelevansi
main kata-kata
afasi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Jelaskan
:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
Isi Pikir
obsesif
ekstasi
bunuh diri
ideas of reference
alienasi
isolaso sosial
preokupasi
pesimisme
waham: sebutkan jenisnya
agama
somatik, hipokondrik
curiga
nihilistik
siar pikir
kontrol pikir
dosa

fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................
kebesaran
sisip pikir
kejaran

Jelaskan
:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
autistik

nonrealistik
dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan
:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan
:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan
:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
kontak mata kurang
defensif

mudah tersinggung
curiga

Jelaskan
:_________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________

VI.

FISIK
Keadaan umum ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital:
TD:___________N:___________
S:_____________
P:_______
3. UKur:
TB:___________ BB:__________
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
_________________________________________________________________________________
5. Pemeriksaan fisik:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________________________________________
1.

VII.
1.

2.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Identitas
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Peran
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d. Ideal diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e. Harga diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________________
Genogram

3.

Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
__________________________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a.
Nilai dan keyakinan
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b.
Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c.
Kegiatan ibadah
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan:
_________________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1.
2.
3.
4.

Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

BAB/BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

5.

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama
: ______________________ s/d
_________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d
_________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d
________________________

6.

Pengginaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan

Ya

Tidak

7.

Sistem pendukung

Ya

Tidak

8.

9.

Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Jelaskan
:__________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________
IX.

MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

XI.

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik
Terapi medik

: _________________________________________________________________
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

XIV. ANALISA DATA

No

DATA

MASALAH

XV.

POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
______________________________
Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang
:
Nama Pasien
:
No. Register
:
No.
TANGGAL
Dx
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Diagnosa keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Tujuan khusus:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Evaluasi/ Validasi:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Obyektif:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
ANALISA PROSES INTERAKSI
Nama Klien
Status Interaksi
Pertemuan ke
Kondisi Klien

:
:
:
:

Kondisi Lingkungan

Tujuan
Nama Mahasiswa
Waktu Interaksi
Tanggal
Ruang

:
:
:
:
:

Komunikasi
Verbal
P:

Komunikasi
Non Verbal
P:

Analisa Berfokus pada

Perawat

Analisa Berfokus pada

Klien

____________________

Rasional
____________________

K:
____________________
K:

K:

____________________
____________________

P:

____________________
____________________

____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

P:

P:
____________________

____________________

K:
____________________
K:

K:

____________________
____________________

P:

____________________
____________________

____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

Rekomendasi

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I.

IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM
Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II.

ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada
kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami
pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama
tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda
3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan
apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan
pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

V.

STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apatis
: individu mulai mengantuk acuh tak acuh
terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang
kuat untuk menarik perhatian
Somnolensia
:
jelas sudah mengantuk, diperlukan
rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah
hilang

 Subkoma dan koma

: tidak ada respon terhadap rangsang yang

keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah
b. Berubah
c. Gangguan tidur
d. Meninggi
e. Hipnosa
f.Disosiasi

: Mampu mengadakan hubungan dan

pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai
dengan kenyataan)
:
Tidak mampu mengadakan
hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
:
Dapat
berupa
insomnia,
somnambulisme, nightmare, narkolepsi
: Keadaan dengan respon yang
meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih
keras, warna terlihat lebih tenang dll
: Kesadaran yang sengaja diubah
menurun / menyempit
: Tingkah laku / kejadian yang
memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas: gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik
: reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi
:
mempertahankan secara kaku
posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea
:
mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas
gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik
aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengaruhi
rangsang luar
c. Tik
gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase
gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor
jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

f. Kompulsif
Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism
Pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia
Meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi
Berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat
b. Inadekuat
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

: Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada
Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
Tumpul
: Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
Labil
: emosi yang cepat berubah-ubah
Anhedonia : Ketidak mampuan merasakan kesenangan
Kesepian
: Merasa dirinya ditinggalkan
Eforia
: Rasa gembira yang berlebihan
Ambivalensi : Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
Apati
: Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal
disertai rasa terpencil dan tidak peduli
Marah
: Sudah jelas
Depresif/sedih
: Seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
putus asa dsb
Cemas
: Perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan
tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
Persepsi
a.

Apakah ada halusinasi ? kalau ada

termasuk jenis apa ?

b.

Apakah ada ilusi ? kalau ada

deskripsikan

 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
Masalah keperawatan sesuai dengan data
c.
Apakah ada depersonalisasi :
perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti
biasanya, tidak menurut kenyataan.
d.
Derealisasi : perasaan aneh tentang
lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren
: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren
: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
d. Tangensial
: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
e. Asosiasi longgar
: pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik
lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan
tidak sampai pada tujuan
g. Bloking
: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea
: pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh
umum
k. Irelevansi
: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi
:
mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan
bunyi
m. Main kata-kata
: membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi
: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain),
motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi
: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia
: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek /
situasi tertentu
c. Ekstasi
: kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi
: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang
diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis
: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan halhal yang mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi
: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda,
asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan
diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak
hal dalam hidupnya
l. Waham
Agama
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik / hipokondrik
Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesran
Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Curiga
Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Nihilistik

Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /

meninggal yang dinyatakan secara
berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Kejaran
Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu,
dimata-matai atau kejelekan sedang
dibicarakan orang
banyak
Dosa
Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan
yang besar yang tidakbisa diampuni
Waham bizar
Sisip pikir
Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam
pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
Siar pikir
Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan
kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir
Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik

cara berpikir sesuai kenyataan /

cara berpikir yang tidak sesuai

realita yang ada

b. Nonrealistik
dengan kenyataan
c. Autistik
d. Dereistik

:
cara
berpikir
berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
:
cara berpikir dimana proses
mentalnya tidak ada
sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

7. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang :
Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek :
Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini :

Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia :Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
De javu
Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
Jamais vu
Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
Konfabulasi
Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang
tidak sesuai dengan kenyataan

 Fasse reconaisance
Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya
tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan
Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi
Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
Tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Kemampuan penilaian
a.
Gangguan kemampuan penilaian ringan :
Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b.
Gangguan kemampuan penilaian bermakna :
Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a.
Mengingkari penyakit yang diderita :
Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa
tidak perlu pertolongan
b.
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :
Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif
: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga
: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada
orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :

45

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

45

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak
suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor
pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
IX. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIV. ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul
XV. POHON MASALAH
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.