TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Anestesia epidural adalah salah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.1 nset dari epidural anestesia (1!-"! menit), lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. #engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. $al ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.1 B. Indikasi dan Kontra Indikasi Indikasi %enyuntikkan obat-obatan ke dalam ruang epidural primernya dilakukan untuk fungsi analgesianya. $al ini dapat dilakukan dengan menggunakan banyak teknik yang berbeda dan untuk alasan yang berbeda pula. &ebagai tambahan, beberapa efek samping dari analgesia epidural dapat memberikan keuntungan pada keadaan-keadaan tertentu (sebagai contoh, vasodilatasi mungkin berguna 'ika pasien memiliki penyakit pembuluh darah perifer). (etika kateter ditempatkan dalam ruang epidural, obat-obatan secara kontinu dapat terus dilan'utkan selama beberapa hari, 'ika dibutuhkan."

&ecara umum, anestesia epidural dapat digunakan )

1

*ntuk analgesia sa'a, ketika tindakan bedah bukan men'adi pilihan. #osis anestesia epidural untuk menghilangkan nyeri (contoh, saat melahirkan) tidak menyebabkan hilangnya tonus otot, namun 'uga tidak mencukupi untuk tindak bedah.

&ebagai tambahan+ pelengkap anestesia umum. $al ini dapat mengurangi kebutuhan pasien terhadap analgesik opioid, cocok untuk tindakan bedah yang bervariasi, sebagai contoh bedah ginekologi (histerektomi), bedah ortopedi (penggantian sendi panggul), bedah umum (laparotomi), dan bedah vaskular (perbaikan aneurisma aorta).

&ebagai teknik tunggal anestesi untuk tindakan bedah di daerah tungkai ba,ah, pelvis, perineum, dan abdomen ba,ah.",- &ectio .aesarean ialah 'enis terbanyak yang menggunakan teknik tunggal ini. (hasnya ialah pasien tetap sadar selama operasi. #osis yang diperlukan 'auh lebih tinggi dibandingkan yang diperlukan untuk analgesia.

*ntuk analgesia post-operatif, seperti pada kasus yang telah disebutkan di atas. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, le,at kateter yang telah dimasukkan saat operasi. #engan penggunaan pompa tetesan (infusion), pasien diberikan kebebasan untuk mengontrol nyeri post-operatifnya.

*ntuk pengobatan nyeri punggung. /n'eksi analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat mengurangi keluhan nyeri. *ntuk pengobatan nyeri kronis atau sebagai pengobatan paliatif bagi pasien-pasien terminal."

&edangkan penggunaan secara spesifik pada kasus-kasus ) perasi pinggul dan lutut. 0enggunaan epidural dapat mengurangi kehilangan darah yang berlebihan, 'uga penurunan angka kasus thrombosis vena dalam pada pasien post-operatif. 1ekonstruksi vaskuler tungkai ba,ah dengan cara meningkatkan aliran darah distal Amputasi. 0emberian epidural 23-4" 'am setelah amputasi diketahui dapat menurunkan insidensi nyeri phantom post-operatif

bstetri. Epidural diindikasikan untuk pasien dengan risiko tinggi persalinan, misalnya sungsang, kembar, pre-eclampsia, dan persalinan lama. &ectio .aesarean dengan epidural dapat menurunkan kematian maternal dibandingkan anestesi umum.

Trauma thoraks dengan fraktur iga. Analgesia yang cukup meningkatkan fungsi respirasi dengan memungkinkan pasien bernapas secara adekuat, batuk, dan kooperatif dengan fisioterapi dada.-

1uang epidural lebih sulit dan berisiko untuk di'angkau. Teknik epidural paling cocok untuk analgesia daerah dada, abdomen, pelvis, atau tungkai5 kurang cocok untuk daerah leher, lengan5 dan tidak mungkin dilakukan pada daerah kepala (karena persarafan kepala langsung keluar dari otak via saraf-saraf kranial, bukan melalui medula spinalis via ruang epidural."

Waspada Kontra Indikasi Relatif Ada beberapa kondisi di mana risiko epidural lebih tinggi dari normal, termasuk di dalamnya, yaitu ) 1. (elainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis. ". 1i,ayat operasi tulang belakang sebelumnya, di mana 'aringan parut mungkin menghambat penyebaran obat. -. %asalah khusus dengan &istem &araf 0usat (&&0), termasuk multiple sklerosis atau siringomielia. 2. %asalah pada katup-'antung, seperti stenosis mitral dan stenosis aorta, di mana vasodilatasi yang dirangsang oleh obat anestesi dapat menyebabkan tidak sampainya suplai darah ke otot 'antung yang menebal, 'uga blok total 'antung (Complete Heart Block) dan HOCM (Hypertrophic Obstructive Cardio Myopathy) 6. 0enggunaan 7%8$ (Low Molecular 1endah (/91 :1.6)
3

ei!ht Heparin) atau 8arfarin #osis

;. 0asien yang tidak kooperatif.",-

Kontra Indikasi Absolut (eadaan-keadaan di mana epidural tidak boleh dilakukan ) 0asien menolak <angguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan (contoh ) ,arfarin dan heparin standar) = risiko untuk ter'adinya hematoma yang dapat menekan medula spinalis /nfeksi di daerah dekat fokus insersi = risiko ter'adinya meningitis atau abses epidural /nfeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kateter ke sistem saraf pusat. 0eningkatan Tekanan /ntra (ranial (T/(), karena dapat beru'ung pada herniasi batang otak $ipovelemia yang tidak terkoreksi, yang ditambah blokade simpatis oleh epidural dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.",-

C. Anatomi 1uang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh duramater dan isinya. 1uang epidural merupakan ruang potensial yang terletak di antara dura dan periosteum yang membatasi bagian dalam kanalis vertebralis, terbentang dari foramen magnum ke sakral hiatus. .abang-cabang saraf anterior dan posterior dari medula spinalis menyeberangi ruang ini untuk bergabung di foramen intervertebralis untuk membentuk saraf-saraf segmentalis. >atas anterior ruang epidural terdiri atas ligamentum longitudinalis posterior yang membungkus korpus vertebra, dan diskus intervertebralis. >atas lateral oleh periosteum pedikel vertebra dan foramina intervertebralis. #i posterior, dibatasi oleh periosteum dari permukaan anterior lamina dan prosesus artikularis beserta ligamentum-ligamentum penghubungnya, periosteum dari cabang spina, dan ruang interlamina yang diisi oleh ligamentum flavum. 1uang

epidural berisi pleksus vena dan 'aringan lemak yang berhubungan dengan lemak di ruang paravertebra.-

D. Persiapan &etiap epidural yang ingin diker'akan, tidak boleh dilupakan tentang mana'emen 'alan napas dan resusitasi. ?asilitas untuk memonitor tekanan darah dan nadi 'uga harus tersedia. #iharuskan mendapat informed consent dari pasien, setelah sebelumnya pasien di'elaskan tentang risiko dan komplikasi yang mungkin ter'adi. 0emeriksaan pra-bedah harus dilakukan lengkap seperti pada anestesia umum. 0erhatian khusus pada status kardiovaskular pasien, karena lesi vaskular dapat menyulitkan dalam meningkatan cardiac output sebagai respon terhadap vasodilatasi akibat blokade simpatis. 0unggung 'uga harus diperiksa. 0emeriksaan laboratorium tentang status koagulasi pasien penting 'ika adanya koagulasi+terapi antikoagulasi meragukan. /91 (0T), A0TT, dan 'umlah platelet harus dalam nilai normal. @ika ada keraguan tentang fungsi platelet, konsultasi ke dokter hematologi dian'urkan. 0erlengkapan 'uga harus dicek ulang. (anulasi vena tepi dengan kanula lar!e bore (1;<) merupakan ke,a'iban. (ulit harus dibersihkan dengan alkohol+ iodine. #uk steril harus dipasang, dan operator harus menggunakan perlengkapan steril lengkap, termasuk 'as, masker, dan sarung tangan.-

E. Perlengkapan &et epidural modern steril dan disposabel. bat-obatan 'uga harus steril dan baru. @arum epidural yang digunakan biasanya 1;-13<, pan'ang 3 cm dengan garis penanda ber'arak 1 cm, dan u'ung melengkung 16--!A. Bang lebih sering digunakan adalah 'arum Tuohy dan $uber. >iasanya 'arum ini 'uga memiliki CsayapD, sehingga memungkinkan kontrol yang lebih baik.(ateter berbentuk pipa plastik kecil. (ateter model lama memiliki lubang di u'ungnya (end-hole), tetapi cenderung tersumbat. (ateter yang lebih baru (side-hole) memiliki u'ung yang tumpul tetapi terdapat - atau lebih lubang di batang kateter dekat u'ungnya. $al ini tidak hanya membantu menyebarkan obat anestesia lebih merata, tetapi 'uga mengurangi ke'adian sumbatan."

F. Teknik Anestesia Epid ral Anestesia epidural memerlukan teknik tinggi untuk menghindari ter'adinya komplikasi yang serius, and harus selalu diker'akan oleh dokter anestesi yang terlatih, menggunakan teknik aseptik yang ketat untuk mengurangi risiko infeksi." F.1. Posisi pasien 0asien dalam posisi duduk atau posisi lateral (berbaring miring). 0asien yang duduk kemudian diminta untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan kurvatura tulang belakang. 0asien yang berbaring 'uga diminta untuk menekuk lutut hingga menyentuh dagu untuk alasan yang sama." F.2. Lokasi insersi #okter anestesi mempalpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah (gap) anatomis antara prosesus spinosus vertebra. 7evel pada spina di mana kateter paling baik ditempatkan bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan, serta lokasi anatomis asal nyeri. (rista iliaka biasanya digunakan sebagai panduan untuk mencapai vertebra 72, di mana terletak tepat di ba,ah berakhirnya medula spinalis. (arena persarafan dada dan abdomen ber'alan di
6

ba,ah iga, dokter anestesi dapat mempalpasi sepan'ang iga yang bersangkutan untuk menentukan lokasi penempatan kateter." >iasanya, dokter menempatkan kateter pada daerah mid-lumbar, atau bagian punggung ba,ah, meskipun kadang-kadang kateter ditempatkan di daerah thoraks (dada) atau servikal (leher). 0ada pasien de,asa, medula spinalis berakhir di level diskus antara 71 dan 7" (pada neonates sampai 7- tapi kadang bisa mencapai 72), di mana kemudian terdapat struktur berkas-berkas saraf yang disebut kauda ekuina. (arena itu, epidural lumbal relatif aman dari risiko trauma medula spinalis." F.3. Menemukan Ruan !pidural (ulit diinfiltrasi dengan Eat anestetik lokal seperti lidokain di lokasi yang sudah diidentifikasi. ?okus insersi biasanya di garis tengah (median), meskipun pendekatan lain, seperti pendekatan paramedian kadang 'uga digunakan, khususnya pada pasien-pasien usia tua. 0ada pendekatan paramedian, u'ung 'arum ditusukkan 1-" cm lateral dari midline, mengikuti arah lamina hingga mencapai ligamentum flavum dan ruang epidural. C%en'alankanD u'ung 'arum pada lamina ini membuat dokter lebih percaya diri bah,a mereka benar telah dekat dengan ruang epidural. $al ini khususnya sangat penting pada daerah thoraks, di mana medula spinalisnya lebih besar (dibandingkan lumbal), dan risiko tertusuknya dura serta trauma medula spinalis lebih besar."

Per!edaan lokasi dan ara" t s kan median dan paramedian

7

Ada banyak teknik yang digunakan untuk mencapai ruang epidural. Tetapi yang paling populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.2

1. Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance) Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau 9a.l sebanyak F - ml. &etelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, 'arum epidural ditusukkan sedalam 1-" cm. (emudian udara+ 9a.l disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong 'arum epidural sampai terasa menembus 'aringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Ada ciri khas khusus ketika u'ung 'arum telah masuk ke ruang epidural. &ensasi CpopD atau CklikD dapat dirasakan ketika u'ung 'arum menembus ligamentum flavum tepat sebelum masuk ke ruang epidural.",2 &etelah yakin u'ung 'arum berada dalam ruang epidural, dilakukan u'i dosis (test dose)" 2 ". Teknik tetes tergantung (han!in! drop) 0ada teknik ini hanya menggunakan 'arum epidural yang diisi 9a.l sampai terlihat ada tetes 9a.l yang menggantung. #engan mendorong 'arum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa membus 'aringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes 9a.l ke ruang epidural. &etelah yakin u'ung 'arum berada dalam ruang epidural, dilakukan u'i dosis.2 F.". #$i dosis *'i dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah u'ung 'arum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinu) melalui kateter. %asukkan anestetik lokal - ml yang sudah bercampur adrenalin 1 ) "!!,!!!.
8

 F.%.

@ika tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak 'arum atau kateter benar @ika ter'adi blokade spinal, menun'ukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam @ika ter'adi peningkatan la'u nadi sampai "!--!G, kemungkinan obat masuk vena epidural.2

Penempatan kateter &etelah u'ung 'arum masuk di ruang epidural, kateter dimasukkan le,at 'arum tersebut. @arum kemudian dicabut. >iasanya, kateter kemudian ditarik sedikit sampai tersisa 2-; cm di dalam ruang epidural. (ateter tersebut memiliki tanda kedalaman, sehingga kedalaman kateter di ruang epidural dapat diukur. (ateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa supaya tidak tertekuk."

F.&.

'ara pen(untikan &etelah diyakini posisi 'arum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap --6 menit sebanyak --6 ml sampai tercapai dosis total. &untikan yang terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.2

F.).

#$i keber*asilan epidural Anestesi epidural yang benar menghasikan - efek utama ) 1. $ilangnya fungsi sistem saraf simpatis yang mengontrol tekanan darah, diketahui dari perubahan suhu. ". $ilangnya modalitas sensorik lainnya (termasuk sentuhan, dan propriosepsi), dengan u'i tusuk 'arum (pin#prick) -. $ilangnya kekuatan otot (motorik), dinilai dari skala >romage."

Skala Bromage untuk blok motorik

#elipat $ t t Blok tidak ada Blok parsial Blok "ampir lengkap Blok lengkap HH H -

#elipat Jari HH HH H -

%. Faktor &ang Berpengar " pada Anestesia Epid ral 1. Lokasi In$eksi 0ada in'eksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan delay pada segmen 76 dan &1 karena ukuran cabang saraf yang besar. 0ada in'eksi torakal, analgesia menyebar merata dari lokasi in'eksi. Thoraks bagian atas dan servikal ba,ah resistan terhadap blok tersebut karena ukuran cabang sarafnya yang besar. *kuran ruang epidural pada daerah torakal lebih kecil sehingga volume anestesi yang diperlukan tidak terlalu besar.2. +osis #osis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh beberapa faktor, tetapi pada umumnya dibutuhkan dosis 1-" m7+segmen. 0enyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut mengalir keluar ke ruang paravertebra.Efek dari epidural beker'a di ba,ah level spesifik yang men'adi lokasi in'eksi obat (sesuai dermatom). 7evel yang dikehendaki biasanya --2 dermatom lebih tinggi dari fokus insersi." /ntensitas dari blok saraf ditentukan dari konsentrasi obat anestetik lokal yang digunakan. &edangkan volume obat menentukan tingkat penyebaran obat (level mana). &ebagai contoh, 16 ml !.1G bupivakain dapat memberikan efek
10

analgesia yang baik bagi ,anita yang sedang melahirkan, tetapi tidak mencukupi untuk tindak bedah. &ebaliknya, 16 ml !.6G bupivakain dapat memberikan blok yang cukup untuk pembedahan. (arena volume yang digunakan pada kedua kasus adalah sama, penyebaran obat, dan tinggi level yang terkena efek, adalah sama.1 0enting diingat bah,a serabut saraf simpatik memiliki diameter yang terekcil dan sangat mudah diblok, bahkan dengan konsentrasi rendah. #era'at blokade simpatis berhubungan dengan 'umlah segmen yang diblok. #engan kateter epidural, dapat diatur dosis obatnya sehingga blok simpatis yang berlebihan dapat dihindari.(ebutuhan untuk mengulangi (toppin! up) dosis obat bergantung pada durasi aksi obat tersebut. #osis ulangan harus diberikan sebelum efek blok menghilang di mana pasien dapat merasakan nyeri. (onsep yang digunakan adalah $re!resi dua se!men%, yaitu rentang ,aktu se'ak in'eksi dosis pertama obat hingga timbul regresi maksimum sensorik " segmen. @ika hal ini telah ter'adi, 1.6I dosis a,al harus diin'eksikan untuk men'aga blok. 8aktu regresi " segmen lignokain ialah J!-16! menit, dan bupivakain ialah "!!-";! menit.3. #mur, tin i badan, dan berat badan

&emakin tua umur, semakin sedikit volume obat yang diperlukan untuk mencapai level blok yang diinginkan, diduga akibat penurunan ukuran dan compliance ruang epidural.

Tinggi badan pasien memiliki korelasi dengan volume obat, di mana pasien yang lebih tinggi memerlukan volume obat yang lebih besar. $anya ada sedikit korelasi berat badan dengan volume obat yang diperlukan, meskipun pada pasien obesitas, ruang epidural dapat terkompresi, sehingga lebih sedikit volume yang diperlukan. (eadaan lain yang berhubungan adalah pasien dengan asites, tumor intra abdomen yang besar, dan kehamilan tua.-

". Postur
11

Efek gravitasi selama pengaplikasian blok telah diketahui mempengaruhi penyebaran obat dan area yang terblok. 0ada posisi duduk, lumbal ba,ah dan sakral cenderung lebih terblok, sedangkan pada posisi lateral dekubitus (tiduran miring), cabang saraf pada sisi tersebut lebih terblok.%. Pen unaan -asokonstriktor >elum ada bukti penambahan vasokonstriktor pada obat anestetik lokal dapat memperpan'ang efek epidural. 0enambahan adrenalin pada bupivakain ternyata tidak memperpan'ang efek anestesia, sedangkan penambahan adrenalin (1)"!!,!!!) pada lignokain, dapat memperpan'ang durasi. %eskipun begitu, vasokonstriktor dapat mengurangi absorpsi sistemik obat anestesi lokal, dan mengurangi risiko toksik.-

'. #ana(emen Anestesia Epid ral *ntuk prosedur singkat, dokter dapat memberikan dosis tunggal (bolus). bolus le,at kateter yang masih terpasang.1 *ntuk efek yang lebih pan'ang, infus kontinu dapat digunakan, 'ika tersedia alatalatnya, seperti contoh di ba,ah (pompa infus epidural dengan sufentanyl di dalam kotak).1 7arutan yang biasa digunakan sebagai analgesia setelah melahirkan atau postoperatif yaitu ropivakain !."G atau bupivakain !.1"6G, dengan tambahan fentanyl "Kl, dengan la'u antara "-12 m7+'am, setelah loading dose untuk menghasilkan blokade saraf.1 Ada beberapa studi yang menyatakan bah,a bolus otomatis yang intermiten memberikan efek yang lebih baik dibanding teknik infus, meskipun dosis total antara keduanya sebanding.1 (ateter biasanya dilepas setelah pasien mampu menggunakan analgesik oral. (ateter dapat tinggal selama beberapa hari dengan risiko rendah untuk ter'adinya infeksi, apalagi 'ika kulit telah diolesi larutan chlorheIidine.1
12

bat

dengan bolus lama kelamaan akan habis efeknya. &etelah itu, dokter akan mengulangi

I. )!at*)!at Anestesia 0asien yang menerima anestesia epidural untuk pengobatan nyerinya biasanya menerima kombinasi obat anestesia lokal dan opioid. (ombinasi ini beker'a lebih baik dibanding dengan salah satu 'enis sa'a. 9amun, pada dasarnya, pemilihan obat bergantung pada indikasi anestesia epidural) Anestesia pembedahan = membutuhkan blokade sensoris yang lebih dalam dan blokade motorik sedang sampai dalam. *ntuk mencapai ini, diperlukan lokal anestesia konsentrasi kuat (lidokain "G 1! = "!m7, dengan atau tanpa adrenalin 1 )"!!,!!!), atau bupivakain !.6G 1! = "!m7. &aat melahirkan, sering digunakan bupivakain !.1 = !."6G sebanyak 6-1! ml, blok motorik yang tidak terlalu kuat *ntuk analgesia pasca operasi digunakan bupivakain konsentrasi yang lebih lemah (!.1 = !.1;;G, dengan atau tanpa opioid dosis rendah) yang diberikan secara bolus, infus drip, atau 0.EA ( &atient Controlled 'pidural (nal!esia) terbukti aman dan efisien bila diberikan dengan menggunakan pompa infus.1," I.1. .bat Anestesi Lokal bat anestesi lokal yang biasanya dipakai yaitu, lidokain, bupivakain, ropivakain, dan kloroprokain."

)!at*o!atan pada anestesia epid ral Konsentrasi (loroprokain "G -G )nset .epat .epat Blok sensoris Analgesik >erat Blok motorik 1ingan = sedang >erat

13

7idokain

L 1G 1.6G "G

&edang &edang &edang

Analgesik >erat >erat

%inimal 1ingan = sedang >erat

%epivakain

1G "G

&edang &edang .epat .epat 7ambat 7ambat 7ambat

Analgesik >erat >erat >erat Analgesik >erat >erat

%inimal >erat %inimal >erat %inimal 1ingan = sedang &edang = >erat

0rilokain

"G -G

>upivakain

L !,"6G !,-46 = !,6G !,46G

1opivakain

L !,"G !,- = !,6G !,; = 1,!G

7ambat 7ambat 7ambat

Analgesik >erat >erat

%inimal 1ingan = sedang &edang = >erat

I.2.

.pioid 0enambahan opioid pada obat anestetik lokal sangat populer, karena opioid memiliki efek sinergis dengan beker'a secara langsung pada reseptor opiod di medula spinalis. pioid yang biasa digunakan untuk kombinasi yaitu morfin ("-6 mg), fentanyl (6!-1!!mcg), diamorfin ("-2 mg). @umlah opioid yang digunakan, misalnya diamorfin harus dikurangi 'ika ada peningkatan risiko depresi napas, contohnya pada orang-orang tua, atau pasien dengan 0enyakit 0aru bstruktif (ronik (00 ().

14

$arus di,aspadai pada penggunaan morfin epidural, karena kadang ter'adi depresi napas yang terlambat (delayed respiratory depression), sebagai akibat kelarutannya yang rendah terhadap lemak (lipofob). &ifat ini menyebabkan morfin bertahan di .&? sementara seharusnya berikatan dengam reseptor opioid di medula spinalis. .&? mengangkut morfin yang tersisa ke batang otak yang merupakan pusat pernapasan. $al ini biasanya ter'adi beberapa 'am hingga "2 'am pertama se'ak morfin dimasukkan ke epidural. pioid 'uga dapat digunakan tunggal. 0ethidin ("6-46mg), memiliki struktur yang sama dengan anestetik lokal dan efektif dalam menyediakan anestesia pembedahan dan analgesia post-operatif. &emua opioid secara epidural memiliki potensi untuk menyebabkan depresi napas, sehingga diperlukan monitoring ketat pada pernapasan dan kesadaran pasien. (adang-kadang dapat dipakai agen lain seperti alpha-"-blocker, seperti klonidin atau ketamin.",J. Efek Fisiologis dan Ke nt ngan Analgesia Epid ral setela" Pem!eda"an !fek fisiolo is &istem kardiovaskular $ilangnya fungsi simpatik dari 'antung, menyebabkan turunnya frekuensi nadi dan tekanan darah &istem respiratorik #osis anestesia epidural yang sangat besar atau dengan tingkatan blok yang tinggi, dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal dan diafragma (yang bertanggung 'a,ab untuk respirasi) akibat blokade saraf frenikus

15

&istem gastrointestinal >lokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf parasimpatis (vagus dan sakral) men'adi lebih dominan, dan mengakibatkan peristaltis aktif dan relaksasi sfingter, dan kontraksi intestinal

&istem endokrin %enyebabkan penurunan pelepasan katekolamin pada blokade nervus di kelen'ar adrenal, sehingga menurunkan stress

&istem urogenital 1etensi urin sering ter'adi pada anestesia epidural. $ipotensi berat dapat mengurangi la'u filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. &ensasi untuk berkemih 'uga hilang, sehingga diperlukan pemasangan kateter urin selama durasi epidural. 1,"

Keuntun an Anal esia !pidural setela* Pembeda*an Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan, termasuk di dalamnya ) Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik /nsidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi /nsidensi infark miokardial (serangan 'antung) post-operatif dapat dikurangi 1espon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi %otilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik. %engurangi kebutuhan akan transfusi darah.1

K. Efek Samping Analgesia Epid ral

16

&elain memblok saraf yang memba,a nyeri, obat anestetik lokal di dalam ruang epidural ternyata dapat memblok tipe saraf yang lain, tergantung pada dosisnya. >ergantung pada 'enis obat dan dosis yang digunakan, efek ini dapat bertahan dari beberapa menit hingga beberapa 'am. Epidural biasanya menggunakan opiate fentanyl atau sufentanil, dengan bupivakain. ?entanyl adalah opiate yang sangat kuat dengan potensi dan efek samping 3!I morfin. &ufentanil adalah opiate yang lain, 6-1!I lebih poten dibandingkan fentanyl. 0emakaian opioid dapat menyebabkan gatal yang parah dan bahkan depresi napas." >upivakain bersifat toksik, dapat menyebabkan eksitasi ) gelisah, kesemutan di sekitar mulut, tinnitus, tremor, bingung, pandangan kabur, atau ke'ang, diikuti dengan depresi ) mengantuk, turunnya kesadaran, depresi napas, dan apnea. >upivakain 'uga dapat menyebabkan kematian dengan henti 'antung (cardiac arrest) 'ika obat anestetik tidak senga'a masuk ke vena epidural. " &araf-saraf penghantar nyeri paling sensitif terhadap efek epidural, yang artinya epidural yang baik dapat menyediakan analgesia tanpa mempengaruhi kekuatan otot atau sensori lain. &emakin besar dosis, semakin besar efek samping yang dihasilkan. &ebagai contoh ) ,anita yang sedang melahirkan digunakan epidural kontinu yang pada 36G kasus memberikan analgesia yang baik tanpa mengurangi kemampuannya untuk bergerak di ran'ang. @ika ia memerlukan &ectio, ia diberikan dosis bupivakain epidural yang lebih besar. &etelah beberapa menit, ia tidak bisa lagi menggerakkan kakinya, atau merasakan abdomennya. @ika tekanan darahnya turun hingga di ba,ah 3!+6!, ia diberikan bolus intravena efedrin+ infus phenylephrine untuk mengkompensasi."

$. Komplikasi 1. Tidak adanya blokade nyeri (gagal blok), ter'adi pada 1)"! kasus, atau 6G. 16G mengalami kegagalan parsial. @ika hal ini ter'adi, epidural dapat diulang lagi.1 ?aktor yang berhubungan dengan gagalnya blok ) besitas
17

%ultipara 1i,ayat kegagalan epidural sebelumnya 0enggunaan udara untuk mencapai ruang epidural daripada 9"!, saline, atau lidokain

0engguna opiat6

". Tusukan berdarah (1 ) -!-6!). &angat mudah ter'adinya trauma pada vena epidural oleh karena 'arum. 0ada pasien dengan pembekuan darah yang normal, hal ini sangat 'arang ter'adi (1)1!!.!!!). 0ada pasien dengan koagulopati, terdapat risiko ter'adinya epidural hematoma. @ika darah tertarik ke arah 'arum, dokter biasanya akan melakukan epidural di level lain. -. 0ada 6G pasien dapat ter'adi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak senga'a sehingga timbul sakit kepala (1--)1!!) karena kedalaman ruang epidural pada lumbal yang hanya --6 mm. $al ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang epidural, sehingga ter'adi &)&H (&ost )ural &uncture Headache)" 0#0$ bisa berat dan menetap selama beberapa hari, bahkan kadang hingga berbulan-bulan. $al ini disebabkan karena berkurangnya tekanan cairan serebrospina yang ditandai dengan eksaserbasi ketika pasien mengangkat kepalanya dari posisi tiduran. @ika amat berat, dapat diobati dengan epidural blood patch (darah pasien dimasukkan ke dalam ruang epidural le,at 'arum epidural lain sehingga menyumbat yang bocor), namun kebanyakan kasus resolusi secara spontan. 2. (ateter salah tempat, masuk ke dalam vena ('arang, :1)-!!), dapat menyebabkan ke'ang dan henti 'antung pada dosis besar (1)1!.!!!). 6. (ateter masuk ke ruang subarachnoid (:1)1!!!). @ika kateter tidak senga'a masuk ke ruang subarachnoid, biasanya cairan serebrospinal dapat diaspirasi dari kateter (biasanya memang harus dilakukan aspirasi). %eski begitu, 'ika hal ini tidak disadari, dapat beru'ung pada blok tinggi, atau pada kasus yang lebih 'arang Ctotal spinalD di
18

mana obat anestesia menu'u batang otak, menyebabkan hilangnya kesadaran dan ke'ang. ;. Trauma neurologis yang lebih dari 1 tahun (1);,4!!) 4. Abses epidural (1)126,!!!) 3. $ematoma epidural (1)1;3,!!!) J. 0araplegia (1)"6!,!!!) 1!. Arachnoiditis 11. (ematian (sangat 'arang :1)1!!,!!!)1

DAFTA+ PUSTAKA

1. Ed,ard- #organ %. "!!;. !pidural Anest*esia.'lini/al anest*esiolo i. 2th Edition.

Appleton M 7ange.
2. 'pidural (nesthesia NonlineO. N#ikutip 6

ktober "!1!O. #iunduh dari *17)

http)++en.,ikipedia.org+,iki+Epidural
3. Pisser, 7eon. "!!1. 'pidural (naesthesia. 0ractical 0rocedure /ssue 1-, Article 11.

#iunduh dari *17 ) http)++,,,.nda.oI.ac.uk+,fsa+html+u1-+u1-11Q!1.htm. Akses tanggal 6 ktober "!1!. 2. 7atief &A, &uryadi (A, #achlan %1. &etun*uk &raktis (nestesiolo!i, ed ". "!!4. @akarta ) ?(*/ 6. Agaram, 1 et al. "!!J. +nade,uate &ain -elief with Labor 'pidurals . ( Multivariate (nalysis of (ssociated /actors. /nt @ bstet Anesth "!!J.13(1))1!-2

19

20