BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN PIALAMENTERI PENDIDIKAN (FUTSAL) NEGERI JANTINA : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS LELAKI : BAWAH 16 THN KUMPULAN UMUR:

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak / : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun :

: : No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar emula ke Sekolah : Angka #iliran Pe$erik aan %PSR / P&R / SP& : """""""""""""""""""""""""

No. Daftar Pela!ar : """"""""""""""

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama '(uBa$a / $en!aga : No. Telefon (Pe!a(at) : No. KP : No. Telefon (im(it :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan MSS DAE AH !O " DI#KSO$ dan bersetuju mematuhi !erlembagaan% undang&undang% peraturan&peraturan% !ekeliling&pekeliling dan syarat&syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha'a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah&langkah keselamatan dan penga'asan yang diperlukan sepanjang masa kej(hanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama #uru Be ar / #uru Penolong Kanan : PN. )A'NAB BT *AA+,B

No. Telefon Sekolah : -.-./01234

Alamat Sekolah : S&K T'N##' P,RT D'+KS,N5 01---5 P,RT D'+KS,N5 N. S6&B'7AN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan +o$ Ra mi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej(hanan/!ertandingan Majlis sukan Sek(lah&sek(lah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama : &,8D NA)R'6 B'N ADNAN No. KP : 9/-911--9-4.4: ;a<atan: PPPS Tarikh :

Setiau aha Agung &SS& Negeri / Ketua %nit Sukan Negeri +o$ Ra mi Tarikh :

BORANG PENDA"TARAN PASUKAN PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PIALA MENTERI PENDIDIKAN (FUTSAL) PASUKAN : SMK TINGGI PORT DICKSON JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 16 TAHUN BIL 1 2 NAMA PEGAWAI MOHD NAZRIE BIN ADNAN SURESH KUMAR NAIR JAWATAN PENGURUS JURULATIH SEKOLAH SMK TINGGI PORT DICKSON SMK TINGGI PORT DICKSON

M02

3 4 5
BIL NO PESERTA NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH LAHIR UMUR PADA 01.01.2011

1 2 3 4 5 6 $ % 10 11 12 13 14 15 16 1$ 1%

MOHD SHAHMI B MOHD SHAHRIMAN MUHAMMAD A"I# B KAMAL ARI""IN HILMAN HAKIM B MOHD RAZI"" HARITH HILMI B AHMAD KAMIL HA"IZ B LUKMAN HAKIM AMIR NORASHID B MD ISA SUMAN A/L MANIMARAN ZAMIR ARI"" B MOHAMMED MUHAMMAD DANIEL A"I# B AZM& MUHAMMAD ALI"" HAKIMI B ROSL&

1215!05!5413 0$16!05!5$ 1 0325!05!50$3 0 12!0%!5015 1223!14!5021 010$!05!5$2 %0 10!05!516 0121!05!5521 061$!05!5$2 0605!05!5$05

M'()'*+,-+( .+,+/+ *')+0+ 1+-021+3 4+() 56(4+3+-+( 56 +3+* +5+0+, .'(+7 *'8'736 5+0+1 .97+() M01 :::::::::::::::::::::::::::: P'()272* P+*2-+( N+1+ ; MOHD NAZRIE B ADNAN N9. KP ; %40%11!0%!5653 :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: G272 B'*+7 / P'(909() K+(+( C98 R+*16 ;