7/11/13

Form Kesehatan Mahasiswa Baru

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932 e-mail : poliklinik@ub.ac.id website : http://poliklinik.ub.ac.id

POLIKLINIK

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG TAHUN 2013

I. DATA DIRI
1.Nama Lengkap 2.No. Test 3.Fakultas 4.Tempat/Tgl. Lahir 5.Alamat Asal 6.Jml. Sdr. Kandung 7.Nama Ayah 8.Nama Ibu : IIS SITI NURASIAH Jenis Kelamin : 1133340952 Jalur Test/Jenjang : Perikanan dan Ilmu Kelautan Jurusan : Majalengka Jawa Barat/1994-11-14 Asal SMA : Blok pos RT.003 RW.003 Desa Sinarjati Kecamatan Dawuan :1 Anak Ke : DARMO Kondisi Ayah : IROH ROHAYI Kondisi Ibu : : : : P Reguler/S1 Sosial Ekonomi Perikanan Lain-lain

:9 : Sehat : Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA BARU (Diisi oleh mahasiswa baru)

1. Keluhan yang diterima Kepala : A. Pusing B. Sakit Kepala C. Tak ada Mata : A. Melihat kabur B. Berkunang-kunang C. Tak ada Hidung : A. Tersumbat B. Keluar lender bau C. Tak ada Telinga : A. Pendengaran Kurang B. Keluar cairan C. Tak ada Mulut : A. Menelan nyeri B. Sakit gigi C. Tak ada Leher : A. Kaku leher B. Ada benjolan C. Tak ada Dada : A. Berdebar-debar B. Sesak nafas C. Batuk lama Perut : A. Nyeri ulu hati B. Nyeri menstruasi C. Tak ada Uro-G : A. Kencing sakit B. Keluar nanah C. Tak ada Kulit : A. Gatal-gatal B. Bisul C. Tak ada 2.Dirawat inap di Rumah Sakit : A. Tidak B. Pernah Sakit ___________________ 3.Pernah dilakukan operasi : A. Tidak B. Pernah Sakit ___________________ 4.Perokok aktif : A. Tidak B. <1 Pak/Hari C. >1 Pak/Hari 5.Minuman keras : A. Tidak pernah B. Pernah 6. Penyakit yang pernah diderita : 1. Penyakit Hati (Hepatitis) :A. Ya B. Tidak 3. Tuberculosa (TBC) : A. Ya 2. Usus Buntu (Appendictis) :A. Ya B. Tidak 4. Tumor : A. Ya 1. 2. 3. 4. 5. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) Kencing Manis (Diabetes) Jantung Pembuluh Darah Tuberculosa (TBC) Gangguan Jiwa : : : : : A. Tidak A. Tidak A. Tidak A. Tidak A. Tidak B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung) B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung) B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung) B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung) B. Ya (Ayah/Ibu/Sdr.Kandung)

D. Tak ada

B. Tidak B. Tidak

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA MAHASISWA BARU (Diisi oleh mahasiswa baru)

IV. HASIL PEMERIKSAAN (Diisi oleh dokter/paramedis pemeriksa)

1. Tinggi Badan : __________cm 2. Berat badan : ________Kg 3. Tensi : ______Mm/Hg 4. Nadi : ________/Mnt 5. Mata a. Anemis : A. Ya B. Tidak b. Icterik : A. Ya B. Tidak c.Virus : A. Tanpa Kacamata B. Dengan Kacamata d. Tes Warna : A.Normal B. Buta warna:__________(Ringan/Sedang/Berat) e. VOD : _________ VOS :___________ 6. Thorak : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________ 7. Abdomen : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________ 8. Extremitas : A. Normal B. Kelainan : ______________________________________________________________ 9. Golongan Darah : A/ B/ AB/ O 10.Catatan /Lain-lain : ______________________________________________________________________________________
Catatan : a. Untuk pertanyaan pilihan, lingkari pilihan A,B,C, atau D sesuai dengan jawaban yang anda pilih https://siam.ub.ac.id/kesehatan.php

1/2

7/11/13 Form Kesehatan Mahasiswa Baru a. Untuk pertanyaan pilihan, lingkari pilihan A,B,C, atau D sesuai dengan jawaban yang anda pilih b. * = Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932 e-mail : poliklinik@ub.ac.id website : http://poliklinik.ub.ac.id

POLIKLINIK

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MAHASISWA BARU

FORM A

1. Dokter tim pemeriksa kesehatan calon mahasiswa baru Universitas Brawijaya, menerangkan bahwa calon mahasiswa : Nama Lengkap : IIS SITI NURASIAH Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan Jurusan : Sosial Ekonomi Perikanan No. Test : 1133340952 2. Untuk mengikuti pendidikan di Universitas Brawijaya, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT TIDAK SEHAT

Dokter Pemeriksa,

_______________________

Catatan : a. Point No.1 diisi oleh mahasiswa baru b. Point No.2 diisi oleh dokter/paramedis pemeriksa

https://siam.ub.ac.id/kesehatan.php

2/2