Anda di halaman 1dari 8

I.

KASUS
1. Identitas Pasien
Nama RM Jenis Kelamin Umur Pe!er"aan &%ama 'tatus Per!a(inan 'u!u )an%sa &lamat Pendidi!an Masu! R' $an%%al Pemeri!saan : Ny. : 891048 : Perempuan : 56 ta un : I#u Ruma $an%%a : Islam : Ka(in : Ja(a : Jl. *%. Jati Mampan% Prapatan Ja!arta 'elatan :+ : 1 N,pem#er -008 : 4 N,pem#er -008

-. &namnesis
&namnesis Kelu an Utama Kelu an $am#a an : &ut,anamnesis : Ke"an% !l,",tan di seluru #adan : Keluar air #enin% dari !edua telin%a pada ari selasa 4 N,p -008 Ri(ayat Penya!it 'e!aran% : Pasien datan% !e R' den%an !elu an !e"an% !l,",tan seluru an%%,ta tu#u se"a! . ari smrs. 'eran%an !e"an% dalam . ari smrs sema!in serin% ter"adi. 'e#elum !e"an% pasien merasa ada sensasi !erlipan lampu selama / 5 deti!0 pi!iran !,s,n%0 setela itu ter"adi !e"an% !l,",tan / 10 deti!. Ke"an% !e"an% pasien sadar penu . 'e#elum #er enti den%an sendirinya dan setela

seran%an !e"an% #eri!utnya pasien seperti ,ran% lupa0 napas pasien men"adi seperti terta an dan ta u a!an men%alami seran%an !e"an% la%i0 dan setela !e"an% pasien sadar !em#ali. Keluar #usa dan men%,mp,l saat !e"an% 1+2. Nyeri !epala 1+20 pusin% #erputar 1+20 demam 1+2 dan mual munta 1+2. 'aat 1 ari smrs0 pasien

men%alami / 6 !ali seran%an !e"an%. Ri(ayat !e"an% se#elumnya tida! perna ter"adi. / - ta un yan% lalu0 pasien perna men%alami "atu dari tempat tidur den%an p,sisi mirin% !e !anan. 3i #a(a !e pus!esmas dan di "a it. Pin%san0 munta 0 dan !e"an% setela "atu tida! ter"adi. / 1 #ulan smrs pasien mempunyai ri(ayat !eluar 4airan #enin% dari telin%a !anan0 serta pasien men%elu telin%a !anan #erden%in% sampai se!aran%. Ri(ayat penya!it da ulu Ri(ayat penya!it !eluar%a : 3M 1+2. 5$ 1+2. Keluar 4airan #enin% dari telin%%a !anan. :+

.. Pemeri!sanaan 6isi!
&. Keadaan Umum
Kesadaran 'i!ap K,,perasi Keadaan %i9i $e!anan dara

: 'a!it rin%an
: 7,mp,s Mentis : )er#arin% terlentan% : K,,perati8 : )ai! : Kanan : 1-0;80 mm5% Kiri : 1-0;80 mm5%

Nadi 'u u Pernapasan

: 80<;menit : .=>4 : -0<;menit

). Keadaan l,!al
Perdara an peri8er K*)

: ?ulnus pada daera patela !iri


: @Aual !anan dan !iri : B - deti! : $ida! tera#a massa : Durus di ten%a

Pulsasi arteri !ar,tis

7,lumna Certe#ralis Pemeri!saan Jantun% Inspe!si Palpasi

: I4tus 4,rdis tida! terli at : $era#a i4tus 4,rdis di I7' 5 mid4laCi4ula !iri

Per!usi

: )atas "antun% !anan : I7' 5 sternalis !anan )atas "antun% !iri : I7' 5 mid4la4iCula !iri Pin%%an% "antun% : I7' - parasternalis !iri

&us!ultasi : )J I dan II : re%ulerE %all,p 1+20 murmur 1+2

Pemeri!saan Paru Inspe!si Palpasi n,rmal Per!usi : ',n,r !anan ; !iri : 'imetris saat statis dan dinamis. : @!spansi dada n,rmal0 C,!al 8remitus !anan;!iri

&us!ultasi : ?esi!uler !anan;!iriE R,n! i +;+E F ee9in% +;+

Pemeri!saan &#d,men Inspe!si Palpasi Per!usi : datar0 simetris0 tida! ada pele#aran Cena : ati dan limpa tida! tera#aE nyeri te!an 1+2 : timpani

&us!ultasi : #isin% usus 1G2

Pemeri!saan @!stremitas &tas )a(a : edema +;+E Culnus +;+ : edema +;+E Culnus +;G

4. Pemeri!saan Neur,l,%is
&. Ran%san% 'elaput Hta!
Ka!u !udu! DaseAue : 1+2 : Ka 1+2E Ki 1+2

Kerni% )rud9ins!y I )rud9ins!y II 7. 'ara8 !ranialis : 1+2 : 1+2

: Ka 1+2E Ki 1+2

). Penin%!atan te!anan intra!ranial : 1+2

N.I N.II + + + + + + + + + + + N.V

: N,rm,smia &4ies Cisus ?isus 4ampus Di at (arna 6undus!,pi : Ka: #ai!E Ki:#ai! : Ka:#ai!E Ki: #ai! : Ka:#ai!E Ki:#ai! : $ida! dila!u!an

N.III ; N.IV ; N.VI Kedudu!an #,la mata : ,rt,p,sisi Per%era!an #,la mata Nasal $emp,ral Nasal atas $emp,ral atas Nasal #a(a $emp,ral #a(a @!s,8talmus Nista%mus Pupil )entu! Re8le!s 4a aya lan%sun% Re8le!s 4a aya !,nsensual Re8le!s a!,m,dasi Re8le!s !,nCer%ensi 7a#an% m,t,ri! 7a#an% sens,ri! ,8talmi!us 7a#an% sens,ri! ma!silaris : )ulat0 is,!,r0 diameter : .mm;.mm : G;G : G;G : G;G : G;G : )ai!;#ai! : )ai!;#ai! : )ai!;#ai! : G;G : G;G : G;G : G;G : G;G : G;G :+ :+

7a#an% sens,ri! mandi#ularis : )ai!;#ai!

N.VII

M,t,ri! ,r#it,8r,ntal M,t,ri! ,r#i!ularis ,!uli M,t,ri! ,r#i!ularis ,ris Pen%e4apan lida

: $ida! ada paresis !anan;!iri : $ida! ada paresis !anan;!iri : $ida! ada paresis !anan;!iri : )ai!

N.VIII ?esti#ular + ?erti%, K,!learis + $uli !,ndu!ti8 : +;+ + $uli perspe!ti8 : +;+ N.IX ; N.X N.XI &n%!at #a u Men,le : )ai!;#ai! : )ai!;#ai! M,t,ri! : &r4us 8arin% simetris0 uCula di ten%a 'ens,ri! : )ai! :+ + Nista%mus : +

N.XII Per%era!an lida : )ai!0 tida! ada deCiasi &tr,8i 6asi!ulasi $rem,r : 1+2 : 1+2 : 1+2

3. 'istem m,t,ri!
@!stremitas atas pr,!simal distal @!stremitas #a(a pr,!simal distal : 5555;5555 : 5555;5555

@. *era!an inC,lunter
$rem,r 7 ,rea : +;+ : +;+

&tet,se

: +;+

Mi,!l,ni : +;+ $i4s : +;+

6. $r,8i! *. $,nus

: @utr,8i! : N,rm,t,nus

5. 'istem sens,ri!
Pr,pi,septi8 : )ai! @!ster,septi8 : )ai!

I. 6un%si sere#elar
&ta<ia $es R,m#er% :+ :+

3isdiad,!,!inesia: + Jari+"ari Jari+ idun% $umit+lutut :+ :+ :+ :+

Re#,und p en,men,n 5ip,t,ni : +;+

J. 6un%si lu ur
&stere,%n,sia &pra!sia &8asia :+ :+ :+

K. 6un%si ,t,n,m
Mi!si 3e8e!asi 'e!resi !erin%at : )ai!

: )ai! : )ai!
: G;G : #ai!

D. Re8le!s 8isi,l,%is
K,rnea )er#an%!is

6arin% )iseps $riseps Radius 3indin% perut Ht,t perut Patella $umit

: #ai! : G-;G: G-;G: G-;G:G :G : G-;G: G-;G-

M. Re8le!s pat,l,%is
5,88man tr,mer : +;+ )a#ins!y 7 add,! *,rd,n '4 ae8er Kl,nus lutut Kl,nus tumit : +;+ : +;+ : +;+ : +;+ : +;+ : +;+

N. Keadaan Psi!is
Intele%ensia $anda re%resi 3emensia : )ai! :+ :+

5. Resume
Pasien datan% !e R' den%an !elu an !e"an% !l,",tan seluru an%%,ta tu#u se"a! . ari smrs. 'e#elum !e"an% pasien merasa ada sensasi !erlipan lampu selama / 5 deti!0 pi!iran !,s,n%0 setela itu ter"adi !e"an% !l,",tan / 10 deti!. Ke"an% #er enti den%an sendirinya dan setela !e"an% pasien sadar penu . 'e#elum seran%an !e"an% #eri!utnya pasien seperti ,ran% lupa0 napas pasien men"adi seperti terta an dan ta u a!an men%alami seran%an !e"an% la%i0 dan

setela !e"an% pasien sadar !em#ali. Keluar #usa dan men%,mp,l saat !e"an% 1+2. Nyeri !epala 1+20 pusin% #erputar 1+20 demam 1+2 dan mual munta 1+2. 'aat 1 ari smrs0 pasien men%alami / 6 !ali seran%an !e"an%. Ri(ayat !e"an% se#elumnya 1+2. / - ta un yan% lalu0 pasien perna men%alami "atu dari tempat tidur den%an p,sisi mirin% !e !anan. Pin%san0 munta 0 dan !e"an% setela "atu 1+2. / 1 #ulan smrs pasien mempunyai ri(ayat !eluar 4airan #enin% dari telin%a !anan0 serta pasien men%elu telin%a !anan #erden%in% sampai se!aran%. 5ipertensi 1+2E 3M 1+2E

6. 3ia%n,sa Ker"a

3ia%n,sa !linis : *enerali9ed sei9ure0 : Ke"an% t,ni!+!l,ni!

3ia%n,sa eti,l,%i 3ia%n,sa t,pi! :

=. $ata Da!sana 8. Ren4ana Pemeri!s 9. Pr,%n,sis


&d ?itam : du#ia at #,nam : du#ia at #,nam : du#ia at #,nam &d 6un%si,nam &d 'anati,nam