MENINGITIS Istilah "meningitis" menunjukkan reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput otak yang

membung-kus jaringan otak dan sumsum tulang. Dalam arti yang terbatasmenunjukkan in eksi di us yang mengenai lapisan pia dan araknoid !lepto meningitis".#ada umumnya in eksi tidak hanya terbatas pada selaput otak namun juga mengenai jaringan otak !ense alitis" dan pembuluh darah !$askulitis". #embagian klinis % &. Meningitis bakteri akut '. Meningitis subakut dan kronis. MENINGITIS ()*TE+I )*,T #atogenesis % in eksi men-apai selaput otak melalui % -- Implantasi langsung setelah luka terbuka kepala -- #erluasan langsung dari in eksi telinga tengah. sinus para- nasalis dan /ajah -- 0e/at aliran darah !bakteriemia atau sepsis" -- #erluasan dari trombo lebitis kortikal dan abses otak -- Melalui lamina kribrosa pada rinore 1SS yang kronis atau rekuren. Etiologi % Meningitis adalah kasus darurat yang memerlukan pengobatan segera tanpa menunggu hasil pembiakan kuman. sehingga perlu diketahui jenis organisme yang sering ditemukan berdasarkan usia penderita. -- Neonatus !sampai 23 hari" % Gram negatip enteroba--ili. Strepto-o--us grup (. 0isteria mono-ytogenes -- (ayi !23 - 43 hari" % Strepto-o--us grup (. 5aemophilus in luen6ae. Neisseria meningitidis. -- )nak !' - 7 tahun" % 5aemophilus in luen6ae. Neisseria meningitidis. Strepto-o--us pneumonia. -- )nak !lebih 7 tahun" dan de/asa % Strepto-o--us pneumonia. Neisseria meningitidis. Staphylo-o--us aureus. 5aemophilus in luen6ae. Mani estasi klinis % Se-ara klinis meningitis purulenta pada de/asa ada 2 kelompok %

-- *elompok I % dengan panas. nyeri kepala dan kaku tengkuk mendadak di- ikuti kesadaran yang menurun. -- *elompok II % dengan panas. nyeri kepala dan kaku tengkuk yang berjalan antara & - 8 hari. dengan tanda-tanda in eksi saluran napas bagian atas9 penderita hanya mengantuk tanpa penurunan kesadaran yang jelas. -- *elompok III %panas dan nyeri kepala mendadak diikuti keadaan syok dengan hipotensi dan takikardia oleh karena sepsis. #emeriksaan neurologis seringkali dijumpai tanda rangsangan selaput otak !seperti kaku tengkuk. tanda *ernig dan (rud6inki" . kelumpuhan sara kranial !strabismus. gerakan bola mata terganggu" dan tanda okal lain. #ada bayi dan anak sering dijumpai kejang dan kesadaran yang menurun sampai koma. :aktor predisposisi % (eberapa aktor predisposisi perlu dipikirkan seperti otitis media dan mastoiditis. pneumonia. diabetes mellitus. trauma kepala. abses otak. urunkulosis dan selulitis. Meningitis dapat juga merupakan komplikasi dari leukemia dan penyakit 5odgkin. Diagnosis % #emeriksaan 1SS menunjukkan tekanan meningkat dengan /arna keruh sampai purulen. dan peningkatan jumlah lekosit !;33 - 2;333<-mm" yang terutama terdiri sel #MN !stadium a/al". *adar protein meningkat dan kadar glukosa menurun. 5endaknya dilakukan penge-atan 1SS !Gram" disamping pembiakkan kuman. #emeriksaan lain seperti =- oto tengkorak. sinus paranasalis mastoid. toraks dan EEG. #engobatan % -- #engobatan kausal dengan antibiotika dosis tinggi sesuai dengan usia penderita dan kuman penyebab. Dosis de/asa yang biasanya diberikan adalah % )mpisilin % 233 - 733 mg per kg !4 dosis" i.$ *loram enikol %7 - 4 g<hari !7 dosis" i.$. Gentamisin % 2 - ; mg per kg !2 dosis" i.$ >ksasilin % &3 - &' gram !4 dosis" -- #engobatan suportip dan simtomatik !-airan. elektrolit. kejang. edema otak. ebris". MENINGITIS T,(E+*,0>SIS

#enyakit ini merupakan meningitis yang si atnya subakut atau kronis dengan angka kematian dan ke-a-adan yang -ukup tinggi. Mani estasi klinis % )danya panas !?7@". nyeri kepala !?'@". muntah muntah. kejang dan pemeriksaan neurologik menunjukkan adanya kaku tengkuk. kelumpuhan sara kranial !terutama N III. IA. AI. AII" !23@". edema papil dan kelumpuhan ekstremitas !'3@" serta gangguan kesadaran. Diagnosis % Diagnosis Meningitis tuberkulosis ditegakkan atas dasar % &. )danya gejala rangsangan selaput otak seperti kaku tengkuk. tanda *ernig dan brud6inski. '. #emeriksaan 1SS menunjukkan % -- peningkatan sel darah putih terutama lim osit -- peningkatan kadar protein -- penurunan kadar glukosa 2. Ditambah ' atau 2 dari kriteria diba/ah ini % -- ditemukannya kuman tuberkulosis pada penge-atan dan pembiakan 1SS -- kelainan oto toraks yang sesuai dengan tuberkulosis -- #ada anamnesis kontak dengan penderita tuberkulosis akti Stadium % #embagian klinis ke dalam 2 stadium % -- Stadium I % kesadaran penderita baik disertai rangsangan selaput otak tanpa tanda neurologik okal atau tanda hidrose alus. -- Stadium II % didapatkan kebingungan dengan atau tanpa disertai tanda neurologis okal misalnya kelumpuhan otot mata bagian luar atau adanya hemiparesis. -- Stadium III % penderita dengan stupor atau delirium dengan hemiparesis< paraparesis. #engobatan % (eberapa kombinasi obat pernah diberikan untuk menanggulangi penyakit ini namun pada dasarnya obat tersebut harus dapat menembus barrier darah otak. berada dalam 1SS

dengan kadar yang -ukup e ekti dan akti$itas anti tuberkulosis tinggi. resistensi dan kerja samping obat yang minimal. -- Streptomisin '3 - 23 mg<kg<hari selama ' minggu kemudian dijarangkan 2 kali<minggu hingga klinis dan laboratorium baik !perlu /aktu kira-kira 4 minggu". -- IN5 '3 - '; mg<kg<hari pada anak anak atau 733 mg<hari pada de/asa selama &B bulan. -- Etambutol '; mg<kg<hari sampai sel -airan serebrospinal normal. kemudian diturunkan &; mg<kg<hari selama &B bulan. -- +i ampisin &; mg<kg<hari selama 4 - B minggu. *ortikosteroid hanya dianjurkan bila ditemukan tanda edema otak. )(SES >T)* Sumber in eksi % -- #enyebaran langsung dari otitits media. mastoiditis atau sinusitis rontalis. etmoidalis. s enoidalis dan maksilaris. -- Trombo lebitis kortikal. osteomielitis tulang tengkorak. -- 0uka tembus pada tulang tengkorak. -- Emboli septik yang berasal dari paru !bronkiektasis. empiema. abses paru". dan jantung !S(E. penyakit jantung kongenital". 0okalisasi % Sering daerah lobus rontalis dan parietalis. juga ditemukan pada lobus temporalis dan serebelum !otitis. media dan mastoiditis" serta abses yang multiple. Mani estasi klinis % -- Gejala sistemik % panas. malaise. menggigil. bradikardia. -- Gejala SS# non okal % akibat kenaikan tekanan intrakranial !nyeri kepala. muntah. gangguan kesadaran". -- Gejala okal SS# % tergantung lokalisasi abses !gangguan motorik. mental. sensorik. kejang.ataksia". Diagnosis % -- Darah % sel lekosit dan laju endap darah meningkat.

-- =- oto tengkorak. mastoiditis. sinusitis. pergeseran kelenjar pineal. -- 1T s-an % sangat membantu diagnosis dini maupun ollo/-up pas-a pengobatan<bedah. Demikian pula 1T s-an sangat membantu pada penderita dengan gejala meningitis yang disertai tanda lateralisasi neurologi sebelum dilakukan punksi lumbal -- EEG dan arteriogram. #engobatan % -- #emberian antibiotika yang adekuat terutama stadium serebritis baik terhadap kuman aerob maupun anaerob !#enisilin G. *loram enikol. Metronida6ole". -- Tindakan pembedahan. -- #engobatan suporti dan simtomatik.

Manifestasi neurologis syok sepsis *ondisi ini umumnya terjadi dirumah sakit sebagai komplikasi serius dari penyakit yang sudah ada pada pasen tersebut. Sho-k sepsis mempunyai angka mortalitas yang tinggi yaitu antara 73-?3@ Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang berat yaitu keganasan.sirhosis hati. diabetes. payah ginjal. pasen tirah baring lama. pasen yang mendapatkan pengobatan sitotoksik. serta pasen yang memakai kateterdan nasogastritube. In eksi nasokomial ini adalah penyebab tingginya kejadian sepsis. #enyebab tersering dari sho-k sepsis ini adalah in eksi gram negati 23-B3@. in eksi gram positi 4-'7@. sedangkan penyebab lain adalah $irus dan jamur !Glauser. &??&". In eksi gram negati biasanya berasal dari in eksi traktus urinarius. traktus biliaris. traktus digesti$us. dari paru dan dapat juga dari in eksi kulit. tulang dan sendi tapi kurang sering. Sepsis akibat bakteri gram positi biasanya berasal dari in eksi kulit. traktus respiratorius. dapat juga berasal dari abses metastase. Sepsis karena jamur oportunistik sering terdapat pada pasen yang mendapatkan pengobatan imunosupresan dan pasen pas-a operasi !+oot. &??&". Epidemiologi Dalam kurun /aktu '2 tahun yang lalu bakterimia karena in eksi bakteri gram negati di )S yaitu antara &33.333-233.333 kasus pertahun. tetapi sekarang insiden ini meningkat

antara 233.333-;33.333 kasus pertahun !(one &?B8. +oot &??&". Sho-k akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada in eksi yang seirus. Calaupun insiden sho-k sepsis ini tak diketahui namun dlambeberapa tahun terakhir ini -ukup tinggi 5al ini disebabkan -ukup banyak aktor predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus. sirhosis hati. alkoholismus. leukemia. lim oma. keganasan. obat sitotoksis dan imunosupresan. nutrisiparenteral dan sonde. in eksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di )S sho-k sepsis adalah penyebab kematian yang sering di ruang I1,. Defenisi Sho-k sepsis adalah suatu sindroma klinik akibat adanya in$asi akut kedalam oleh organisme tertentu atau produk toksiknya !+oot &??&9 +eynart &??&". Menurut Dobb ?&??&". sho-k sepsis adalah suatu sindroma sepsis yang disertai menurunnya tekanan darah lebih dari 73 mm5g dari baseline. dan memberikan respon terhadap pemberian -airan in us dan obat. Perbedaan sindroma sepsis dan shock sepsis Sindroma sepsis Takipneu. respirasi '3D<m Takikardi ?3D<m 5ipertermi 2B 1 5ipotermi 2;.4 1 5ipoksemia #eningkatan laktat plasma >liguria. ,rine 3.; --<kg(( dalam & jam Shock sepsis Sindroma sepsis ditambah dengan gejala% 5ipotensi ?3 mm5g Tensi menurun sampai 73 mm5g dari baseline dalam /aktu & jam Membaik dengan pemberian -airan #enyakit sho-k hipo$olemik. in ark miokard dan emboli pulmonal sudah disingkirkan

(akteremia adalah suatu keadaan ditemukannya bakteri dalam kultur darah. Sepsis adalah suatu kejadian in eksi yang disertai meningkatnya rek/ensi na as lebih dari '3D<m atau &3 &<m. denyut jantung lebih dari ?3D<m dan suhu rektal diluar range 2;.; 12B.; 1. Etiologi

Sho-k sepsis dapat disebabkan oleh in eksi bakteri gram negati 83@ !pseudomonas auriginosa. klebsiella. enterobakter. e-holi. proteus". In eksi bakteri gram positi '3-73@ !sta ilokokus aureus. stretokokus. pneumokokus". in eksi jamur dan $irus '-2@ !dengu ehemorrhagi- e$er. herpes $iruses". proto6oa !malaria al-iparum". Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan adalah pseudomonas. disusul oleh stapilokokus dan pneumokokus. Sho-k sepsis yang terjadi karena in eksi gram negati adalah 73@ dari kasus. sedangkan gram positi adalah ;-&;@ dari kasus Patogenesis Terjadinya sho-k sepsis dapat melalui dua -ara yaitu akti$asi lintasan humoral dan akti$asi -ytokines. 0ipopolisakarida !0#S" yang terdapat pada dinding bakteri gram negati dan endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positi dapat mengakti kan% E Sistim komplemen E Membentunk kompleks 0#S dan protein yang menempel pada sel monosit E :aktor =II !5ageman aktor" Sistim komplemen yang sudah diakti kan akan merangsang netro il untuk saling mengikat dan dapat menempel ke endotel $askuler. akhirnya dilepaskan deri$at asam arakhidonat. en6im lisosom superoksida radikal. sehingga memberikan e ek $asoakti lokal pada mikro$askuler yang mengakibatkan terjadi kebo-oran $askuler. Disamping itu sistim komplemen yang sudah akti dapat se-ara langsung menimbulkan meningkatnya e ek kemotaksis. superoksida radikal. ensim lisosom. 0(#-0#S monosit kompleks dapat mengakti kan -ytokines. kemudian -ytokines akan merangsang neutro il atau sel endotel. sel endotel akan mengakti kan aktor jaringan #)+)SIT-IN5-&. Sehingga dapat mengakibatkan $asodilatasi pembuluh darah dan DI1. 1ytokines dapat se-ara langsung menimbulkan demam. perobahan-perobahan metabolik dan perobahan hormonal. :aktor =II !5ageman a-tor" akan diakti$asi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang terdapat pada dinding bakteri gram positi . :aktor =II yang sudah akti akan meningkatkan pemakaian aktor koagulasi sehingga terjadi disseminated intra$as-ular -oagulation !DI1". :aktor =II yang sudah akti akan merobah prekallikrein menjadi

kalikrein. kalikrein merobah kininogen sehingga terjadi pelepasan hipotensi$e agent yang potensial bradikinin. bradikinin akan menyebabkan $asodiltasi pembuluh darah. Terjadinya kebo-oran kapiler. akumulasi netro il dan perobahan-perobahan metabolik. perobahan hormonal. $asodilatasi. DI1 akan menimbulkan sindroma sepsis. 5ipotensi respiratory distress syndrome. multiple organ ailure akhirnya kematian. Manifestasi Klinik Sho-k sepsis sering dide enisikan terjadi akibat tidak adekuatnya per usi jaringan. Tetapi menurut (one !&??'" sebenarnya sho-k sepsis lebih -o-ok terjadi akibat hipotensi sehingga berkurangnya per usi jaringan. yang akhirnya menyebabkan dis ungsi organ !multiple organ ailure". #ada keadaan multiple organ ailure terjadi koagulasi. respiratory distress syndrome. payah ginjal akut. dis ungsi hepatobiller. dan dis ungsi susunan sara pusat seperti terlihat pada tabel berikut Multiple Organ Failure DI1 :D#F &%73 atau D-dimers F'.3 dengan rendahnya platelet. memanjangnya /aktu% - protrombin - partial thromboplastin - perdarahan 5ipoksemia *reatinin G '.3 ug<dl +espiratory Distress Syndrome )-ute +enal :ailure Na. ,rin 73 mmol<0 *elainan prerenal sudah disingkirkan (il.G27 umol<0 !'.3 mg<d0" 5arga alk. :os atase. SG>T. SG#t dua kali 5epatobilier dys un-tion harganormal G1S H &; 1entral Ner$ous System dys un-tion

#ada penelitian para ahli didapatkan bah/a tambah banyak dis ungsi organ akan meningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. #ada susunan sara pusat karena terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak peninggian tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis jaringan otak . Tetapi de isit neurologik okal dapat terjadi akibat meningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyumbat aliran darah serebral. Sedangkan DI1 dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intra serebral. Gangguan neurologis akibat sho-k sepsis dapat diketahui dengan adanya% - deman akut - nyeri kepala - mual. muntah - kesadaran dapat menurun mulai dari somnolent sampai koma - de isit neurologik okal biasanya jarang terjadi - pada keadaan yang berat dapat ditemukan gangguan gerakan okuler. gangguan re leks pupil. na as -heynestoke Pengobatan ,ntuk penanganan dan pengobatan sepsis dan sho-k sepsis diperlukan tindakan yang agresi terhadap penyebab in eksi. hemodinamik. ungsi respirasi. ,ntuk memperbaiki per usi dan oksigenasi organ $ital. Iika perlu dipasang 1A# untuk mengukur se-ara akurat $olume -airan. -ardia- output. dan resistensi peri er sehingga dapat dimonitor pemberian -airan dan tekanan darah #erbaikan sepsis tergantung pada seberapa berat penyakit penyebab. #asen yang dapat imunosupresan. perbaikan baru terlihat bila dosis imunosypresan diturunkan atau dihentikan. #ada pasen dengan netropeni atau dis ungsi netropil mungkin memerlukan trans usi granulosit. #erlu juga diperhatikan adalah penggantian kateter intra $ena. kateter :olley. Sedangkan untuk ungsi respirasi perlu dimonitor saturasi oksigen arteri tetap ?;@ dan jika terjadi respiratory ailure perlu dipasang intubasi. ,ntuk pengobatan sho-k sepsis perlu diperhatikan obat yang esensial !hemodinamik. antibiotik. $asopressor". kontro$ersial !kortikosteroid. heparin dan opiat antagonis". masa mendatang !antibodi monoklonal". Perbaikan hemodinamik.

(anyak pasen sho-k sepsis terjadi penurunan $olume intra$askuler. sebagai respon pertama harus diberikan -airan jika terjadi penurunan tekanan darah. 1airan koloid dan kristaloid tak diberikan. Iika disertai anemia berat perlu trans usi darah dan 1A# dipelihara antara &3-&' mm5 3. ,ntuk men-apai -airan yang adekuat pemberian pertama & 0-&.; 0 dalam /aktu &-' jam. Iika tekanan darah tidak membaik dengan pemberian -airan maka perlu dipertimbangkan pemberian $asopressor seperti dopamin dengan dosis ;-&3 ug<kg((<menit Pemakaian Antibiotik Setelah diagnosa sepsis dutegakkan. antibiotik harus segera diberikan. dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah. -airan tubuh. dan eksudat. #emberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. ,ntuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi in eksi. dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positi dan gram negati . Indikasi terapi kombinasi yaitu &. Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui '. #asen yang dapat imunosupresan. khususnya dengan netropeni 2. Dibutuhkan e ek sinergi obat untuk kuman yang sangat patogen !pseudomonas aureginosa. enterokokus" #emberian kortikosteroid pada binatang per-obaan yang dibuat sepsis dapat menurunkan angka mortalitas. #ada suatu studi prospekti pada manusia pemberian dosis tinggi 23 mg metil prednisolon<kg(( dan diikuti ; mg<kg((<jam sampai ? jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan perikan angka mortalitas #ada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan hanya dan memperbaiki keadaan sho-k tetapi tidak memperbaiki angka mortalitas Nalokson suatu opiat antagonis diberikan pada binatang per-obaan untuk men-egah sho-k karena diinduksi oleh endotoksin . #ada manusia dilakukan suatu studi prospekti dan didapatkan hasil yaitu naloksan tidak menaikkan tekanan darah tetapi dapat mengurangi penggunaan$asopressor . DI1 asimptomatik tidak membutuhkan terapi spesi ik. jika terjadi perdarahan berat diperlukan penggantian aktor pembekuan dan platelet. penggunaan heparin

dan ibrinolitik lainnya masih kontra$ersial. ,ntuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat meningkatkan e ekti itas. Prognosis #erbaikan sepsis lebih tergantung kepada aktor host dari pada $irulensi organisme. )ngka mortalitas lebih dipengaruhi oleh underlying disease. misal pasen sepsis dengan leukemia akut lebih tinggi angka mortalitasnya dari pada pasen sepsis lainnya.