LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh : Ema Nur Fi ria!a G""#$$0$% D&' er Mu(a S a)e *&+&lali Peri&(e : $, Se- em.er $0#, / $0 Se- em.er $0#,

Pem.im.i!1 : Dr2 Sumar(3& S-2 PD

KEPANITERAAN KLINIK *AGIAN ILMU PEN4AKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS5RSU PANDAN ARANG *O4OLALI $0#,

DAFTAR MASALAH Ma)alah i!a' i6

N& 1. 2.

Ma)alah a' i6 Anemia Hipokromik Mikrositik Hipertensi Stage II

Ta!11al 24 September 2013 24 september 2013

Ta!11al

LAPORAN KASUS I2 ANAMNESIS A2 I(e! i a) Pa)ie! Nama Umur !enis "e#amin A#amat Suku Agama $eker+aan No. %M &angga# Masuk %S &angga# $emeriksaan *2 Keluha! U ama : : : : : : : : : : Ny. S 60 ta un $erempuan Ngargotirto %&'%( 06'0) !a*a Is#am Ibu ruma tangga 442)4, 24 September 2013 2) September 2013

: *a(a! lema)

C2 Ri7a+a Pe!+a'i Se'ara!1 Se+ak - 3 ari sebe#um mauk ruma sakit. pasien menge#u #emas /i se#uru tubu . 0emas /irasakan terus menerus. memberat /engan akti1itas. berkurang /engan istira at. $asien +uga menge#u pusing. terutama saat peruba an posisi /ari +ongkok ke ber/iri. $asien +uga menge#u berkunang kunang. 2A" 43) 4' ari 5 6 ge#as b#imbing. *arna kuning +erni . sakit saat 2A" 738. anyang3anyangan 738. 2A2 14' ari. *arna kuning ke9ok#atan. konsistensi #unak. Mua# 738. munta 738. /emam 738. nyeri perut 738. sesak 738. nyeri /a/a 738. D2 Ri7a+a Pe!+a'i Dahulu 1. %i*ayat men/erita penyakit serupa 2. %i*ayat ipertensi 3. %i*ayat :M : /isangka# : 89: % ahu! +a!1 lalu; i(a' er'&! r&l : /isangka# mata

4. %i*ayat +antung ). %i*ayat asma 6. %i*ayat sakit maag ;. %i*ayat sakit kuning ,. %i*ayat /ira*at /i ruma sakit E2 Ri7a+a Pe!+a'i Keluar1a 1. %i*ayat ipertensi 2. %i*ayat sakit +antung 3. %i*ayat :M 4. %i*ayat sakit kuning

: /isangka# : /isangka# : /isangka# : /isangka# : /isangka#

: /isangka# : /isangka# : /isangka# : /isangka#

F2 Ri7a+a Ke.ia)aa! 1. 2. 3. 4. %i*ayat minum obat3obatan bebas : /isangka#. %i*ayat minum +amu %i*ayat minum3minuman keras %i*ayat merokok : /isangka# : /isangka# : /isangka#

G2 Ri7a+a Gi<i $asien se ari makan tiga ka#i. porsinya se/ang /engan nasi #auk pauk tempe /an ta u. $asien ti/ak suka makan /aging /an sayur. $asien +arang makan bua 3bua an /an minum susu. kebiasaan mengkonsumsi makanan yang /iasinkan 738 makanan instan 738. H2 Ri7a+a S&)ial E'&!&mi $asien a/a#a seorang perempuan umur 60 ta un. beker+a sebagai ibu ruma tangga. Suaminya beker+a sebagai petani. Mempunyai tiga orang anak. Saat ini pen/erita tingga# bersama suami /an ketiga anaknya. $asien berobat /engan <asi#itas +amkes/a. I2 A!am!e)i) Si) em =2 "e#u an utama "epa#a : *a(a! lema) : sakit kepa#a 738. pusing 7-8. ngg#iyer 738.

Mata Hi/ung &e#inga Mu#ut

: pan/angan kabur 738. peng#i atan gan/a 738. mata kuning 738. berkunang 3 kunang 7-8. : pi#ek 738. mimisan 738 : pen/engaran berkurang 738. pen/engaran ber/enging 738. ke#uar 9airan 738. /ara 738. : gusi ber/ara 738. saria*an 738. mu#ut kering 738. #uka pa/a su/ut bibir 738. gigi goya 738 su#it berbi9ara 738. gigi 9aries 738. papi# #i/a atro<i 738.

&enggorokan Sistem %espirasi Sistem =ar/io1asku#er

: sakit mene#an 738. terasa gata# tenggorokan 738. : sesak napas 738. batuk 738. batuk /ara 738. mengi 738. : nyeri /a/a 738. ber/ebar3/ebar 738. sesak na<as saat ber+a#an +au 738. aus 738.

Sistem >astrointestina# : na<su makan berkurang 738. mu/a

mu/a #apar 738; mua# 738. munta 738. munta /ara 738. nyeri u#u ati 738. perut seba 738. Sistem Musku#oske#eta# : nyeri otot 738. nyeri sen/i 738. kaku otot 738. .a(a! lema) 89:. ke+ang 738. +impe3+impe pa/a ke/ua kaki. Sistem >enitourinaria : 2A" 43)4 se ari 5 1'2 ge#as be#imbing. *arna kuning +erni . ?kstremitas Atas : #uka 73'38. kesemutan 73'38. tremor 73'38. u+ung +ari terasa /ingin 8>5>:. bengkak 73'38. #ema 73'38. 2a*a Sistem Neuropsikiatri : #uka 73'38. kesemutan 73'38. tremor 73'38. u+ung +ari terasa /ingin 73'38.. bengkak 73'38; #ema : ke+ang 738. emosi ti/ak stabi# 738. kesemutan 73'38. ge#isa 738. mengigau.

II2

PEMERIKSAAN FISIK $emeriksaan <isik /i#akukan pa/a tangga# 2) September 2013 : A. "ea/aan Umum : "ea/aan umum #ema . 9ompos mentis. gi@i kesan kurang. 2. &an/a Aita# : &ensi %espirasi Na/i Su u Status >i@i 2erat 2a/an 22I 2MI "esan =. "u#it :. "epa#a ?. Mata : 160'100 mmHg : 20 4 ' menit : ;2 4 ' menit. isi 9ukup. regu#er : 36.) B = 7a4i##er8 : 40 kg : ,,.C D : 1;., kg'm2 : underweight

&inggi 2a/an : 1)0 9m

: *arna sa*o matang. ikterik 73:. turgor kurang 738. iperpigmentasi 738. : : bentuk meso9ep a#. rambut itam. uban 7-8. #urus. mu/a rontok 738. mu/a /i9abut 738. moon <a9e 738. ?&!3u!1 i@a -al-e.ra -u?a 8959:; sk#era ikterik 73'38. katarak 73'38. per/ara an pa#pebra 73'38. pupi# isokor /engan /iameter 73mm'3mm8. re<#ek 9a aya 7-'-8. e/ema pa#pebra 73'38.

E. &e#inga >. Hi/ung H. Mu#ut

: : :

sekret 738. /ara 738. nyeri tekan mastoi/eus 738. na<as 9uping i/ung 738. sekret 738. epistaksis 738. <ungsi pembau baik. <oetor e4 ore 738. sianosis 738. gusi ber/ara 738. kering 738. pu9at 738. #i/a tip oi/ 738. papi# #i/a atro<i 738. stomatitis 738. #uka pa/a su/ut bibir 738. <oetor e4 ore 738.

I. 0e er !. 0im<ono/i

!A$ ti/ak meningkat 7%-28. tra9 ea /itenga . simetris. pembesaran tiroi/ 738. pembesaran #im<ono/i 9er1i9a# 738. : ke#en+ar #im<e retroauriku#er. subman/ibu#er. ser1ika#is. suprak#a1iku#aris. aksi#aris /an inguina#is ti/ak membesar

". & ora4

bentuk simetris. retraksi inter9osta# 738. spi/er ne1i 738. perna<asan tora9oab/omina#. se#a iga me#ebar 738. musku#us pektora#is atro<i 738. ginekomasti 738. pembesaran ">2 a4i##a 73'38.

=a! u!1 : Inspeksi $a#pasi $erkusi : iktus kor/is ti/ak tampak. pu#sasi pre9ar/ia#. epigastrium /an parasterna# ti/ak tampak : i9tus 9or/is teraba /i spatium inter9osta#e A. 1 9m me/ia# #inea me/io 9#a1i9u#aris sinistra. ti/ak kuat angkat. : batas +antung kiri atas batas +antung kiri ba*a : spatium inter9osta#e II. #inea parasterna#is sinistra spatium inter9osta#e A. 1 9m me/ia# #inea me/io 9#a1i9u#aris sinistra. batas +antung kanan atas batas +antung kanan ba*a : spatium inter9osta#e II. #inea parasterna#is /e4tra : spatium inter9osta#e A. #inea parasterna#is /e4tra "esan : kon<igurasi +antung kesan ti/ak me#ebar Ausku#tasi : Heart Rate ;2 ka#i'menit. regu#er. 2unyi +antung I3II murni. intensitas ti/ak meningkat. regu#er. bising 738. ga##op 738 Pulm& : Depan Inspeksi Statis : normo9 est. simetris. se#a iga ti/ak me#ebar. iga ti/ak men/atar. :inamis : pengembangan /a/a simetris kanan F kiri. se#a iga ti/ak me#ebar. retraksi inter9osta# 738. $a#pasi Statis $erkusi : simetris :inamis : pergerakan kanan F kiri. <remitus raba kanan F kiri

"anan "iri

: sonor : sonor. mu#ai re/up sesuai pa/a batas +antung. batas paru #ambung /i Spatium Inter =osta#e 7SI=8 AI #inea me/io9#a1i9u#aris sinistra.

Ausku#tasi "anan : suara /asar 1esiku#er norma#. suara tamba an ron9 i basa kasar 738. ron9 i basa "iri a#us 738 /i /aera basa#. eksperium /iperpan+ang 738. * ee@ing 738. : suara /asar 1esiku#er norma#. suara tamba an ron9 i basa kasar 738. ron9 i basa 738. 0. Ab/omen Inspeksi : /in/ing perut se+a+ar /ari /in/ing /a/a. ikterik 738. 1ene9tasi 738. 9i9atri4 738. striae 738. e/ema 738 bekas #uka biopsi 738. Ausku#tasi : perista#tik 7-8. nyeri ketok 9osto1ertebra# 738. 2ruit 738 /i epar $erkusi $a#pasi : tympani. pekak sisi 738. pekak a#i 738. un/u#asi 738. : /in/ing perut supe#. nyeri tekan 738. epar /an #ien ti/ak teraba. M. >enitourinaria : u#kus 738. sekret 738. tan/a3tan/a ra/ang 738 N. ?kstremitas : ?4tremitas superior :e4tra Sinistra 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ) ) , ?4tremitas in<erior :e4tra Sinistra 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 ) ) a#us 738 /i /aera basa#. * ee@ing

?/ema Sianosis $u9at Akra# /ingin 0uka :e<ormitas Ikterik Petekie Spoon nail "uku pu9at Clubing finger Hiperpigmentasi Eungsi motorik

Eungsi sensorik %e<#ek <isio#ogis %e<#ek pato#ogis

Norma# -2 3

Norma# -2 3

Norma# -2 3

Norma# -2 3

III2 PEMERIKSAAN PENUN=ANG #2 La.&ra &rium Pa &l&1i 'li!i' Pemeri')aa! H. H9t A? A0 A& MCB MCH M=H= Neutro<i# segmen D 0im<osit Monosit ?osino<i# 2aso<i# >:S S>H& S>$& 0?: Ureum =reatinin $A50"5#, 0;$ 24.4 4.0) ,100 30; 60;$ $0;$ 33.6 ,3.) 14.1 2.4 0 0 C) 1, 1C 13 36 1.3) $%50"5#, Sa ua! 15(l D 10G6'u0 'u# 10G3'u0 6L -1 g'/0 D D D D D Mg'/0 u'0 u'0 Mg'/0 Mg'/# Ru3u'a! #$>#6 3;34; 4.23).4 4,003 10,00 1)034)0 00>#00 $C>,$ 32336 )03;0 20340 23, 133 031 ;0312) I31 I31 103)0 0.)132

$2 EKG a!11al " A1u) u) $0#,2 "esan : sinus ritmis. H% : ;2 4'menit. normoa4is ,2 USG A.(&me! a. Hepar : ukuran /an perenkim norma#. permukaan #i9in. tepi ta+am. sistema 1ena /an bi#ier norma# b. AE : ukuan /an /in/ing noma#. ti/ak a/a ke#ainan 9. >aster : /in/ing ti/ak meneba#

/. %en

: "e/ua ren ukuran norma#. intensitas e9 oparenkim norma#.

batas sinus3korteks tegas. tak tampak ektasis $=S. tak tampak batu'kista'massa "esan : >aster. epar. 1<. /an ke/ua ren tak tampak ke#ainan IB2 DAFTAR A*NORMALITAS 1. 2a/an #emas 2. $using 3. Mata berkunang3kunang 4. %i*ayat ipertensi ). Underweight 6. &ekanan /ara 160'100 mmHg ;. Hemog#obin ,.2 gr'/# ,. M=A 60.2 C. M=H 20.2 B2 ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnorma#itas 1.2.3.).;.,.C J Anemia ipokromik mikrositik 2. Abnorma#itas 3.4.6 Hipertensi stage II BI2 PRO*LEM 1. 2. BII2 Anemia ipokromik mikrositik Hipertensi stage II RENCANA PEMECAHAN MASALAH Pr&.lem #2 A!emia hi-&'r&mi' mi'r&)i i' Ass Ip :4 &erapi M4 ?4 : #emas. mata berkunang3kunang. pusing. Hb ,.2 gr'/#. M=A 60.2. M=H 20.2 : $ro<i# besi : 3 &ran<usi ingga Hb 10gr'/# : Hemog#obin post tran<usi : :iet tinggi ka#ori. tinggi protein

10

Pr&.lem $2 Hi-er e!)i ) a1e II Ass Ip :4 &erapi M4 ?4 : $using. ri*ayat ipertensi. tekanan /ara F 160'100 mmHg : Eoto t ora4. ?">. pro<i# #ipi/ : 3 =aptopri# 2) mg 341 3 Irbesartan 300mg 03130 : &ekanan /ara ' ari : $e#i ara berat ba/an norma#. /iet kaya /engan bua . sayur. /iet ren/a garam I ) gr' ari. regu#ar akti<itas <isik aerobik seperti +a#an kaki 30 menit' ari. pen+e#asan ba *a ipertensi merupakan penyakit yang arus /i#akukan pengobatan rutin seumur i/up untuk men9ega komp#ikasi

11