Anda di halaman 1dari 18

BAB 1 PENDAHULUAN Kematian janin dalam kandungan (KJDK) adalah kematian janin dalam kandungan sebelum terjadi proses

persalinan, mulai kehamilan 20 minggu atau berat badan lahir 500 gram ke atas. WH menganjurkan agar dalam perhitungan statistik !ang dinamakan kematian janin ialah kematian janin dengan berat badan diatas "000 gram. #o$htar mengatakan kematian janin sebelum proses persalinan pada kehamilan 2% minggu ke atas atau berat badan janin diatas "00 gram. ",2 &nsiden biasan!a lebih tinggi pada 'anita dengan usia lebih dari (5 tahun dan meningkat sesuai dengan pertambahan usia. )eningkatan risiko oleh karena insiden masalah medis lebih tinggi terjadi pada ibu dan risiko tinggi kelainan geneti$ pad janin. 2,(,* )lasenta pre+ia merupakan pen!ebab utama perdarahan per+aginam pada trimester ketiga disamping solusio plasenta. )erdarahan antepartum ini merupakan suatu komplikasi !ang tidak men!enangkan dan masih menjadi suatu pen!ebab utama kesakitan maternal. #eskipun hampir semua perdarahan akibat gangguan pada pla$enta berasal dari ibu, kehilangan darah dapat juga terjadi pada janin. ,ntungn!a hal ini jarang terjadi. )erdarahan obstetri$ ini memerlukan penanganan !ang segera.

-agaimanapun juga perdarahan ma!or maupun minor tapi jika berlangsung terus. menerus $enderung menjadi /atal dan dapat mengan$am kehidupan janin pada ibu. 0dan!a /asilitas tran/usi, tersedian!a darah lengkap atau komponen darah untuk tran/usi dengan segera merupakan pes!aratan mutlak untuk penanganan perdarahan akibat plasenta pre+ia. Dengan penangan $epat dan baik, kematian ibu dan janin biasan!a dapat dihindari, namun sampai dengan sekarang ini kematian perinatal akibat prematuritas masih tinggi pada plasenta pre+ia oleh karena sulitn!a mempertahankan kehamilan sampai aterm sehingga mau tidak mau untuk
KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"

men!elamatkan ji'a ibu, seperti pada keadaan pro/use bleeding penolong harus mengakhiri atau menterminasi kehamilan dengan segera.1,2

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.
2.1.1

Kematian Janin Dalam Kandungan


Definisi Kematian janin dalam kandungan (KJDK) adalah kematian janin dalam

kandungan sebelum terjadi proses persalinan, mulai kehamilan 20 minggu atau berat badan lahir 500 gram ke atas. WH menganjurkan agar dalam perhitungan statistik !ang dinamakan kematian janin ialah kematian janin dengan berat badan diatas "000 gram. #o$htar mengatakan kematian janin sebelum proses persalinan pada kehamilan 2% minggu ke atas atau berat badan janin diatas "00 gram. (",2) 2.1.2 Insiden 0dapun pen!ebab utama atau pen!ebab langsung pada KJDK adalah hipoksia !ang terjadi akibat insu/isiensi plasenta, baik !ang kronis maupun !ang akut. Hipoksia sebagai pen!ebab langsung kematian janin dijumpai pada 3 504 kasus dan mekanismen!a tidak diketahui se$ara pasti. &nsiden biasan!a lebih tinggi pada 'anita dengan usia lebih dari (5 tahun dan meningkat sesuai dengan pertambahan usia. )eningkatan risiko oleh karena insiden masalah medis lebih tinggi terjadi pada ibu dan risiko tinggi kelainan geneti$ pad janin. (2,(,*) 2.1.3 Eti l gi 5emakin muda usia kehamilan saat terjadin!a kematian janin, $enderung disebabkan oleh abnormalitas kromosom, sedangkan hipoksia janin dan kelainan kongenital $enderung men!ebabkan kematian janin pada kehamilan lanjut. )ada ken!ataann!a KJDK (kematian janin dalam kandungan) !ang tidak diketahui pen!ebabn!a berkisar 504 dari total KJDK. Hal ini din!atakan oleh ACOG (American College Of Ob tetric and Gyneclogic! tahun "66(.

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

7aktor pen!ebab dari kematian janin se$ara umum dapat dikategorikan sebagai berikut 8 0. 7aktor Janin 0nomali kromosom De/ek non kromosom 9on imun h!drops &n/eksi : +irus, bakteri, proto;oa. 5olutio plasenta )erdarhan /etal.maternal <rauma tali pusat &nsu/isiensi plasenta 0s/iksia inrapartum )lasenta pre+ia <'in.to.t'in trans/usion =horioamnionitis 0ntiphospholipid antibod! Diabetes Hipertensi <rauma 5epsis 0sidosis Hipoksia ?uptura uteri Kehamilan le'at 'aktu bat.obatan

-. 7aktor )lasenta

=. #aternal (sekitar 5 > "04)

D. 7aktor !ang tidak diketahui (sekitar 25 > (5 4). (",5)

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

2.1.!

Pat l gi )ada KJDK, janin mati biasan!a mengalami retensi didalam uterus beberapa

hari sebelum janin dikeluarkan. Janin !ang mati dalam $airan amnion !ang steril, selanjutn!a janin mengalami proses maserasi. )ada keadaan ini kalau janin mati pada kehamilan !ang terus lanjut terjadi perubahan sebagai berikut 8 ". ?igor #ortis -erlangsung 2 jam (0 menit setelah kematian, kemudian lemas kembali. 2. #aserasi 5tadium " <imbul lepuh pad kulit. @epuh ini mula.mula berisi $airan jernih tetapi kemudian menjadi merah. -erlangsung sampai *% jam setelah anak mati. 5tadium 2 @epuh pe$ah dan me'arnai air ketuban menjadi merah $oklat. Hal ini terjadi setelah *% jam anak mati. 5tadium ( <erjadi kira.kira ( minggu stelah anak mati. -adan janin sangat lemas, hubungan antara tulang sangat longgar dan edema diba'ah kulit. (*,5) 2.1." Diagn sis )enilaian klinis pad KJDK diketahui dari hilangn!a gerak janin !ang dikeluhkan ibu, berat badan ibu menurun, pertumbuhan janin tidak ada, bahkan janin menge$il sehingga tinggi /undus uteri menurun, tulang kepala kolaps, bun!i jantung janin tidak terdengar dengan /etoskop dan dipastikan dengan Doppler. -ila dilakukan pemeriksaan radiolog! akan tampak gambaran tulang kepala janin tumpang tindih satu sama lain (S"alding# ($ou%oke # ign!, tulang belakang hiper/leksi ign!, ign!. )emeriksaan h=C urin ign!, gambaran gas pada jantung dan pembuluh darah (Robert#

edema sekitar tulang kepala seperti AHaloB (&uel#

menjadi negati/ setelah beberapa hari kematian janin (3 "0 hari). (",*)

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

,ltrasonogra/i real time merupakan sarana penunjang diagnostik !ang baik untuk memastikan kematian janin dengan gambaran janin tanpa adan!a tanda.tanda kehidupan. 2.1.# Penanganan

)enanganan kematian janin dalam kandungan dapat dikemukakan sebagai berikut 8 ". )enanganan psikologik terhadap ibu -ila kematian janin benar.benar telah dipastikan maka harus dilakukan pendekatan atau memberikan penjelasan sebaik.baikn!a terhadap ibu dan suami. 2. )engeluaran hasil konsepsi 0da dua sikap dalam pengeluaran hasil konsepsi !aitu 8 0. Dkspekati/ )ada sikap ini han!a dilakukan obser+asi saja dan menunggu sampai terjadin!a persalinan spontan. 5ikap ini masih dianjurkan karena men!adari bah'a %04 (20.604) janin akan lahir spontan dalam 'aktu 2 > ( minggu setelah kematian janin. <etapi sikap ini mempun!ai kekurangan dimana ban!ak pasien se$ara psikologis tidak dapat meneriman!a dan disamping ada risiko lain berupa kelainan pembekuan darah !ang dapat terjadi setelah (.* minggu. ?etensi janin KJDK 8 -ila kadar /ibrinogen di atas "00 mgEd@ tidak mengganggu proses pembekuan. Kadar /ibrinogen mulai menurun sekitar 254 (20.50 mgEd@) perminggu setelah KJDK. 5elama pasien diobser+asi, perlu dilakukan pemeriksaan serial = < dan kadar /ibrinogen setiap minggu untuk mengantisipasi proses koagulopati !ang juga bisa mun$ul sebelum * minggu KJDK. Jika dijumpai hipo/ibrinogenemia tetapi si ibu tidak mengalami perdarahan akti/, perlu dinberi heparin untuk men$egah intra+asular

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

koagulasi, tetapi bila kelainan pembekuan dijumpai segera dilakukan usaha e+akuasi hasil konsepsi dari uterus. -. D+akuasi produk konsepsi dari rahim Dapat dilakukan dengan beberapa $ara 8 )emberian oksitosin se$ara intra+ena pada kehamilan mendekati aterm, $ukup e/ekti/ dalam menimbulkan kontraksi uterus 'alaupun pemberiann!a kadang.kadang harus diulang. )ada kehamilan !ang belum aterm, pemberian in/us oksitosin kurng e/ekti/ dan memerlukan pemberian in/us oksitosin kurang e/ekti/ dan emerlukan pemberian dosis tinggi serta memerlukan lebih dari sekali pemberian. ksitosin sebaikn!a tidak diberikan pada keadaan bekas seksio sesaria, letak lintang (menjelang aterm) dan =)D. @aminaria dan oksitosin )emakaian laminaria !ang dimasukkan ke dalam kanalis ser+ikalis beberapa jam sebelum pemakaian in/us oksitosin, dapat menambah keberhasilan pengeluaran hasil konsepsi Dstrogen dan oksitosin &nduksi partus dengan oksitosin dapat dimulai dengan pemberian estrogen (ethinilestradiol) ".2 mg tiap 1 jam selama *% jam. 5etelah *% jam pemberian estrogen dilakukan tri""ing of t'e membrane, kemudian ditunggu 2* jam, bila persalinan belum dimulai maka dilakukan induksi dengan oksitosin drips. )rostaglandin #enurut Food and &rug admini tration (F&A!, prostaglandin !ang digunakan untuk induksi persalinan pada KJDK adalah prostaglandin D2 ()CD2) !ang diberikan dalam bentuk +aginal suppositoria. Dosis !ang digunakan 20 mg suppositoria !ang diberikan tiap ( jam, ditempatkan di /orniF +agina. Dapat juga diberikan dalam bentuk gel melalui +agina. 5untik larutan garam hipertonis (larutan 9a=: 204) @arutan ini disuntikkan ke dalam kantong amnion !ang terkenal dengan (Salting Out).

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

Dmbriotomi 5uatu persalinan buatan dengan $ara merusak atau memotong bagian.bagian tubuh janin agar dapat lahir per+aginam tanpa melukai ibu. )ada saat sekarang embriotomi merupakan tindakan !ang jarang dilakukan. Dkstraksi )ada janin mati letak lintang, janin ke$il, dan menjadi lembek, kadang.kadang persalinan bisa berlangsung spontan. Janin dalam keadaan terlipat dua mele'ati jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan e+olusio spontanea menurut $ara Denman atau Douglas. )ada $ara Denman bahu tertahan pada sim/isi dan dengan /leksi kuat di bagian ba'ah tulang belakang, badan bagian ba'ah, bokong, dan kaki turun di rongga panggul dan dilahirkan untuk kemudian dile'ati oleh bokong dan kaki, !ang lahir lebih dahulu, selanjutn!a diikuti oleh bagian.bagian badan lainn!a dan kepala. Dua $ara ini han!a merupakan +ariasi.+ariasi dari satu mekanisme, !aitu /leksi lateral !ang maksimal dari tubuh janin. perasi berupa histerektomi atau 5= Histerektomi, han!a dilakukan jika terpaksa. ". <indakan operasi Histerektomi pada KJDK dilakukan pada keadaan 8 -ila dengan induksi mengalami kegagalan. )ada kasus bekas seksio se$ar korporal, dimana bila dilkaukan induksi dengan prostaglandin atau oksitosi ada an$aman ruptura uteri. 5eksio sesaria dilakukan pada kasus KJDK dengan plasenta pre+ia parsialis atau totalis dan letak lintang. 2. 5= Histerektomi &ndikasi utama untuk melakukan 5= Histerektomi adalah menghentikan perdarahan !ang hebat akibat insisi uterus ataupun adan!a ineksi berat pada uterus.

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

&ndikasi lainn!a adalah ruptura uteri !ang tidak mungkin di repair kembali, plasenta akreta, perdarahan akibat atonia uteri !ang tidak terkontrol. (*,5)

2.1.$

K m%li&asi persalinan $ukup lama.

". <rauma emosional !ang berat terjadi bila 'aktu antara kematian janin dan 2. Dapat terjadi in/eksi bila ketuban pe$ah. (. Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu. (*,5)

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

2.2

Plasenta P'e(ia

2.2.1 Definisi )lasenta pre+ia adalah plasenta !ang letakn!a abnormal !aitu pada segmen ba'ah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( ostium uteri internum ). )ada keadaan umum plasenta terletak dibagian atas uterus.1,2

2.2.2

Eti l gi )en!ebab pasti plasenta pre+ia belum jelas, namun ada beberapa /a$tor !ang

diduga sebagai etiologin!a, !aitu 8 ". ,mur dan paritas. 5ering pada primigar+ida umur diatas (5 tahun. 2. Hipoplasia endometrium8 ka'in dan hamil umur muda (. Dndometrium $a$at, misaln!a pada bekas persalinan berulang.ulang, bekas operasi, bekas kuretase dan manual plasenta *. Korpus leteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil operasi 5. 0dan!a tumor seperti mioma uteri, polip endometrium 1. Kadang.kadang disertai adan!a malnutrisi.(

2.2.3

Klasifi&asi

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"0

Klasi/ikasi plasenta pre+ia tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan /isiologis, maka klasi/ikasin!a akan berubah setiap 'aktu, misaln!a pada pembukaan masih ke$il seluruh permukaan ditutupi jaringan plasenta ( plasenta pre+ia totalis ), namun pada pembukan lebih besar bisa menjadi plasenta lateralis, adapun plasenta pre+ia dibagi atas 8 ". )lasenta pre+ia totalis: apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 2. )lasenta pre+ia parsialis 8 apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta (. )lasenta pre+ia marginalis 8 apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan *. )lasenta letak rendah 8 apabila plasenta berada kira.kira ( atau * $m diatas pinggir pembukaan.2,%

2.2.!

)am*a'an Klini& )erdarahan tanpa sebab, tanpa n!eri dan biasan!a berulang merupakan

gejala utama dari plasenta pre+ia. Darahn!a ber'arna merah segar. )erdarahan dapat terjadi se'aktu tidur atau bekerja biasa. )erdarahan pertama biasan!a sedikit, akan tetapi perdarahan berikutn!a hampir selalu lebih ban!ak, terutama kalau dilakukan pemeriksaan dalam sebelumn!a. Walaupun perdarahan sering dikatakan terjadi pada tri'ulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu telah terbentukn!a segmen ba'ah rahim dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tua kehamilan, segmen ba'ah rahim akan lebih melebar lagi dan ser+iks mulai membuka. 0pabila tumbuh pada segmen ba'ah rahim, pelebaran segmen
KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

""

ba'ah rahim dan pembukaab ser+iks tidak dapat diikuti oleh plasenta !ang melekat disitu tanpa terlepasn!a sebagian plasenta dari dinding rahim. )ada saat itu terjadi perdarahan. 5umber perdarhan adalah dari sinus uterus !ang terobek karena terlepasn!a plasenta dari dinding uterus karena atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. )erdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot ba'ah rahim untuk berkontraksi menghentikan perdarahan tersebut.1,2,%

2.2."

Diagn sis )ada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus di$urigai ba'ah

pen!ebabn!a adalah plasenta pre+ia sampai kemudian dibuktikan itu salah. Diagnosis plasenta pre+ia dilakukan dengan 8 *+ Anamne a )erdarahan janin lahir pada kehamilan setelah 22 minggu atau pada kehamilan trimester ketiga, dimana perdarahan tanpa sebab, tanpa n!eri dan berulang ,+ Pemerik aan luar -agian terba'ah janin biasan!a sebelum masuk pintu atas panggul. 0pabila presentasi kepala, biasan!a kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau menolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. <idak jarang terdapat kelainan latak janin, seperti letak sungsang atau letak lintang -+ Pemerik aan in "ekulo

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"2

-ertujuan untuk mengetahui apakan perdarahan berasal dari ori/isium uteri eksternum atau dari kelainan ser+ik atau +agina. 0pabila perdarahan berasal dari ori/isium uteri eksternum, adan!a plasenta pre+ia harus di$urigai .+ /ltra onografi )enentuan letak plasentasangat tepat, tidak menimbulkan beha!a radiasi bagi ibu dan janinn!a tidak menimbulkan rasa n!eri 0+ Perabaan forni e )emeriksaan ini bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. 5ambil mendorong sedikit kepala janin kea rah. 5ambil mendorong sedikit kepala janin kea rah kepala janin kearah pintu atas panggul, pelahan.lahan seluruh /ornises diraba dengan jari. )erabaan tersa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta. 1+ Pemerik aan melalui kanali er2ikali

0pabila kanalis ser+ikalis telah terbuka, perlahan.lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis ser+ikalis dengan tujuan untuk meraba adan!a jaringan plasenta.1,%

2.2.#

Penatala&sanaan )enatalaksanaan plasenta pre+ia tergantung pada 8

Keadaan ibu Jumlah perdarahan !ang terjadi ,mur kehamilan, taksiran -- janin Jenis plasenta pre+ia )aritas dan kemajuan persalinan

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"(

A. Penatala&sanaan E&s%e&tatif Kriteria 8 ,mur kehamilan kurang dari (1 minggu -erta badan janin diba'ah 2500 gram )erdarahan sedikit -elum ada tanda.tanda inpartu Keadaan umum pasien baik, kadar Hb % gr4 atau lebih.1,2,%

+en,ana %enatala&sanaan <irah baring total &G7D ?inger @aktat atau DeFtrose 54 dan elektrolit 5pamolitik, tokolitik, plasentotro/ik dan roboransia )emeriksaan Hb, = <, golongan darah )emeriksaan ,5C 0'asi tanda.tanda perdarahan, tanmda.tanda /etal distress Jika perlu diberikan tran/usi darah

B. Penatala&sanaan A&tif Kriteria 8 ,mur kehamilan sama dengan atau diatas (1 minggu -erat badan janin diatas 2500 gram

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"*

)erdarahan 3 500 == atau lebih Keadaan umum ibu tidak baik, Hb H % gr4, takikardia, hipotensi <anda.tanda /etal distress

Indi&asi se&si ,esa'ia )lasenta pre+ia totalis )lasenta pre+ia pada primigra+ida )lasenta pre+ia pada janin letak sunsang atau letak lintang 0nak berharga atau /etal distrees )ro/use bleeding, perdarahan sangat ban!ak dan mengalir $epat )lasenta pre+ia lateralis jika 8 pembukaan ke$il dan perdarahan ban!ak, plasenta terletak sebelah belakang ( posterior )

Indi&asi Pa'tus Pe'(aginam Dilakukan pada plasenta pre+ia marginalis atau anterior, pada mulan!a multipara dan pada janin !ang sudah meninggal atau premature. Dengan $ara 8 Jika pembukan ser+iks sudah agak besar atau I * $m, ketuban dipe$ahkan ( amniotomi ), jika his lemah diberikan oksitoksin drips. <indakan +ersi -raFton.Hi$ks, pada janin letak sunsang untuk men$ari kaki supa!a dapat ditarik keluar )emasangan $unam Willet Caus;, !ang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan menga'asi persalinan dengan teliti.1,2,%

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"5

2.2.$

K m%li&asi

". )erdarahan dan sho$k 2. &n/eksi (. @aserasi ser+iks *. )lasenta akreta 5. -a!i premature dan lahir mati.%

2.2..

P' gn sa Karena dulu penanganan relati+e berupa konser+ati/, maka mortalitas dan

morbiditas ibu dan ba!i tinggi. #ortalitas ibu men$apai %."04 dan mortalitas janin 50.%04. 5ekarang dengan penanganan bersi/at operati/, maka angka kematian janin dan kesakitan ibu jauh menurun. Kematian maternal 0,".54, terutama disebabkan perdarahan, in/eksi emboli udara dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 2.254 terutama disebabkan oleh prematuritas, as/iksia, prolapsus /unikuli dan persalinan buatan.1,%

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"1

DA/TA+ PUSTAKA
". #o$htar ?, 5inopsis 20"2, hal8 "52."5% 2. -uku 0$uan 9asional )ela!anan Kesehatan #aternal dan 9eonatal, Ja!asan -ina )ustaka 5ar'ono )ra'irohardjo, Jakarta, 200"8 "12."11, ((2. ((1 (. Wiknjosasatro H, 5ai/uddin 0-, ?a$himhadi <. &lmu Kebidanan. Ja!asan -ina )ustaka 5ar'ono )ra'irohardjo, Jakarta, 200%8 2%.26*. 2%5.2%6 *. =unningham 7C, #a$ Donald )= et al. William DC=, 20058 16%.20( bstetri$s 2" st ed. Jakarta8 bstetri, bstetri 7isiologi )atologi, DC=, Jakarta,

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"2

5. )edoman Diagnosis <erapi #edan, "66(8 1.6, 2%.26

bstetri dan Cinekologi, ?5,D Dr. )irngadi

#edan, -agianE,)7 &lmu Kebidanan dan )en!akit Kandungan 7K.,5,, 1. -uku 0$uan 9asional )ela!anan Kesehatan maternal dan 9eonatal, Ja!asan -ina pustaka 5ar'ono ), Jakarta, 2002, hal8 20.22 2. #oktar ?. 5inopsis bstetri 7isiologi dan )atologi, DC=, Jakarta, "66%, hal: 21%.2%2 %. )edoman Diagnosis Dan <erapi bstetri dan Cinekologi, ?5,. Dr. )irngadi

#edan, -agian ,)7 &lmu Kebidanan Dan )en!akit kandungan, 7K ,5,, #edan, "66(, hal: 1.6 6. Wiknjosasatro H, 5ai/uddin 0-, ?a$himhadi <. &lmu Kebidanan. Ja!asan -ina )ustaka 5ar'ono )ra'irohardjo, Jakarta, 200%, hal: *65.50(

KKS SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan RSPM

"%