ASKEP STROKE ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE

A. DEFINISI Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischamia attack=TIA). Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah otak. (Hudak dan Gallo, 1997) Stroke digunakan untuk menamakan sindrome hemiparese atau hemiparalisis akibat lesi vascular, yang secara tiba tiba daerah otak tidak menerima darah karena arteri yang memperdarahi daerah tersebut tersumbat, putus atau pecah. B. ETIOLOGI 1. Infark otak(80%) a. Emboli 1) Emboli kardiogenik a) Fibrilasi atrium atau aritmia lain b) Trombus mural ventrikek kiri c) Penyakit katup mitral atau aorta d) Endokarditis 2) Emboli paradoksal (foramen ovale paten) 3. Emboli arkus aorta b. Aterotrombotik(penyakit pembuluh darah sedang-besar) 1) Penyakit ekstrakarnial a) Arteri karotis interna b) Arteri vertebralis 2) Penyakit intrakarnial a) Arteri karotis interna b) Arteri serebri media c) Arteri basilaris d) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil) 2. Pendarahan intraserebral (15%)

a. b. c. 3. 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. C.

Hipertensif Malformasi arteri-vena Angiopati amiloid Pendarahan subaraknoid (5%) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau pendarahan) Trombosis dinus dura Diseksi arteri karotis atau vertebralis Vaskulitis sistem saraf pusat Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif) Migren Kondisi hiperkoagulasi Penyalah gunaan obat (kokain atau amfetamin) Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukimia) Miksoma atrium PATOFISIOLOGI

Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari. Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus

GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. E. MANIFESTASI KLINIS mendadak, nyeri kepala. Paraesthesia, paresis,Plegia sebagian badan. Dysphagia Aphasia Gangguan penglihatan Perubahan kemampuan kognitif FAKTOR RESIKO

Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau strok, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homo sistinuria. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hiperurisemia, dan dispidemia. F. STROKE AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT

Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukan betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena 'jendela terapi' dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat ,emegang peranan besar dalam menentukan dasil akhir pengobatan. Hal yang harus di lakukan adalah: 1. Stabilitasi pasien dengan tindakan ABC 2. Pertimbangkan intubasi bil a kesadaranstupor atau koma tau gagal napas 3. Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9% dalam air dan salin 0,45%, karena dapat memperhebar edema otak 4. Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung 5. Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut 6. Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rongen toraks 7. Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dengan

trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum dan kreatinin), .asa protrombin, dan masa tromboplastin parsial 8. Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut:jadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksilogi 9. Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis 10. CT Scan atau resonansi magnetik bila alat tersedia. Bila tidak ada,dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis stroke.

G. 1.

ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala. 3. Kekakuan atau flaksiditas leher. 4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular. 5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit. 6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri. 7. Kemampuan untuk bicara 8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam. 2. PENATALAKSANAAN

a. Phase Akut: Pertahankan fungsi vital: jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop Pencegahan peningkatan TIK Mengurangi edema cerebral dengan diuretik b. Post phase akut Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik Program fisiotherapi Penangan masalah psikososial c. Pertolongan Pertama Pada Pasien Stroke Pertolongan Pertama Pada Stroke (Dengan cara mengeluarkan darah pada setiap ujung jari tangan dan ujung daun telinga). Ada satu cara terbaik untuk memberikan pertolongan pertama kepada orang yang mendapat serangan STROKE. Cara ini selain dapat menyelamatkan nyawa si penderita, juga tidak menimbulkan efek sampingan apapun. Pertolongan pertama ini dijamin merupakan pertolongan GAWAT DARURAT yang dapat berhasil 100%. Sebagaimana diketahui, orang yang mendapat serangan STROKE, seluruh darah di tubuh akan mengalir sangat kencang menuju pembuluh darah di otak. Apabila kegiatan pertolongan

diberikan terlambatsedikit saja, maka pembuluh darah pada otak tidak akan kuat menahan aliran darah yang mengalir dengan deras dan akan segera pecah sedikit demi sedikit. Dalam menghadapi keadaan demikian jangan sampai panik tetapi harus tenang. Sipenderita harus tetap berada ditempat semula dimana ia terjatuh (mis: dikamar mandi, kamar tidur, atau dimana saja). JANGAN DIPINDAHKAN !!! sebab dengan memindahkan si penderita dari tempat semula akan mempercepat perpecahan pembuluh darah halus di otak. Penderita harus dibantu mengambil posisi duduk yang baik agar tidak terjatuh lagi, dan pada saat itu pengeluaran darah dapat dilakukan. Yang terbaik ialah menggunakan JARUM SUNTIK, namun apabila tidak ada, maka JARUM JAHIT / JARUM PENTUL / PENITI dapat dipakai dengan terlebih dahulu disterilkan dulu dengan cara dibakar diatas api. Segera setelah jarum steril, lakukan PENUSUKAN pada 10 UJUNG JARI TANGAN. Titik penusukan kira-kira 1cm dari ujung kuku. Setiap jari cukup ditusuk 1 kali saja dengan harapan setiap jari mengeluarkan 1 tetes darah. Pengeluaran darah juga dapat dibantu dengan cara dipencet apabila darah ternyata tidak keluar dari ujung jari. Dalam jangka waktu kira-kira 10 menit, si penderita akan segera sadar kembali. Bila mulut sipenderita tampak mencong / tidak normal, maka KEDUA DAUN TELINGA sipenderita HARUS DITARIK-TARIK sampai berwarna Kemerah-merahan. Setelah itu lakukanlah 2 KALI PENUSUKAN pada masing-masing UJUNG BAWAH DAUN TELINGA sehingga darah keluar sebanyak 2 tetes dari setiap ujung daun telinga. Dengan demikian dalam beberapa menit bentuk mulut sipenderita akan kembali normal. Setelah keadaan sipenderita pulih dan tidak ada kelainan yang berarti, maka bawalah sipenderita dengan hati-hati ke dokter atau rumah sakit terdekat untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut. 3. PATHWAYS

4. a. b. c. d. e. f. 5.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional 1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penuruna n kekuatan otot dipertahankan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam KH: o Sendi tidak kaku o Tidak terjadi atropi otot NIC :

NOC : Ambulasi/ROM normal

1.Terapi latihan Mobilitas sendi o Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan o Gunakan pakaian yang longgar o Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan o Encourage ROM aktif o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. o Kaji perkembangan/kemajuan latihan 2. Self care Assistance o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi

Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga 2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem o NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator : o Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi NIC : Perawatan sirkulasi Peningkatan perfusi jaringan otak Aktifitas : 1. Monitor status neurologik 2. monitor status respitasi 3. monitor bunyi jantung 4. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral 5. kelola obat sesuai order 6. berikan Oksigen sesuai indikasi 1. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK 3. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK 6. Menurunkan hipoksia

3. Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primer NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o Klien bebas dari tanda-tanda infeksi o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi NIC : Cegah infeksi 1. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan 2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. Catat dan laporkan nilai laboratorium 5. Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan 6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun 1. Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2. Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda 3. Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh 5. Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein 4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik NOC : Self Care Assistance( mandi, berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri

KH: -Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri NIC : Self Care 1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan. 2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian 4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering 1. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4. Untuk meningkatkan nafsu makan 5. Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik NOC: mempertahankan integritas kulit Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus NIC: Berikan manajemen tekanan 1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3. monitor area yang tertekan 4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5. monitor status nutrisi 1. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal lajutan kerusakan integritas kulit2. Menandakan gejala awal 3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4. Memperlancar sirkulasi 5. Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.

6 Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan NIC : Pendidikan kesehatan 1. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar

3. Berikan materi yang paling penting pada klien 4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku