Anda di halaman 1dari 3

IV. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN Rumah Sehat No Pertanyaan 1. Apakah Anda penah mendengar mengenai rumah sehat ? 2.

Dari mana Anda mengetahui mengenai rumah sehat ? Jawaban Ya Tidak Petugas Kesehatan Kader Tokoh Agama/ masyarakat 4. Teman/Saudara/tetangga 5. Media massa 3. Apakah rumah anda terdapat 1. Ya ventilasi ? 2. Tidak 4. Terbuat dari apa dinding rumah 1. Papan Anda ? 2. Semen 3. Batu bata 4. Bilik 5. Terbuat dari apa lantai rumah 1. Ubin Anda ? 2. Semen 3. Tanah 4. Keramik 6. Dari manakah Anda 1. Mata air mendapatkan sumber air bersih? 2. Sungai 3. PDAM 4. Sumur 5. Air hujan 7. Apakah Anda memiliki sumur? 1. Ya 2. Tidak 8. Berapa kedalaman sumur Anda? 1. 5-15 meter 2. >15 meter 9. Berapa jarak sumur dengan 1. < 10 meter saptictank/kandang ternak Anda ? 2. >= 10 meter 10. Apakah Anda memiliki kamar 1. Ya mandi? 2. Tidak 11. Jika tidak, dimanakah Anda 1. Sungai mandi? 2. Lainnya,.... 1. 2. 1. 2. 3. Pengelolaan Limbah No 1. Pertanyaan Darimanakah air limbah rumah tangga dihasilkan? 1. 2. 3. 4. Jawaban Kamar mandi, cucian, dapur Kamar mandi, cucian Kamar mandi, dapur Lain-lain Kode Kode

2.

3. 4.

5.

6. 7.

Apakah Anda 1. Ya memanfaatkan/mengolah air 2. Tidak limbah tersebut? Jika iya, Anda manfaatkan untuk 1. Ya apa? 2. Tidak Jenis sampah yang dihasilkan 1. Sampah organik adalah? 2. Sampah anorganik 3. Sampah organik dan anorganik Bagaimana pengolahan 1. Dibakar sampahyang dihasilkan? 2. Dibuang di tempat terbuka (halaman) 3. Dibuang ke sungai 4. Dibuang ke tempat sampah 5. Composting 6. Daur Ulang Apakah Anda melakukan 1. Ya pemisahan sampah? 2. Tidak Apakah Anda memiliki jamban 1. Ya dan memanfaatkannya? 2. Tidak, alasannya.

Penempatan Hewan Ternak No 1 2 Pertanyaan Apa Anda memiliki/ memelihara hewan ternak? Apa jenis ternak yang dipelihara? Jawaban 1. Iya 2. Tidak 1. Unggas (Ayam, bebek, burung) 2. Ternak sedang (Kambing, domba, babi) 3. Ternak besar (sapi, kerbau, kuda) 4. Anjing, kucing, kelinci 1. Kandang dalam rumah 2. Kandang diluar rumah 3. Luar rumah tanpa kandang 1. <5 meter 2. 5-10 meter 3. 10 meter 1. Ada 2. Tidak 1. Ditampung 2. Dibuang sembarang tempat Sebutkan. Kode

Dimana letak hewan peliharaan Anda?

Berapa jarak kandang dengan rumah? Pengolahan limbah ternak Bagaimana pengolahan limbah ternak?

5 6

3. Ditimbun 4. Lain-lain Vektor dan Rodent No 1. Pertanyaan Apakah terdapat Vektor (nyamuk, kecoa, lalat) dan Rodent (tikus) di rumah Anda? Jika iya, apa jenis yang paling banyak? Jawaban 1. Iya 2. Tidak 1. 2. 3. 4. Nyamuk Lalat Kecoa Tikus Kode

2.