1

KARAKTERISTIK DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN RAWAT INAP USIA 4 14 TAHUN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BULAN JANUARI DESEMBER 2010

KARYA TULIS ILMIAH Untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat sarjana S1 Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Oleh Lira Riana Septiara NIM : 09711321

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012 i

LEMBAR PENGESAHAN

KARAKTERISTIK DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN RAWAT INAP USIA 1 14 TAHUN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BULAN JANUARI DESEMBER 2010

Karya Tulis Ilmiah

Oleh :

Lira Riana Septiara

Telah diseminarkan tanggal : 10 Oktober 2012

Disetujui oleh :

Pembimbing Utama

Penguji

dr. Soeroyo Machfudz, SpA (K) MPH

dr. MTS. Darmawan, SpA

Disahkan oleh

Dekan

dr. Isnatin Miladiyah, M.Kes

ii

PERYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lira Riana S NIM : 09711321 Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah judul : KARAKTERISTIK DEMAM BERDARAH DENGUE PADA PASIEN RAWAT INAP USIA 4 14 TAHUN DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH PADA BULAN JANUARI DESEMBER 2010 merupakan; 1. Hasil karya yang dipersiapkan dan disusun sendiri 2. Belum pernah disampaikan untuk mendapatkan gelar pada program Sarjana ini ataupun pada program lainnya Oleh karena itu pertanggung jawaban karya tulis ilmiah ini berada pada diri saya. Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya

Yogyakarta,09 November 2012 Penulis

Lira Riana S NIM. 09711321

iii

MOTTO

Sesungguhnya setelah kesusahan itu ada kemudahan, maka apabila kamu telah selesai (dari urusan sesuatu) kerjakan dengan sungguh sungguh (urusan) yang lain, dan hanya kepada Tuhanmulah hendaknya kamu menggantungkan pengharapan. (Al. Ihsyiroh : 6 8)

Barang siapa yang menempuh jalan untuk menuntut ilmu maka Allah akan memudahkan baginya jalan ke surga (H.R. Muslim)

iv

KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT, Tuhan Seru Sekalian Alam. Karena taufiq, hidayah dan inayah-Nya Karya Tulis Ilmiah berjudul Karakteristik Demam Berdarah Dengue Pada Pasien Rawat Inap Usia 4 14 Tahun Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pada Bulan Januari Sampai Desember 2010 dapat penulis selesaikan. Shalawat serta salam kita haturkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad saw yang dengan segenap jiwa membaktiakan diri untuk berdakwah di jalan Allah SWT. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi ini tidak terlepas dari berbagai kesulitan. Namun berkat bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. dr. Isnatin Miladiyah, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta. 2. dr. Soeroyo Machfudz, S.pA (K) MPH selaku dosen pembimbing, atas bimbingan, pengarahan, masukan, serta kemurahan hatinya dalam membantu penulis selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. 3. dr. MTS. Darmawan, S.pA selaku penguji atas semua masukan, saran dan pengarahan kepada penulis selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. 4. Kepala dan seluruh staff rekam medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang telah banyak membantu dalam proses penelitian ini. 5. Kepada Mba Anita divisi akademik, serta pak Rusdi yang juga banyak membantu penulis dalam proses untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Kemudian penulis menyadari bahwa penulisan Karya Tulis ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan penulisan skripsi v

ini. Akhirnya penulis berharap penulisan skripsi ini bermanfaat untuk kita semua, wallahu alam bish-shawwab Wassalammualaikum Wr. Wb

Yogyakarta, 27 Oktober 2012

Penulis

vi

PERSEMBAHAN

Dengan segala kerendahan hati, penulis persembahkan Karya Tulis Ilmiah ini kepada: Kedua orang tua penulis Bpk H. Ali Akbar dan Ibu Hj. Ramlah yang tiada hentinya memberikan dukungan, kasih sayang serta doanya kepada penulis, terima kasih ibu dan bapak atas cinta yang tidak pernah habis, terima kasih atas semua nasihatnya, terima kasih atas semua yang diberikan oleh ibu dan bapak kepada ananda. Kepada adik penulis Alvian zanuar atas dukugan, semangat dan motivasi yang tidak pernah habis diberikan kepada penulis Untuk Oom Is dan Oom Udin terima kasih telah begitu baik meberikan dukungan serta nasehat kepada penulis Feni rahmawati terima kasih selama ini telah menjadi sahabat serta guru yang baik untuk penulis Kepada teman-teman syafitria (sappy), mbah wongso, Aprialita, Bunga, Opi, Punik, Mak cik mitha, Endah, Mba Gita, Keke, Kak Aning, Kak Lia, Kak Nisa terima kasih atas semua bantuan serta dukungannya. Kepada sesorang yang masih dipersiapkan oleh Allah semoga kita dipertemukan pada saat dan waktu yang tepat

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................ MOTTO .......................................................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................... PERSEMBAHAN ........................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... DAFTAR TABEL ........................................................................................... DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ABSTRAK ...................................................................................................... ABSTRACT .................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................... B. Perumusan Masalah ........................................................... C. Tujuan Penelitian ............................................................... D. Keasliaan Penelitian .......................................................... E. Manfaat Penelitian ............................................................. F. Hipotesis ............................................................................ BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Demam Berdarah Dengue .................................... B. Epidemiologi ...................................................................... C. Etiologi ............................................................................... D. Patogenesis ......................................................................... E. Gambaran Klinis ................................................................. F. Diagnosis ............................................................................ G. Pemeriksaan Penujang ........................................................ vii

i ii iii iv v vii viii x xi xii xiv

16 18 19 19 19 19

21 21 22 23 26 27 28

H. Penatalaksanaan ................................................................. I. Landasan Teori .................................................................... J. Kerangka Konsep ................................................................ BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ................................................................... B. Populasi dan Sampel .......................................................... C. Variabel Penelitian ............................................................. D. Definisi Oprasional ............................................................ E. Cara Pengumpulan Data ..................................................... F. Tahap Penelitian .................................................................. G. Rencana Analisi Data ......................................................... H. Etika Penelitian .................................................................. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil ................................................................................... B. Pembahasaan ...................................................................... BAB V RINGKASAN DAN SARAN A. Ringkasan ........................................................................... B. Saran ................................................................................... DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

34 38 40

41 41 42 42 43 43 44 44

45 53

59 59

ix

10

DAFTAR TABEL

Nomor Tabel

Judul Tabel

Halaman 45 46 47 50

1 Tabel Karakteristik ...................................................................................... 2 Distribusi frekuensi penderita DBD menurut jenis kelamin ....................... 3 Distribusi frekuensi DBD menurut karakteristik gejala klinis .................... 4 Distribusi frekuensi DBD menurut pemeriksaan laboratorium ..................

11

DAFTAR GAMBAR

Nomor Gambar

Judul Gambar

Halaman

1 Distribusi frekuensi (%) DBD mulai Januari - Desember ........................... 2 Persentase penderita DBD menurut kelompok umur .................................. 3 Persentase penderita DBD menurut jenis kelamin ...................................... 4 Persentase penderita DBD menurut hari demam ........................................ 5 Persentase penderita DBD menurut gejala klinis ........................................ 6 Persentase penderita DBD menurut pemeriksaan laboratorium .................

46 47 48 49 50 52

xi

12

Karakteristik Demam Berdarah Dengue Pada Pasien Rawat Inap Usia 4 14 Tahun Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Pada Bulan Januari Desember 2010 Oleh : Lira Riana Septiara

ABSTRAK Latar belakang : Demam Berdarah Dengue sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat Indonesia, pada tahun 1968 DBD pertama kali dilaporkan untuk kejadian DBD di Jakarta dan Surabaya mencatat 58 kasus DBD dengan 24 kematian, DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam famili Togaviridae dan ditularkan oleh nyamuk Aedes, banyak faktor yang mempengaruhi kejadian DBD antara lain faktor hospes (host), lingkungan (environmental), dan faktor virus itu sendiri, untuk di Yogyakarta khusunya sejak bulan Januari hingga 26 Agustus 2011, penderita DBD yang di temukan di kota Yogyakarta sejumlah 427 penderita. Tujuan penelitian : mengetahui karakteristik demam berdarah dengue pada anak usia 4 sampai 14 tahun di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada bulan Januari sampai Desember 2010. Metode penelitian : penelitian ini mengunakan rancangan penelitan observasional dengan metode cross sectional study data penelitian diambil secara sekunder dari catatan rekam medis selama kurun waktu Januari sampai Desember 2010 dengan populasi penderita yang didiagnosis Demam Berdarah dengue di rumah sakit PKU Muhammadiyah usia 4 sampai 14 tahun dan dirawat inap serta memiliki data rekam medis lengkap. Hasil penelitian : hasil penelitian terhadap karakteristik DBD pada pasien rawat inap usia 4 sampai 14 tahun dari Januari sampai Desember 2010 sebanyak 147 penderita dengan gejala klinis dan gejala laboratoris yang diambil dari rekam medis pasien, dengan perincian jumlah pasien pada bulan Januari 15 penderita (10,2%); februari 13 penderita (8,84%); maret 7 penderita (4,70%); april 23 penderita (15,64%); mei 11 penderita (6,36%); juni 13 penderita (8,84%); juli 17 penderita (11,56%); agustus 13 penderita (8,84%); September 15 penderita (10,2%); oktober 7 penderita (4,7%); November 8 penderita (5,4%); desember 5 penderita (3,4%), berdasarkan kelompok umur yaitu umur 4 sampai 9 tahun 77 penderita (53,38%); umur 10 sampai 14 tahun 70 penderita (47,61%), berdasarkan jenis kelamin laki-laki 68 penderita (45,27%); perempuan 79 penderita (54,73%), berdasarkan gejala demam hari ke-2 17 penderita (11,56%); hari ke-3 42 penderita (28,57%); hari ke-4 56 penderita (38,09%); hari ke 5 29 penderita (19,72%); hari ke-6 3 penderita (2,04%), berdasarkan gejala klinis nyeri kepala positif 90 penderita (61,22%); negatif 57 penderita (38,7%); nyeri perut positif 114 penderita (77,55%); negatif 33 penderita (22,44%); perdarahan positif 31 penderita (21,08%); negatif 116 penderita (78,61%), xii

13

berdasarkan hasilpemeriksaan laboratorium HMT normal 24 penderita (16,32%); tinggi 123 penderita (83,67%); AL normal 51 penderita (34,69%); rendah 96 penderita (82,31%); rendah 26 penderita (17,68%); AT sangat rendah 121 penderita (82,31%); rendah 26 penderita (17,68%). Kata kunci : DBD, karakteristik, anak usia 4-14 tahun, rawat inap

xiii

14

Characteristics of Dengue Hemorrhagic Fever in Hospitalized Patients Aged 4 to 14 years at PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital in January December 2010 By : Lira Riana Septiara

ABSTRACT

Background :dengue hemorrhagic fever it was still a publick healting problem of Indonesia, in 1968 DHF was first reported on the incidence of dengue in Jakarta and Surabaya recorded 58 dengue cases with 24 deaths, degue is caused by dengue virus included in the family Togaviridae, and transmitted by Aedes mosquitoes, many factors affect the incidence of dengue among other factors hospes (host), environment (environmental), and the facor of the virus itselft, for in Yogyakarta especially from January to August 26, 2011, DHf patients were found in the city of Yogyakarta some 427 sufferers. Objective : to know the characteristics of dengue hemorrhagic fever in children aged 4 to 14 years in Yogyakarta Muhammadiyah Hospital from January to December 2010. Methods :this study uses observasional research design with cross sectional study of secondary research data taken from the records of medical records during the periode of January to December 2010 with a population of sufferers who were diagnosed with dengue hemorrhagic fever in PKU Muhammadiyah Hospital aged 4 to 14 years old and hospitalized and has complete medical records. Results :results of research on the charateristics of dengue in hospitalized patients aged 4 to 13 years from January to December 2010 a total of 147 sufferers with clinical and laboratory symtoms were taken from medical records of patients, with details of number of patients in January 15 sufferers (10.2%); February 13 sufferers (8,84%); March 7 sufferers (4.70%); April 23 sufferers (15.64%); Mei 11 sufferers (6.36%); June 13 sufferers (8,84%); July 17 sufferers (11,56%); Aug. 13 sufferers (8.84%); September 15 Sufferers (10.2%); October 7 sufferers (4.7%); November 8 sufferers (5,4%); December 5 sufferers (3.4%), by age group are age 4 to 9 years 77 sufferers (53.38%), aged 10 to 14 in 70 sufferers (47.61%), by gender 68 male sufferers (45.27%), female 79 sufferers (54.73%), by symptoms of fever day 2 17 sufferers (11.56%); day 3 42 sufferers (28.57%); day 4 56 sufferers (38.09%); day 5 29 sufferers (19.72%); day 6 3 sufferers (2.04%), based on the clinical symtoms of headache positive 90 sufferers (61.22%); negative 57 sufferers (38.7%); 114 sufferers a positive abdominal pain (77.55%); negative 33 sufferers (22.44%); positive hemorrhage 31 sufferers (21.08%); negative 116 sufferers (76.61%), based on the results of laboratory normal HMT 24 sufferers (16.32%); high 123 sufferers (83.67%), normal AL 51

xiv

15

patients (34.69%); low 96 sufferers (82.31%); low 26 sufferers (17.68%); very low AT 121 sufferers (82.31%); low 26 sufferers (17.68%). Keywords :DHF, characterictic, children age 4 to 14, hospitalized

xv

16

BAB I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah 1.1.1. Latar Belakang Sampai saat ini penyakit demam berdarah dengue (DBD) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat Indonesia. Hal ini didukung oleh data-data berikut ini. 1. Sejak ditemukan kasus DBD pada tahun 1968 di Surabaya dan Jakarta, angka kejadian penyakit DBD meningkat dan menyebar keseluruh daerah kabupaten di wilayah Republik Indonesia termasuk kabupaten yang berada di wilayah Privinsi Timor Timor. 2. Pada pengamatan selama kurun waktu 20-25 tahun sejak awal ditemukan kasus DBD, angka kejadian luar biasa penyakit DBD diestimasikan setiap 5 tahun dengan angka kematian tertinggi pada tahun 1968 awal ditemukan kasus DBD dan angka kejadian penyakit DBD tertinggi pada tahun 1988. 3. Angka kematian kasus DBD masih tinggi, terutama penderita DBD yang datang terlambat dengan derajat IV. 4. Vektor penyakit DBD nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus masih banyak dijumpai di wilayah Indonesia. 5. Kemajuan teknologi dalam bidang transportasi disertai mobilitas penduduk yang cepat memudahkan penyebaran sumber penularan dari satu kota ke kota lainnya. Kejadian luar biasa pertama penyakit demam berdarah dengue di Asia ditemukan di Manila pada tahun 1954 dan di laporkan oleh Quintas. Tahun 1968, empat belas tahun sesudah kejadian luar biasa pertama di Manila, demam berdarah dengue dilaporkan untuk pertama kalinya di Indonesia yaitu berupa kejadian luar biasa penyakit demam berdarah dengue di Jakarta dan Surabaya mencatat 58 kasus DBD dengan 24 kematian (CFR=41,5%). Pada tahun berikutnya kasus DBD menyebar ke

17

lain kota yang berada di wilayah Indonesia dan dilaporkan meningkat setiap tahunnya. Kejadian luarbiasa penyakit DBD terjadi di sebagian besar daerah perkotaan dan beberapa daerah pedesaan (soegijanto,2006). Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam famili Togaviridae dan ditularkan oleh nyamuk Aedes. Di daerah perkotaan bertindak sebagai vektor utama adalah Aedes aegypti sedang di daerah pedesaan adalah Aedes albopictus. Aedes aegypti umumnya berkembang biak di rumah penduduk, Aedes albopictus lebih suka di cekungan dahan pohon yang menampung air. Nyamuk Aedes albopictus lebih sering ditemukan di kebun-kebun. Persamaan Aedes

aegypti dan Aedes albopictus sama-sama menyukai air bersih dan hampir terdapat di seluruh Indonesia, kecuali di daerah yang mempunyai ketinggian lebih dari 1.000 meter di atas permukaan air laut (Soedarto, 2007). Banyak faktor yang memengaruhi kejadian Demam Berdarah Dengue antara lain faktor hospes (host), lingkungan (environment), dan faktor virus itu sendiri. Faktor hospes yaitu kerentanan (susceptability), dan respons imun. Faktor lingkungan (environment) yaitu kondisi geografis (ketinggian dari permukaan laut, curah hujan, angin, kelembapan, musim), kondisi demografis (kepadatan, mobilitas, perilaku, sosial ekonomi penduduk), jenis dan kepadatan nyamuk sebagai vektor penular penyakit. Faktor agent yaitu sifat virus Dengue yang hingga saat ini telah diketahui ada 4 jenis serotipe virus Dengue yaitu Dengue 1,2,3,dan 4 (Hariadhi, 2006). Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya (Depkes, 2011). Sampai dengan tanggal 29 januari 2007, penyakit DBD telah menelan 75 korban jiwa dari total penderita sebanyak 4.862 orang. Jumlah

18

penderita DBD di provinsi DKI jakarta menempati urutan tertinggi yaitu 1.752 kasus, 7 diantaranya meninggal. Adapun jumlah kasus DBD di beberapa propinsi antara lain adalah Nanggroe Aceh Darussalam 19 kasus 1 meninggal, Jambi 5 kasus, Bangka Belitung 6 kasus, Lampung 596 kasus 4 meninggal, Banten 48 kasus 4 meninggal, Jawa Barat 930 kasus 24 meninggal, Jawa Tengah 634 kasus 13 meninggal, DI Yogyakarta 22 kasus 3 meninggal, Jawa Timur 27 kasus 2 meninggal, Kalimantan Selatan 224 kasus 2 meninggal, Kalimantan Timur 549 kasus 15 meninggal, Bali 31 kasus, dan NTB 19 kasus (Depkes, 2007). Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian ditemukan lebih banyak pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Pada awal terjadinya di sebuah negara distribusi umur memperlihatkan proporsi kasus terbanyak dari golongan anak berumur < 15 tahun (Soedarmo, dkk 2002). Untuk di Yogyakarta khususnya sejak bulan Januari hingga 26 Agustus 2011, penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) yang di

temukan di kota Yogyakarta sejumlah 427 penderita atau bila dihitung insiden ratenya diketahui sebesar 8,82 per 10.000 jiwa. Dari jumlah tersebut 2(dua) orang diantaranya meninggal dunia sehingga angka kematian DBD tahun tersebut sudah mencapai 0,47% (Dinas Kesehatan Yogyakarta, 2011). Dari data mengenai kejadian demam berdarah dengue tersebut, maka di perlukan data karakteristik Demam berdarah dengue pada anak agar nanti dapat dijadikan acuan dalam pencegahan dan penanganan demam berdarah dengue. 1.1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas, maka permasalah dalam penelitian ini yaitu: bagaimanakah karakteristik demam berdarah dengue pada anak usia 6 sampai 15 tahun di Rumah Sakit PKU Muhammadiya Yogyakarta pada bulan Januari Desember 2010.

19

1.1.3. Tujuan Penelitian Pada dasarnya, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

karakteristik demam berdarah dengue pada anak usia 4 sampai 14 tahun di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada bulan JanuariDesember 2010. 1.1.4. Keaslian Penelitian Penelitian tentang demam berdarah terutama Karakteristik demam berdarah dengue pada anak usia 6-15 tahun di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada bulan Januari- Desember 2010 sejauh ini belum pernah di lakukan. 1.1.5. Manfaat Penelitian Manfaat dari penelitian Karakteristik demam berdarah dengue pada anak ini adalah sebagai berikut: 1. Bagi kalangan kedokteran, dapat menjadi masukan dan evaluasi pelayanan kesehatan yang lalu , dapat menjadi perencanaan program pelayanan kesehatan yang akan datang, dan dapat menjadi tambahan pengetahuan tentang penyakit demam berdarah dengue 2. Bagi peneliti, dapat menjadi pembelajaran dalam melakukan penelitian dan tambahan ilmu untuk memperkaya pengetahuan mengenai penyakit demam berdarah terutama pada anak 3. Bagi masyarakat umum, dapat menambah wawasan tentang penyakit demam berdarah dan cara pencegahannya. 1.1.6. Hipotesis Untuk mengetahui seorang anak terkena Demam Berdarah Dengue dapat di lihat dari: 1. Kemungkinan akan di dapatkan penderita demam berdarah dengue pada anak usia 4-14 tahun jumlahnya akan lebih sedikit di bandingkan anak usia 0-4 tahun 2. Untuk jenis kelaminnya kemungkinan tidak ada perbedaan antara anak perempuan dan laki-laki dalam kejadian DBD ini.

20

3. Gejala klinisnya berupa demam yang disertai mengiggil, nyeri kepala, mual, muntah serta tanda dari pemeriksaan

laboratoriumnya.

21

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Demam Berdarah Dengue (DBD) II.1.1. Definisi Penyakit demam berdarah dengue DBD atau dengue hemorrhagic fever DHF ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut (Kristina et al, 2004). Bentuk klasik dari DBD di tandai dengan demam tinggi, mendadak 27 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual dan muntah sering ditemukan. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi (Anonim, 2007). II.1.2. Epidemiologi II.1.2.1. Penyebaran Penyakit DBD Menurut Umur Pada awal terjadinya wabah di suatu negara, distribusi umur memperlihatkan jumlah penderita terbanyak dari golongan anak berumur kurang dari 15 tahun (86-95%). Namun pada wabah-wabah selanjutnya jumlah penderita yang digolongkan terbanyak ialah anak berumur 5-11 tahun, proporsi penderita yang berumur lebih dari 15 tahun meningkat sejak tahun 1984 (Hadinegoro, 2002). Dari tahun 1996 sampai dengan tahun 2000 proporsi kasus DBD terbanyak adalah pada kelompok umur 4-5 tahun (kelompok umur sekolah). Tetapi pada tahun 1998 dan 2000 proporsi kasus pada kelompok umur 1544 tahun meningkat. Keadaan tersebut perlu diwaspadai bahwa DBD cenderung meningkat pada kelompok umur remaja dan dewasa (Soegijanto, 2006).

22

II.1.2.2. Penyebaran Penyakit DBD Menurut Tempat Penyakit DBD dapat menyebar pada semua tempat kecuali tempattempat dengan ketinggian 1000 meter dari permukaan laut karena pada tempat yang tinggi dengan suhu yang rendah siklus perkembangan Aedes aegypty tidak sempurna (Soegijanto, 2006). Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit meningkat pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi Indonesia dan 200 kota telah melaporkan adanya kerja luar biasanya. Insiden rate meningkat dari 0,005 per 100.000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100.000 penduduk (Dep-Kes RI; Dirjen P2M/PL, 2005). Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, dan terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta adanya tipe virus yang bersikulasi sepanjang tahun (WHO; Dep- Kes RI, 2000). II.1.2.3. Penyebaran Penyakit DBD Menurut Waktu Pola berjangkitnya infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembapan udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembapan yang tinggi, nyamuk Aedes aegypty akan tetap bertahan hidup dalam jangka waktu lama. Di Indonesia karena suhu udara dan kelembapan tidak sama di setiap tempat maka pola terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun (WHO, Dep-Kes RI 2000; WH0, 1997). II.1.3. Etiologi DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus) yang sering dikenal sebagai genus Flavivirus dari keluarga Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu; DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan

23

menimbulkan antibodi yang terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat (Dep-Kes dan Kesejahteraan Sosial RI, Dirjen P2M/PL, 2001). II.1.4. Patogenesis Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus.Organ sasaran dari virus adalah RES (Reticuloendothelial System) meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang, serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempuyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh monosit perifer. Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respons imun baik humoral maupun seluler, antara lain antinetralisasi, antihemaglutinin, antikomplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat. Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponen-komponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses perkembangbiakan virus DEN

24

terjadi di sitoplasma sel. Ada 2 teori yang banyak di gunakan untuk menjelaskan patogenesis dari DBD yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hypothesis antibody dependent enhancement (ADE). 1. Teori infeksi sekunder menyebutkan, bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus, akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama. Seseorang yang pernah mendapat infeksi primer virus dengue, akan mempunyai antibody yang dapat menetralisasi yang sama (homolongus). Tetapi jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka akan terjadi infeksi yang berat. Karena pada infeksi selanjutnya, antibody heterolongus yang telah terbentuk dari infeksi primer akan membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue baru dari serotipe berbeda, dan tidak dapat dinetralisasi virus baru bahkan akan membentuk kompleks yang infeksius. Akibat adanya infeksi sekunder oleh virus yang heterolog (virus dengan serotipe lain atau virus lain) karena adanya non-neutralising antibody maka partikel virus DEN dan molekul antibodi IgG membentuk kompleks virus antibody dan ikatan antara kompleks tersebut dengan reseptor Fc pada sel melalui bagian Fc dari IgG menimbulkan peningkatan infeksi virus DEN. Kompleks virus antibody meliputi del makrofag yang beredar dan antibody tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi sehingga makrofag mudah terinfeksi sehingga akan teraktivasi dan akan memproduksi IL-1. IL-6, dan TNF dan juga PAF sehingga virus tidak dapat di netralisasi dan dapat bebas bereplikasi di dalam makrofag. 2. Teori ADE, menyebutkan tiga hal yaitu antibodies enhance infection, Tcells enhance infection dan limfosit T serta monosit akan melepaskan sitokin yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD/SSD. Jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka antibody tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibody yang

25

terdapat

dalam

tubuh

merupakan

antibody

yang

tidak

dapat

menetralisasi virus, justru akan menimbulkan penyakit yang berat. Pada infeksi virus dengue, viremia terjadi sangat cepat, hanya berselang beberapa hari dapat terjadi infeksi di beberapa tempat, tapi derajat kerusakan jaringan yang ditimbulkan tidak cukup untuk menjadikan penyebab kematian dari infeksi virus tersebut melainkan lebih disebabkan oleh gangguan metabolit. Mekanisme pertahanan tubuh melalui apoptosis dan aktivitas sel-sel fagosit dapat menimbulkan jejas jaringan lokal atau ketidakseimbangan homeostasis dan selanjutnya memicu efek lain. Pada infeksi fase akut terjadi penurunan dari populasi limfosit CD2+ dan CD4+,CD8+. Kejadian syok pada penderita demam berdarah dengue dapat terjadi karena kebocoran plasma dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan ikat di sekitarnya sehingga muncul manifestasi efusi pleura dan asites.kasus demam berdarah dengue juga dapat menimbulkan manifestasi yang berat, pada virus dengue yang ganas berpotensi besar menyerang sel

retikuloendotelial sistem termasuk hati dan sel endotel akibatnya hati meradang, membengkak, dan faal hati terganggu dan berlanjut dengan perdarahan yang hebat disertai kesadaran menurun dan menunjukan manifestasi ensefalopati (Soegijanto, 2006). Krishnamurti et al. (2001) menyatakan permeabilitas vaskular meningkat yang ditandai dengan kebocoran plasma ke jaringan intertiel mengakibatkan hemokonsentrasi, efusi pleura, hipoalbuminemia dan hiponatremia yang akan menyebabkan syok hipovolemik. Mekanisme terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular dan perdarahan pada DBD belum diketahui dengan jelas. Pada otopsi kasus DBD tidak dijumpai adanya infrksi virus dengue pada sel endotel kapiler. Pada percobaan in vitro dengan kultur sel endotel, ternyata sel endotel akan mengalami aktivitas jika terpapar dengan monosit yang terinfeksivirus dengue. Diduga setelah virus dengue berikatan dengan antibody maka komplek ini akan melekat pada monosit karena monosit mempunyai Fc receptor.

26

Oleh karena antibody bersifat heterolog, maka virus tidak dinetralkan sehingga bebas melakukan replikasi di dalam monosit. Monosit akan menghasilkan sitokin yang akan menyebabkan sel endotel teraktivasi sehingga mengekspresikan molekul adhesi seperti vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Pada DBD ditemukan peningkatan TNF- dan IL-1 dan IL-1Ra. Pada infeksi yang berat ekspresi VCAM-1 pada sel endotel berlebihan sehingga dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam bnetuk terlarut (soluble VCAM-1).Jadi molekul adhesi terlarut merupakan petanda aktivitas atau kerusakan endotel. Sitokin juga dapat menimbulkan berbagai perubahan pada fungsi sel endotel yaitu peningkatan sekresi faktor von Willebrand (vWF), TF, PAF, PAI, PGI2, dan NO serta penurunan tPA dan trombomodulin. Oleh karena itu pada disfungsi endotel terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler dan aktivitas sistem koagulasi. Salah satu petanda aktivitas sistem koagulasi adalah peningkatan kadar D-dimer yang merupakan hasil degenerasi fibrin oleh plasmin (Suharti, 2001). II.1.5. Gambaran Klinis Demam Berdarah Dengue Setelah seseorang digigit nyamuk penular dan terinfeksi virus Dengue, ada beberapa kemungkinana yang akan terjadi 4-14 hari kemudian, yaitu : Tidak timbul gejala apapun Demam sesuai gejala akibat virus pada umumnya Demam dengue (DD) Demam berdarah dengue (DBD), sebagian kecil diantaranya berlanjut menjadi Demam shock syndrome (DSS). Gejala klinis penyakit dalam bentuk demam tinggi selama 4-7 hari, sering disertai dengan menggigil, nyeri kepala, nyeri di bagian belakang bola mata, muka merah, nyeri otot dan sendi, mual, muntah, diare atau nyeri perut. Demam umumnya menunjukkan karakteristik Sadle Back Fever , dimana suhu tubuh turun pada hari ke 3 atau ke 4 sakit dan naik lagi 2 hari kemudian.

27

Pada saat suhu tubuh turun di hari ke 3 atau ke 4 demam, pasien demam berdarah akan masuk ke fase penyembuhan sementara pasien demam berdarah dengue masuk fase kritis karena pada saat ini terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah, terjadi perembesan cairan keluar dari pembuluh darah (pemeriksaan laboratorium menunjukkan turunnya thrombocyt, hematokrit meningkat, kemungkinana penderita merasa lemas, tidak ada nafsu makan, buang air kecil berkurang), dapat disertai tanda tanda perdarahan bercak petechiae di kulit, berupa bintik merah yang tidak hilang saat kulit ditekan. Fase kritis atau bocornya plasma darah umumnya berlangsung selama 2 3 hari, sekitar pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 5 perjalanan penyakit, akan sembuh setelah pemberian cairan infus sesuai dengan kebutuhan, dimana sebagian kecil kasus kondisi shock memerlukan penanganan yang lebih lama (Soedarmo, 2005). II.1.6. Diagnosis Demam Berdarah Dengue Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria-kriteria klinis dan laboratoris. Kriteria Klinis 1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan; uji tourniquet positif, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis dan melena. 3. 4. Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah (Hadinegoro,2004) Kriteria Laboratoris 1. Trombositopenia ( < 100.000/l ) 2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih besar melebihi nilai hematokrit penyembuhan,

28

trombositopenia, leukositosis ringan (jarang melebihi 10.000/mm3), waktu perdarahan memanjang, dan kadar protrombin menurun sedang (jarang kurang dari 40% control) (Soegijanto, 2006). Derajat Penyakit Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat. 1. Derajat I Demam disertai gejala umum nonspesifik, satu-satunya manifestasi perdarahan ditunjukkan melalui uji tourniquet yang positif 2. Derajat II Selain manifestasi yang dialami pasien derajat I, perdarahan spontan juga terjadi, biasanya dalam bentuk perdarahan kulit atau perdarhan lain 3. Derajat III Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang lemah dan cepat, penurunan tekanan denyut (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, desertai dengan kulit lembab, dan dingin serta gelisah 4. Derajat IV Syok yang sangat berat dengan tekanan darah dan denyut yang tidak terdeteksi (WHO,1998). II.1.8. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis infeksi virus Dengue, selain dengan melihat gejala klinis, juga dilakukan dengan pemeriksaan darah di laboratorium. Pada Demam Dengue (DD), saat awal demam akan dijumpai jumlah leukosit normal, kemudian menjadi leucopenia selama fase demam. Jumlah trombosit umumnya normal, demikian juga semua faktor pembekuan, tetapi saat wabah/epidemi dapat dijumpai trombositopenia. Enzim hati dapat meningkat ringan. Pada demam berdarah dengue (DBD). Pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia dan hemokonsentrasi

(Soegijanto, 2006).

29

Pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk menskrining penderita demam dengue adalah melalui uji Rumpel Leede, pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Pemeriksaan serologis ditunjukan untuk deteksi antibody spesifik terhadap virus Dengue. Pemeriksaan yang banyak digunakan adalah berupa uji HI (hemagglutination inhibition test = uji hambatan hemaglutinasi) yang merupakan standar WHO, kemudian uji Indirect ELISA, uji Captured ELISA untuk Dengue baik IgM Captured-ELISA (MAC-ELISA) maupun IgG Captured-ELISA, Dengue blot/ Dengue Stick/ Dot imunosai Dengue. Uji HI yang merupakan uji serologis yang dianjurkan menurut standar WHO, dapat mendeteksi antibody anti-dengue, dimana infeksi virus Dengue akut ditandai dengan terdapatnya peningkatan titer empat kali atau lebih antara sepasang sera yaitu serum akut dan serum konvalesen, di samping itu titer 1: 2560 menunjukkan interpretasi infeksi flavivirus sekunder (Soegijanto, 2006). Uji Rumpel Leede (RL) Pemeriksaan RL ditunjukkan untuk menilai ada tidaknya gangguan vaskuler. Perlu diingat bahwa bila uji ini positif tidak selalu disebabkan oleh virus Dengue saja, namun juga oleh penyakit virus lainnya. Hasil dikatakan normal bila petekia pada bagian volar tangan yang timbul dalam lingkaran berdiameter 5 cm yang terletak 4 cm di bawah lipatan siku berjumlah 5 atau kurang atau dalam diameter 2,8 inci terdapat petekia kurang dari 10 (Soegijanto, 2006). Kadar Hematokrit Peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indicator terjadinya perembesan plasma.

Hemokonsentrasi dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih. Harga normal hematokrit di laboratorium PK RSU Dr. Soetomo, wanita 3545%, pria 40-50% (Soegijanto, 2006).

30

Jumlah Trombosit Penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) pada umumnya terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Dikatakan trombositopenia bila jumlah trombosit di bawah 100.000/UI biasanya dapat dijumpai antara hari sakit ketiga sampai ketujuh. Apabila diperlukan, pemeriksaan trombosit perlu diulangi setiap hari sampai suhu turun. Pemeriksaan trombosit dapat dihitung dengan cara direk dan indirek. Cara direk dilakukan dengan menghitung jumlah trombosit dalam darah yang diencerkan menggunakan bilik hitung atau blood cell counter, sedangkan cara indirek (tidak langsung) bisa dilakukan dengan cara manual yaitu menghitung trombosit dalam sejumlah lapangan pandang tertentu, biasanya 40 lapangan pandang dalam hapusan darah tepi (HDT) dan dikalikan dengan 1000. Angka kesalahan hitung trombosit cukup besar walaupun dilakukan dengan blood cell counter terutama untuk hasil yang diluar rentang nilai normal atau yang menunjukkan tanda flags. Sampai saat ini belum ada pedoman yang baku untuk memperkirakan jumlah trombosit dari HDT (Soegijanto, 2006). Isolasi virus Diagnosis pasti yaitu dengan cara isolasi virus Dengue dengan menggunakan kultur sel. Faktor yang mempengaruhi keberhasilan isolasi virus adalah pengambilan spesimen yang awal biasanya dalam 5 hari setelah timbulnya demam, penanganan spesimen serta pengiriman spesimen yang baik ke laboratorium. Bahan untuk isolasi virus Dengue dapat berupa serum, plasma atau lapisan buffy-coat darah heparinized. Kultur sel yang banyak digunakan adalah dari sel AP/61, C6/36 dan TRA-284-SF. Hasil kultur diidrntifrkasi dengan menggunakan metode imunofloresen DFA ( Direct Immunofluorescent Assay ) atau IFA (

Indirect Immunofluorescent Assay ), atau dapat pula menggunakan antigen detection elisa dengan menggunakan antibody monoclonal spesifik. Keterbatasan metode ini adalah sulitnya peralatan serta memerlukan waktu

31

2 3 minggu untuk mendapatkan hasil (Soegijanto, 2006). Uji serologis Infeksi primer ditandai dengan timbulnya antibody IgM terhadap dengue sekitar tiga sampai lima hari setelah timbulnya demam, meningkat tajam dalam satu sampai tiga minggu serta dapat dideteksi sampai tiga bulan. Antibody IgG terhadap Dengue diproduksi sekitar dua minggu sesudah infeksi. Titer IgG ini meningkat sangat cepat, lalu menurun secara lambat dalam waktu yang lama dan biasanya bertahan seumur hudup. Pada infeksi sekunder terjadi reaksi anamnestik dari pembentukan antibody, khususnya dari kelas IgG di mana pada hari kedua saja, IgG ini sudah dapat meningkat tajam. Pada berbagai penelitian di daerah dimana Dengue primer dan sekunder terjadi keduanya, didapatkan suatu angka signifikan yang menyertakan bahwa pada pasien dengan infeksi sekunder Dengue, antibody IgM tidak terdeteksi dalam waktu lima hari sejak infeksi timbul, bahkan pada beberapa kasus tidak menunjukkan suatu respons hingga hari ke-20 (Soegijanto, 2006). Uji Inhibisi Hemaglutinasi (Heamagglutination Inhibition Test) Uji serologi HI merupakan gold standard WHO untuk diagnosis infeksi virus Dengue. Uji ini untuk menetapkan titer antibody anti-Dengue yang dapat menghambat kemampuan virus Dengue mengaglutinasi sel darah merah angsa. Antibody HI bertahan di dalam tubuh sampai bertahuntahun, sehingga uji ini baik untuk studi sero-epidemiologi. Sayangnya uji ini membutuhkan sepasang sera dengan perbedaan waktu fase akut dan konvalesen paling sedikit 7 hari, optimalnya 10 hari. Uji ini dapat digunakan untuk membedakan infeksi primer dan sekunder berdasarkan titer antibodinya. Interpretasi uji HI Kenaikan titer 4 kali 4 kali Interval Serum I-II 7 hari Spesimen apapun Titer Konvalesen 1 : 1280 1 : 2560 Interpretasi Infeksi flavivirus akut, primer Infeksi flavivirus

32

4 kali Tidak ada kenaikan Tidak ada kenaikan Tidak ada kenaikan Tidak diketahui

< 7 hari Spesimen apapun 7 hari < 7 hari Spesimen tunggal

1 : 1280 1 : 2560 1 : 1280 1 : 1280 1 : 1280

akut, skunder Infeksi flavivirus akut, primer atau skunder Infeksi flavivirus baru, sekunder Bukan Dengue Tidak dapat diinterpretasi Tidak dapat diinterpretasikan

Uji ELISA Uji ELISA tidak membutuh sepasang serum, cukup dengan serum tunggal dapat untuk mendeteksi IgG maupun IgM anti-Dengue. Uji ini bersifat kuantitatif, biasanya hasil yang dibaca berupa absorbans yang kemudian dikonversikan menjadi satuan unit atau rasio. Prinsip uji ELISA untuk deteksi antibody terhadap virus Dengue, teknik dapat berupa ELISA tak langsung (Indirect ELISA) maupun Captured ELISA. Di pasaran Indonesia saat ini terdapat pemeriksaan ELISA baik yang Indirect ELISA untuk mendeteksi IgG anti-Dengue maupun yang Captured ELISA yang dapat mendeteksi IgG anti-Dengue serta IgM antiDengue dalam serum penderita. MAC ELISA adalah istilah dari singkatan IgM Captured ELISA, dengan prinsip dasar goat atau rabbit antihuman IgM yang dilapiskan pada fase padat (microtiter plate ELISA) akan berikatan dengan IgM anti-dengue dari serum penderita. Langkah berikutnya ditambahkan antigen Dengue, selanjutnya diberi konjugat antiviral IgGHRP dan sunstrat lalu diukur kadar absorbansnya sehingga dapat diketahui konsentrasi IgM-nya (Soegijanto, 2006). Uji Dengue Blot / Dot Imunoasai/ Dengue Stick Prinsip dasar uji dengue blot/ dengue stick/ dot imunoasai adalah uji ELISA, baik uji ELISA tak langsung (indirect ELISA) atau mengunakan Captured-ELISA. Yang membedakan uji dengue blot/ dengue stick/ dot

33

imunoasai dibandingkan dengan ELISA yaitu pada fase padatnya, menggunakan kertas nitroselulose yang bersifat high capacity. Pemeriksaan ini dilakukan pada serum tunggal dengan hasil kualitatif. Pada uji uji dengue blot/ dengue stick/ dot imunoasai dapat menggunakan metode ELISA tak langsung yaitu antigen virus dilekatkan langsung pada fase padat, di mana setelah diberikan blokade untuk menutup celah-celah di antara antigen pada kertas nitroselulose, langsung diberikan serum penderita. Bila di dalam serum penderita terdapat antibody antidengue dapat berupa IgG anti-dengue atau IgM anti-dengue, yang dikerjakan secara terpisah yaitu IgG Indirect ELISA saja atau IgM Indirect ELISA, maka antibody tersebut akan berikatan dengan antigen yang terikat pada kertas nitroselulose. Setelah tahap inkubasi dan pencucian, ikatan antigen-antibodi ini dapat dilacak dengan menggunakan konjugat yaitu antibodi yang berlabel enzim AP (alkalinefosfatase), HRP (horseradish peroxidase) maupun colloidal gold yang akan memberikan dot berwarna biru keunguan setelah ditambah substrat berkromogen (Soegijanto, 2006). Selain dengan metode ELISA tak langsung, uji ini dapat dilakukan dengan menggunakan metode Captured ELISA, misalnya pada IgM Captured ELISA di mana antihuman IgM diletakkan pada fase padat kertas nitroselulose. Antihuman IgM ini akan menangkap IgM di dalam serum penderita. Tahap berikutnya diberikan antigen Dengue, selanjutnya diberikan pelacak seperti yang terdapat pada metode ELISA tak langsung di atas dan akan memberiakn hasil dot berwarna biru keunguan yang menunjukkan hasil positif. Uji Imunokromatografi (ICT) Uji ini dapat mendeteksi baik IgM dan IgG anti-dengue sekaligus dalam serum tunggal dalam waktu 15-30 menit. Pada Dengue Rapit Test (uji ICT) berbentuk strip yang telah distandarisasi sehingga pada

penderita infeksi primer IgM positif di mana IgG-nya negatif, sebaliknya pada infeksi sekunder hasil IgG positif dapat disertai dengan atau tanpa hasil Igm yang positif. Uji imunokromatografi ini baik untuk digunakan di

34

lapangan karena cepat dan praktis serta lebih berguna pada daerah di mana infeksi sekunder lebih sering terjadi misalnya di Asia tenggara dan Amerika Selatan (Soegijanto, 2006).

II.1.9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan kasus DBD dibagi sebagai berikut. 1) Kasus DBD yang memungkinkan untuk berobat jalan, 2) kasus DBD yang dianjurkan rawat tingal : a) kasus DBD derajat I dan II, b) kasus DBD derajat III dan IV. Kasus DBD yang diperkenakan berobat jalan Bila penderita hanya mengeluh panas, tetapi keinginan makan dan minum masih baik. Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak diperkenakan memberikan obat panas paracetamol 10 15 mg/KgBB setiap 3 4 jam diulang jika panas masih diatas 38,5 oC. Pengunaan obat panas salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko terjadinya penyulit perdarahan dan asidosi. Sebagian besar kasus DBD yang berobat jalan ini adalah kasus DBD yang menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan hari kedua tanpa di ikuti dengan penyulit yang lain. Apabila penderita DBD ini menunjukkan manifestasi berupa hipertermia dan konvulsi sebaiknya dianjurkan untuk rawat inap. Kasus DBD derajat I dan II Pada hari ke-3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita mempunyai resiko terjadinya syok jika tidak segera di tangani.Untuk mengantisipasi kejadian syok tersebut, penderita disarankan diinfus cairan kristaloid. Pada fase panas penderita dianjurkan banyak minum air buah atau oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Jika didapat hematokrit meningkat lebih dari 20% dari harga normal merupakan indikator adanya kebocoran plasma dan sebaiknya penderita dirawat di ruang observasi di pusat rehidrasi selama 12-24 jam. Penderita DBD yang gelisah dengan ujung ekstremitas teraba dingin, nyeri perut, dan produksi air kemih yang kurang sebaiknya

35

dianjurkan rawat inap. Penderita dengan tanda-tanda perdarahan dan hematokrit yang tinggi harus dirawat di rumah sakit untuk memperoleh cairan pengganti segera. Untuk volume dan macam cairan pengganti pada penderita DBD sama seperti yang digunakan pada kasus diare dengan dehidrasi sedang (6-10% kekurangan cairan) kebutuhan cairan sebaiknya diberikan dalam kurun waktu 2-3 jam pertama dan selanjutnya tetesan diatur kembali dalam waktu 24-48 jam saat kebocoran plasma terjadi. Jumlah cairan yang dibutuhkan adalah volume minimal cairan pengganti yang cukup untuk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode kebocoran (24-48 jam) pemberian cairan yang berlebihan akan menyebabkan kegagalan faal pernafasan (efusi pleura dan asites), yang menyebabkan ciran didalam paru menumpuk menyebabkan edema. Jenis cairan yang digunakan : 1. Kristaloid Ringer laktat (RL) 5% Dekstrose di dalam larutan ringer laktat 5% Dekstrose di dalam larutan ringer asetat 5% Dekstrose di dalam larutan setengah normal garam fisiologi 5% Dekstrose di dalam larutan normal garam fisiologi yang dapat

2. Koloidal Plasma expander dengan berat molekul rendah (Dekstran 40) Plasma

Kebutuhan Cairan Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang Berat waktu masuk (kg) <7 7-11 12-18 >18 Jumlah cairan ml/kgBB per hari 220 165 132 88

36

Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang Berat badan (kg) 10 10-20 > 20 Jumlah cairan ml/kgBB per hari 100 per kgBB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 20 x (di atas 20 kg)

Penatalaksanaan DBD (derajat III dan derajat IV) Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam isotonic (ringer laktat, 5% dekstrose dalam larutan ringer laktat atau 5 % dekstrose dalam larutan ringer asetat dan larutan normal garam faali) dengan jumlah 10-20ml/kgBB/1 jam. Pada kasus yang sangat berat (derajat IV) dapat diberikan bolus 10 ml/kgBB (1 atau 2x). Pada umumnya 48 jam sesudah terjadi kebocoran atau renjatan tidak lagi membutuhkan cairan. Reabsorbsi plasma yang telah keluar dari pembuluh darah membutuhkan waktu 1-2 hari sesudahnya. Jika pemberian cairan berlebihan dapat terjadi hipervolemi, kegagalan faal jantung dan edema paru. Dalam hal ini hematokrit yang menurun pada saat reabsorbsi tidak diiterpretasikan sebagai perdarahan dalam organ, karena biasanya pada fase ini tekanan nadi kuat dan produksi urin juga baik serta tanda-tanda vital juga baik. Pada pasien yang sangat gelisah dapat diberikan obat penenang, berupa chloral hidrat oral atau rectal dianjurkan dengan dosis 12,5-50 mg/kg digunakan sebagai satu macam obat hipnotik. Selain itu pada penderita yang menunjukkan gejala perdarahan seperti hematemesis dan melena

diindikasikan untuk di transfusi darah untuk mengganti volume massa sel darah merah agar menjadi normal. Monitoring Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal yangharus di perhatikan pada monitoring

37

1. Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. 2. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil. 3. Setiap pasiean harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah dan tetesan untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. 4. Jumlah dan frekuensi diuresis Kriteria memulangkan pasien 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Tampak perbaikan secara klinis 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit > 50.000/ml 7. Tidak dijumpai distress pernafasan

38

LANDASAN TEORI Menurut Kristina et al, (2004) penyakit demam berdarah dengue DBD atau dengue hemorrhagic fever DHF ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes

albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Virus dengue termasuk dalam kelompok arbovirus dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus.Organ sasaran dari virus adalah RES

(Reticuloendothelial System) meliputi sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang, serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel monosit dan makrofag mempuyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh monosit perifer. Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respons imun baik humoral maupun seluler, antara lain antinetralisasi, antihemaglutinin, antikomplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat. Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masul ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponen-komponennya, baik komponen perantara maupun

komponen struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses perkembangbiakan virus DEN terjadi di sitoplasma sel. (Soegijanto, 2006). Gambaran klinis yang umumnya sering di jumpai pada penderita demam berdarah dengue adalah demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan, selain itu juga dapat di jumpai juga keluhan berupa sakit kepala,

39

anoreksia, nyeri otot, tulang, sendi, mual dan muntah juga dapat di temukan, untuk demam yang tinggi pada bayi jika tidak ditangani dapat menimbulkan kejang demam. Selain itu juga di temukan manifestasi perdarahan pada uji torniquet perdarahan bisa berupa petekie, purpura, ekimosis, epistaknsis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena. Pada pemeriksaan laboratoris diperoleh trombositopenia (<100.000/l), kadar hematokrit meningkat 20% atau lebih dari nilai normal (Soegijanto, 2006).

40

KERANGKA KONSEP Pasien anak terdiagnosis DBD

Rekam Medis Kriteria inklusi Sampel

Kriteria ekslusi

Karakteristik

Umur Jenis kelamin Gejala klinis : Demam Nyeri perut Perdarahan Nyeri kepala Temuan laboratoris Kadar Hmt >45% Angka lekosit <2000mmk Angka trombosit <50.000mmk

41

BAB III. METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan metode cross sectional study. Data penelitian diambil secara sekunder dari catatan rekam medis selama kurun waktu Januari Desember 2010.

3.2. Populasi dan Sampel 3.2.1. Populasi Penelitian Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah penderita yang didiagnosis Demam Berdarah Dengue di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada bulan Januari Desember 2010.

3.2.2. Sampel Penelitian Sampel penelitian kelompok kasus adalah anak dengan diagnosis demam berdarah dengue yang ada di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah dengan kriteria sampel sebagai berikut : Kriteria Inklusi : 1. Terdiagnosis infeksi degue oleh dokter Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah 2. Usia 4-14 tahun 3. Dirawat di Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta 4. Data rekam medis lengkap Kriteria Ekslusi 1. Status gizi buruk 2. Dengan penyakit yang menyertai misalnya asma, pnemonia dan lain-lain. 3. Data rekam medis yang tidak lengkap

42

3.3 Variabel Penelitian Karakteristik yang di nilai dalam penelitian ini adalah : 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Hari demam 4. Nyeri kepala 5. Nyeri perut 6. Perdarahan 7. Hematokrit (Hmt) 8. Angka leukosit (AL) 9. Angka trombosit (AT)

3.4. Definisi oprasional 3.4.1. Definisi Demam Berdarah Dengue DBD adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus Dengue ditandai oleh empat manifestasi klinis utama : demam tinggi, fenomena hemorangik, sering dengan hepatomegali, dan pada kasus berat terdapat tanda kegagalan sirkulasi (WHO, 2002).

3.4.2. Karakteristik Penderita 1. Umur adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau di adakan) (Alwi et al, 2002). 2. Jenis kelamin adalah identitas seksual yang dimiliki seseorang, dibagi antara laki-laki dan perempuan (Sastroasmoro, 1995). 3. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri luar biasa, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah kepala mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala (Wong, 2009). 4. Nyeri perut adalah rasa dan pengalaman emosional yang sangat tidak nyaman yang terdapat di perut (Wong, 2009).

43

5. Hematokrit adalah proporsi volume sampel darah dengan sel darah merah (sel darah merah yang padat) diukur dalam ml per dl dari darah keseluruhan atau dalam persen (dorlan, 2006). Nilai normal hematokrit : Anak-anak Laki-laki Wanita : 33 38 vol % : 40 48 vol % : 37 43 vol % (Sutedjo, 2007).

6. Angka lekosit adalah sel darah yang mempunyai inti dan merupakan sel darah yang dapat membentuk zat antibodi atau Immunoglobulin (Sutiretna, 2008). 7. Trombosit adalah bagian darah yang berfungsi sebagai pembekuan darah jika terjadi perdarahan vaskuler. Pada kasus DBD, nilainya dapat menurun hingga < 100.000mmk (Darmowandowo, 2006).

3.5. Cara Pengumpulan data Penelitian dilakukan dengan melihat dan mencatat data dari catatan mendik pasien anak demam berdarah dengue di rumah sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta.

3.6. Tahap Penelitian Tahap penelitian ini adalah sebagai berikut : No. 1 2 3 4 5 6 Rencana kegiatan Pengajuan judul Penyusunan proposal Revisi dan seminar proposal Pelaksanaan penelitian Analisis data dan penulisan hasil penelitian Konsultasi dan seminar hasil Lama kegiatan 4 minggu 4 minggu 5 minggu 12 minggu 4 minggu 1 minggu

44

3.7. Rencana Analisis Data Hasil penelitian ditampilkan secara deskriptif dan dianalisis dengan bantuan komputer menggunakan Microsoft Office Excel 2007. Kemudian hasil akan ditampilkan dalam tabel dan diagram.

3.8. Etika Penelitian Sebelum mengadakan penelitian, peneliti membawa surat izin dari institusi pendidikan untuk diberikan kepada pihak rumah sakit PKU Muhammadiyah, tentunya peneliti harus mendapatkan ijin dari pihak rumah sakit. Jika sudah mendapatkan ijin secara tertulis dari pihak rumah sakit dan bersedia mengikuti prosedur yang telah ditentukan, maka penelitian baru dapat dilakukan.

45

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian ini dilakukan di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan metode cross sectional. Penelitian bersifat observasional dengan rencana bangun deskriptif. Data diambil secara sekunder dari catatan rekam medis selama kurun waktu antara Januari sampai Desember 2010. Jumlah penderita demam berdarah dengue secara keseluruhan dari bulan Januari samapai Desember 2010 pada usia 4-14 tahun sebanyak 147 penderita dengan gejala klinis dan gejala laboratoris yang diambil dari rekam medis pasien. Dengan perincian jumlah pasien pada bulan Januari sebanyak 15 penderita (10,2%); Februari sebanyak 13 penderita (8,84%); Maret sebanyak 7 penderita (4,70%); April sebanyak 23 penderita (15,64%); Mei sebanyak 11 penderita (6,36%); Juni sebanyak 13 penderita (8,84%); Juli sebanyak 17 penderita (11,56%); Agustus sebanyak 13 penderita (8,84%); September sebanyak 15 penderita (10,2%); Oktober sebanyak 7 penderita (4,7%); November sebanyak 8 penderita (5,4%); Desember sebanyak 5 penderita (3,4%). Variabel pasien yang diambil sebagai data meliputi umur, jenis kelamin, gejala klinis, temuan laboratorium. No Karakteristik 1. Umur a. 4 9 tahun b. 10 14 tahun 2. Jenis Kelamin a. Perempuan b. Laki-laki Pendidikan a. Belum sekolah b. SD c. SMP Jumlah 77 70 % 52,38% 47,61%

79 68 17 102 28

54,73% 45,27% 11,56% 69,38% 19,04%

3.

46

Persentase

15.64 10.2 11.56 8.84 4.7 7.4 8.84 8.84 10.2 4.7 5.4 3.4

Bulan
Gambar 1. Distribusi Frekuensi (%) Penderita Demam Berdarah Dengue mulai Januari samapai Desember 2010

Untuk jumlah penderita Demam Berdarah Dengue menurut kelompok umur antara Januari sampai Desember 2010 dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok pertama usia 4-9 tahun, kelompok kedua usia 10-14 tahun. Data Demam Berdarah Dengue yang didapat peneliti adalah penderita dengan kelompok umur 4-9 tahun berjumlah 77 penderita (52,38%); pederita kelompok umur 10-14 tahun berjumlah 70 penderita (47,61%).

47

Umur/Tahun

4-9 tahun 10-14 tahun

Gambar 2. Pesentase penderita DBD menurut kelompok umur

Jumlah penderita Demam Berdarah Dengue menurut jenis kelamin antara Januari sampai Desember 2010 adalah penderita laki-laki berjumlah 68 penderita (45,27%) dan penderita perempuan berjumlah 79 (54,73%). Tabel 1. Distribusi frekuensi penderita DBD menurut jenis kelamin dari Januari sampai Desember 2010.

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah 4-9 tahun 35 42 77

Umur 10-14 tahun 33 37 70

Jumlah 68 79 147

% 46,25 53,74 100

48

Jenis Kelamin

Perempuan 54%

Laki-laki 46%

Gambar 3. Persentase Penderita DBD menurut jenis kelamin

Jumlah penderita DBD menurut gejala klinisnya antara Januari sampai Desember 2010 yaitu dari gejala Demam hari ke-2 berjumlah 17 penderita(11,56%); hari ke3 berjumlah 42 penderita (28,57%); hari ke-4 berjumlah 56 penderita (38,09%); hari ke-5 berjumlah 29 penderita (19,72%); hari ke-6 berjumlah 3 penderita (2,04%)

49

40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4 Hari ke-5 Hari ke-6

38,09%

28,57% 19,72%

11,56%

2,04%

Demam
Gambar 4. Persentase penderita DBD menurur hari demam

Jumlah penderita DBD berdasarkan temuan ada atau tidaknya gejala klinis seperti nyeri kepala, nyeri perut, serta perdarahan. Pada penelitian di dapatkan untik nyeri kepala positif 90 penderita (61,22%), negatif 57 penderita (38,77%); nyeri perut positif 114 penderita (77,55%), negatif 33 penderita (22,44%); dan perdarahan positif 31 penderita (21,08%), negatif 116 penderita (78,61%).

50

Tabel 2. Distribusi frekuensi DBD menurut karakteristik gejala klinis mulai Januari sampai Desember 2010 Jumlah Nyeri kepala Positif Negatif Total Nyeri perut Positif Negatif Total Perdarahan Positif Negatif Total 90 57 147 114 33 147 31 116 147 % 61,22 38,77 100 77,55 22,44 100 21,08 78,91 100

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nyeri kepala Nyeri Perut Perdarahan
Gambar 5. Pesentase penderita DBD menurut Gejala klinis
61,22 % 77,55% 21,08% 38,77 % 22,44% 78,91%

Negatif Positif

Jumlah penderita DBD berdasarkan 3 hasil pemeriksaan laboratorium yaitu Kadar Hematokrit Normal 24 penderita (16,32), Tinggi sebanyak 123 penderita (83,67%); Angka lekosit Normal sebanyak 51 penderita (34,69%), Rendah

51

sebanyak 96 penderita (65,30%); Angka trombosit Sangat rendah sebanyak 121 penderita (82,31%), Rendah sebanyak 26 penderita (17,68%) selama kurun waktu Januari sampai Desember 2010 seperti pada tabel 3 berikut. Tabel 3. Distribusi frekuensi penderita DBD mulai Januari sampai Desember 2010 Jumlah Hematokrit Normal Tinggi (>45%) Total Angka Lekosit Normal (4000-11000/mmk) Rendah (2000-4000/mmk) Total Angka Trombosit Sangat Rendah (<50.000/uL) Rendah (50.000-100.000/uL) Total %

24 123 147 51 96 147 121 26 147

16,32 83,67 100 34,69 65,30 100 82,31 17,68 100

52

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kadar HMT Angka Lekosit Angka trombosit
16,32% 34,69% 82,31% 83,67% 65,30% 17,68%

Tinggi/ Rendah Normal/ Sangat rendah

Gambar 5. Persentase penderita DBD menurut hasil pemeriksaan laboratorium

53

4.2. Pembahasan

Angka kematian pada pasien DBD berdasarkan penelitian ini adalah 2%. Hasil tersebut berbeda dengan hasil karya tulis ilmiah dari Ratna Puspa Dewi pada bangsal anak di RSUD Temanggung pada bulan Maret 2010 yang mempunyai angka kematian 0% dari 60 kasus DBD. Dari pemantauan selama satu tahun, dari Januari sampai Desember 2010 ferekuensi penderita DBD pada anak di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta paling banyak pada bulan April yaitu 15,64% sedangkan paling sedikit pada bulan Desember yaitu 3,4%. Secara lengkapnya pada bulan Januari sebanyak 15 penderita (10,2%); Februari sebanyak 13 penderita (8,84%); Maret sebanyak 7 penderita (4,7%); April sebanyak 23 penderita (15,64%); Mei sebanyak 11 penderita (7,4%); Juni sebanyak 13 penderita (8,84%); Juli sebanyak 17 penderita (11,56%); Agustus sebanyak 13 penderita (8,84%); September sebanyak 15 penderita (10,2%); Oktober sebanyak 7 penderita (4,7%); November sebanyak 8 penderita (5,4%) dan Desember sebanyak 5 penderita (3,4%) (lihat Gambar 1). Dari penggolongan jenis kelamin, pada penelitian ini didaptkan hasil yaitu anak perempuan lebih banyak di bandingkan dengan anak laki-laki, dengan proporsi anak perempuan 53,74% sedangkan anak laki-laki 46,25%. Hasil penelitian ini berbeda dengan yang dilakukan oleh Mutakiyah tahun 2000 dengan judul Gambaran Klinik Demam Berdarah Dengue Pada Anak Di Unit Penyakit Anak RSU DR. Sardjito Yogyakarta, yang menunjukkan bahwa proporsi anak laki-laki lebih tinggi dari pada anak perempuan yang terkena DBD, yaitu terdiri dari 99 anak perempuan (49,3%) dan 102 anak laki-laki (50,7%). Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Ratna Puspa Dewi 2010 dengan judul Faktor-Faktor Resiko Yang Mempengaruhi

Berkembangnya Kejadian DHF menjadi DSS Pada Anak Di RSUD Temanggung menyebutkan proporsi yang sama untuk anak laki-laki 50% dan anak perempuan 50% dari total 56 pasien yang diteliti.

54

Dari penggolongan menurut umur, pada penelitian yang dilakukan oleh Ratna Puspa Dewi tahun 2010 digolongkan menjadi 3 pasien anak yaitu pasien anak yang berumur 0 sampai 5 tahun, 6 sampai 12 tahun dan 13 sampai 18 tahun dengan hasil pasien anak usia 13 sampai 18 tahun lebih banyak terkena DBD dengan jumlah 45 dari total 56 pasien. Hasil penelitian diatas berbeda dengan hasil penelitian ini dimana proporsi umur yang paling banyak pada usia 4 sampai 9 tahun dengan jumlah 77 penderita dari 147 pasien yang diteliti. Pada penelitian ini ada 4 gejala klinis yang diperiksa yaitu hari demam, nyeri kepala, nyeri perut serta perdarahan. Dan didaptkan hasil hari demam paling banyak terjadi pada hari ke-4 dengan proporsi 38,09% sebanyak 56 penderita dari total 147 anak yang di periksa dan paling sedikit pada hari ke-6 berjumlah 3 penderita (2,04%).Positif nyeri kepala sebanyak 90 penderita (61,22) dari 147 pasien. Positif nyeri perut sebanyak 114 penderita (77,55%) dan untuk perdarahan positif sebanyak 31 penderita (21,08%) dari 147 pasien. Perdarahan paling sering adalah petekie, hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ratna Puspa Dewi tahun 2010 dimana perdarahan paling banyak berupa epistaksis yang didapatkan pada 3 dari 56 anak. Menurut Soegijanto 2006, gejala klinis utama pada DBD adalah demam dan gejala juga bergantung pada umur penderita. Keluhan didahului oleh demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung 2-7 hari, kemudian turun secara cepat. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi sampai 40oC. Pada bayi dan anak biasanya didapatkan demam dengan ruam makulopapular saja. Pada anak besar dan dewasa mungkin hanya didapatkan demam ringan, atau gambaran klinis lengkap denagan panas tinggi mendadak, sakit kepala hebat, sakit bagian belakang kepala, nyeri otot dan sendi serta ruam. Tidak jarang ditemukan perdarahan kulit, biasanya didapatkan leukopeni dan kadang-kadang trombositopeni. Pada waktu wabah tidak jarang demam Dengue dapat diesertai perdarahan habat. Yang membedakan demam Dengue disertai perdarahan dan DBD adalah kebocoran plasma pada DBD sedangkan pada demam Dengue tidak.

55

Fonomena perdarahan paling umum adalah perdarahan kulit seperti uji torniquet (uji Rumple leede = uji bendung) positif, petekie, purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva. Penyebab perdarahan pada penyakit DBD adalah Vaskulopati, trombositopenia, gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler yang menyeluruh. Petekie merupakan tanda perdarahan yang paling sering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari pertama demam. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk membedakannya, lakukan penekanan dengan kaca objek atau penggaris plastik transparan pada bintik merah yang dicurigai. Jika bintik merah hilang maka bukan petekie. Selain bintik merah pada kulit, pada penderita DBD juga ditemukan tanda perdarahan lain seperti epistaksis (perdarahan hidung), perdarahan gusi, hematemesis dan melena. Anak yang pernah mimisan harus ditanyakan apakah pernah mimisan bila demam. Bila belum pernah, maka mimisan merupakan tanda penting. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, sedangkan perdarahan gastrointestinal biasanya terjadi menyertai syok. Kadang-kadang dijumpai pula perdarahan subkonjungtiva atau hematuria (Guzman, 2004). Pada penelitian yang dilakukan olehRiswan pada tahun 2008 dengan judul Kolerasi Nilai Trombosit dan Hematokrit Dengan Derajat Demam Berdarah Dengue (DBD) didapatkan kolerasi yang bermakna antara trombosit dan hamatokrit terhadap derajat DBD. Seperti yang telah diketahui, diagnosis derajat DBD ada 4 berdasarkan gejala klinis yang ditemukan. Berdasarkan kriteria itu, tidak ada klasifikasi khusus untuk pembagian derajat DBD berdasarkan batasan nilai trombosit maupun nilai hematokrit tertentu. Pada penelitian mengungkapkan bahwa berapapun nilai trombosit maupun hematokritnya, asalkan menunjukkan nilai trombosit <100.000/uL dan nilai hematokrit meningkat > 20% serta memenuhi gejala klinis DBD sesuai kriteria WHO, maka pasien didiagnosis DBD sesuai klasifikasi derajat tersebut. Pada penelitian ini didapatkan angka trombosit sangat rendah (<50.000/uL) sebanyak 121 penderita (83,31%), angka trombosit rendah (50.000/uL-100.000/uL) sebanyak 26 penderita (17,68%). Sedangkan pada

56

nilai trombosit didapatkan kadar hematokrit yang meningkat/ tinggi (>45%) sebanyak 123 penderita (83,67%) dan normal sebanyak 24 penderita (16,32%) untuk lebih jelasnya dapat dilihat di Tabel 3. Trombositopenia dan hemokonsentrasi adalah temuan tetap pada DBD. Penurunan jumlah trombosit sampai dibawah 100.000/mm3 biasanya ditemukan antara hari ketiga dan kedelapan, sering sebelum atau bersamaan dengan perubahan hematokrit. Peningkatan kadar hematokrit, yang

menunjukkan rembesan plasma, selalu terjadi, bahkan pada kasus non-syok, tetapi lebih menonjol pada kasus syok. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih dianggap menjadi bukti definitif adanya peningkatan permeabilitas vaskular dan rembesan plasma. Hubungan perjalanan waktu antara penurunan jumlah trombosit dan peningkatan cepat hematokrit tampak menjadi unik pada DBD, baik perubahan terjadi sebelum penurunan suhu dan sebelum awitan syok. Menurut Chuansumrit dan Tangnararachakit (2006) pada trombositopenia merupakan salah satu kriteria sederhana yang diajukan oleh WHO sebgai diagnosis klinis penyakit DBD. Jumlah trombosit biasanya masih normal selama 3 hari pertama. Trombositopenia mulai tampak beberapa hari setelah panas dan mencapai titik terendah pada fse dyok. Penyebab trombositopenia pada DBD masih kontroversial, disebutkan terjadi karena adanya supresi sumsum tulang serta akibat detruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Mekanisme peningkatan detruksi ini belum diketahui dengan jelas. Ditemukannya kompleks imun pada permukaan trombosit yang mengelurkan ADP (adenosin diposphat) diduga sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial khususnya limpa dan hati. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III yang mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif. Kamil et al. (2006) Pada beberapa kasus, penurunan jumlah trombosit ini bisa terjadi hingga waktu yang cukup lama. Suatu laporan kasus di Malaysia melaporkan bahwa pemulihan jumlah trombosit pada seseorang penderita DBD sampai mencapai hari ke-40. Setelah menyingkirkan kemungkinan dari

57

penyebab lain terjadinya trombositopenia, diperkirakan hal ini terjadi karena infeksi virus Dengue yang menyerang berasal dari jenis virus yang mengalami mutasi. Atau kemungkinan lain diperkirakan penderita terinfeksi virus dengue yang baru saat berada dalam fase konvalesen. Pada hasil penelitian Subawa dkk pada tahun 2005 dengan judul Pola Jumlah Trombosit Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) Pada Anakanak Yang Petanda Serologinya Positif, dikatakan bahwa pola

trombositopenia yang terjadi pada anak-anak yang menderita DBD menunjukkan bahwa pada awal infeksi virus dengue, penderita yang mengalami infeksi sekunder (IgG positif atau IgM positif) cenderung jumlah trombositnya lebih rendah dari infeksi primer (IgM positif). Sedangkan pada fase konvalesen penderita yang mengalami infeksi sekunder cenderung jumlah trombositnya lebih cepat meningkat dari pada infeksi primer (Subawa, 2005). Guglani and Kabra (2005) dalam Dengue Bulletin nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga dari perjalanan panyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses perjalanan penyakit DBD. Peningkatan nilai hematokrit merupakan manifestasi hemokonsentrasi yang terjadi akibat kebocoran plasma ke ruang ekstravaskular disertai efusi cairan serosa, melalui kapiler yang rusak. Akibat kebocoran ini volume plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus-kasus berat yang telah disertai perdarahan, umumnya nilai hematokrit tidak meningkat bahkan menurun. Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai lekositosis sedang. Leopeni dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga sampai ke delapan. Pada Syok berat, dapat dijumpai lekositosis dengan netropenia absolut. Hal lain yang menarik adalah ditemukannya cukup banyak (20 50%) limfosit bertransformasi atau atipik dalam sediaan apus darah tepi penderita DBD, terutama pada infeksi sekunder. Limfosit atipik ini merupakan sel berinti satu (mononuklear) dengan struktur kromatin inti halus dan agak padat, serta sitoplasma yang relatif lebar dan berwarna biru tua. Oleh

58

karenanya sel ini juga dikenal sebagi limfosit plasma biru. Limfosit plasma biru ditemukan sejak hari ketiga panas dan digunakan sebagai penunjang diagnostik (Hadinegoro, 2002).

59

BAB V. RINGKASAN DAN SARAN 5.1 Ringkasan

Berdasarkan hasil penelitian ini di dapatkan umur terbanyak penderita demam berdarah pada anak adalah 4 sampai 9 tahun dengan 77 penderita. Untuk jenis kelamin terdapat perbedaan antara perempuan dan laki-laki dimana anak perempuan lebih banyak yang menderita demam berdarah sebanyak 79 penderita dibandingkan anak laki-laki sebanyak 68 penderita. Dan pasien banyak diperiksakan ke Rumah Sakit PKU Muhammadiyah pada hari ke-4 demam sebanyak 56 penderita, dimana gejala klinis yang paling banyak di derita selain demam adalah nyeri kepala 90 penderita, nyeri perut 114 penderita serta perdarahan 31 penderita dengan gejala perupa petekie. Dan untuk pemeriksaan klinik untuk kadar hematokrit hasilnya tinggi dari nilai normal sebanyak 123 penderita, angka lekosit rendah sebanyak 96 penderita serta angka trombosit sangat rendah sebanyak 121 penderita.

5.2 Saran Dari gambaran diatas, kiranya perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode yang lebih akurat untuk mengetahui faktor-faktor penyakit Demam Berdarah Dengue yang dapat mempengaruhi derajat manifestasi penderita. Selain itu perlu juga dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar, serta karakteristik yang diperiksa lebih banyak sehingga dapat menambah wawasan serta masukan yang lebih baik lagi untuk praktisi kesehatan.

60

DAFTAR PUSTAKA Alwi, H., et al. 2003. Kamus Besar Bahasa Indonesia (ed.3). Penerbit Balai Pustaka: Jakarta. Anonym., Scien J Pharm Dev and Med Applications. Vol 22 Maret Mei No.1 2009. Chuansumrit A., Tangnararatchakit K., Pathophysiologiy and management of dengue hemorrahagic fever. Transfusion alternatives in transfusion medicine, Journal Compilation 2006;8(suppl 1):3-11. Darmowandowo., Widodo. 2006. Infeksi Virus Dengue. Surabaya: Divisi Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Dinas Kesehatan Yogyakarta., 2011. Situasi DBD Kota Yogyakarta terkini. http://kesehatan.yogyakarta.go.iddiakses tanggal 22 februari 2012 Dorlan WA. 2006. Kamus Kedokteran Dorlan. Edisi ke-29. Jakarta: EGC. Guzman, M.G., Kouri, G., 2004. Dengue Diagnostic Advances and

Challenges.Internasional Journal of Infectious Disease, vol. 8, page 69-80 Guglani L., Kabra SK., T cell immunopathogenesis of dengue virus infection. Dengue Bulletin 2005;29:58-69. Hadinegoro dan Satari., 2002. Demam Berdarah Dengue Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta: FK UI. Kamil SM., Mohamad NH., Narazah MY., Khan FA., Dengue hemorrahgic fever with unusal prolonged thrombocytopenia. Singapore Med J,

2006;47(4):332-334. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia., 2005. Pencegahan dan

Pemberantasan Demam Berdarah Dengue. Direktorat Jedral P2M/PL. Jakarta. Krishnamurti C., Kalayanarooj S., Cutting MA., Peat RA., Rothwell SW., Reid TJ., Green S., Nisalak A., Endy TP., Vaughn DW., Nimmannitya S., Innis B., Mechanism of Hemorrhage in Dengue without Circulatory Collapse. Am J Trop Med Hyg 2001; 65:840-847.

61

Kristina I., Wulandari L., 2004. Kajian Masalah Kesehatan Demam Berdarah Dengue. http://www.litbag.depkes.go.id diakses tanggal 8 februari 2012 Soegijanto S, 2006. Demam Berdarah Dengue. Ed.2. Jakarta. Suharti, C., 2001 Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia : The Role of Cytokines in Plasma Leakage, Coagilation and Fibrinolysis. PhD Thesis. Nijmegen Universiteit, The Netherland. Sutedjo, AY., 2007. Mengenal Penyakit Melalui hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Yogyakarta: Amara Books, pp. 27-8, 125-6. WHO, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2002, Pencegahan dan Penangulangan Penyakit Demam Berdarah Dengue, edisi Bahasa Indonesia, Suroso Thomas dkk. Jakarta. WHO, 1998. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian, Editor edisi Bahasa Indonesia, Asih Yasmin. Jakarta: EGC. Wong, Donna L., 2009. Buku Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

62

LAMPIRAN
HMT (%) 53 45 45 41 36 32 46 38 41 42 33 42 32 50 38 48 45 34 54 38 Al (Juta) 3,4 4,1 11,5 5 1,6 3,1 10,4 3,8 5 6,8 1,5 1,9 3,56 6,4 1,95 5,7 2,91 2 4,4 6,8

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nama Destu M. Dzaky Saidah Adini Aldhela Musahida Aditya Rafif Larasati Aulia Hakim Yuwono Meilinda Mufthi Fatma Bernadetha Nur Zainudin Bintang Dharma Dian lailatul Hasif Defano Fetri Bareqi

Umur 13 4 4 13 9 5 14 11 10 7 8 12 5 7 6 5 12 8 11 12

Jen. Kelamin P L P P p L L L P P L P P P P L P L L P

At (Ribu) 40 147 49 74 36 145 155 88 41 172 66 111 80 32 127 58 35 114 47 62

Demam hari ke 5 4 4 3 3 4 5 3 4 4 4 5 2 3 2 2 5 3 4 4

Nyeri Kepala n p n P p p p p n p p n p n n p p n p p

Nyeri perut n p n n n p p p p p p p p p p p n p p p

Perdarahan p n p n n n n p n n n n p n p p n p n n

63

No 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Nama Santi Alya L Armita Mei Wardah Ikhsananda Aditya Bagus Della M Heryu W Erlin K Ria Oktavia Alfian Rizky5 Dinia Bima Muhammad F Nifria Nanda Aliyah Miftakhul Amelia Nur Alifian Akbar Yasmin Yusuf Fikri Rizki Widyo Kevin C

Umur 14 8 11 10 7 12 11 9 10 12 5 8 11 9 14 6 12 13 7 13 12 14 5

Jen. Kelamin P P P P L L P P P P L P L L P P P P P P L L L

HMT (%) 39 38 36 46 37 40 34 44 42 38 52 50 40 36 42 35 47 38 34 35 44 49 44

Al (Juta) 5 2,34 2,3 3,55 1,6 2,7 2,1 4,8 1,8 11,7 2,5 5 1,5 5 3,2 3,9 2,3 2,1 4,2 9,1 7,4 2,4 1,4

At (Ribu) 96 67 96 188 106 117 112 32 110 70 69 43 128 72 77 171 101 77 39 46 216 77 101

Demam hari ke 2 5 5 4 5 4 4 4 2 4 4 4 5 5 4 4 4 4 3 4 4 4 3

Nyeri Kepala p n n n n p p n P p n n p n p n n n n n n p p

Nyeri perut n n p p p p n n p p n p p n p n n n n n n p p

Perdarahan p n n n n n n n p n n n n n n n n n n n n n p

64

No 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Nama wafiq K Sekar Niken Aditya Diaz Adam Melta Dewi Bintang Anugrah Ayya Meisha Risky Dwi Dyah Intan Ilham Samsu Vaky Velinne Dita Yoga Vinoagi Purnawati Ritwan David Rahadewan Ivan Irfan Wahyu

Umur 8 10 8 9 11 10 5 6 6 5 6 14 7 10 12 5 14 13 14 9 6 7 10

Jen. Kelamin L P P L L P P P P L P L P P L L P L L L L L L

HMT (%) 44 42 42 33 40 30 40 41 39 40 40 44 40 50 37 40 45 42 33 47 45 39 35

Al (Juta) 5,2 2,8 4,1 2,3 2,2 5 2,8 3,8 3 4,5 1,4 4,1 5,5 4,6 3,78 2,1 7,4 5,2 8,6 5 4 6,2 5

At (Ribu) 216 78 113 53 44 229 48 88 122 197 127 112 70 70 154 13 42 52 41 154 130 92 123

Demam hari ke 4 5 5 4 3 5 5 5 3 4 3 4 5 5 3 4 6 4 4 5 2 4 4

Nyeri Kepala n n p n n p n n p n p p p p n p n n p p n p p

Nyeri perut p n p n n p P p p p p p p p n p p p p p p p p

Perdarahan n n n n n n n n p n n p p n n n n p p n n p p

65

No 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Nama Melani Fitria Febriyan Hasnah Qonita Nurlaily Rizky Malvin Alim Dhea Fitri Dana Endra Nur Rachma Muhammad Faihult Monica L Bulan Labiba Muhammad Iqbal Faza Fauzan Afani Disa Eka Windy Mei Rahmadani Hanindita Nor Yuniasti Mufarihatul

Umur 5 4 7 10 4 10 10 6 12 14 5 10 7 5 11 5 10 6 12 13 13 10 7

Jen. Kelamin P P L P P P L L P P P P P p P L P P p P P P P

HMT (%) 47 42 38 41 40 46 31 39 48 49 42 37 39 37 40 31 43 52 34 39 45 45 40

Al (Juta) 6,5 5 2,7 3,2 5 3,8 3,2 6,3 2,4 3,1 5,5 5 4,1 3,2 5 5 2 4,1 1,36 1,7 4,08 11 2,9

At (Ribu) 65 145 127 89 63 158 50 252 168 87 25 72 81 190 29 46 107 90 66 122 57 27 107

Demam hari ke 4 3 4 4 4 4 3 3 4 3 5 3 4 3 5 3 5 4 4 4 5 2 3

Nyeri Kepala n p n n n n n n p p P p n n n n n p p p p p n

Nyeri perut n p p n n p p p p p P n n p p n n p p p p p p

Perdarahan n n n n n n n n n n n n p n n n n n n n n p n

66

No 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112

Nama Antonius M. Rizky Fauzy Riezka Yopi Wisnu M. Anis Aida Farah sofia Herjuna Shalsa Rahmat Pingky Kurnia Mayang kumala Naoval M Kamdiyes Sharir Yesi Early Abdul Hanif Ina Salma Laode

Umur 14 5 8 14 6 12 12 8 8 7 14 6 5 11 10 9 7 14 9 6 13 11 10

Jen. Kelamin L L L P L L L P P p L P L L P L P L P P L P L

HMT (%) 34 36 39 31 43 38 34 33 41 43 42 42 40 41 39 45 38 41 37 37 48 44 39

Al (Juta) 7,1 9,3 2 2,8 3,01 4,6 5,4 2,89 2,7 3,7 3,7 1,8 3,5 1,9 3,5 3,5 3,6 4,7 4,8 3,3 4,7 3,2 4,5

At (Ribu) 104 307 143 63 187 49 112 131 166 160 103 61 98 124 65 45 117 116 77 158 242 43 88

Demam hari ke 5 2 3 3 4 3 4 5 3 3 2 5 3 3 3 2 2 3 2 3 3 5 4

Nyeri Kepala n n p p n p p p n p p p n p n p p p p n n n p

Nyeri perut n p p p p p p p p p p p p p p p p p p n p p p

Perdarahan n n n n n n n n n n p n n p n n n n p n n n n

67

No 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135

Nama Anindita Agastya Fatuzaky Firmansyah Levita M. Alfi Kelvin Rafida Angela Karima Nur Habib Al Rasyud Shahrul sidiq Aga Rahma Dicky Rio Setyo Kurniawan Alifah H Ardiansyah Rachmadani Syaqta A Ikhwan Z Dery Istanto Fernandi Ivan

Umur 7 8 9 10 9 6 8 12 10 9 10 7 11 11 8 8 5 14 14 10 7 11 10

Jen. Kelamin P P L L P L L P P P L L P L L L P L L L L L L

HMT (%) 37 36 39 37 42 40 46 40 45 34 43 56 33 45 47 46 38 41 38 39 40 44 44

Al (Juta) 17,3 3,2 4 3,9 4,8 2,9 1,7 1,6 3,2 3 1,6 5,7 4 4,6 4,3 3,2 3 2,4 2,5 3,9 3,8 5,9 2,7

At (Ribu) 289 103 132 222 271 125 129 114 130 47 92 43 104 148 55 50 120 49 64 54 77 51 130

Demam hari ke 2 5 2 3 3 2 4 5 3 4 3 3 3 3 4 4 3 4 3 5 4 6 6

Nyeri Kepala p p p n p p p p p p p p p p p p p p p p n p p

Nyeri perut p p p n p p p p p p p p p p p p p p p p n p p

Perdarahan p n n n p n p p n n n n n n n p n n n n n n n

68

No 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

Nama Sekar Tria Willi Lumintang Ativa Bagus Muhammad Rizky Anggara Rizka Kusuma Febriana Ghani Syifa kalya Ella R Fahreza Sayima

Umur 9 12 9 6 13 11 8 5 6 8 9 5

Jen. Kelamin P L P L L P P L p P L P

HMT (%) 41 43 37 39 57,2 43 44 54 49 40 42 41

Al (Juta) 2,5 3,5 3,6 4,09 3,24 3,8 6,5 4,2 2,3 2,5 4,1 7,4

At (Ribu) 158 100 120 130 241 151 44 110 72 104 171 180

Demam hari ke 4 4 4 4 3 2 5 3 4 3 4 2

Nyeri Kepala p P p p p p p p p p n p

Nyeri perut p p p p p p p p p p n p

Perdarahan n n n n p n n p n p n p