Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Peserta Mecbot

Open House PMSD 2013

NamaTIM

: OCHOBOTX2

Asal Sekolah

: SMK N 3 WONOSARI

Anggota:
1. Nama
NIS
Telp/HP
Alamat

: NANDY PRASETYO
: 112674
: 089674400160
: Jl K.H Agus Salim no.117, Wonosari,Gunungkidul

2. Nama
NIS
Telp/HP
Alamat

: MARENDSUL WAHYU PRATAMA YUDHA SEGARA


:
: 081804110040
: mijahan, semanu gunungkidul

3. Nama
NIS
Telp/HP
Alamat

: .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........


: .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
: .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
: .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........

Dengan ini menyatakan kami sebagai Tim, yang mewakili Sekolah yang bersangkutan
untuk mengikuti Lomba Mecbot Politeknik Mekatronika Sanata Dharma, dan bersedia
mengikuti syarat, ketentuan dan keputusan lomba yang dikeluarkan oleh Panitia
Pelaksana Lomba tersebut.
Yogyakarta, 11-10- 2013
Anggota 1

Anggota 2

NANDY PRASETYO

MARENDSUL WPYS

Anggota 3

Anda mungkin juga menyukai