Anda di halaman 1dari 1

HIMPUNAN MAHASISWA BONTANG

( HMB ) Pengurus Cabang Balikpapan


Sekretariat : Jl. Suka Asri RT. 007 RW. 002 No. 69 Kel. Telaga Sari Kec. Balikpapan Selatan
E-mail : hmb_cabbpp@yahoo.com & Contact Person : HMB Cab. Balikpapan (+6285252083111)

SURAT KUASA
No

: 013/PanPel/Seminar Ke-Organisasian dan PKD IV/HMB Cab. BPP/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pihak Pertama :


Nama

: Darso Tana

Tempat Tanggal Lahir : Tenggarong, 02 Desember 1991


No. KTP

: 6474010212910007

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Jl. Kebun Salak Guntung

Memberikan kuasa kepada, Pihak Kedua :


Nama

: Herawan Chandra Baskara

Tempat Tanggal Lahir : Bontang, 29 Agustus 1992


No. KTP

: 6474012908920006

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Jl. Gunung Papandayan No.10 Bsd

Untuk mewakili pihak Pertama dalam hal pengurusan dan atau penanda tanganan segala sesuatu
terkait dengan proses pencairan dana kegiatan Seminar Ke-Organisasian dan PKD IV Himpunan
Mahasiswa Bontang cabang Balikpapan.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani di beri stempel, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Balikpapan, 02 Mei 2013
Pihak Kedua
Penerima Kuasa

Pihak Pertama
Pemberi Kuasa

Herawan Chandra Baskara

Darso Tana

Sekretaris Panitia

Ketua Panitia